危重病人的镇静镇痛.ppt
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镇静镇痛治疗PPT.
为什么要镇痛镇静?
环境因素
病人被约束于床上, 灯光长明,昼夜不分, 各种噪音(机器声、 报警声、呼喊声 ……),睡眠剥夺, 邻床病人的抢救或去 世……
监护仪 CRRT 肠内营养 呼吸机 输液泵 动脉监测等
为什么要镇痛镇静?
隐匿性疼痛
气管插管及其它各种插管,长时间卧床。
对未来命运 的忧虑 对疾 病预后的 担心,死 亡的恐惧, 对家人的 思念与担 心。
主要内容
1. 为什么要镇痛镇静? 2. 如何选择镇痛镇静药物?方法? 3.如何评估镇痛镇静的效果? 4.监测及护理 每日唤醒
为什么要镇痛镇静?
ICU重症患者
自身严重疾 病的影响
环境
对未来命 运的忧虑
强烈的应激环境
因素
隐匿性 疼痛
为什么要镇痛镇静?
自身严重疾病影响
病人因为病重而难以自理,各种有创诊治 操作,自身伤病的疼痛。
镇痛与镇静治疗的目的和意义
1.消兴奋。
2.帮助和改善病人睡眠,诱导遗忘,减少或消除 病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。
3.减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄,防止病 人的无意识行为(挣扎…)干扰治疗,保护病人的 生命安全。
4.降低病人的代谢速率,减少其氧耗氧需,使得 机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧 输送状态,并减轻各器官的代谢负担。
何谓镇痛与镇静的治疗?
1.镇痛治疗是通过药物或(和)非 药物手段以提升患者的痛觉阈值, 减轻或消除患者的疼痛感觉。 2.音乐 心理暗示 异位刺激 理疗 等
何谓镇痛与镇静的治疗?
镇静治疗是指借助于药物 等手段使焦虑或(和)躁动的 患者处于一种平静安详的状态。
镇静治疗首先需要祛除一 切可能导致焦虑/躁动的诱发因 素,药物治疗应在此基础上进 行. 目标:安静合作的镇静状态
ICU镇静镇痛ppt课件
2.6%
2.3%
0%
染 /%
痛 /%
感
绞
院
心
医
型
异
变
管 col/% 导 入 插
染 /% Ucath感
症 血 菌
ICU患者需要镇静/镇痛吗?
使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危 重病临床医生的普遍追求和目标......使用镇静药保持患 者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节。
《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》 重症医学工作者应该时刻牢记, 我们在抢救生命、治疗
3级 镇静 唤醒困难,呼喊和轻度摇动可唤醒但随即又入睡,可完 成简单遵嘱活动。
2级 过度镇静 刺激可唤醒,但不能交流或遵嘱活动,可自主移动。
1级 不能唤醒 对声音刺激没有或很微弱的反应,不能交流或遵嘱。
目前评分系统存在的问题
I. 主观、无客观指标 II. 主要描述病人对刺激的运动反应 III. 不适应于使用肌松剂病人 IV. 有效性、可靠性源于相互间比较 V. 未考虑病人对镇静治疗改变后反应
较为合适
SAS
7级 极度危险的激越 患者自行试图拔除气管插管、各种导管、引 流管,爬过床挡,敲击床挡,在病床上翻来覆去。
6级 非常激越 尽管反复的口头劝说仍不能安静,需要约束,咬气 管插管。
5级 激越 焦虑或轻度激越,试图坐起,经口头劝说后可保持安静。
4级 安静、合作 安静,容易唤醒,可遵嘱活动。
对于一般的ICU病人宜在3分 对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5~ 6分 相反对于病情平稳的患者只需达到2分 如果 Ramsay评分 > 5分超过 6小时需停药,所有
患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分水 平。
ICU镇静镇痛的护理ppt课件
有调查显示
☆离开ICU的病人中,约有50%的病人对于其 在ICU 中的经历保留有痛苦的记忆。
☆而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动 ☆而80% ICU患者有谵妄的症状!
No place is more phobic than ICU! 下辈子打死也不去ICU!
镇痛和镇静治疗应作为ICU治疗 的重要组成部分(B级) --2016镇痛镇静治疗指南
镇静药物的作用和种类
⑵丙泊粉:是一种广泛使用的静脉镇静药物,特点是起效快,作用时效 短,撤药后迅速清醒,且镇静深度呈剂量依赖性,镇静深度容易控制 。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。
⑶右美托咪定是一种新型高选择性a2受体激动药,具有鎮静、镇痛和抗 焦虑作用。作用在脑干的蓝斑处大量的a2受体,产生镇痛的作用。 适用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静。
58.5-82.5
五、镇静、镇痛患者的护理
一、重要器官功能的监测。 镇静类药物多对心血管及呼吸有抑制作用,应严格观
察生命体征,尤其呼吸、血压、瞳孔、神志的变化。每30 ~ 60min 记录1 次,停药后注意药物的反跳作用。
(1)中枢神经系统:严密观察病人的意识、表情、瞳孔大小、 对光反射及肢体活动情况。 观察有无头痛,呕吐,烦躁不 安,谵妄,嗜睡,昏迷及呼唤病人姓名有无反应,视物是 否清楚。
镇痛镇静的副作用
3、戒断综合征:较长时间应用镇痛镇静药,一且停用部分患者会出现戒 断症状,表现为无法沟通、兴奋、幻觉、焦虑、激动、失眠、心动过 速,甚至谵妄或精神错乱等。戒断症状最常发生在大剂量输注镇痛镇静 药>72小时而突然停药时。
杰克逊死于丙泊酚 ?!
患者疼痛的评估
• 语言评分法(VRS) • 视觉模拟法(VAS) • 数字评分法(NRS) • 面部表情评分法:(FPS)
重症患者镇痛镇静治疗 ppt课件
镇痛与镇静治疗并不等同 对于同时存在疼痛因素的病人,应首先实施有效
的镇痛治疗。 镇静治疗则在去除疼痛因素的基础之上帮助病人
克服焦虑,诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。 镇痛治疗可减少镇静药物剂量。
8
镇痛镇静与麻醉的区别
9
疼痛 焦虑 躁动 谵妄 睡眠障碍
镇痛镇静指征
10
疼痛
疼痛是因损伤或炎症刺激,或因情感痛苦而产生 的一种不适的感觉。
17
疼痛评估 药物选择 监测与评价
镇痛治疗
18
有多痛?
疼痛一种主观感觉,轻重程度难以客观评估,最 可靠和有效的疼痛指标是病人自述
常用方法
语言分层评分(verbal rating scales, VRS) 视觉模拟评分(visual analogue scales,VAS) 数字评分法(numeri c rating scale, NRS) 面部表情评分法(Faces Pain Scale, FPS)
疼痛导致机体应激、睡眠不足和代谢改变,进而出现疲劳和定向力障碍,导 致心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加等。 疼痛还可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应,全身肌肉僵直或痉挛等限制胸 壁和肌运动进而造成呼吸功能障碍。
11
关于ICU疼痛
患者休息时和进行常规ICU护理时均可发生疼痛
5
重症患者处于强应激状态
Page 7
自身疾病的影响:病人因为病重而难以自理,各种有创诊治操作,自身伤病的疼痛
环境因素:病人被约束于床上,灯光长明,昼夜不分,各种噪音(机器声、报警声、 呼喊声等),睡眠剥夺,邻床病人的抢救或去世等
隐匿性疼痛:气管插管及其他各种插管,长时间卧床
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镇痛镇静的先后次序
的镇痛治疗。 镇静治疗则在去除疼痛因素的基础之上帮助病人
克服焦虑,诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。 镇痛治疗可减少镇静药物剂量。
8
镇痛镇静与麻醉的区别
9
疼痛 焦虑 躁动 谵妄 睡眠障碍
镇痛镇静指征
10
疼痛
疼痛是因损伤或炎症刺激,或因情感痛苦而产生 的一种不适的感觉。
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疼痛评估 药物选择 监测与评价
镇痛治疗
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有多痛?
疼痛一种主观感觉,轻重程度难以客观评估,最 可靠和有效的疼痛指标是病人自述
常用方法
语言分层评分(verbal rating scales, VRS) 视觉模拟评分(visual analogue scales,VAS) 数字评分法(numeri c rating scale, NRS) 面部表情评分法(Faces Pain Scale, FPS)
疼痛导致机体应激、睡眠不足和代谢改变,进而出现疲劳和定向力障碍,导 致心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加等。 疼痛还可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应,全身肌肉僵直或痉挛等限制胸 壁和肌运动进而造成呼吸功能障碍。
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关于ICU疼痛
患者休息时和进行常规ICU护理时均可发生疼痛
5
重症患者处于强应激状态
Page 7
自身疾病的影响:病人因为病重而难以自理,各种有创诊治操作,自身伤病的疼痛
环境因素:病人被约束于床上,灯光长明,昼夜不分,各种噪音(机器声、报警声、 呼喊声等),睡眠剥夺,邻床病人的抢救或去世等
隐匿性疼痛:气管插管及其他各种插管,长时间卧床
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镇痛镇静的先后次序
ICU镇静镇痛.ppt
• 用于胸腹部手术后疼痛评估,从0-4分共分为5级。 • 对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人,
可在术前训练其用5个手指来表达自己从0~4的选择。
2024/3/19
•镇静评估
2024/3/19
镇静、躁动评分系统
分数
描述
Riker镇静和躁动
4 安静和能合作性镇静
识状态,如:警醒、 嗜睡:瞌睡但易于唤醒,对某些事物没有意识,对来访者无自主适当的应 嗜睡、昏睡、或昏 答,予轻微刺激就变得完全觉醒并应答适当。
昏睡:难以唤醒,对外界部分或完全无感知,或对来访者无自主应答,当予
强烈刺激时,变成完全无意识或反应失常,需用强烈或反复刺激才能唤醒,
当刺激停止时又重新进入无反应状态。 昏迷:不可唤醒,对外界完全无意识,对来访者无自主应答,因而即使使用
2024/3/19
强刺激,交流也无法进行。
*若病人有特征1和2,或者特征3,或者特征4,就诊断为谵妄。
SAS=镇静镇痛评分,MAAS=主动活动评价,GCS=Glasgow评分
• 镇痛镇静治疗的方法与 药物选择
2024/3/19
• 镇痛镇静治疗包括两方面:即药物治疗和 非药物治疗。实施镇痛镇静治疗之前,应 尽可能以非药物手段祛除或减轻导致疼痛、 焦虑和躁动的诱因。镇痛与镇静治疗并不 等同,对于同时存在疼痛因素的患者,应 首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是 在已祛除疼痛因素的基础之上帮助患者克 服焦虑,诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。
ICU不良经历可加重病情
P<0.05
APACHE II评分
2024/3/19
中国危重病急救医学,2008;20(9):553-7
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ICU不良经历可影响病人预后
可在术前训练其用5个手指来表达自己从0~4的选择。
2024/3/19
•镇静评估
2024/3/19
镇静、躁动评分系统
分数
描述
Riker镇静和躁动
4 安静和能合作性镇静
识状态,如:警醒、 嗜睡:瞌睡但易于唤醒,对某些事物没有意识,对来访者无自主适当的应 嗜睡、昏睡、或昏 答,予轻微刺激就变得完全觉醒并应答适当。
昏睡:难以唤醒,对外界部分或完全无感知,或对来访者无自主应答,当予
强烈刺激时,变成完全无意识或反应失常,需用强烈或反复刺激才能唤醒,
当刺激停止时又重新进入无反应状态。 昏迷:不可唤醒,对外界完全无意识,对来访者无自主应答,因而即使使用
2024/3/19
强刺激,交流也无法进行。
*若病人有特征1和2,或者特征3,或者特征4,就诊断为谵妄。
SAS=镇静镇痛评分,MAAS=主动活动评价,GCS=Glasgow评分
• 镇痛镇静治疗的方法与 药物选择
2024/3/19
• 镇痛镇静治疗包括两方面:即药物治疗和 非药物治疗。实施镇痛镇静治疗之前,应 尽可能以非药物手段祛除或减轻导致疼痛、 焦虑和躁动的诱因。镇痛与镇静治疗并不 等同,对于同时存在疼痛因素的患者,应 首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是 在已祛除疼痛因素的基础之上帮助患者克 服焦虑,诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。
ICU不良经历可加重病情
P<0.05
APACHE II评分
2024/3/19
中国危重病急救医学,2008;20(9):553-7
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ICU不良经历可影响病人预后
ICU病人镇静镇痛护理ppt课件
程度。
疼痛评估
采用疼痛评分量表,如数字评分法 (NRS)或面部表情疼痛评分法( FPS),定期评估患者的疼痛程度 ,以便及时调整镇痛方案。
其他症状评估
观察并记录患者的呼吸、心率、血 压等生命体征,评估是否存在焦虑 、躁动、谵妄等精神症状。
制定个性化护理计划
镇静镇痛目标
根据患者的具体情况和医生的治疗方 案,制定个性化的镇静镇痛目标,确 保患者处于舒适和安全的状态。
调整室内温度、湿度,提 供舒适的床垫和枕头,确 保病人舒适。
安全环境
设置床栏,防止病人坠床 ;定期检查医疗设备,确 保其安全有效。
操作规范:无菌操作、定期更换敷料等
无菌操作
严格遵守无菌技术原则,进行各 项护理操作,防止感染。
定期更换敷料
根据病人伤口情况,定期更换敷 料,保持伤口清洁干燥。
疼痛评估与处理
特点
病情危重、复杂多变,涉及多个 器官系统功能障碍,治疗与护理 难度大,死亡率高。
发病原因及危险因素
发病原因
严重感染、创伤、大手术、休克、多 器官功能衰竭等。
危险因素
高龄、免疫力低下、慢性疾病、营养 不良、长期使用某些药物等。
临床表现与诊断依据
临床表现
意识障碍、呼吸困难、心律失常、血压异常、体温异常等。
药物不良反应处理
一旦发现药物不良反应,应立即停药 并报告医生,根据情况进行相应处理 。
06
心理护理与健康教育
了解患者心理需求,提供心理支持
倾听和理解
积极倾听患者的诉说,理解他们的情绪和需求, 给予关心和支持。
鼓励表达
鼓励患者表达内心的恐惧、焦虑和不安,帮助他 们释放情绪。
提供心理安慰
通过安慰、鼓励和支持,帮助患者缓解紧张情绪 ,增强信心。
疼痛评估
采用疼痛评分量表,如数字评分法 (NRS)或面部表情疼痛评分法( FPS),定期评估患者的疼痛程度 ,以便及时调整镇痛方案。
其他症状评估
观察并记录患者的呼吸、心率、血 压等生命体征,评估是否存在焦虑 、躁动、谵妄等精神症状。
制定个性化护理计划
镇静镇痛目标
根据患者的具体情况和医生的治疗方 案,制定个性化的镇静镇痛目标,确 保患者处于舒适和安全的状态。
调整室内温度、湿度,提 供舒适的床垫和枕头,确 保病人舒适。
安全环境
设置床栏,防止病人坠床 ;定期检查医疗设备,确 保其安全有效。
操作规范:无菌操作、定期更换敷料等
无菌操作
严格遵守无菌技术原则,进行各 项护理操作,防止感染。
定期更换敷料
根据病人伤口情况,定期更换敷 料,保持伤口清洁干燥。
疼痛评估与处理
特点
病情危重、复杂多变,涉及多个 器官系统功能障碍,治疗与护理 难度大,死亡率高。
发病原因及危险因素
发病原因
严重感染、创伤、大手术、休克、多 器官功能衰竭等。
危险因素
高龄、免疫力低下、慢性疾病、营养 不良、长期使用某些药物等。
临床表现与诊断依据
临床表现
意识障碍、呼吸困难、心律失常、血压异常、体温异常等。
药物不良反应处理
一旦发现药物不良反应,应立即停药 并报告医生,根据情况进行相应处理 。
06
心理护理与健康教育
了解患者心理需求,提供心理支持
倾听和理解
积极倾听患者的诉说,理解他们的情绪和需求, 给予关心和支持。
鼓励表达
鼓励患者表达内心的恐惧、焦虑和不安,帮助他 们释放情绪。
提供心理安慰
通过安慰、鼓励和支持,帮助患者缓解紧张情绪 ,增强信心。
镇痛镇静护理ppt课件.pptx
不实施有效镇静镇痛的后果
休息睡眠不足 疲劳,定向力障碍,易激惹
应激反应加重 心率增快,血压升高,心肌耗氧量增加 呼吸浅快,通换气功能障碍,呼吸肌疲劳 免疫功能降低 持续高分解状态,病情加重甚至MODS
重症病人获得充分的镇静镇痛的意义
❖解除疼痛 ❖减轻生理应激反应 ❖ 解除焦虑、恐惧 ❖ 使机械通气容易进行 ❖ 完成床边护理、诊断与治疗 ❖ 恢复患者的昼夜生理节律
为什么要镇痛镇静
(l)自身严重疾病的影响:患者因为病重而难以自理,各种有创诊治操作, 自身伤病的疼痛。 (2)环境因素:患者被约束于病床上,灯光长明,昼夜不分,各种噪音(机 器声、报警声、呼喊声等),睡眠剥夺,邻床患者的抢救或去世等。 (3)隐匿性疼痛:气管插管及其他各种插管,长时间卧床。 (4)对未来命运的忧虑:对疾病预后的担心,死亡的恐惧,对家人的思念与 担心等。
使用镇静、镇痛药物时的观察和护理
6、皮肤 镇静后患者的自主活动减少,对于体重大、病情重的患者应防止褥疮的发生。 放置气垫床,注意检查耳廓、枕部、骶尾部等易受压部位皮肤的完整性。保 持床单位平整无皱褶,清洁干燥,无渣屑。抬、翻患者时动作要轻、稳,避 免拖拉。在病情允许的情况下,每2h给患者翻身1次,避免局部长期受压。
(2) 呼吸系统
力月西、吗啡、异丙酚可产生呼吸抑制作用,给药过程中应密切观察病人呼吸的频 率、节律、幅度、声响等。定时查血气,了解有无缺氧和CO2潴留。当呼吸频率<10 次/min,胸廓运动变浅,SpO2降低,应暂停镇静剂使用。带气管插管的病人在镇静 状态时应做好气管插管位置的固定,避免管道打折、移位或脱出,定时测量气管插 管与门齿间的距离,并做好记录。寸带固定气管插管不宜过紧,以防管腔变形。质 地较软的插管要用牙垫固定,防止扭曲、打折。深度镇静患者的呼吸道纤毛运动减 弱或消失,咳嗽反射抑制,肺的自洁能力降低,肺部分泌物不能排出,从而增加了 呼吸道阻塞和肺部感染的机会,所以护士要重视保持气道的通畅,软水枕置于病人 颈肩部,头稍后仰,加强呼吸道镇痛药物时的观察和护理
ICU病人的意识评分及镇静镇痛评分课件
可以快速准确判断患者的意识状态,尤其适用于
颅脑手术,近年来越来越广泛的用于ICU
ICU病人的意识评分及镇静镇痛评
分
第二十七页,共五十七页。
副作用
过敏反应:全身红斑、面部及喉头水肿
通气功能抑制
通过胎盘屏障
血压下降:周围血管阻力下降
影响脂质代谢:每毫升含0.1克脂质,当游
ICU病人的意识评分及镇静镇痛评
分
第二页,共五十七页。
ICU病人的镇静
(zhènjìng)
镇痛
引言
危重病人的镇静(zhènjìng)镇痛
肌松药的运用
ICU病人的意识评分及镇静镇痛评
分
第三页,共五十七页。
引言
(yǐnyán)
重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍
的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支
分
第三十三页,共五十七页。
主观
(zhǔguān)
评分
Ramsay镇静评分:提出最早,应用最广泛,
分级明确,易于掌握
镇静-躁动评分(sedation-agitation scale,
SAS评分):分级更细致,尤其适用于机械通
气(tōng qì)患者
Brussels评分:简单易记,各级间差异显著
6
十分激动
虽经频繁口头提醒,要求其克制,但不能平静,需束缚其身
体,常咬气管插管
5
激动的
焦虑或轻度激动,企图坐起,经医护人员解释可安静
4
安静并且合作
安静易唤醒,听从医护人员指令
3
颅脑手术,近年来越来越广泛的用于ICU
ICU病人的意识评分及镇静镇痛评
分
第二十七页,共五十七页。
副作用
过敏反应:全身红斑、面部及喉头水肿
通气功能抑制
通过胎盘屏障
血压下降:周围血管阻力下降
影响脂质代谢:每毫升含0.1克脂质,当游
ICU病人的意识评分及镇静镇痛评
分
第二页,共五十七页。
ICU病人的镇静
(zhènjìng)
镇痛
引言
危重病人的镇静(zhènjìng)镇痛
肌松药的运用
ICU病人的意识评分及镇静镇痛评
分
第三页,共五十七页。
引言
(yǐnyán)
重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍
的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支
分
第三十三页,共五十七页。
主观
(zhǔguān)
评分
Ramsay镇静评分:提出最早,应用最广泛,
分级明确,易于掌握
镇静-躁动评分(sedation-agitation scale,
SAS评分):分级更细致,尤其适用于机械通
气(tōng qì)患者
Brussels评分:简单易记,各级间差异显著
6
十分激动
虽经频繁口头提醒,要求其克制,但不能平静,需束缚其身
体,常咬气管插管
5
激动的
焦虑或轻度激动,企图坐起,经医护人员解释可安静
4
安静并且合作
安静易唤醒,听从医护人员指令
3
镇静镇痛护理PPT课件
估镇静的效果 + 镇静过程中实施每日唤醒计划 + 加强宣教
每日唤醒的目的
+ 避免镇静过度,减少镇静过度引起的并发症,并 提高镇静的疗效安全性
+ 减少自我拔管机率 + 减少机械通气时间、ICU留治时间和住院时间 + 减少并发症如减少消化道出血、胃肠蠕动减慢、
深静脉血栓等 + 评估病人意识、肌力等神经系统症状与体征
4 安 静 合 作 安静,容易唤醒,服从指令
3镇
静 嗜睡,语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令, 但又迅速入睡
2 非 常 镇 静 对躯体刺激有反应,不能交流及服从指令,有自主运动
1 不 能 唤 醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应,不能交流及服从指令
分值 定义
描述
7 危险躁动
无外界刺激就有活动,不配合,拉扯气管插管及各种导管, 在床上翻来覆去,攻击医务人员,试图翻越床栏,不能按要 求安静下来
选择合适的评分方法避免评估误差选择恰当的镇静措施去除或减轻导致焦虑和躁动的诱因遵医嘱予镇静根据镇静效果不断调整剂量及时观察评估镇静的效果镇静过程中实施每日唤醒计划加强宣教?每日唤醒的目的避免镇静过度减少镇静过度引起的并发症并提高镇静的疗效安全性减少自我拔管机率减少机械通气时间icu留治时间和住院时间减少并发症如减少消化道出血胃肠蠕动减慢深静脉血栓等评估病人意识肌力等神经系统症状与体征风险禁忌症?可引起应激和躁动?可引起人机对抗或应激性高血压?可引起意外拔管?哮喘持续状态?严重ards?酒精戒断?高血压危象或心肌?严重颅内高压?癫痫持续状态决定实施每日唤醒的合适时间每日唤醒过程中严密观察生命体征意外拔管的风险做好严密的安全监护每日定时暂时停止所有镇静药物输注直至患者清醒并能正确回答至少34个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动重新以原镇静剂量的05倍开始给药并滴定至目标镇静水平ramsay评分34分待脱机条件成熟后停止镇静2000年由kress提出严密监测及处理不良反应防止并发症实施常规监护呼吸抑制避免过度镇静低血压尿潴留皮肤瘙痒心理护理每个人都需要被认识被尊重也就是病人希望能被重视需要提供信息和了解需要新鲜感需要安全感心理护理还应注意病房环境所产生的心理效应
每日唤醒的目的
+ 避免镇静过度,减少镇静过度引起的并发症,并 提高镇静的疗效安全性
+ 减少自我拔管机率 + 减少机械通气时间、ICU留治时间和住院时间 + 减少并发症如减少消化道出血、胃肠蠕动减慢、
深静脉血栓等 + 评估病人意识、肌力等神经系统症状与体征
4 安 静 合 作 安静,容易唤醒,服从指令
3镇
静 嗜睡,语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令, 但又迅速入睡
2 非 常 镇 静 对躯体刺激有反应,不能交流及服从指令,有自主运动
1 不 能 唤 醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应,不能交流及服从指令
分值 定义
描述
7 危险躁动
无外界刺激就有活动,不配合,拉扯气管插管及各种导管, 在床上翻来覆去,攻击医务人员,试图翻越床栏,不能按要 求安静下来
选择合适的评分方法避免评估误差选择恰当的镇静措施去除或减轻导致焦虑和躁动的诱因遵医嘱予镇静根据镇静效果不断调整剂量及时观察评估镇静的效果镇静过程中实施每日唤醒计划加强宣教?每日唤醒的目的避免镇静过度减少镇静过度引起的并发症并提高镇静的疗效安全性减少自我拔管机率减少机械通气时间icu留治时间和住院时间减少并发症如减少消化道出血胃肠蠕动减慢深静脉血栓等评估病人意识肌力等神经系统症状与体征风险禁忌症?可引起应激和躁动?可引起人机对抗或应激性高血压?可引起意外拔管?哮喘持续状态?严重ards?酒精戒断?高血压危象或心肌?严重颅内高压?癫痫持续状态决定实施每日唤醒的合适时间每日唤醒过程中严密观察生命体征意外拔管的风险做好严密的安全监护每日定时暂时停止所有镇静药物输注直至患者清醒并能正确回答至少34个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动重新以原镇静剂量的05倍开始给药并滴定至目标镇静水平ramsay评分34分待脱机条件成熟后停止镇静2000年由kress提出严密监测及处理不良反应防止并发症实施常规监护呼吸抑制避免过度镇静低血压尿潴留皮肤瘙痒心理护理每个人都需要被认识被尊重也就是病人希望能被重视需要提供信息和了解需要新鲜感需要安全感心理护理还应注意病房环境所产生的心理效应
《ecmo的镇静与镇痛》幻灯片
郑州大学第二附属医院
目录
一、目的与原则 二、对药代动力学及药效学的影响 三、策略及药物选择 四、对器官功能的监测与保护
郑州大学第二附属医院
一、目的与原则
ECMO镇痛镇静目的共有四个方面:
①消除或减轻疼 ②帮助和改善患 痛及躯体不适感。 者睡眠。
目的
③减轻或消除焦 虑、躁动及谵妄。
④降低代谢速率。
2.24.232
结果:布托啡诺与芬太尼的镇痛镇静效果相当。但布托啡诺组的患者恶心、呕吐发生率更低。
罗毅,刘路培,黄振宇等. 布托啡诺在急诊重症监护患者镇痛镇静中的应用[J]. 重庆医学2014,43(7):836-838
ICU患者镇痛的临床新选择
布托啡诺呼吸抑制轻微且有封顶效应
基线水平
第一次给药后
《ecmo的镇静与镇痛》幻 灯片
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引言
ECMO治疗是通过建立体外循环,用人工泵和氧合器对 患者进行对呼吸和循环支持的治疗方法。自ECMO应用 以来,大大提高了对心脏功能衰竭、呼吸功能衰竭治疗 的成功率,已经成为围术期心、肺功能衰竭抢救的主要 措施。随着医疗技术、材料技术、机械技术的不断发展, ECMO的支持时间不断延长,疗效不断提高,应用范围 越来越广。目前有文献报道的ECMO最长应用时间为 117天。
吸附作用越强。
药物形态平衡 • 药物进入循环后,很快与血浆蛋白结合。ECMO期间 由于诸多血浆白蛋白下降、药物的相互作用等,使药 物和蛋白的结合率下降,游离型药物比例相应增加。
郑州大学第二附属医院
二、对药代动力学及药效学的影响
在实际治疗和应用中,ECMO期间药代动力学和药效学将发 生明显的变化:
目录
一、目的与原则 二、对药代动力学及药效学的影响 三、策略及药物选择 四、对器官功能的监测与保护
郑州大学第二附属医院
一、目的与原则
ECMO镇痛镇静目的共有四个方面:
①消除或减轻疼 ②帮助和改善患 痛及躯体不适感。 者睡眠。
目的
③减轻或消除焦 虑、躁动及谵妄。
④降低代谢速率。
2.24.232
结果:布托啡诺与芬太尼的镇痛镇静效果相当。但布托啡诺组的患者恶心、呕吐发生率更低。
罗毅,刘路培,黄振宇等. 布托啡诺在急诊重症监护患者镇痛镇静中的应用[J]. 重庆医学2014,43(7):836-838
ICU患者镇痛的临床新选择
布托啡诺呼吸抑制轻微且有封顶效应
基线水平
第一次给药后
《ecmo的镇静与镇痛》幻 灯片
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引言
ECMO治疗是通过建立体外循环,用人工泵和氧合器对 患者进行对呼吸和循环支持的治疗方法。自ECMO应用 以来,大大提高了对心脏功能衰竭、呼吸功能衰竭治疗 的成功率,已经成为围术期心、肺功能衰竭抢救的主要 措施。随着医疗技术、材料技术、机械技术的不断发展, ECMO的支持时间不断延长,疗效不断提高,应用范围 越来越广。目前有文献报道的ECMO最长应用时间为 117天。
吸附作用越强。
药物形态平衡 • 药物进入循环后,很快与血浆蛋白结合。ECMO期间 由于诸多血浆白蛋白下降、药物的相互作用等,使药 物和蛋白的结合率下降,游离型药物比例相应增加。
郑州大学第二附属医院
二、对药代动力学及药效学的影响
在实际治疗和应用中,ECMO期间药代动力学和药效学将发 生明显的变化:
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常用阿片类镇痛药的药理学特性
镇痛 效价
半衰 代谢 活性代谢产 副反应 间断用药 @ 期 途径 物
持续用药量范 每天费用 #
围
70Kgb
芬太 尼
氢吗 啡酮 吗啡
度冷 丁
可待 因
雷米 芬太 尼
200 μg 1.5- 氧化 6h
1.5mg 2-3h 糖化 代谢
10mg 3-7h 糖化 代谢
75100mg
120mg
3-4h 3h 3-10’
脱甲 基化 和氢 氧化
脱甲 基化 和氢 氧化
血浆 酯化 酶
无代谢产, 无蓄积
无
有(镇静特 别在肾功能 不全时) 有,神经兴 奋,特别在 肾功能不全 或剂量过大 有,镇痛和 镇静
无
大剂量 时肌强 直
组织胺 释放
0.35-1.5μg /kg 0.7-10μg /kg/h iv q0.5-1h
睡眠不足、疲劳、定向力障碍、躁动。 心动过速、心肌耗氧增加、高凝状态、
免疫抑制和持续分解代谢等应激反应。 刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应,全
身肌肉僵直或痉挛,限制胸壁和膈肌运 动,造成呼吸功能不重病人处于舒适和安全的理想水平
控制烦躁不安的精神症状,减轻疼痛的不良影 响,缓解应激反应,
数字评分法(Numeric rating scale, NRS)
PAIN SCALES WITHIN A GLOBAL PAIN SCORE
Change in VAS
Increased 2
Equal 1
Decreased 0
Verbal rating scale
Excruciating 4
Severe 3
危重病人镇静、镇痛评价与药 物选择
危重病医生的追求与目标
舒适与安全
美国危重病医学院(ACCM)和危重病 医学会(SCCM)、美国药剂师协会 (AHSP)在2002年系统回顾和修订了新 的
《危重病人持续镇静镇痛临床实践指南》
《危重病人持续肌肉阻滞临床实践指南》
循证医学----推荐级别
研究级别
Moderate 2
Weak 1
None 0
Percentage of pain relief
0–30% 4
30–<50% 3
50–<80% 2
80–<100% 1
100% 0
Global pain score (range 0–10) is calculated as the sum of the change in VAS, the verbal rating scale, and the percentage of pain relief.
10μg/kg/h: 170$
镇痛药物选择
理想的阿片类药物特点:
起效快、易调控,用量少,代谢产物的蓄积 低及费用低廉。
常用阿片类药物的特点:
芬太尼:起效快、镇痛作用强,是吗啡的 75-80倍。大剂量使用时可发生肌强直。
Philippe Poulain, et al. Pain Volume V, Issue 1, March 1997
疼痛部位、性质的判断
多维疼痛评估法:McGill疼痛问卷(MPQ)、
Wisconsin简单疼痛问卷(BPQ),
可测量疼痛强度和疼痛的感知,情感和行为 反应,可靠、有效。
费时,不适合在ICU内使用。
10-30μg/kg iv q1-2h
0.01-0.5mg /kg
7-15μg/kg/h
0.07-0.5mg /kg/h iv q1-2h
避免 MAOIs $和 SSRIs&
组织胺 释放
不推荐 不推荐
不推荐 不推荐
……… ………..
0.6-15μg /kg/h
100μg/h: 26$ 0.75mg/hr: 5-11$ 5mg/hr: 3.5-12$
语言评分法(VRS): 视觉模拟法(VAS): 数字评分法(NRS):
语言评分法(Verbal rating scale, VRS)
疼痛程度 难于忍受 剧烈疼痛 疼痛不适 轻微疼痛
Excruciating Severe
Moderate
Weak
评分
4
3
2
1
不痛
None
0
视觉模拟法(Visual analog scale, VAS)
I. Large, randomized trials with clearcut results II. Small, randomized trials with uncertain results III. Nonrandomized, contemporaneous controls IV. Nonrandomized, historical controls and expert opinion V. Case series, uncontrolled studies, and expert opinion
不能交流的病人,应通过观察其疼痛相关的行 为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、 血压和呼吸频率),并且检测镇痛治疗后这些 参数的变化来评估。(B级推荐)。
阿片类镇痛药
包括阿片类生物碱和人工合成的类似 物,通过激动阿片受体产生镇痛与呼 吸抑制作用。
吗啡:完全激动剂 喷他左欣:部分激动剂 纳络酮:拮抗剂
增加人机协调性,让病人耐受有创操作,达到 镇静遗忘的目的。
…… 确保病人安全舒适---ICU工作的基本要求。
推荐:所有的危重病患者都有权利获得足够的 镇痛治疗(C级推荐)。
疼痛评估
最可靠和有效的疼痛指标是病人自述。 疼痛评估应包括疼痛部位、特点、加重
及减轻的因素和强度。 疼痛强度的评估(一维法)
最适当的疼痛评估方法是要靠患者的交 流能力和医生对疼痛行为或生理指标的 理解能力。
推荐
应该选择一种适合病人群体的疼痛评估方法, 并且系统地对疼痛程度及治疗效果进行评估和 记录。(C级推荐)。
任何时候,患者的主诉都是评价疼痛程度和镇 痛效果的可靠标准。推荐临床使用NRS法来评 估疼痛。(B级疼痛)。
A:至少2个Ⅰ级研究证实 推
B: 1个Ⅰ级研究证实
荐
C: Ⅱ级研究证实
D:至少1个Ⅲ级研究证实 级
E:Ⅳ或Ⅴ级研究证实
别
镇痛__减轻或消除对痛觉或恶性刺激的感觉
ICU中引起疼痛的因素
原发疾病、侵入性操作或外伤 监护和治疗设备(导管、引流、气管插管、
呼吸机等) 长期制动 ……
疼痛的影响