创伤︱?恐怖三联征的手术技巧
肘关节恐怖三联征决策与入路
肘关节恐怖三联征决策与入路1996年Hotchkiss将肘关节后脱位同时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折，称为“肘关节恐怖三联征(terrible triad of the elbow)“该损伤常常伴随外侧副韧带的损伤，有时也涉及内侧副韧带由于脱位就要谈到肘关节的稳定性再这里讲述一下肘关节的稳定结构共分为四柱理论前方：冠突、肱肌、前关节囊后方：鹰嘴、三角肌、后关节囊外侧：桡骨头、肱骨小头、外侧副韧带复合体内侧：内侧副韧带、冠突，肱骨内髁恐怖三联征主要涉及以上的部分可以看出是十分不稳定的！必须手术治疗但是怎么治疗呢？方法多种多样，主要需要问自己几个问题1桡骨头骨折：去除碎片 OR 复位内固定 OR 置换？2 冠突骨折：固定 OR 不固定？3 什么时候需要从内侧入路？4 什么时候需要应用旋转外架？我们先看一个病例中年男性，摔伤可以清晰的看到冠突的骨折块和桡骨头的骨折块这个时候必须做一个CT进行进一步的评估目前3D ct重建比较直观，断层也必不可少横断位主要看桡骨头骨折块的百分比矢状位看冠突的大小观察骨折块的大小，移位情况，是否有多块劈裂等情况，从而评估环状韧带、内侧副韧带、外侧副韧带的损伤情况如果能去掉肱骨则更加直观治疗目的：1重建关节稳定性2坚强固定及保护所重建的组织3早期的功能锻炼第一，先看桡骨头桡骨头：1.不足1/3，不好处理的小的碎片，可以取出2.1~3块骨折块之间，桡骨颈基本完整，冠突也完整的，进行ORIF3.需要注意的是桡骨头钢板置放的安全区域，不要在桡尺关节处4. 过于粉碎的，无法重建的可以进行置换第二，看冠突：1.小的撕脱可以不处理2.大于25%，则影响稳定性了，需要处理，如果需要放钢板并且做桡骨头ORIF，则需要联合应用内侧入路3.块不大的也可以用螺钉固定或铆钉固定。
第三，修复外侧副韧带复合体（铆钉或缝线等多种方式）第四，如果肘关节仍然不稳定，或者固定的强度不佳，则需要考虑内侧副韧带的损伤修复或应用外架所以针对此例病例治疗方案：外侧入路kocher，桡骨头置换，冠突逆行螺钉，外侧韧带修复备冠突钢板，外固定架手术入路，经典kocher入路肘肌和尺侧腕伸肌之间入路显露桡骨头，注意辨别外侧副韧带的附着点，在最后进行重建由于桡骨头粉碎，进行桡骨头置换先进行截骨和试模的测试，最后再置换将外侧副韧带复合体的止点和前关节囊都进行标记，最后缝合修复，一共三个点肱骨侧前方后方冠突逆行螺钉的植入，这个比较有技术难度。
双切口在肘关节“恐怖三联征”术中应用治疗体会
的 直 线 ，该 直线 即 为冠 突高 度 ５ ％的 分 ０
界线。
１ ． 手 术方 法 ２
突 骨 折 ， 由施 加 于上 肢 伸 展 位 的 纵轴 方 １１ 一 般 资 料 ： 组 ６例 ， ５例 ， １ １ ． 术 前 准 备 ： 仔 细 阅 读 分 析 Ｘ 线 、 ． 本 男 女 －１ ２ 向压 缩 和 剪 切 暴 力 引起 ， 高 处 坠 落 和 车 例 ； 龄 １ ￣ ６岁 ， 均 ３ 年 １４ 平 ３岁 。受 伤 原 Ｃ Ｔ和 ３ 重 建 片 ， Ｄ 了解 骨 折 的 形 状 特 征 ， 祸 是 常 见 原 因 ，除 肘 部 骨性 稳 定 结 构 被 因 ： 祸 伤 ３例 ， 处 坠 落 伤 ３例 ， 伤 对 选 择 内 固定 方 法 非 常 重要 。 术 时 机 ： 车 高 受 手 破 坏 ， 时 还伴 有关 节囊 、 副韧 带 以及 至 手 术 时 间 ： 小 时 ～ 同 侧 １ ８天 ， 平 均 ６ ． ５小 受 伤 至 手 术 的 时 间 间 隔 为 ３ １ ￣ ０天 ， 以肿
骨 Ｉ ０ ．２ ２ 作 者 单 位 ：２ ００ 丽 水 ，浙 江 省 丽 水 例 ； 折 块 高 度 ＞５％冠 突 高 度 为 Ⅲ型 ， １ ． 切 口与 暴 露 ：本 组 ６例 均 用 双 切 ３ ３０
市人 民 医 院
本 组 １ 。经 鹰 嘴尖 作 一 与 尺 骨 干 平 行 口进 行 手 术 。 丛 麻 醉 下 ， 血 后 上 臂 上 例 臂 驱
小钢板断裂 ， 重新做 了钢板 内固定 ， ８月后骨愈合 ， 所有患者 日常生活活动无困难 。 结论
采用双切 口， 可充分嶷露需复导 致 的进 一 步 损 伤 ， 利 于 内 固定 物 的 植 入 。 ” 钉 ” 复 侧 副韧 带 ， 有 锚 修 因其 构 造 的特 殊 性 可 以使 撕 脱 的侧 副 韧带 与 骨 面 紧 密 接 触 缝 合 ，
『8分钟创伤』肘关节恐怖三联征的诊疗攻略，速来get!
『8分钟创伤』肘关节恐怖三联征的诊疗攻略，速来get!肘关节三联征是指肘关节脱位合并桡骨头与冠状突骨折，是一类较为严重的肘关节急性创伤。
因为治疗难度大、预后较差又被称为“恐怖三联征”。
今天就来了解一下肘关节恐怖三联征的全面诊疗方案。
一、非手术治疗和手术适应证非手术治疗仅可在满足以下全部要求时才能应用：•在闭合复位肘关节脱位后，肱尺关节及肱桡关节均同时复伤。
•肘关节在出现不稳定前可以伸展达30°~ 45°，这表明其有足够的稳定性以允许早期活动。
•桡骨头或颈骨折为非移位性或微小移位，并且不会因机械性阻挡而导致前臂旋转或肘关节屈伸受限。
•冠状突骨折较小，如I型骨折。
手术适应证•肘关节脱位合并桡骨头及冠状突骨折从而致使关节不协调或不稳定。
二、检查/影像01检查•检查肘关节发现明显脱位或开放性损伤时应立即复位和/或手术治疗。
•通过触诊关节以了解对线及压痛区域从而定位病变。
•主动及被动活动肘关节以评估其稳定性是否存在活动受阻。
•检查在上肢关节上下的有无压痛及活动性。
特别应当检查确认下尺桡关节有无压痛，因为若存在压痛则提示可能伴随有骨间膜损伤（Essex-Lopresti损伤）。
•仔细检查神经系统并评估腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经及桡神经功能状况。
•通过触诊肢体远端脉搏及观察毛细血管征以评估血管受损状况。
02影像放射学检查•复位前及复位后行正位及侧位X线片检查，以了解骨折特征及肘关节同心度。
•排除放射学体表投影的影响，通过桡骨颈中心的线应当与通过肱骨小头中心的线相交。
•侧位X线片可以判断冠状突骨折的高度。
A：正位片；B：侧位片CT检查•关节复位后行CT检查可以更好地评估骨折模式，粉碎及移位程度。
•三维成像可了解及改善对骨折模式及骨折线延续的可视性。
A：三维计算机断层成像显示桡骨头及颈骨折B：三维成像前方视图显示冠状突前外侧骨折三、外科解剖01骨尺骨近端•尺骨近端较大的半月形切迹及其中心突起，与肱骨滑车相关节，并构成了冠状突及尺骨鹰嘴。
肘关节恐怖三联征的手术治疗探究
肘关节恐怖三联征的手术治疗探究摘要：肘关节恐怖三联征是一种混合型骨折脱位损伤，此类骨折涵盖尺骨冠突骨折、肘关节后脱位并发桡骨小头骨折。
目前骨科临床多以手术治疗此病，尤其是桡骨小头骨折，是肘关节恐怖三联征手术治疗关键且重要的步骤，原因为桡骨小头完整存在能支撑肘关节外侧柱，维持肘关节的稳定性，且桡骨小头自由运动能为肘关节的运动提供灵活度［2］。
既往骨科临床治疗桡骨小头粉碎骨折多以桡骨头切除术，但研究发现术后极易导致并发症，如肘关节不稳、肌肉萎缩等。
基于此，本文就肘关节恐怖三联征的手术治疗进行简要探讨。
关键词：肘关节；恐怖三联征；手术治疗；1临床资料1.1一般资料2022年1月—2023年1月，本院收治TTE患者60例。
其中，男32例，女28例；年龄16~63岁，平均（40.98±10.34）岁。
所有患者入院查体均见局部肿胀、瘀斑，肘关节明显畸形，2例有尺神经麻痹症状。
桡骨头骨折Mason分型，Ⅰ型16例，Ⅱ型26例，Ⅲ型18例；尺骨冠状突骨折Regan-Morrey分型，Ⅰ型31例，Ⅱ型22例。
所有患者入院后先行手法复位并石膏固定肘关节屈曲90°位，局部冰敷，2~4d肘关节消肿后行手术治疗。
本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。
1.2手术方法所有患者采用单一外侧切口，以桡骨头为中心远近端各5cm纵行切开皮肤皮下组织，劈开指总伸肌由外向内探查外侧副韧带（lateralcollateralligament,LCL）复合体及伸肌总腱起点，桡骨头骨折，肘关节前关节囊及尺骨冠状突骨折。
对31例Regan-MorreyⅠ型冠状突骨折，用2号爱惜邦线缝合附着于冠状突骨块的前关节囊，于尺骨近端后方小切口，自后向前打2个骨道，复位冠状突骨折块后缝线穿骨道拉紧打结固定；18例Regan-MorreyⅡ型冠状突骨折，同样操作如上，再以2枚直径1.5mm克氏针自后向前打入固定骨块；另外4例Regan-MorreyⅡ型冠状突骨折单纯用2~3枚1.5mm克氏针固定。
《肘关节恐怖三联征》
诊断
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生物力学
肘关节“四柱理论”
前：冠状突，肱肌和前关节囊； 后：鹰嘴，肱三头肌和后关节囊； 内：冠状突，内髁和内侧副韧带； 外：桡骨头，肱骨头和外侧副韧带。
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生物力学
尺骨冠状ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
位于肘关节前内侧柱，防止肱尺关节后脱位， 可对抗轴向、内翻、后内侧和后外侧的旋转应 力。
Ⅰ型冠状突骨折采用张力带修复或“拉索”缝合固定； Ⅱ、Ⅲ型 则可用空心螺钉固定；若冠状突缺失，则可用骨折的桡骨头或尺 骨鹰嘴尖部骨块移植。
桡骨头骨折复位后采用空心螺钉、Herbert钉固定，伴有桡骨颈骨 折者采用微型钢板支持固定，只有桡骨头严重粉碎无法固定时， 才考虑切除并金属桡骨头假体置换，禁忌单纯切除桡骨头。
患者仰卧位，上肢放于桌面上。如果选择后侧入路， 患者需侧卧位，患侧在上，上肢放置在软垫上，并用 布包裹。如果计划安装绞链外固定架，或要做内侧切 口，可以采用这种体位。
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手术图
外侧副韧带呈袖状撕脱，肱骨远端后外侧面呈特征性 裸区。这是外侧结构常见的损伤机制
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手术图
外侧入路。注意利用在伸肌起点、外侧关节囊、尺侧副韧带 上已有的裂口或者缺损
2）通过骨折固定或假体置换恢复桡骨头的稳定性， 3）通过修复外侧副韧带以及相关的所谓的次要结构如伸肌群起点
和（或）后外侧关节囊， 4）残余后侧不稳者,修复内侧副韧带， 5）当传统的修复方法不能充分恢复的关节稳定以便允许早期活动
时，可以应用绞链式外固定架。
一般的方法是由深及浅修复损伤的组织结构，这和外侧入 路所看到的一样（冠状突→桡骨头→外侧副韧带→伸肌群 起点）。
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保守治疗
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肘关节骨折(恐怖三联征)的手术治疗疗效分析
肘关节骨折（恐怖三联征）的手术治疗疗效分析目的比较肘关节骨折（恐怖三联征）手术治疗的临床疗效。
方法回顾性分析在我院进行治疗的肘关节骨折（恐怖三联征）患者23例的临床资料。
所有患者均采用肘内外侧联合入路骨折复位并内固定术治疗，比较治疗前后患侧肘关节屈曲活动度、前臂旋转活动度，并比较治疗后患侧和健侧肘关节屈曲活动度以及前臂旋转活动度。
采用Mayo肘关节功能评分标准评价临床疗效。
结果患侧手术后肘关节屈伸活动度、前臂旋转活动度较术前显著改善（P＜0.01）；术后患侧与健侧比较差异无统计学意义（P>0.05）。
优良率95.7%。
结论手术治疗肘关节恐怖三联征可以取得较好的临床疗效，值得临床推广。
标签：肘关节骨折；恐怖三联征；手术治疗肘关节恐怖三联征值得是肘关节脱位，合并桡骨头骨折以及尺骨冠突骨折，多因为高能量损伤所导致，可伴有肘关节软骨损伤以及肘关节韧带功能损伤，临床治疗困难，手法复位外固定难以维持肘关节的稳定性，预后较差[1-2]。
手术治疗能够在直视下恢复肘关节的解剖结构，维持肘关节的稳定性，有利于肘关节功能的恢复。
本研究回顾性分析23例肘关节恐怖三联征手术治疗患者的临床资料，分析手术治疗的临床疗效，现将结果报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析2010年1月～2013年12月在我院进行治疗的肘关节恐怖三联征患者23例的临床资料。
其中男16例，女7例，年龄23～51岁，平均（40.3±7.2）岁。
右侧11例，左侧12例。
其中车祸伤15例，坠落伤8例。
尺骨冠突骨折Regan-Morrey分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型10例，Ⅲ型3例。
桡骨头骨折Mason分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型11例，Ⅲ型4例。
术前肘关节屈伸活动度（62.8±8.7）°，前臂旋转活动度（70.9±8.3）°。
所有患者均伴有不同程度内外侧副韧带损伤。
1.2 治疗方法1.2.1 一般治疗入院后明确诊断，手法复位，长臂石膏托外固定，待病情稳定、肿胀消失后择期手术。
骨科精读常见骨科创伤，这里有你需要的处理流程图！
骨科精读常见骨科创伤，这里有你需要的处理流程图！今天为大家总结了常见的骨科创伤处理流程，希望可以对临床疾病的诊治决策有所梳理。
1.肘关节脱位/恐怖三联征：肘关节恐怖三联征手术固定的步骤：•固定冠状突；•固定或置换桡骨头；•修复 LULC 以及伸肌总腱起点；•如果还不稳定，修复或重建MCL 或使用铰链式外固定支架辅助固定；肘关节脱位的分类：•简单：后外侧脱位；后内侧脱位；后方脱位；前方脱位•复杂：冠状突骨折；桡骨头骨折；尺骨鹰嘴骨折；恐怖三联征2.肩胛骨骨折：手术指征及测量技巧：-关节内台阶/错位：相对：≥3-10mm；相对：20%-30%的关节盂受累-内移：相对：≥10-20mm-盂极角：相对：≤20°-22°-成角：相对：≥30°-45°3.肩锁关节脱位：4. 胸锁关节脱位（SCD）SCD的症状：•肿胀•呼吸急促•吞咽困难•畸形SCD伴随的损伤：•肺部损伤•支气管损伤•血管损伤•神经损伤：膈神经损伤和臂丛损伤•CVA•食道损伤5. 骨筋膜室综合征（CS）CS 的临床症状：•与损伤程度不成比例的疼痛（早期）•感觉异常•被动牵涉痛•明显紧张的筋膜室CS 的可疑征象：•无临床症状的紧张肿胀•骨筋膜室完全柔软、无触痛等临床表现引起 CS 的高危损伤：•胫骨干骨折•桡骨或尺骨干骨折•桡骨远端骨折•挤压伤引起 CS 的中危损伤：•股骨骨折•胫骨平台骨折•手和足部骨折•胫骨 Pilon 骨折6.锁骨骨折：手术指征：绝对：•开放性骨折•浮肩、肩胛颈和（或）肱骨骨折•血管损伤需要修复•臂丛损伤相对：•移位超过1.5cm •较高的活动需求•患者要求•多发伤7.股骨干骨折：8. 胫骨平台骨折9.股骨颈骨折生理状态年轻定义（无下列者）：•CHF•CVA•需要胰岛素治疗的2型糖尿病•肌酐>2•基础疾病不稳定且影响ADL 10. 股骨转子间骨折11. 股骨转子间骨折双磷酸盐骨折特点：•外侧皮质增厚•横行骨折线•内侧鸟嘴样改变•无明显先兆症状髓内固定相对禁忌症：•合并股骨颈骨折•狭窄/闭合的股骨髓腔•存在股骨干畸形12. 跟骨骨折：13.桡骨远端骨折总体可接受复位的标准：•桡骨高度短缩<3mm•冠状面移位<1mm•背倾斜角度<10°年轻患者可接受复位的标准：•关节内台阶<1mm•桡骨高度短缩<3mm•冠状面移位<1mm•背倾中立位•没有腕骨移位•没有舟月韧带损伤14.肱骨干骨折内容转载自骨科时间！。
治疗肘关节恐怖三联征新方法
治疗肘关节恐怖三联征新方法
彭烨
恐怖三联征一直是骨科处理的难题，内固定之后仍然不稳定，可把人头疼死了。
早期活动担心脱位，晚期活动怕肘关节僵硬。
肘关节旋转外架打断了尺骨？打错到了桡骨？担心感染？
今天介绍的IJS系统带你解决以上问题。
该系统主要由尺骨的固定钢板，连接杆，与肱骨的定位螺钉组成，较好的替代了不方便的肘关节旋转外架。
适应症：修复之后仍然存在肘关节不稳的患者。
下面以一个病例来介绍一下该系统的主要使用方法。
57岁女性，恐怖三联征
采用后外侧入路，发现桡骨头极度粉碎后给予去除后准备行桡骨头置换
桡骨头置换准备工作（略）
用试模定位肱骨髁的旋转中心的外侧点，并标记
应用滑车导向定位装置来进行内侧的肱骨髁匹配，来确定导针植入的位置
试模匹配内侧髁合适后进行导向定位针的植入
导向定位针的植入
导针植入完成
透视确认导针位置后拧入适当的定位螺钉
旋前旋后位确定人工桡骨头的长度（如何确定呢？）旋后的时候有一些间隙，旋前的时与肱骨头刚刚好接触
术中透视影像
固定冠突之后，发现肘关节仍然不稳，安装IJS稳定系统。
将小钢板安装在肱三头肌表面
安装完成后进行组装锁定
组装完成后，进行肘关节的活动（屈伸、旋转）
肘关节活动稳定，进行外侧韧带的铆钉修复与关节囊、筋膜的缝合
术后正侧位，第二天即可活动。
肘关节恐怖三联征的手术治疗方法及疗效
肘关节恐怖三联征的手术治疗方法及疗效曹录民;牛延坪;苏朋;王登峰;孙永明【摘要】目的探讨肘关节恐怖三联征的手术治疗方法及其临床疗效.方法回顾分析28例肘关节恐怖三联征患者的临床资料.术中采用单独外侧入路或者联合前内侧入路,尺骨冠突采用带线锚钉或者Herbert空心螺钉固定.桡骨头用Herbert空心螺钉固定或者行人工桡骨头假体置换,内外侧副韧带损伤的患者术中探查并予以缝合,对肘关节不稳定者予以铰链式外固定支架固定.结果所有患者骨折均愈合,肘关节功能优良率为92.9%(26/28),并发症总发生率为10.7%(3/28).患者肘关节屈-伸范围为(120.1±5.7)°,前臂旋前、旋后范围分别为(84.4±4.6)°、(65.2±3.5)°.结论通过单独外侧入路或联合前内侧入路切开复位内固定术联合内外侧修补治疗肘关节恐怖三联征,可获得满意的临床治疗效果.%Objective To explore the surgical management and clinical efficacy for terrible triad of the elbow.Methods The clinical data of 28 patients with terrible triad of the elbow were retrospectively teral approach or lateral combined with anteromedial approach was adopted during surgery.Fixation in coronoid process of ulna was conducted using suture anchor or Herbert hollow screw.Fixation in caput radii using Herbert hollow screw or artificial prosthetic replacement for caput radii was performed.Intraoperative exploration and sew-up were conducted in the patients with internal and external accessory ligament injury.Fixation using hinged external fixator was performed in the patients with elbow joint instability.Results Fracture healing was observed in all cases.The excellence-good rate of elbow joint function was 92.9%(26/28).The total incidence rate of complications was10.7%(3/28).The range of flexion-extension of elbow joint was(120.1±5.7)°.The range of pronation/supination of forearm was(84.4 ±4.6)°/(65.2 ±3.5)°.Conclusion Open reduction and fixation combined with internal and external repair through lateral incision or lateral combined with anteromedial approach might achieve a satisfied clinical efficacy for terrible triad of the elbow.【期刊名称】《广西医学》【年(卷),期】2017(039)011【总页数】4页(P1670-1673)【关键词】恐怖三联征;肘关节;内固定术;桡骨头置换;外固定支架【作者】曹录民;牛延坪;苏朋;王登峰;孙永明【作者单位】江苏省苏州市第七人民医院暨苏州大学附属第二医院高新区医院骨科,苏州市 215151;江苏省苏州市第七人民医院暨苏州大学附属第二医院高新区医院骨科,苏州市 215151;江苏省苏州市第七人民医院暨苏州大学附属第二医院高新区医院骨科,苏州市 215151;江苏省苏州市第七人民医院暨苏州大学附属第二医院高新区医院骨科,苏州市 215151;江苏省苏州市第七人民医院暨苏州大学附属第二医院高新区医院骨科,苏州市 215151【正文语种】中文【中图分类】R687.3肘关节恐怖三联征是指同时合并有肱尺关节后脱位、桡骨小头及尺骨冠突骨折的严重肘关节创伤，多合并有内外侧副韧带损伤以及伸肌总腱损伤，临床较为少见且治疗效果欠佳[1]。
肘关节“恐怖三联征＂手术治疗研究进展
３７ ６ ・
国际 骨 科 学 杂 志
２ ０ １ ４年 １ １月 第 ３ ５卷
第 ６ 期
ｌ ｎ ｔ Ｊ Ｏ ｒ ｔ ｈ ｏ ｐ ，Ｎｏ ｖ ｅ ｍｂ ｅ ｒ ２ ５ ， ２ ０ １ ４ ，Ｖｏ １ ．３ ５ ， Ｎｏ ． ６
肘关节“ 恐怖三联征＂ 手术治疗研究进展
杨勇 昝 鹏飞 蔡 明 刘润 舒 和喜
综合许多文献报道 ， 手 术治疗 肘关节 “ 恐怖 三联 征” 时需特别注意 ： ①肘关节 Ｃ Ｔ三维重建 对于诊 断及术前计
划有较大帮助 ； ②术前 应充分 准备术 中所 需相关 器械 及 材料 ， 如螺钉 、 锚定件 、 假体 、 缝线 、 钢板等 ； ③术 中游离 和 旷置尺神 经可避 免 术后 尺神 经 功能受 损 相关 并 发症 发
摘要
巩金鹏
肘关 节“ 恐怖 三联 征” 指 肘 关节后 脱 位伴 发桡 骨 头骨 折 及尺 骨冠 状 突 骨折 ， 手 术 治 疗 的 目的是 重
建 肘 关节 同心 圆性 中心 复位 并恢 复肘 关节稳 定 性 。手术 中应 结合 肘 关节 不 稳 定 、 骨折类型、 软 组 织损 伤 情 况 等 情 况选择 合 适的入 路 ， 固定 冠状 突 ， 固定或 置换桡 骨 头， 修 复 外侧 副韧 带， 必要 时 需修 复 内侧 副韧 带 。术 中 需 多次评 估肘 关节稳 定性 。如 果修 复 以上 结构后 患者仍 存在 肘 关节 不稳 定 ， 需结合 外 固定 支架辅 助 治疗 。该
④肘关节有至少 ３ Ｏ 。 屈伸 范围， 以便伤后 １ ０ ｄ内活动肘关 节 。然而 ， 肘关节 “ 恐怖三 联征” 非 手术 治疗过 程 中石 膏 固定时 间过 长会 导 致 肘 关 节僵 硬 、 关 节 周 围肌 肉挛 缩 等ｌ ５ ］ ， 因此大多数病例均需要 接受手术治疗 。
肘关节_恐怖三联征_的手术治疗_改良手术技术及初步结果报道
·论著·肘关节“恐怖三联征”的手术治疗－改良手术技术及初步结果报道摘要目的总结肱尺关节后脱位合并桡骨头和尺骨冠状突骨折的手术治疗体会。
方法回顾5例典型肘关节“恐怖三联征”的手术治疗结果。
手术方法包括：经肘关节外侧入路予桡骨头骨折内固定、修补外侧副韧带及伸肌总腱止点。
经肘关节内侧径路固定尺骨冠状突，修复肘关节周围关节囊和内外侧副韧带损伤。
最后使用肘关节铰链式外固定支架固定肱尺关节脱位，恢复肘关节同心圆稳定性。
于术后1、3、6个月及随访结束时，进行影像学和临床检查评估。
结果5例平均手术时间为76min（60～150min），平均随访时间8.8个月（3～13个月）。
外固定支架拆除时间6周（4~9周）。
至随访末患者肘关节活动度平均为(127±25)°。
按照Mayo肘关节评分平均为87分（80~95分），优2例，良3例。
无浅表或深部感染、皮肤无坏死、无骨化性肌炎等并发症。
结论通过手术内固定或修补肘关节稳定结构结合外固定支架维持肘关节同心圆解剖关系可以明显改善肘关节“恐怖三联征”患者肘关节的功能及预后，对此类损伤建议采用内固定结合外固定治疗。
关键词肱尺关节；桡骨头；尺骨冠状突；肘关节“恐怖三联征”；外固定；侧副韧带Surgical T reatment of“Terrible Triad”of Elbow－Modified S urgical T echnique and P reliminary R esultsZhong Biao，Luo Congfeng,Sun Hui,et al.Department of Orthopaedics,Shanghai6th People’s Hospital，Jiaotong University,Shanghai，200233Abstract Objective To report the surgical results of posterior dislocation of the elbow with associated fracturesof the radial head and the coronoid process of the ulna(terrible triad).Methods F ive cases of“terrible triad”of elbow treated by modified surgical techniques were reviewed retrospectively.The surgical protocol including:fixation of the radial head fractures，repair of the lateral collateral ligament complex and common extensor origin by lateral surgical approach；fixation of the coronoid process fractures，repair of the anterior capsular and medial collateral ligament by medial approach；finally external fixation of the ulnohumeral joint with adjuvant hinged external fixation, restoring the concentric stability.Then these cases followed-up in1，3and6month and end of this research were evaluated by radiography and clinical examination.Results The average surgical time was76min(60~150min)，and the mean follow-up time was8.8months(3～13months).The removal time of external fixator was6weeks(4～9weeks).At the end of the follow-up the flexion-extension arc of the el-bow averaged（127±25）°.The mean Mayor elbow performance score was87points(range，80～95points),which corresponded to2excellent results，3good results.Conclusion Our modified surgical techniques including ineternal fixation/repair and external fixation for“terrible triad”of elbow can notablely improve the function and prognosis of the elbow.Treatment with combined internal and external fixation for “terrible tarid”of elbow should be suggested.Key words Ulnohumeral joint；Radial head；Coronoid process；Terrible triad of elbow；External fixation；Collateral ligaments仲飙*罗从风*孙辉*施慧鹏*曾炳芳*肱尺关节后脱位同时合并有桡骨头骨折和尺骨冠状突骨折被称之为肘关节“恐怖三联征”（terrible triad of elbow），顾名思义，这种损伤以其创伤模式罕见、治疗复杂困难、并发症多、预后较差为特点［1］。
肘关节恐怖三联征规范化外科治
肘关节恐怖三联征规范化外科治肘关节恐怖三联征规范化外科治疗技术概述肘关节恐怖三联征是一种严重的肘关节疾病，主要表现为肘关节疼痛、关节强直和神经功能障碍。
该病病因复杂，治疗难度较大。
本文将重点介绍肘关节恐怖三联征的规范化外科治疗技术。
一、术前评估1. 影像学检查：采用X线片、CT扫描和MRI等多种影像学检查手段，全面了解肘关节病变情况，确定治疗方案。
2. 神经功能评估：进行神经电生理检查，评估肘关节神经功能障碍的程度和类型。
二、手术准备1. 术前准备：按照医院的规范流程，对患者进行全面检查，检查血常规、肾功能、肝功能等。
做好手术前的禁食禁水工作，确保手术顺利进行。
2. 术前会诊：由肘关节外科专家、麻醉科医生和神经科医生共同讨论手术方案，确保手术操作的安全性和有效性。
三、手术技术1. 关节镜手术：利用关节镜技术，对肘关节进行内窥镜检查和治疗。
首先通过关节镜检查，确定关节内病变情况。
然后使用相应的器械进行病变部位的清理和修复。
2. 关节游离手术：对于严重关节强直的患者，需要进行关节游离手术。
手术过程中，通过切断关节韧带和关节膜，使肘关节恢复正常的活动范围。
3. 神经解压手术：对于有神经功能障碍的患者，需要进行神经解压手术。
手术过程中，将压迫神经的组织或结构进行切除或重建，恢复神经功能。
四、术后护理1. 术后疼痛控制：根据患者疼痛程度和需求，给予适当的镇痛治疗，确保患者舒适度。
2. 康复训练：术后患者需要进行肘关节的康复训练，包括活动训练、力量训练和平衡训练等。
康复训练的内容和强度应根据患者具体情况进行个性化制定。
3. 定期复查：术后患者需要定期复查，了解手术效果和恢复情况，及时发现并处理术后并发症。
4. 生活护理：术后患者需要合理安排生活和工作，避免肘关节过度使用和受伤。
结论肘关节恐怖三联征是一种严重的肘关节疾病，要求规范化的外科治疗技术来提高患者的治疗效果。
术前评估、手术准备、手术技术和术后护理是保证治疗效果的关键环节。
创伤致死三联征讲课教案
Damage Control Resuscitation 与 Damage Control Surgery
• DCR和DCS的关键区别是将凝血病的防治 提高到非常重要的位置，强调在创伤早期、 实施DCS的同时就应该积极采取措施来纠 治凝血病。
纠正酸中毒策略
• 补液、输血等→保证血球压积>22%→心脏 射血↑→携氧↑→组织氧供↑——乳酸产生↓
低体温性凝血功能障碍
• T下降＜34℃→
• 血小板凝集抑制
• 凝血级联酶促反应延长（内、外 源性凝血因子功能↓）
• 纤维蛋白溶解↑
• 出血增加啦！
低体温对酸中毒的影响
有大量报道称： • 低体温可以使血乳酸↑→加重“三联征” • 其机理可能是体温下降后体内各种改变均
可以导致组织细胞供氧减少，故乏氧代谢 产生更多的乳酸→使已有的酸中毒加重。
严重创伤后凝血功能障碍的防治策 略
• 防治低体温 • 早期补充血浆、血小板、红细胞（1:1:1） • 早期恰当用止血药：凝血因子VII,在10u的
少白红输注后仍出血可以给10ug/kg • DIC早期可用抑肽酶、蛋白酶抑制剂 • 注意警惕转入高凝→形成血栓、肺栓塞等
纠正低体温策略
外周、外部保温
1 提高室温 2 关闭门窗→减少气流流动 3 减少暴露 4 铝膜保温 5 加热毯保温（作用有限<30%） 6 覆盖头部（早期热丢失＞50%） 7 术中覆盖肠管（热丢失可以≥250%）
创伤救治黄金小时的概念
• 旧的黄金小时：目的在于尽量缩短从手 术——手术刀碰皮的时间。
• 新的黄金小时：强调从伤员进入手术室— —进入“致死三联征”状态的积极处置。
严重创伤后酸中毒
• 创伤失血、休克→组织细胞缺氧（有氧 代谢→乏氧代谢）→乳酸升高→乳酸性 （代谢性）酸中毒（与氧债、低灌注程度、 休克程度有关）。
肘关节_恐怖三联征_的手术治疗体会
肘关节“恐怖三联征”多由高能量损伤引起，导致肘关节的 稳定结构受到的严重的破坏，治疗上存在极大的困难，不当的治 疗容易导致肘关节的功能障碍。2007 年 2 月至 2010 年 6 月我 院对收治的 14 例恐怖三联征患者给予手术治疗，效果满意，现 报告如下。
1 资料与方法
1． 1 临床资料
本组患者 14 例，其中男 12 例，女 2 例； 年龄 19 ～ 49 岁，平 均 25． 3 岁。其中左侧 6 例，右侧 8 例。依照 Armstron 对肘关节 “恐怖三联征”的描述作为诊断依据［1］： 肱尺关节后脱位合并尺 骨冠突骨折、桡骨头骨折以及外侧副韧带损伤，此外可能伴或不 伴有内侧副韧带、屈肌-旋前圆肌止点、伸肌总腱、肱骨小头以及 尺骨滑车切迹等骨软骨损伤。无合并血管、神经损伤。入院前 经外院手法复位的 6 例。受伤至手术时间 2 ～ 9 d。
局解手术学杂志 2011 年 第 20 卷 第 5 期
J REG ANAT OPER SURG，2011 ，Vol． 20 ，No． 5
·575·
联征”的治疗当中，术后的早期功能练习至关重要，石膏托的短 期固定主要是减轻软组织的创伤反应，一般固定的时间不要超 过 2 周。
［参考文献］
［1］ Armstrong AD． The terrible triad injury of the elbow［J］． Curr Opin Orthop，2005，16（ 4） ： 267 － 270．
［收稿日期］2011-05-08 ［修回日期］2011-06-15
a： 术前 X 线片； b： 术后 X 线片示尺骨冠突及桡骨小头给予微型 钢板内固定，肘关节获得中心复位
图 1 右肘关节“恐怖三联征”X 线片
3 讨论
肘关节恐怖三联征的治疗方法有哪些
肘关节恐怖三联征的治疗方法有哪些
肘关节恐怖三联征这种疾病主要发生在年轻人身上，是由于肘部受到了比较严重的创伤，造成的肘关节骨折脱位的一种，从其名字上就能够感觉到这种疾病的伤害性。
因此，在患上肘关节恐怖三联征的时候，患者还是比较关心肘关节恐怖三联征的治疗情况的。
那么，肘关节恐怖三联征的治疗方法有哪些?
()火罐法：腰下位置及上肢部关节炎取大椎、身柱、风门、心俞、膈俞，腰下部及下肢部关节炎取脾俞、三焦俞、大肠俞。
先取巨细适宜之火罐于主穴处拔—罐，然后凭据抱病位置的有差别而应用穴位，每位置拔—罐不等。
留罐光阴为—分钟。
每日或隔日次，两周为疗程，疗程间休憩—天。
(穴位方位见图)
()刺络拔罐法：取恶化关节周围穴位，常理消毒后，用表皮针叩刺，然后实行拔罐，使拔后皮肉病发红晕或出一点血液。
留罐—分钟。
—天施术次，次为疗程。
实用于急性风湿性关节炎。
()针罐法：主穴取大椎，游离性痛楚在上肢者配肩贞、肩髎、
肩髃;在身体者配命门、肾俞(双);在下肢者配委中、承山。
大椎穴只拔罐，不针刺。
配穴针刺得气后用闪火法，将针扣留在火罐内，留针、罐—分钟。
每周次，次为疗程。
上面就是对肘关节恐怖三联征的治疗方法有哪些的介绍，希望对患者的认识有帮助。
肘关节恐怖三联征的治疗方法还是比较多的，在出现这种情况的时候，一定要引起足够的重视，最好是到正规的医院进行诊治，并且要做好平时的护理措施，争取疾病尽快的康复。
肘关节恐怖三联征的手术方法手术记录
手术入路及步骤
1.手术切口，采用扩大的肘关节外侧切口联合单独的肘关节前内侧切口。
2.首先通过外侧入路（Kocher入路）处理桡骨头骨折，一般优先选择进行内固定而不选择桡骨头置换。
3.然后对肘关节外侧韧带复合体进行临时缝合修复，将其固定在肱骨外上髁以维持肘关节的临时稳定，这有助于复位和固定尺骨冠突骨折并恢复肱尺关节稳定性。
4.接着做一个单独的肘关节前内侧皮肤切口，通过过顶入路（“over-the-top”）显露尺骨冠突骨折。
劈开旋前屈肌，将其和肱肌一起向外牵开，切开前侧关节囊显露尺骨冠突。
复位尺骨冠突骨折块以后，使用3.0mm直径空心螺钉或用于掌指骨骨折固定的T型支持钢板进行固定。
5.当骨折重建完成后，对撕裂的肘关节外侧韧带复合体使用锚钉或不可吸收缝线进行最终的修复固定。
6.评估肘关节稳定性。
前臂旋转中立位情况下进行肘关节屈伸20°-130°的被动活动，以确认是否存在肘关节后方和后外方关节不稳。
7.如果存在肘关节后方或后外侧不稳，检查桡骨头骨折及尺骨冠突骨折的固定情况，如果有必要则再次对肘关节外侧韧带复合体进行加强缝合修复。
8.评估肘关节外翻稳定性。
如果存在不稳，或术前MRI显示存在肘关节内侧韧带断裂，则显露肘关节内上髁。
对III型软组织损伤患者以及肘关节明显外翻不稳的II型软组织损伤患者，通过肘关节前内侧皮肤切口使用不可吸收缝线修复肘关节内侧韧带。
肘关节内侧韧带修复后可即刻恢复肘关节外翻稳定性。
9.逐层缝合关闭伤口，不常规放置引流。
肩部恐怖三联征，盘他！
肩部恐怖三联征，盘他！摘要简介：肩部恐怖三联征（STT）是一种创伤性肩关节前脱位，伴有肩袖撕裂和臂丛神经损伤。
本研究旨在描述STT患者手术后的功能结果和预后因素。
方法：同一医疗机构连续收治30例患者。
所有患者均行x线、MRI和肌电图检查。
急性期的外科治疗是指治疗肩袖损伤或移位的大结节骨折。
手术当天登记的变量是术前Constant值和（WORC）评分和损伤类型。
在最后出院时，收集的美国肩肘外科评分（ASES）、WORC评分和主观肩关节值评分由独立评估员记录。
结果：27例患者接受了完整的随访。
50%的病例的优势侧手臂受到影响。
平均随访27（12～43）个月。
平均WORC和Constant评分分别从1543分改善到1093分（P=0.015）和从31分提高到54分（P=0.003）。
随访结束时ASES评分为60分，主观肩关节功能值评分为56分。
在WORC（P=0.028）、Constant（P=0.024）和ASES 评分（P=0.035）中，与肱骨大结节骨折和腋神经及肩胛上神经损伤相比，未累及腋神经或肩胛上神经的肩袖撕裂和神经损伤的疗效更好。
术前WORC和Constant评分是独立的预后因素。
结论：最常见的损伤类型包括完全性肩袖撕裂、前侧关节囊和腋神经损伤。
术后随访结束时，患者的功能评分有所改善。
更好的功能结果与肩袖撕裂、肩部远端神经损伤、术前Constant值和WORC评分有关。
总结：•肩部恐怖三联征=肩关节前脱位+肩袖撕裂+臂丛神经损伤。
•1991年，Gonzale首次报道2例病例•1994年，Güven报道一例病例并将其命名为“不幸的肩部三联征”。
•1995年，Groh and Rockwood首次将其命名为“肩部可怕三联征”。
•最常见的外展肌复合体损伤是肩袖撕裂（占83.3%）。
最常见的前侧关节盂损伤是单纯性关节囊损伤（占63%）。
所有骨性Bankart 损伤都累及不到20%的关节盂面积。
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创伤︱恐怖三联征的手术技巧
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前言
肘关节恐怖三联征多好发于年轻人，是由施加于上肢伸展位的纵轴方向压缩和剪切暴力引起肘部严重的高能量创伤，这类损伤均同时伴有内外侧副韧带的撕裂，但不伴有尺骨鹰嘴骨折。
关于肘关节恐怖三联征的治疗目前临床上多主张手术治疗。
今天，就来了解一下肘关节损伤恐怖三联征治疗的手术技巧。
体位及术前准备
•全麻或臂丛麻醉。
•对于单纯的桡骨头骨折，患者可以采取平卧位患肢放置于可透视的托架上。
•对于合并其他肘关节损伤需要一并修复的患者可以采取侧卧位，患肢置于胸前的软垫上。
①侧卧位
② 患肢前臂中立位
切口体表投影
•采用肘后正中入路。
手术入路
•浅层解剖按肘后正中入路进行分离，向两侧游离全层厚度的皮瓣；
•深层解剖入路按Kocher人路，沿肘肌和尺侧腕伸肌的间隙进入。
骨折的复位和内固定
骨折复位和固定的顺序
•采取肘外侧切口进入,修复的顺序应该从内至外，依次修复冠状突骨折、桡骨头骨折，最后修复外侧副韧带。
冠状突的修复策略
•Regan&MorreyⅠ型的冠状突骨折，可以用可吸收缝线，缝合
骨折片和关节囊，经皮自尺骨后缘向前方骨折片钻孔，将缝线穿过骨道在尺骨后缘拉紧打结；
•Regan&MorreyIery Ⅱ、Ⅲ型的冠状突骨折，大多可以通过前方进行螺钉固定或者尺骨后方行逆行钢板螺钉固定；
•对于冠状突前内侧面的骨折，则应通过一个内侧切口，行钢板螺钉内固定。
桡骨头的修复策略
•合并肘关节损伤三联征的桡骨头骨折，对于固定的稳定要求高于单纯的桡骨头骨折；
•对于非粉碎桡骨头骨折，可以采取切开复位内固定的方法，应用拉力螺钉或者钢板螺钉行内固定；
•对于三块及三块以上骨折块的桡骨头骨折，行桡骨头假体置换术。
韧带的修复或重建
•肘关节脱位时，外翻应力作用下，从外至内依次损伤，通常合并外侧副韧带的断裂，手术过程中必须予以修复；外侧副韧带尺侧束的断裂，多发生于在外上髁起点附近。
韧带原位修复
•如果外侧副韧带，特别是尺侧束自其起点断裂，且韧带条件尚好，可选择原位修复。
•使用铆钉缝合的方式固定：在肱骨小头的旋转中心外侧拧入一颗铆钉，另一端缝合外侧副韧带尺侧束。
•使用缝合的方式修复外侧副韧带和关节囊：屈伸肘关节，多可观察到前方关节囊在肱桡关节近端撕裂，后方关节囊在肱桡关节后方撕裂，予以缝合，暂不系紧缝线；采用Bunnell缝合技术，缝合外侧韧带尺侧束和桡侧束，在肱骨外上髁外侧副韧带附着点处钻孔，通过骨道固定外侧副韧带。
▲缝合修复外侧副韧带和关节囊：缝合在肱桡关节近端撕裂的前方关节囊和在肱桡关节后方撕裂的后方关节囊，暂不系紧缝线；采用Bunnell缝合技术，缝合外侧韧带尺侧束和桡侧束，在肱骨外上髁外侧副韧带附着点处钻孔，通过骨道固定外侧副韧带；
外侧副韧带尺侧束的重建
•对于韧带条件较差的患者，可以取掌长肌腱或同侧肱三头肌腱外侧部分进行重建；
•自体肌腱远端固定：肌腱远端固定于尺骨的旋后肌嵴结节的后方，骨道的两个入口相距约1cm;
•自体肌腱近端固定：首先寻找肌腱等距点，临时用缝线穿过远端的骨道，通过屈伸肘关节，在肱骨外上髁上确定等距点；在等距点的后上方、后下方分别打一骨道；将肌腱穿过骨道后与穿过远端骨道的另一端缝合固定。
•若自体肌腱强度不足，则可用人工合成的替代物加固定，注意不能单纯使用人工合成的替代物重建外侧副韧带尺侧束。
在屈肘30°并且前臂旋前的位置系紧所有缝线，术后检查患肢的后外侧旋转稳定性。
▲自体肌腱移植重建外侧副韧带尺侧束：尺骨的旋后肌嵴结节的后方钻取肌腱的远端骨道，骨道的两个入口相距约1cm；临时用缝线穿过远端的骨道，通过屈伸肘关节，在肱骨外上髁上确定等距点；在等距点的后上方、后下方分别打一骨道；将肌腱穿过骨道后与穿过远端骨道的另一端缝合。
•修复外侧副韧带后，检查肘关节的外翻稳定性，如果内侧韧带受损，可一期予以修复。
▲ 恐怖三联征手术处理策略流程
较链式外固定架的应用
•在完成以上复位和内固定后，若肘关节仍存在不稳定，或者固定强度较差，可行铰链式体外固定架辅助固定。
通过外固定架可以对内外侧韧带进行保护，同时允许早期功能锻炼。
•铰链式外固定架型号多样，应按照操作手册进行安装。
•安装的要点在于准确地定位肘关节屈曲活动中轴，在侧位透视下，该轴线通过肱骨两髁的投影中心，可先钻入导针协助定位。
A：在肱骨和尺骨内侧，分别置入两枚Schanz螺钉，连接外固定架，确定肘关节的旋转中心，在侧位透视下位于两侧髁的投影中心，钻入一枚导针作为辅助定位；
B：以定位导针为轴，安装铰链式外固定架活动轴，保证与肘关节旋转中心重合；
C：拧紧各个关节后，撤出导针，再次透视，确认外固定架和肘关节旋转共轴。
▲肘关节脱位合并尺骨鹰嘴骨折、冠状突骨折，桡骨头骨折。
A-B：术前正侧位X线片，可见患者尺骨鹰嘴中部骨折，冠状突骨折，桡骨头MasansanⅢ型骨折；
C-D：切开复位内固定术，应用解剖锁定钢板固定桡骨头和尺骨鹰嘴，应用无头螺钉固定尺骨冠突，同时应用较链式外架提早进行早期术后功能锻炼避免肘关节僵硬。
术后处理
•术后功能锻炼应按照固定的强度进行安排；
•如果固定的稳定性不能达到早期功能锻炼的目的，应尽量行铰链式外固定架辅助固定；
•强调早期功能锻炼，术后2~5d即可开始主动屈伸活动；
•为防止异位骨化，可在术后3周内、口服吲哚美辛,25mg 3/d，注意预防溃疡及消化道出血。
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