病历诊断方法08-09-19诊断课

完整病历格式与内容（5）
个人史：(personal history )

出生地及居留地 生活习惯及嗜好 职业和工作条件 冶游史
完整病历格式与内容（6）
月经史、生育史：

初潮年龄
行经期天数 月经时间（或闭经年龄） 月经周期天数


记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况 生育情况按下列顺序： 足月分娩数－早产数－流产或人流数－存活数 计划生育措施


内容客观、真实、准确、及时、完整、重 点突出、层次分明；语句简练、通顺；书 写工整、清楚；标点符号正确；错字错句 不得用刀刮、胶贴抹去原来的字样。 格式要规范，各项记录书写结束右下角签 名。 要使用中文和医学术语，患者自述的既往 疾病应加引号。 各项目要齐全，记录的时间采用24小时制 和国际记录方式。 各种检查、治疗、手术等的同意书要签字。 用蓝黑墨水、碳黑墨水书写。

完整病历格式与内容（11）
诊断：



病名应确切，分清主次，主要疾病在前，次要疾 病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列 在最后。 病因诊断、病理解剖部位和功能诊断； 难以肯定诊断的疾病在病名后加“？” 初步诊断 入院诊断 修正诊断 出院诊断
表格式住院病历


内容和格式与住院病历相同。 采用表格式记录简便、省时，亦有利资 料贮存和病历的规范化管理。 初学者应首先学会书写完整病历，而不 能依靠表格，待书写熟练之后，为了临 床工作需要，再使用表格式住院病历。
完整病历格式与内容（3）
既往史： (past history) 预防接种及传染病史 药物及其它过敏史 手术、外伤史及输血史 过去健康状况及疾病的系统回顾
完整病历格式与内容（4）
系统回顾: (Review of systems )



ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ


呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌系统及代谢 神经精神系统 肌肉骨骼系统
完整病历格式与内容
住 院 病 历
姓名 年龄 民族 籍贯(出生地) 入院日期 病史叙述者 性别 婚姻 职业 现住址 记录日期 可靠程度
完整病历格式与内容
主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经及生育史 家族史 体格检查 实验室及其他检查 摘要 初步诊断 医师签名
完整病历格式与内容（1）
常用医疗文件（3）
（二）病程记录：
内容： ①病人自觉症状； ②病情变化及分析判断和评价； ③各种诊疗操作的记录； ④对临床诊断的补充或修正； ⑤上级医师查房的诊治意见； ⑥治疗情况，医嘱变更及其理由； ⑦各科会诊意见； ⑧家属的反映、希望和意见，医师向家属及有关人员介 绍的病情。
常用医疗文件（4）

完整病历格式与内容（2）
现病史：(History of present illness )

起病情况，主要症状的特点； 病情的发展与演变，伴随症状； 记载与鉴别诊断有关的阴性资料； 诊疗经过及疗效； 与现病直接有关的病史随年代久远记录； 两个以上不相关的未愈疾病，现病史分段叙述 或综合记录； 意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，详 细客观记录，不得主观臆测。
病历书写与诊断方法
中山大学附属第二医院 尹松梅
病历书写
病 历
临床医疗工作过程的全面记录； 根据问诊、体检、实验室检查获得的资 料归纳、分析、整理编写； 医疗质量和学术水平的反映，医疗、教 学和科研工作的基本资料； 涉及医疗保险、医疗纠纷及法律诉讼的 重要依据 。

书写病历的基本规则和要求
主诉：(chief complaint)
患者就诊最主要的原因，包括症状、体征 及持续时间； 主诉多于一项按发生的先后次序列出，记 录每个症状的持续时间； 主诉要简炼，不超过2句，20字； 特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的 是为进行某项特殊治疗（手术、治疗）,可 用病名如白血病病人定期化疗。
首次病程记录：



入院后第一次病程记录，病人入院当日(夜)接诊 医师下班前完成。 记录患者一般项目、主诉及最主要病况； 对上述资料初步分析，提出最可能的诊断、鉴别 诊断及其根据； 诊断和鉴别诊断应进行的检查及理由； 根据入院时病人情况所采取的治疗措施及诊疗计 划 。
完整病历格式与内容（7）
家族史：(Family history )
父母、兄弟、姐妹及子女健康情况，是否 患同样疾病；死亡原因及年龄 家族中肝炎、结核、性病等传染性疾病 有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友 病等

完整病历格式与内容（8）
体格检查：





一般状况 皮肤、粘膜、淋巴结 头部及其器官 颈部 胸部 腹部 肛门、直肠、外生殖器 脊柱、四肢 神经反射 专科情况
常用医疗文件（1）
（一）入院记录：


完整住院病历的简要形式； 重点突出，简明扼要； 入院24小时内由住院医师完成； 主诉、现病史与住院病历相同，其他病 史(如既往史、个人史、月经生育史、家 庭史）和体格检查可以简明记录。
常用医疗文件（2）
（二）病程记录：
病人住院期间病情发展变化和诊治过程的全 面记录； 内容真实，记录及时，有分析判断和预见， 有计划，有总结，要全面系统； 根据病情变化病程记录，危重病人一日数记， 轻病人可2～3日记一次。
完整病历格式与内容（9）
实验室及器械检查：
记录与诊断有关的实验室及器械检查结 果和日期，包括入院后24h内应完成的检 查结果。 在其他医院所做的检查，注明该医院名 称及检查日期。

完整病历格式与内容（10）
摘要：
病史、体格检查、实验室检查及器械检查等 的主要资料摘要综合，提示诊断的根据，使 其他医师或会诊医师通过摘要内容能了解基 本的病情 简明扼要、高度概括，字数不超过300字
病历的种类、格式与内容
住院病历：完整病历 入院记录 病程记录： 首次病程记录 上级医师查房记录 交（接）班记录 会诊记录 病例讨论记录……
转出(入)记录 出(转)院记录 死亡记录 术前、术后记录
住 院 病 历（完整病历、入院记录）

内容系统、完整 病人入院后24小时内完成 由实习或住院医师书写