呼吸困难的问诊要点
呼吸困难
三.中毒性呼吸困难之
酸中毒性大呼吸
（Kussmaul呼吸） 1. 机制: 血中酸性代谢产物↑，强烈刺激 颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢
2. 特点: 呼吸深长而规则，常伴鼾声
3. 常见疾病: 慢性肾功能衰竭（尿毒症） 糖尿病酮症酸中毒
四.神经精神性呼吸困难
1. 颅压↑，脑供血↓ 刺激呼吸中枢 R↓
深慢且节律异常
三 凹 征
锁 骨上窝
胸骨上窝
肋间隙
肺源性呼吸困难临床分类与表现
• 2、 呼气性呼吸困难 • 机制：由于肺组织弹性减弱、小支气管痉挛或狭窄
所致。小气道梗阻时，吸气时由于胸内压降低，气 道内压大于胸内压，使阻塞减轻，呼气时胸内压升 高而压迫气道，使气道狭窄加重，故表现为呼气性 呼吸困难
• 特点：呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢， 常伴有哮鸣音。 • 意义：支气管哮喘、喘息型慢支、弥漫性泛细 支气管炎
二.心源性呼吸困难
左右心衰所致 左心衰竭呼吸困难机制
1. 肺淤血： 气体弥散功能↓
2. 肺泡张力↑：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢
3. 肺泡弹性↓：肺泡扩张、收缩能力↓肺活量↓
4. 肺循环压力↑： 反射性刺激呼吸中枢
左心衰竭呼吸困难特点
活动时出现或加重，休息时减轻或缓解 仰卧时加重，坐位时减轻
“动重静轻 卧重坐轻”
五、血液病
重度贫血、 白血病、 异常血红蛋白 血症等
发生机制及临床表现
空气（）
1. 肺源性呼吸困难
肺
2. 心源性呼吸困难
3. 中毒性呼吸困难 血
4. 神经精神性呼吸困难
5. 血源性呼吸困难
心
一.肺源性呼吸困难的发生机制
呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍 缺O2和（或）CO2↑
呼吸困难知识要点总结
第四章----常见症状问诊
一、呼吸困难的概念
1、：
2、：
5、神经精神性呼吸困难 ※大气道梗阻、狭窄吸气费力、“三凹征”气管异物、肿瘤小气道痉挛
呼气费力、伴有哮鸣音 支气管哮喘肺组织广泛受累 吸气、呼气都费力
呼吸浅快 胸腔积液、气胸
（1）
：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙（※）
（2）：呼气性的伴有哮鸣音的夜间阵发性呼吸困难。
左心衰----肺循环淤血
（1）
最早出现，活动时出现或加重，休息时缓解； （2）：最典型的临床表现
有利于减少回心血量，减轻心脏负担；端坐位可以使膈肌下移，
增加胸腔容积，增加肺活量
胸骨上窝 锁骨上窝
（1）发病原因：血红蛋白与一氧化碳结合形成碳氧血红蛋白，不能供氧。
呼吸浅快，口唇呈樱桃红。
（1）
呼吸深长而规则，可伴有鼾声。
慢阻肺的问诊内容
慢阻肺的问诊内容慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，简称COPD）是一种慢性进行性肺疾病，主要表现为气流受限，以气憋、咳嗽和咳痰为主要症状。
这是一种常见的疾病，在全球范围内都有很高的患病率。
对于患者来说，及早诊断和治疗是非常重要的，因此及时进行问诊是十分必要的。
1. 主诉在患者问诊中，首先需要了解患者的主诉。
通常，患者会出现持续的气憋、咳嗽和咳痰等症状。
气憋可以表现为呼吸困难、气喘、活动后气促等感觉。
2. 发病史接下来，需要询问患者的发病史。
了解患者是否有吸烟史、接触工作环境是否有空气污染等情况。
吸烟是慢阻肺的主要危险因素之一，与此相关的问题应该详细询问，包括吸烟年限、每天吸烟量等。
此外，还需要了解患者是否有过呼吸道感染、过敏等病史。
3. 家族史家族史对于慢阻肺的发病也有一定的影响。
询问患者是否有家族中有慢阻肺的病例，以及其他呼吸系统疾病的家族史。
4. 病程了解患者的病程也是非常重要的。
了解患者的症状出现时间、发展情况以及可能的诱因，以便更好地评估疾病的严重程度。
5. 相关症状除了气憋、咳嗽和咳痰外，患者可能还会出现其他相关症状，如乏力、胸闷、胸痛等。
询问这些症状的出现频率、持续时间和严重程度，有助于对患者的病情进行更全面的评估。
6. 生活质量了解患者的生活质量也是很重要的。
慢阻肺会对患者的日常生活产生很大的影响，包括工作、运动、睡眠等方面。
询问患者是否有因为疾病而受到限制或影响的情况。
7. 体征检查在问诊过程中，还需要进行一些体征检查。
包括测量患者的呼吸频率、心率、血压等生命体征，并进行肺部听诊等检查，以更全面地评估患者的病情。
总结：通过以上问诊内容，可以更全面地了解患者的病情和病史，为进一步的诊断和治疗提供更准确的依据。
同时，对于患者来说，及时进行问诊和诊断非常重要，可以更早地接受治疗，减轻症状，提高生活质量。
因此，希望每个患者都能够及时就医并配合医生的问诊，早日恢复健康。
呼吸困难
(2)右心功能不全→体循环瘀血→ (2)右心功能不全→体循环瘀血→静脉压 ↑→水肿。 ↑→水肿。 (3)右心功能不全→体循环瘀血→肝脏淤 (3)右心功能不全→体循环瘀血→ 血→肝功损伤甚至出现心源性肝硬化→ 肝功损伤甚至出现心源性肝硬化→ 白蛋白↓→血浆胶体渗透压↓→水肿。 白蛋白↓→血浆胶体渗透压↓→水肿。
2、左心衰引起呼吸困难的特点 (1)、劳力性：活动或体力加重时出现或 (1)、劳力性：活动或体力加重时出现或 加重，休息时减轻或缓解； (2)、仰卧加重，坐位减轻，常端坐呼吸； (2)、仰卧加重，坐位减轻，常端坐呼吸； (3)、常有重症心脏病存在； (3)、常有重症心脏病存在； (4)、双肺底可有中、小湿性罗音。 (4)、双肺底可有中、小湿性罗音。
(二)局部水肿 1、局部炎症：红、肿、热、痛。 2、静脉血栓形成致血栓性静脉炎。 3、淋巴回流受阻所致水肿如丝虫病。 4、创伤 5、过敏
三、水肿的诊断
1、心源性水肿与肾源性水肿的鉴别 2、肝源性水肿的诊断：肝脏病史、症状、 腹水、门脉高压征、腹水呈漏出液。 3、水肿伴呼吸困难与发绀者常提示由于 心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致。 4、水肿与月经周期有明显关系者可见于 特发性水肿。
(3)药物性水肿：糖皮质激素、雄H、雌H (3)药物性水肿：糖皮质激素、雄H 胰岛素、甘草等疗程中。
(4)特发性水肿(idiopathic edema)：几乎 (4)特发性水肿(idiopathic edema)：几乎 只发生在妇女，主要表现在身体下垂部 位，原因未明，认为是内分泌功能失调 所致，立卧位水试验有助于诊断。 (5)其它：妊毒症、硬皮病、血清病、血 (5)其它：妊毒症、硬皮病、血清病、血 管神经性水肿等。
四、神经精神性呼吸困难
1、重症颅脑疾患致颅内压升高、供血减 少，剌激呼吸中枢，使呼吸变慢变深， 且常伴呼吸节律的改变。 2、癔症：由于精神或心理因素的影响所 致。特点：呼吸浅律，可达60-100次 致。特点：呼吸浅律，可达60-100次/分， 并常因通气过度而出现呼吸性碱中毒。 3、神经症：叹息样呼吸
咳嗽咳痰、咯血、呼吸困难
左心功能不全
左心衰的基础病因； 呈混合性呼吸困难，活动时加重，卧位明显，
坐位或立位减轻，严重出现半坐位或端坐位呼 吸。 肺底部出现湿性啰音，咳粉红色泡沫痰 强心剂、利尿剂、血管扩张有效
心源性哮喘（cardiac asthma）：急性左心衰 时出现夜间阵发性呼吸困难，表现为突然胸闷、 气急，被迫坐起，惊恐不安。轻者数分钟或数 十分钟缓解；重者可见端坐呼吸、面色发绀、 大汗、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两 肺底有湿性罗音，心率加快，有奔马律，这种 呼吸困难叫心源性哮喘。
（一）概念
呼吸困难（dyspnea)： 患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观
上表现呼吸运动用力，并伴有呼吸频率、深度、 节律的改变，重者出现发绀、端坐呼吸及鼻翼 扇动。
端 坐 呼 吸
病因
二、
气道阻塞 肺部疾病 1、呼吸系统疾病 胸壁、胸廓、胸膜腔疾病 神经肌肉疾病 膈运动障碍 2、循环系统疾病 3、中毒 4、神经精神疾病 5、血液病
呼吸系常见症状的评估
（呼吸困难、咳嗽与咳痰、咯血 ）
南京医科大学一附院 孙培莉
呼吸困难
P19
目的要求 1、掌握呼吸困难的定义、临床表现及问诊要点。 2、熟悉呼吸困难的发生机制。 3、了解呼吸困难的病因。
病案
男性,68岁,因突发 气短1天入院。查体: 急性病容,呼吸急促, 端坐位,张口呼吸, 口唇紫绀，双肺闻 及广泛的哮鸣音,心 率152次/分,未闻及 杂音。
右心功能不全
由于体循环淤血所致。 程度较左心衰轻，严重时出现呼吸困难。 见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心
脏病，或由左心衰发展而来。
呼吸困难的问诊内容
呼吸困难的问诊内容
一、主诉
1.既往史
（1）有无患有呼吸道感染史，如支气管炎、肺炎等；
2.当前史
（1）出现呼吸困难的时间、频率及引起的原因；
（2）症状有何表现；
（3）是否出现咳嗽及咳嗽痰的特点；
（4）有无流涕、发热及胸痛等其他症状；
（5）日常生活劳动能力及睡眠情况；
（6）有无患有其他疾病，如心脏病、血压异常等；
二、体格检查
1.体温：
2.胸部：
（1）叩诊及听诊：
（2）有无气管收缩及胸腔积液的表现；
3.脉搏：
（1）有无脉搏动力不足及搏动不全的表现；
4.皮肤及粘膜：
（1）有无发紫或氧饱和度下降的表现；
三、实验室检查
（1）血气分析；
（2）血常规；
（3）血尿素氮；
（4）C反应蛋白；
（5）痰液检查；
四、影像学检查
（1）胸部X线检查；
（2）超声检查；
（3）肺CT检查；
五、其他检查
（1）心电图检查；
（2）肺功能检查；（3）肺血管造影检查。
临床助理医师-实践技能-病史采集(一)-7.呼吸困难
临床助理医师-实践技能-病史采集（一）-7.呼吸困难［问答题］1简要病史：女性，70岁，心前区疼痛伴呼吸困难6小时。
本例患者最可能是急性心肌梗死。
病史采集要点：（总分1（江南博哥）5分）正确答案：详见解析参考解析：1.问诊内容（13分）（1）现病史（10分）根据主诉及相关鉴别询问（8分）①心前区疼痛范围、性质、程度和持续时间，放射部位，诱发和缓解因素。
（2分）②呼吸困难程度，有无咳嗽、气喘、咳粉红色泡沫样痰。
（2分）③发病诱因及有无发热和休克等伴随表现。
（2分）④饮食、睡眠和二便情况。
（2分）诊疗经过（2分）①是否到医院看过，做过哪些检查。
（1分）②治疗情况如何。
（1分）（2）其他有关病史（3分）①药物过敏史。
（1分）②与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸烟、饮酒情况。
（2分）2.问诊技巧（2分）（1）条理性强、能抓住重点。
（1分）（2）能够围绕病情询问。
（1分）［问答题］2.简要病史：女性，23岁。
胸痛7天，呼吸困难3天，胸部X线片示〃左侧中等量胸腔积液〃。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
正确答案：详见解析参考解析：1现病史⑴根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无劳累、受凉、上呼吸道感染。
②发热：程度、热型，有无畏寒或寒战。
③胸痛：具体部位、性质、程度、起病急缓、持续时间，有无放射，加重或缓解因素（与呼吸及体位的关系）。
④呼吸困难：程度，有无夜间呼吸困难，加重或缓解因素（与活动和体位的关系）。
⑤伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血，有无盗汗，有无心悸、双下肢水肿。
（2）诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部CT、PPD试验、胸腔积液检查。
②治疗情况：是否行胸腔穿刺抽液，抽液次数及量，是否用过抗感染或抗结核药物治疗，疗效如何。
（3）一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.其他相关病史①有无药物过敏史。
呼吸困难-健康评估,诊断学
概 念 病因机制 临床表现 问诊要点
中枢性呼吸困难
• 机制:颅压↑，脑供血↓，抑制呼吸中枢，呼吸慢 而深，节律异常。
• 双吸气、呼吸遏制。 • 常见疾病：脑出血、脑外伤、脑膜炎、脑肿瘤
肺源性 心源性 中毒性 中枢性 癔症性
概 念 病因机制 临床表现 问诊要点
癔症性呼吸困难
• 机制:过度通气，呼吸性碱中毒。 • 呼吸浅快，口周、四肢麻木，甚至手足抽搐。 • 常见疾病：癔症。
有无基础疾病（心肺、血液、神经），诱因，药物、 毒物摄入史。 3.呼吸困难与活动、体位的关系
概 念 病因机制 临床表现 问诊要点
伴随症状
• 发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管哮喘、肺疾病 • 伴发热：感染性疾病 • 伴胸痛：肺、胸膜疾病 • 伴意识障碍：脑出血、脑膜炎 • 伴粉红色泡沫痰：急性左心衰
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呼吸困难
01 呼吸困难的概念 02 病因与机制 03 临床表现 04 问诊要点
概 念 病因机制 临床表现 问诊要点
概念
呼吸困难：
• 主观：患者自觉空气不足、呼吸费力。
• 客观：呼吸用力，张口呼吸，端坐呼吸
呼吸频率、深度、节律改变
发绀
呼吸过程
概 念 病因机制 临床表现 问诊要点
病因机制
概 念 病因机制 临床表现 问诊要点
肺源性 心源性 中毒性 中枢性 癔症性 血源性
概 念 病因机制 临床表现 问诊要点
血源性呼吸困难
• 机制:血红蛋白质或量异常，携氧量↓，血氧含量 ↓，刺激呼吸中枢。
• 常见：中度贫血、高铁血红蛋白血症、大出血或休 克时。
概 念 病因机制 临床表现 问诊要点
1.发病情况： • 吸气性、呼气性、混合型 • 突然发生、缓慢发生 2.发病原因：
诊断学-症状学-呼吸困难
三、发生机制及临床表现
2.右心衰--体循环淤血 （1）机制： ①右心房与上腔静脉压↑刺激压力感受器， 反射性兴奋呼吸中枢。 ②血氧含量↓，酸性产物堆积——刺激呼 吸中枢。 ③淤血性肝大、胸水、腹水—呼吸运动受 限。
三、发生机制及临床表现
（一）肺源性呼吸困难 – 产生原因 • 呼吸系统疾病引起肺通气和（或） 肺换气功能障碍，导致缺氧和（或） 二氧化碳潴留 – 常见类型 • 吸气性呼吸困难 • 呼气性呼吸困难 • 混合型呼吸困难
肺源性呼吸困难
通 换
气
气
三、发生机制及临床表现
一.肺源性呼吸困难： 1.吸气性呼吸困难 （1）表现： 主症：吸气时间明显延长，吸气 显著困难，重者出现“三凹征” 兼症：干咳，高调吸气性喉鸣。 “三凹征”吸气时胸骨上窝、锁 骨上窝和肋间隙明显凹陷。
三种类型鉴别要点
类型 时相 发生机制 特点
吸气性 吸气 呼气性 呼气 混合型 吸气 与呼 气 大气道狭窄或梗 吸气时间延长 阻 三凹征 呼气时间延长 肺组织弹性减弱、 细支气管痉挛 哮鸣音 呼吸面积减少 换气功能障碍 呼吸频率异常 病理性呼吸音
肺性呼吸困难临床分类
吸气性
吸气时间延长 三凹征 上气道梗阻 呼气时间延长哮鸣音 下呼吸道阻塞 肺泡弹性减弱
五、问诊要点
1．呼吸困难发生的诱因 2．呼吸困难发生的快与慢 3．呼吸困难与活动、体位的关系 4．伴随症状
课后复习题
• 呼吸困难的常见种类有哪些？ • 心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难如何 进行鉴别？
呼吸困难
呼吸困难讲稿【呼吸困难定义】正常成人呼吸频率为16-20次/min，与心脏搏动次数的比例为1：4。
当患者主观上感觉空气不足或呼吸费力，客观上表现为患者呼吸运动用力，严重时出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸及发绀、辅助呼吸肌均参与呼吸运动，并伴有呼吸频率、深度与节律的异常。
呼吸困难是呼吸功能不全的一个重要症状。
【呼吸困难的病因】引起呼吸困难的病因较多，主要为呼吸系统和循环系统疾病。
1.肺源性呼吸困难2.心源性呼吸困难3.中毒性呼吸困难4.神经精神性呼吸困难5.血液性呼吸困难。
1．肺源性呼吸困难①气道阻塞：喉与气管疾病，如急性会厌炎、急性喉炎、喉水肿、喉癌白喉、喉与气管异物、气管肿瘤、气管受压(甲状腺肿大、纵膈肿瘤等)、支气管哮喘、COPD、支气管肺癌等；②肺疾病：如大叶性或支气管肺炎、肺脓肿、肺水肿、肺不张、肺尘埃沉着症、弥漫性肺间纤维化、传染性非典型肺炎[严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)]及急性吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)。
③胸壁、胸廓与胸膜疾病：如气胸、大量胸腔积液、广泛显著胸膜粘连增厚、胸廓外伤和严重胸廓、脊柱畸形等；④神经-肌肉疾病与药物不良反应：如脊髓灰质炎和运动神经元疾病累及颈髓、急性多发性神经根神经炎、重症肌无力、药物(肌松剂、氨基糖苷类抗生素、克林霉素等)导致呼吸肌麻痹等；⑤膈疾病与运动受限：如膈肌麻痹、高度鼓肠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠晚期等。
2心源性呼吸困难各种原因所致心力衰竭、心包压塞、缩窄性心包炎、原发性肺动脉高压和肺栓塞(血栓栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞最常见)等。
左心衰竭常见于高血压性心脏病、冠心病、风湿性心脏病、心肌炎、心肌病、输血输液过多过快等。
3．中毒性呼吸困难①各种原因引起酸中毒：如急慢性肾衰竭、糖尿病酮症酸中毒、肾小管酸中毒等②急性感染与传染病；③药物和化学物质中毒：如吗啡类、巴比妥类、苯二氮革类药物、有机磷杀虫药中毒和一氧化碳、亚硝酸盐类、苯胺类、氰化物等。
诊断学呼吸困难
间停呼吸的临床意义： ◇多发生于中枢神经系统疾病， 脑炎 脑膜炎 颅内高压 ◇某些中毒， 糖尿病酮症酸中毒、巴比妥中毒等 出现间停呼吸提示预后不良，常发生在临终前 潮式呼吸与间停呼吸哪种严重？
3.化学毒物中毒致呼吸困难
(1)常见于: ◇CO中毒 ◇亚硝酸盐 ◇苯胺类中毒 ◇氢化物中毒 (2)CO发生机制 呼入CO与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白, 失去携带氧的能力导致呼吸困难。
五.问诊要点 1.呼吸困难发生诱因物中毒 ◆食物中毒:毒蕈 ◆颅脑外伤
2.呼吸困难发生快慢
◆突发 ◆缓慢 ◆渐进性 3.与活动体位关系 ◆左心衰:体力活动 ◆左心衰:平卧
4.伴随症状 ◆发热 ◆咳嗽 ◆咯血: 慢性纤维空洞型肺结核 ◆胸痛
作业与思考 一、填空题 1.呼吸困难的病因主要是 呼吸系统 和 心血管 系统 疾病。 2.呼吸系统疾病引起的呼吸困难包括：① 气管 阻塞 、② 肺部疾病 、③ 胸廓疾病、④ 神 经肌肉病变 、⑤ 膈肌运动障碍 。 3.从发生机制及症状表现，呼吸困难分为： 肺源性呼吸困难 、 心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难、神经精神性呼吸困难 、血液 病 。
11.癔病患者出现的呼吸困难是由于精神或心理因 素的影响所致。（√）
2.药物致呼吸困难
吗啡、巴比妥类药、有机磷杀虫剂
抑制呼吸中枢 呼吸困难
主要特点：
◆药物或化学物中毒史 ◆呼吸缓慢、变浅并伴有呼吸节律改变 ◇潮式呼吸（Oheyne-Stokes呼吸)：陈施呼吸
◇间停呼吸（Biots呼吸）
潮式呼吸定义： 呼吸逐步减弱以至停止和呼吸逐渐增强两者 交替出现。 多见于： ◇中枢神经疾病 ◇脑循环障碍 ◇中毒等患者 间停呼吸（ Biots呼吸）定义： 有规律的呼吸几次后，突然停止一段时间， 又开始呼吸，周而复始。
呼吸困难,诊断学
右心衰竭患者亦常取半坐位以缓解呼吸困难，与慢性肺心病及其 原发疾病亦有关；心包疾病患者喜取前倾坐位，以减轻增大心脏 对左肺的压迫。
心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别见表1-28。
表1-28 心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别
3.其它呼吸困难
中毒性呼吸困难 表现为呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律异常，如 潮式呼吸或Biots呼吸。
神经精神性呼吸困难 神经性呼吸困难表现为双吸气（抽泣样呼 吸）、呼吸遏制（吸气突然停止）等；精神性呼吸困难主要表现 为呼吸表浅而频率快，伴有叹息样呼吸或手足搐搦。
血液性呼吸困难 表现为呼吸表浅、急促，心率增快。
【伴随症状】
伴随症状对鉴别诊断有重要价值，呼吸困难的伴随症状与临床意 义见表1-29。
急性左心衰竭时常出现阵发性呼吸困难，多在夜间熟睡中发生， 称为夜间阵发性呼吸困难。患者常于熟睡中突感胸闷憋气而惊醒， 被迫坐起，惊恐不安，伴有咳嗽，轻者数分钟至数十分钟后症状 逐渐减轻、缓解；
重者呼吸困难加重，颜面发绀、大汗，呼吸有哮鸣声，甚至咳出 大量浆液性血性痰，或粉红色泡沫样痰，听诊两肺底有较多湿性 啰音，心率增快，有奔马律。此种呼吸困难，又称为“心源性哮 喘”（cardiac asthma）。多见于老年人高血压性心脏病、冠 心病、风湿性心脏病、心肌炎、心肌病、先天性心脏病等。
【病因与发生机制】
1.病因
引起呼吸困难的病因较多，主要为呼吸系统和循环系统疾病。其 中哮喘、COPD、充血性心力衰竭、肺水肿是主要原因（表125），而肥胖、肺间质性疾病、缺血性心脏病也可导致呼吸困难。
表1-25 呼吸困难的病因
2.发生机制
不同原因呼吸困难的发生机制见表1-26。
【临床表现】
1.肺源性呼吸困难
肺源性呼吸困难的类型与临床表现见表1-27。
卫生职称考试：诊断学重要知识点总结：呼吸困难
诊断学重要知识点总结：呼吸困难呼吸困难(dyspnea)是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。
【病因】引起呼吸困难的原因繁多，主要为呼吸系统和心血管系统疾病。
1.呼吸系统疾病常见于①气道阻塞：如喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞及支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等;②肺部疾病：如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺不张、肺淤血、肺水肿、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等;③胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：如胸壁炎症、严重胸廓畸形、胸腔积液、自发性气胸、广泛胸膜粘连、结核、外伤等;④神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根神经炎和重症肌无力累及呼吸肌，药物导致呼吸肌麻痹等;⑤膈运动障碍：如膈麻痹、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期。
2.循环系统疾病常见于各种原因所致的左心和或右心衰竭、心包压塞、肺栓塞和原发性肺动脉高压等。
3.中毒系各种中毒所致，如糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、氢化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等。
4.神经精神性疾病如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍和精神因素所致的呼吸困难，如癔症等。
5.血液病常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等。
【发生机制及临床表现】根据发生机制及临床表现特点，将呼吸困难归纳分为以下五种类型。
1.肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致缺氧和(或)二氧化碳潴留引起。
临床上常分为三种类型：(1)吸气性呼吸困难：主要特点表现为吸气显著费力，严重者吸气时可见“三凹征”(three depression sign)，表现为胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，此时亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。
三凹征的出现主要是由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致。
呼吸困难问诊内容及技巧
呼吸困难问诊内容及技巧
问诊要点：
1.呼吸困难发生的诱因，包括引起呼吸困难的基础病因和直接诱因，如心、肺疾病，肾病、代谢性疾病病史和有无药物、毒物摄人史
及头痛、意识障碍、颅脑外伤史。
2.询问呼吸困难发生的快与慢，其病是突然发生还是缓慢发生，
是渐进发生还是有明显的时间性。
3.询问呼吸困难与活动、体位的关系（如左心衰竭引起的呼吸困难，表现为活动或劳累后加重，休息减轻，卧位时加重，坐位时减轻）。
4.呼吸困难伴随症状，如发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等（发
作性呼吸困难伴哮鸣音，多见于支气管哮喘、心源性哮喘；突发性呼
吸困难多见于急性喉头水肿、气管异物、自发性气胸、大面积肺栓塞；伴发热多见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎及急性心包炎时；伴一
侧胸痛见于大叶性肺炎、渗出性胸膜炎、自发性气胸、急性心肌梗死；伴咳嗽、咳痰见于慢支、肺气肿并发肺部感染、肺脓肿；伴咳大量泡
沫痰可见于有机磷杀虫药中毒；伴咳粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭；伴意识障碍见于脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、休
克型肺炎等）。
呼吸困难案例1课后问诊记录
呼吸困难案例1课后问诊记录
主述：
男性，42岁，发热、咳嗽、咳痰、胸痛4天，加重伴呼吸困难2天。
现病史：
患者5天前淋雨受凉后出现打喷嚏、流鼻涕，未行特殊处理。
于4天前出现畏寒、发热、周身肌肉酸痛，体温最高达39℃，伴咳嗽，初时痰少，后逐渐增多，为黄脓痰，偶有痰中带血，痰量每日约30ml左右。
无盗汗、刺激性咳嗽。
感右胸痛，为针刺样，呼吸及咳嗽时明显，自服“消炎痛、头孢类抗生素及新康泰克”后症状无明显好转，并在近2日患者感到活动后呼吸困难，平卧时不明显。
无胸闷、心前区不适及夜间阵发性呼吸困难表现，无发作性喘息。
自发病以来，精神、食欲、睡眠均较差，大小便正常，体重减轻1.5Kg。
既往史：
2011年确诊为2型糖尿病，平时口服二甲双胍血糖控制在7mmol/L左右。
对磺胺类药物过敏。
无肝炎、结核病史。
无手术及输血史。
个人史：
已婚，妻子身体健康。
吸烟20多年，每日20支左右，偶饮酒。
家族史：
母亲有冠心病，父亲身体健康。
体格检查：
T：38℃，P：95次/分，R：24次/分，BP：110/70mmHg。
正力体型，神志清楚，精神稍差。
口唇无紫绀，气管居中，胸廓无畸形。
右上肺呼吸动度减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音增强，可闻及管样呼吸音。
心腹无阳性体征。
双下肢不肿。
呼吸困难的问诊内容
呼吸困难的问诊内容
一、患者基本信息
1. 患者姓名：
2. 患者性别：
3. 患者年龄：
4. 患者体重：
二、患者临床表现
1. 患者什么时候出现了呼吸困难？
2. 患者的呼吸困难是怎样的？（是吸气困难还是呼气困难）
3. 患者在睡眠时会不会出现呼吸困难？
4. 近期会不会出现咳嗽或咳痰？
5. 呼吸困难是缓慢发展的还是突发性的？
6. 患者是否伴有胸痛？
7. 近期患者有没有发热？
三、患者过去病史
1. 患者以前有没有患过支气管炎、肺炎等呼吸道疾病？
2. 患者有没有患过心脏病？
3. 患者有没有患过过敏性疾病？
4. 患者是否有频繁住院史？
5. 患者有没有患过结核病？
四、患者家族史
1. 患者家庭成员中有没有患过呼吸道疾病？
2. 患者家庭成员中有没有患过心脏病？
3. 患者家庭成员中有没有患过结核病？
4. 患者家庭成员中有没有患过精神疾病？。
健康评估呼吸困难咳嗽咯血
心源性呼吸困难:主要由心力衰竭引起,其中以左心衰所致呼吸困难较为严 重。主要就是由于肺瘀血,使气体弥散功能障碍及肺泡张力增高、弹性减弱, 肺泡扩张与收缩能力降低所致。其呼吸困难得特点就是在劳累时发生或加 重,休息时缓解或减轻;平卧时加重,坐位时减轻,重者取强迫端坐位。急性左 心衰时,常于夜间熟睡时发生呼吸困难,称为夜间阵发性呼吸困难。发作时, 突然憋醒、被迫坐起、气喘、出汗、咳白色泡沫样痰。轻者数分钟至数十 分钟后症状逐渐缓解。重者则重度呼吸困难,明显发绀,躁动不安,大汗淋漓, 心率加快,咳粉红色泡沫样痰,两肺哮鸣音及中小水泡音,称为心源性哮喘。
八、水肿
(一)发生机制
(二)病因及临床表现
1、全身性水肿 Ф 心源性水肿 Ф 肾源性水肿 Ф 肝源性水肿 Ф 营养不良性水肿 Ф 其她 2、局部性水肿
呼吸困难
(二)发生机制与临床表现 吸气性呼吸困难
1.肺源性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难
严重吸气性呼吸困难者吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷,称“三凹征”。
锁骨上窝
胸骨上窝
肋间隙
呼吸困难
(二)发生机制与临床表现
2、心源性呼吸因难
左心功能不全 右心功能不全
肺瘀血和肺泡弹性降低 体循环瘀血
咯血
(一)病因与发生机制 1.呼吸ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ统疾病
支气管疾病 肺部疾病
2.循环系统疾病 3.全身性疾病
肺结核、支气管扩张、支气管肺癌就是我国咯血最常见得病因。 肺结核就是首位得病因。
咯血
(二)临床表现
1.年龄特点 2.咯血量
少量咯血：每日咯血量少于l00ml 中等量咯血：每日咯血量100ml～500ml
六、心悸
重点提示
慢阻肺的问诊内容
慢阻肺的问诊内容慢阻肺（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种慢性进行性疾病，主要特征是气流受限，导致患者呼吸困难和肺功能下降。
下面是一份关于慢阻肺的问诊内容，希望能够帮助您更好地了解和管理这一疾病。
问诊内容：1. 您是否有长期吸烟史？吸烟是慢阻肺最主要的危险因素之一，长期吸烟会导致气道炎症和气道壁结构改变，从而引起气流受限。
2. 您是否有咳嗽、咳痰的症状？慢阻肺患者常常伴有慢性咳嗽和咳痰，尤其在早晨和运动后更为明显。
3. 您是否有呼吸困难的感觉？慢阻肺会导致气道狭窄和肺功能下降，从而造成呼吸困难，尤其是在进行体力活动时更加明显。
4. 您是否有胸闷或胸痛的感觉？慢阻肺患者常常伴有胸闷或胸痛的症状，这可能是由于支气管痉挛或肺部感染引起的。
5. 您是否有反复的呼吸道感染？慢阻肺患者由于气道炎症和免疫功能下降，容易引起呼吸道感染，如支气管炎和肺炎等。
6. 您是否有喘息的症状？慢阻肺患者常常伴有喘息的症状，这是由于气道狭窄和气流受限所引起的。
7. 您是否有体重下降或乏力的感觉？慢阻肺患者由于呼吸困难和代谢增加，容易导致体重下降和乏力。
8. 您是否有夜间醒来、睡眠不好的情况？慢阻肺患者由于呼吸困难和咳嗽咳痰等症状的影响，容易导致夜间醒来和睡眠质量下降。
9. 您是否有过敏反应或过敏性鼻炎等过敏症状？慢阻肺患者常常伴有过敏反应或过敏性鼻炎等过敏症状，这可能是由于气道炎症和免疫功能异常所致。
10. 您是否有家族中有慢阻肺或其他呼吸系统疾病的人？慢阻肺具有一定的遗传倾向，家族中有慢阻肺或其他呼吸系统疾病的人患病风险较高。
通过询问上述问题，医生可以初步了解患者的病情和症状，有助于进行进一步的诊断和治疗。
慢阻肺是一种不可逆的慢性疾病，但通过合理的治疗和管理，患者可以减轻症状，提高生活质量。
如果您怀疑自己患有慢阻肺，建议及时就医，接受专业的诊断和治疗。
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呼吸困难的问诊要点
什么是呼吸困难？
呼吸困难是指患者在进行呼吸过程中感到不适或困难。
这种感觉可以是呼吸急促、气喘或无法吸入足够的空气等。
呼吸困难可能是由多种原因引起的，包括心脏疾病、肺部问题、焦虑等。
呼吸困难的常见症状
•呼吸急促：患者感到呼吸快速且无法轻松呼吸。
可能需要进行更多次的呼吸来满足身体的需求。
•气喘：患者感到呼吸时有哮鸣声或呼气困难。
•呛咳：患者可能感觉自己呛到、窒息或无法咳嗽出痰。
•胸闷：患者感到胸部沉重、紧缩或不舒服。
问诊要点
症状的出现情况
•患者是否有患呼吸困难的既往病史？
•当前的呼吸困难症状有何特点？
•症状是持续存在还是间歇性的？
•症状的频率、持续时间和严重程度如何？
与呼吸困难相关的因素
•有无与特定情况或活动相关的加重因素，例如运动、平躺或俯卧位？
•有无特定体位或姿势能够减轻症状？
•有无其他症状同时存在，例如咳嗽、咳痰、发热等？
影响症状的因素
•有无触发症状的特定环境或过敏原，如灰尘、花粉或动物毛发等？
•有无特定药物使用与症状发作之间的关联？
伴随症状提取
•是否伴有咳嗽、咳痰、胸痛、心悸、头晕、乏力、肿胀等其他不适症状？•是否伴有发热、寒战、恶心、呕吐等病毒感染的常见症状？
既往病史的了解
•是否有心血管疾病史，如高血压、心脏病、心绞痛等？
•是否有肺部疾病史，例如哮喘、肺气肿、肺炎等？
•是否有过敏病史？
诊断与治疗
根据患者的症状和问诊结果，医生可以进一步进行体格检查和额外的检查以确认诊断。
体格检查
•医生会评估患者的呼吸频率、呼吸深度、呼吸节奏和氧饱和度等指标。
•医生会仔细听取患者的心音和肺部呼吸音，寻找异常的体征。
辅助检查
•胸部X射线：可以观察肺部结构是否异常，如肺炎、积液或肺气肿等。
•血气分析：可以评估患者的动脉氧饱和度和二氧化碳含量，帮助判断是否存在呼吸功能异常。
•心电图：可以检查心脏是否存在异常，如心律失常或缺血。
•血液检查：包括完整血细胞计数、C反应蛋白、血氧饱和度等，可以帮助医生评估可能的病因。
治疗
•根据诊断结果，医生会制定相应的治疗方案。
可能包括药物治疗、吸氧、物理疗法或手术治疗等。
•对于不同的原因引起的呼吸困难，治疗方案也不同。
例如，对于由心脏问题引起的呼吸困难，可能需要使用利尿剂或心脏药物来改善心脏功能；对于由肺部疾病引起的呼吸困难，可能需要使用支气管扩张剂或激素来缓解症状。
就医建议
呼吸困难是一个严重的症状，可能和多种疾病有关。
如果患者出现呼吸困难的症状，建议尽快就医，医生可以通过详细的问诊和相应的检查来确定原因，并制定适当的治疗方案，以改善患者的呼吸困难症状。
预防呼吸困难的措施
•保持健康的生活方式，如戒烟、避免尘土环境、减少过敏原接触等。
•定期进行体检，检查心肺功能，及时发现和处理可能的问题。
•遵医嘱治疗相关疾病，如高血压、心脏病、哮喘等。
结论
呼吸困难是一种常见的症状，需要进行详细的问诊和检查以确定原因。
医生通过了解症状的特点、伴随症状、病史和体格检查等，可以判断可能的病因，并制定相应的治疗方案。
及时就医和预防措施可以减轻呼吸困难带来的不适和并发症。