抗生素合理应用讲座

如氨基糖苷类、多粘菌素类等
第3类（快效抑菌剂） 如四环素类、氯霉素类、大环内 酯类等 第4类（慢效抑菌剂） 如磺胺药、环丝氨酸等
抗菌药物的作用机制
1.阻断细胞壁的合成 如B内酰胺类、万古、 杆菌肽 3. 损伤细胞浆膜影响通透性 如多粘菌素、两性霉素和制 霉菌素
5.阻断RNA DNA的合成 喹诺酮类、利福平 阿糖腺苷、新生霉素
药代动力学
•吸收、分布、代 谢、排泄
•给药方案
药效学
•时间/浓度依赖 型 •杀菌剂/抑菌剂 •组织渗透 •抗菌时效
•患者依从性 •耐受性 •耐药产生
抗生素的分类
从广义上可分为十大类：
（1） -内酰胺类
是指分子中含有-内酰胺环的抗生素，青霉素和头孢菌素均属此 类。此外还包括非典型（新型）-内酰胺类等5小类，即碳青烯类、头 霉素类、单环类、拉氧头孢类、 -内酰胺酶抑制剂，还有青霉烯类将 问世。
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头孢菌素类抗生素
第二代头孢菌素：主要开发年代为（1970—1976）对
G+菌作用与第一代比作用相近或较弱。对G-菌作用较 第一代优（抗酶性能较强，抗菌谱较广，包括枸橼酸 杆菌、吲哚阳性变形杆菌和肠杆菌等），但对粪肠球 菌、绿脓杆菌、脆弱拟杆菌、沙雷杆菌、不动杆菌等 无效。 代表药物：头孢呋辛（西力欣、新菌灵）。口服制剂 有头孢呋辛酯，可供序贯疗法使用。头孢美唑（先锋 美他醇），头孢替安。
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青霉素类抗生素—半合成青霉素
（1）耐酸青霉素
青霉素V钾—窄谱，可口服，但不耐酶，在胃中不分解，与 餐同服其吸收略高于空腹，约吸收60%。用于链球菌，肺炎链球 菌引起的呼吸道感染，也可用于心内膜炎或风湿热的预防。可与 青霉素联用，作序贯（转换）疗法。
（2）耐酶青霉素
苯唑西林、氯唑西林
（3）广谱青霉素
均可导致药物蓄积而产生不良反应。
不适当的联合用药：注意配伍变化和药物相互作用。 不合理的给药方法：如氨基苷类抗生素不可直接静推。
（4）避免引起病原菌的耐药性：选用敏感率较高的药物， 还要避免频繁的更换或中断抗菌药物等。
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-内酰胺类抗生素
抗菌作用原理：抑制细菌细胞壁的成长—粘肽的合成，
并破坏已形成的细胞壁，故对繁殖期细菌作用强，一般 低浓度即有杀菌作用，对静止期细菌无作用。哺乳动物 细胞没有细胞壁，故青霉素对人体毒性小。青霉素类为 6—氨基青霉烷酸（6—APA）的衍生物。
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头孢菌素类抗生素
第三代头孢菌素：对G+菌作用不如第一代强，如对葡 萄球菌作用常较低。抗菌谱在第二代基础上有所扩大， 如对铜绿假单胞菌、沙雷杆菌、不动杆菌、某些厌氧
菌及部分脆弱拟杆菌均有不同程度的抗菌作用。多数
三代头孢可透过血脑屏障，适用于敏感菌所致的脑膜 炎。典型品种有：头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松等。
坦联用。 （5）抗阴性杆菌青霉素 美西林（氮卓脒青霉素）及其酯匹美西林，抗 菌谱与氨苄相似。
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头孢菌素类抗生素
头孢菌素类抗生素为7—氨基头孢烷酸（7—ACA）的衍 生物，具有抗菌谱广、杀菌力强、对胃酸及-内酰胺 酶相对稳定、过敏反应少等特点。可分为四代，总的 说随着代数增加其抗 G-菌作用越来越强，抗阳性菌 作用减弱，抗菌谱越广，对酶越稳定，肾毒性越低。 O R1 R2
南应用延迟。
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抗生素、细菌、人体
抗生素
RESISTANCE PHARMACODYNAMI CS SIDE EFFECTS INFECTION
PHARMACOKINETICS
细 菌
IMMUNITY
人 体
抗生素选择时需考虑的因素
微生物 学
•抗菌机制
感染部位浓度
药物
•抗菌谱
结果
对细菌MIC
•临床效果 •细菌清除
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头孢菌素类抗生素
头孢拉定（先锋六号）：剂型多（口服、注射），流
感杆菌引起的中耳炎效果好。
头孢唑啉（先锋五号）：仅供注射，口服不吸收。
在第一代头孢算是佼佼者，除球菌外，对G-杆菌如大 肠杆菌，克雷伯杆菌、奇异变形杆菌、产气杆菌和 流感嗜血杆菌均有效。几乎全部以原形由尿排泄， 尿药浓度可达1000~4000mg/ml，体内分布广泛。危 及生命的严重感染（心内膜炎、败血症），手术预 防感染皆有效。抑制杆菌作用较强。胆汁中浓度也 高，也可用于胆道感染。骨及关节感染也可用。 头孢硫脒（先锋18）：仙力素，作用近似头孢氨苄， 具有对肠球菌有抗菌作用的特点。
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青霉素类抗生素—天然青霉素
过敏性休克的防治：掌握适应症、不外用、详细询问 过敏史，用前作皮试（观察20分钟），做好药物（肾 上腺素等）氧气等器械准备工作，注射后留观半小时， 一定在治疗室或病房用药。
注意青霉素脑病！常见于大剂量快速静点。
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青霉素类抗生素—半合成青霉素
半合成青霉素（上世纪50年代开始在其母核6—APA 引入不同侧链，分别得到耐酸、耐酶、广谱、抗绿 脓杆菌及抗革兰阴性杆菌药物）。 作用机制与不良反应与天然青霉素相同，并存在交 叉过敏反应，如用氨苄就用氨苄作皮试。
-内酰胺酶作用点
7—ACA
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头孢菌素类抗生素
第一代头孢菌素（1962—1970）：有头孢氨苄(4号)、 头孢羟氨苄（9号）、头孢唑啉(5号）、头孢拉定（6
号）、头孢硫脒（18号）。60年代初上市的。对-内
酰胺酶抵抗力弱。对金葡菌作用与青霉素相似，对G菌作用与氨苄有近似性。主要由肾脏排泄，因此尿液 中有较高的浓度。胆汁中浓度低，不适于胆道感染。 穿透血脑屏障能力弱，不适用于中枢感染。
青霉素分子结构式
-内酰胺酶作用点
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青霉素类抗生素—天然青霉素
天然青霉素：青霉素G钾、钠盐（苄青霉
素） 不耐酸、不耐酶、不广谱， t 1/2 为 0.5小时，在注射用水和生理盐水中较为 稳定，但也必须临用前溶解，避免溶解 后放置，以减少分解。避免与5%~10% 葡萄糖液配伍，在碱性溶液中分解更为 迅速。一般在青霉素液中不应添加其他 药物。
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青霉素类抗生素—天然青霉素
普鲁卡因青霉素（难溶性制剂）仅供肌肉注射，振摇
成混悬液，粗针头注入深部臀肌肉。用于慢性扁桃体 炎，轻型链球菌肺炎，早期梅毒等。40~80万单位/次， 1~2次/日。
苄星青霉素（长效西林）：用粗针头注入深部臀肌肉。
用于控制链球菌感染流行和预防风湿热。每次60~120 万单位，每2~4周一次。
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头孢菌素类抗生素
头孢哌酮钠：抗菌谱与头孢噻肟相近似，其特点是 对铜绿假单胞菌和部分其他假单胞菌、不动杆菌等 有一定的抗菌作用。耐酶性能较其他第三代品种差。
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头孢菌素类抗生素
头孢曲松（头孢三嗪）：本品耐酶性较强， t ½长
达8小时，脑膜炎可用至每日4g,分2次给药。手术
前预防用药，可不用追加剂量。另一特点为在胆汁 中的浓度远远高于血液。肾功能或肝功能受损者一 般不需要调整剂量。一般感染每日一次给药效果理 想。
则可达到大于85%的临床疗效
抗菌MIC
Hale Waihona Puke T>MIC(h) x 100% = 给药间隔 ? (h)
T>MIC
1 2 3 4 5 6 7
时间（H）
8
9
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抗菌药物合理应用原则
（1）选择有效药物： 首先要掌握不同抗生素的抗菌谱，务必使所选药物的抗 菌谱与所感染微生物相适应（最好做药敏试验）。 例如：青霉素的抗菌谱主要包括一些球菌和某些革 兰阴性杆菌及厌氧菌。链球菌是引起上呼吸道感染的重 要病原菌，它对青霉素保持敏感，所以应选用青霉素。 还要考虑药动学，即各种药物的吸收、分布、代谢和排 泄的特性。 例如：青霉素一般不透过血脑屏障，但在脑膜受损 时，通透性增加可通过脑膜而应用于中枢感染。
（2）氨基糖苷类
如链霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素等
（3）四环素类
四环素、土霉素、强力霉素、米诺环素（美满霉素 ）等
（4）氯霉素类
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抗生素的分类
（5）大环内酯类
如红霉素、阿齐霉素、罗红霉素等
（6）林可霉素
林可霉素、克林霉素
（7）其他抗生素
如去甲万古霉素、 磷霉素、替考拉宁、利奈唑胺(斯沃)
利福霉素类 核酸合成抑制
抗菌药物合理应用原则
1、药物品种-抗菌谱
2、剂量-血药浓度 3、给药时间-T＞MIC时间 4、疗程-个体化（结合临床与微生物学资料） 5、给药途径：较重患者建议静脉—口服序贯治疗
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T>MIC 模式图
T>MIC大于给药间隔的40%，
血药浓度（mg/）
药物浓度－时间曲线
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0
青霉素的发现是震撼世界的医学成果,在人类医药史上有着 重要意义和贡献,成为20世纪震撼世界的三大发明之一!!
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此后，无数抗菌素被相继发现或人工合成， 目前中国有1844种抗生素注册在案,包含 43301个品规。
日本的医学专家在一名儿童的皮肤上分离出可抗所有
抗生素的金黄色葡萄球菌，这种“超级细菌”毒性强 ，能够通过伤口、褥疮甚至皮肤接触感染从而导致死 亡。 一般耐药金葡菌菌株的唯一克星是超级抗生素— — “万古霉素”，但是该药对这种金黄色葡萄球菌却束 手无策。有专家称，现在能耐所有抗生素的金黄色葡 萄球菌已经在至少8个国家独立的分离出来，其中包括 中国。
氨苄青霉素、阿莫西林（羟氨苄青霉素），耐酸可口服，但不耐 酶，对G-作用强（脑膜炎球菌、淋球菌、百日咳杆菌等）。氨氯西林 （耐酶广谱，是氨苄西林和氯唑西林0.5g:0.5g的等量混合物），安 灭菌（阿莫西林与棒酸配伍）。
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青霉素类抗生素—半合成青霉素
（4）抗铜绿假单胞菌青霉素
哌拉西林（氧哌嗪青霉素），阿洛西林，替卡 西林，呋苄西林。哌拉西林不耐酶，所以常与三唑巴