肝癌病人的护理(共享)_0

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------肝癌病人的护理(共享)肝癌病人的护理肝肿瘤分良性和恶性两种。

良性肿瘤少见。

恶性肿瘤分为原发性肝癌和继发性肝癌。

一、原发性肝癌原发性肝癌是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌，是我国常见的恶性肿瘤之一。

肝癌流行于我国东南沿海地区，好发于 40～50 岁年龄段，男女比例约为 2: 1。

近年来发病率有增高趋势，年死亡率位居我国恶性肿瘤的第二位。

【病因】原发性肝癌的病因尚未明确。

目前认为与肝炎病毒感染、黄曲霉素污染、饮水污染等因素有关。

1. 病毒性肝炎研究表明，乙型肝炎表面抗原阳性者其肝癌发病的危险性10 倍于乙肝标志物阴性者。

提示乙型肝炎（HBV）与肝癌有一定关系。

2. 黄曲霉素调查发现，肝癌相对高发区的粮食被黄曲霉素及其毒素污染的程度高于其他地区。

黄曲霉素能诱发动物肝癌已被证实。

3. 饮水污染江苏启东、上海崇明和南汇、广西扶绥地区均发现肝癌与不洁饮水有关。

1 / 25污水中已发现有数百种致癌或促癌物质，如六氯苯、氯仿、氯乙稀和苯并芘等。

【病理生理】 1．大体类型按全国病理协作组分类（1982 年），肝癌的大体类型可分以下四种：结节型、块状型、弥漫型和小肝癌型。

以结节型多见。

小肝癌型指单个癌结节最大直径不超过 3 cm，多个癌结节数目不超过 2 个，其最大直径总和小于 3 cm。

小肝癌可分为膨胀性或浸润性生长。

2．组织学分型按组织病理学可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌和混合型三类。

最常见的是肝细胞型，约占 90%。

3．转移途径原发性肝癌的预后远较其他癌为差，早期转移是其重要因素之一。

通常先有肝内播散，然后再出现肝外转移。

原发性肝癌极易侵犯门静脉分支，癌栓经门静脉系统形成肝内播散，甚至阻塞门静脉主干；肝外转移多为血行转移；再次为淋巴道转移。

血行转移部位最多见于肺，其次为骨、脑等。

淋巴转移至肝门淋巴结为最多，其次为胰周、腹膜后、主动脉旁和锁骨上淋巴结。

此外，向横膈及附近器官直接蔓延和腹腔种植性转移也不少见。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 【临床表现】早期缺乏特异性表现，多数病人在普查或体检时发现。

晚期可有局部和全身症状。

1. 症状（1）肝区疼痛为最常见和最主要症状，约半数以上病人以此为首发症状，多呈间歇性或持续性钝痛或刺痛。

主要是由于肿瘤迅速生长，使肝包膜张力增加所致，左侧卧位明显，夜间或劳累时加重。

位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈时疼痛可牵涉至右肩背部。

（2）消化道和全身症状常表现为食欲减退、腹胀、恶心、呕吐或腹泻等，易被忽视。

可有不明原因的持续性低热或不规则发热，抗菌药治疗无效；早期，病人消瘦、乏力不明显；晚期，体重呈进行性下降，可伴有贫血、出血、浮肿等恶病质表现。

2.体征肝肿大，为中、晚期肝癌的主要临床体征。

肝呈进行性肿大、质地较硬、表面高低不平、有明显结节或肿块。

癌肿位于肝右叶顶部者，肝浊音界上移，有时膈肌固定或活动受限，甚至出现胸水。

晚期病人可出现黄疸和腹水。

3．其他病人还可出现肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发性感染等并发症。

3 / 25【辅助检查】 1．实验室检查（1）甲胎蛋白（alpha-fetoprotein， AFP）测定：对诊断肝细胞癌有相对专一性，阳性率约为 70%，是目前诊断原发性肝癌最常用、最重要的方法。

（2）血清酶学：各种血清酶检查对原发性肝癌的诊断缺乏专一性和特异性，只能作为辅助指标。

常用的有：血清碱性磷酸酶（ALK），谷氨酰转酞酶（-GT）， 5 -核苷酸磷酸二脂酶同功酶（AAT），各种酶的联合检测可提高诊断价值。

（3）肝功能及乙肝抗体系统检查：肝功能异常及乙肝标志阳性常提示有原发性肝癌的肝病基础，结合其他参数，有助于肝癌的定性诊断。

2．影像学检查（1） B 型超声检查：能发现直径为 2～3 cm 或更小的病变，可显示肿瘤的部位、大小、形态及肝静脉或门静脉有无栓塞等；诊断正确率可达 90％，是目前肝癌定位检查中首选的一种方法。

（2） X 线检查：腹部透视或摄片可见肝阴影扩大。

如肝右叶顶部癌肿，可见右侧横膈抬高。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ （3） CT 和 MRI 检查：能显示肿瘤的位置、大小、数目及其与周围器官和重要血管的关系，有助制定手术方案。

（4）放射性核素扫描：应用198金、99m锝、131碘玫瑰红、113锢等进行肝扫描，诊断肝癌的阳性率为 85%～90%。

（5）选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查：属侵袭性检查手段。

适用于定性诊断疑为肝癌而其他非侵入性定位诊断方法未能明确定位者、肝内占位病变使用非侵入性定位诊断方法未能鉴别诊断者。

3．肝穿刺活组织检查多在 B 超引导下行细针穿刺活检，具有确诊的意义，但有出血、肿瘤破裂和肿瘤沿针道转移的危险。

4．腹腔镜探查经各种检查未能确诊而临床又高度怀疑肝癌者，必要时可行腹腔镜探查以明确诊断。

【处理原则】以手术为主的综合治疗。

1. 手术治疗（1）肝切除术：癌肿局限于一个肝叶内，可作肝叶切除；已累及一叶或刚及邻近肝叶者，可作半肝切除；若已累及半肝，但无肝硬变者，可考虑作三叶切除；位于肝边缘的肿瘤，亦可作肝段或次肝段切除或5 / 25局部切除；对伴有肝硬变的小肝癌，可采用距肿瘤 2 cm 以外切肝的根治性局部肝切除术。

肝切除手术一般至少要保留 30%的正常肝组织，对有肝硬变者，肝切除量不应超过 50%。

（2）手术探查不能切除肝癌的手术：可作液氮冷冻、激光气化、微波或作肝动脉结扎插管，以备术后做局部化疗。

也可经皮下植入输注泵、术后连续灌注化疗。

（3）根治性手术后复发肝癌的手术：肝癌根治性切除术后 5 年复发率在 50%以上。

在病灶局限、病人尚能耐受手术的情况下，可再次施行手术治疗。

复发性肝癌再切除是提高 5 年生存率的重要途径。

（4）肝移植：原发性肝癌是肝移植的指征之一，但术后极易复发，约 60%病人在 6 个月内复发，预后差，一般不考虑。

2．非手术治疗（1）局部治疗：由于肝硬化、受肝功能的限制，一些小肝癌不能采取手术治疗，可在肿瘤局部注入药物或用加热和冷冻的方法杀灭癌细胞，对全身及肝功能影响小，多数病人可耐受。

现采用较多的是 B 超引导下经皮穿刺肿瘤内注射无水酒精、微波加热、射频治疗等。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ （2）肝动脉栓塞化疗（Transcatheter Arterial Chemoembolization， TACE）：原则上肝癌不作全身化疗。

TACE 为不能手术切除肝癌者的首选治疗方法；经肝动脉插管化疗，同时作肝动脉结扎，可提高疗效。

抗癌药物常选用氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、表阿霉素、顺铂、卡铂等。

经栓塞化疗后，癌组织坏死较明显，有些中晚期肝癌经治疗后肿瘤缩小，为二期手术创造了条件。

但重复多次的肝动脉栓塞化疗能加重肝功能损害、食管静脉曲张出血及消化性溃疡。

对有顽固性腹水、黄疸及门静脉瘤栓的病人则不适宜。

（3）放射治疗：对一般情况较好、肝功能尚好、不伴肝硬变、黄疸、腹水、脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术者，或手术后肝断面仍有残癌或手术切除后复发者，可采用放射为主的综合治疗。

常用60钴、深部 X 线或其它高能射线照射。

（4）免疫治疗：常用有卡介苗、自体或异体瘤苗，胎儿胸腺埋藏、胸腺素、转移因子、免疫核糖核酸、左旋咪唑和白细胞介素 2（IL-2）等。

7 / 25。

（5）中医中药治疗：多根据病人病情采取辨证施治、攻补兼施的方法，常与其他治疗配合应用，以改善病人全身情况，提高机体抗病能力。

（6）基因治疗：最近国内已见采用基因转染的瘤苗治疗原发性肝癌的报道，其临床试验阶段已获成功并显示出较好的应用前景。

【护理评估】 1、术前评估（1）健康史及相关因素：包括病人的一般状况、病因、疼痛的发生情况、既往史。

1）一般情况：病人的年龄、性别、婚姻和职业；是否居住于肝癌高发区。

2）病因和相关因素：有无肝炎、肝硬化；饮食和生活习惯，有无进食含黄曲霉菌的食品、有无亚硝胺类致癌物的接触史等；家族中有无肝癌或其他肿瘤患者。

3）疼痛发生的情况：疼痛发生的时间、部位、性质、诱因和程度，疼痛是否位于右上腹，疼痛是否呈间歇性或持续性钝痛或刺痛，与体位有无关系，是否夜间或劳累时加重，有无牵涉痛。

是否伴有消化道症状，如嗳气、腹胀；近期有无乏力、食欲减退等。

4）既往史：---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 有无其他部位肿瘤病史或手术史；有无其它系统伴随疾病。

有无用（服）药史、过敏史等。

（2）身体状况 1）局部：肝是否肿大，有无肝区压痛、上腹部肿块等。

肿块的大小、部位，质地是否较硬，表面是否光滑。

有否肝浊音界上移。

2）全身：是否有黄疸、腹水等体征。

有无消瘦及恶病质表现。

有无肝性昏迷、上消化道出血及因长期卧床、抵抗力降低而并发的各种感染，如肺炎、败血症和压疮等。

3）辅助检查：包括定性、定位检查及有关器官功能的检查结果。

了解病人甲胎蛋白水平、血清酶谱检查结果、肝功能损害程度， B 型超声检查、 X 线检查、CT 和 MRI 检查有无证实肝占位，是否行放射性核素扫描及其结果，肝穿刺活组织检查或腹腔镜探查结果。

（3）心理和社会支持状况 1）认知程度：病人对拟采取的手术方式、疾病预后及手术前、后康复知识的了解和掌握程度。

2）心理承受能力：9 / 25病人对手术过程、手术可能导致的并发症及疾病预后所产生的恐惧、焦虑程度和心理承受能力。

家属对本病及其治疗方法、预后的认知程度及心理承受能力。

3）经济状况：家庭对病人手术、化疗、放疗等的经济承受能力。