创伤︱?恐怖三联征的手术技巧

创伤︱恐怖三联征的手术技巧

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前言

肘关节恐怖三联征多好发于年轻人，是由施加于上肢伸展位的纵轴方向压缩和剪切暴力引起肘部严重的高能量创伤，这类损伤均同时伴有内外侧副韧带的撕裂，但不伴有尺骨鹰嘴骨折。关于肘关节恐怖三联征的治疗目前临床上多主张手术治疗。今天，就来了解一下肘关节损伤恐怖三联征治疗的手术技巧。

体位及术前准备

•全麻或臂丛麻醉。

•对于单纯的桡骨头骨折，患者可以采取平卧位患肢放置于可透视的托架上。

•对于合并其他肘关节损伤需要一并修复的患者可以采取侧卧位，患肢置于胸前的软垫上。

①侧卧位

② 患肢前臂中立位

切口体表投影

•采用肘后正中入路。

手术入路

•浅层解剖按肘后正中入路进行分离，向两侧游离全层厚度的皮瓣；

•深层解剖入路按Kocher人路，沿肘肌和尺侧腕伸肌的间隙进入。

骨折的复位和内固定

骨折复位和固定的顺序

•采取肘外侧切口进入,修复的顺序应该从内至外，依次修复冠状突骨折、桡骨头骨折，最后修复外侧副韧带。

冠状突的修复策略

•Regan&MorreyⅠ型的冠状突骨折，可以用可吸收缝线，缝合

骨折片和关节囊，经皮自尺骨后缘向前方骨折片钻孔，将缝线穿过骨道在尺骨后缘拉紧打结；

•Regan&MorreyIery Ⅱ、Ⅲ型的冠状突骨折，大多可以通过前方进行螺钉固定或者尺骨后方行逆行钢板螺钉固定；

•对于冠状突前内侧面的骨折，则应通过一个内侧切口，行钢板螺钉内固定。

桡骨头的修复策略

•合并肘关节损伤三联征的桡骨头骨折，对于固定的稳定要求高于单纯的桡骨头骨折；

•对于非粉碎桡骨头骨折，可以采取切开复位内固定的方法，应用拉力螺钉或者钢板螺钉行内固定；

•对于三块及三块以上骨折块的桡骨头骨折，行桡骨头假体置换术。

韧带的修复或重建

•肘关节脱位时，外翻应力作用下，从外至内依次损伤，通常合并外侧副韧带的断裂，手术过程中必须予以修复；外侧副韧带尺侧束的断裂，多发生于在外上髁起点附近。

韧带原位修复

•如果外侧副韧带，特别是尺侧束自其起点断裂，且韧带条件尚好，可选择原位修复。

•使用铆钉缝合的方式固定：在肱骨小头的旋转中心外侧拧入一颗铆钉，另一端缝合外侧副韧带尺侧束。

•使用缝合的方式修复外侧副韧带和关节囊：屈伸肘关节，多可观察到前方关节囊在肱桡关节近端撕裂，后方关节囊在肱桡关节后方撕裂，予以缝合，暂不系紧缝线；采用Bunnell缝合技术，缝合外侧韧带尺侧束和桡侧束，在肱骨外上髁外侧副韧带附着点处钻孔，通过骨道固定外侧副韧带。

▲缝合修复外侧副韧带和关节囊：缝合在肱桡关节近端撕裂的前方关节囊和在肱桡关节后方撕裂的后方关节囊，暂不系紧缝线；采用Bunnell缝合技术，缝合外侧韧带尺侧束和桡侧束，在肱骨外上髁外侧副韧带附着点处钻孔，通过骨道固定外侧副韧带；

外侧副韧带尺侧束的重建

•对于韧带条件较差的患者，可以取掌长肌腱或同侧肱三头肌腱外侧部分进行重建；

•自体肌腱远端固定：肌腱远端固定于尺骨的旋后肌嵴结节的后方，骨道的两个入口相距约1cm;

•自体肌腱近端固定：首先寻找肌腱等距点，临时用缝线穿过远端的骨道，通过屈伸肘关节，在肱骨外上髁上确定等距点；在等距点的后上方、后下方分别打一骨道；将肌腱穿过骨道后与穿过远端骨道的另一端缝合固定。

•若自体肌腱强度不足，则可用人工合成的替代物加固定，注意不能单纯使用人工合成的替代物重建外侧副韧带尺侧束。在屈肘30°并且前臂旋前的位置系紧所有缝线，术后检查患肢的后外侧旋转稳定性。

▲自体肌腱移植重建外侧副韧带尺侧束：尺骨的旋后肌嵴结节的后方钻取肌腱的远端骨道，骨道的两个入口相距约1cm；临时用缝线穿过远端的骨道，通过屈伸肘关节，在肱骨外上髁上确定等距点；在等距点的后上方、后下方分别打一骨道；将肌腱穿过骨道后与穿过远端骨道的另一端缝合。

•修复外侧副韧带后，检查肘关节的外翻稳定性，如果内侧韧带受损，可一期予以修复。

▲ 恐怖三联征手术处理策略流程

较链式外固定架的应用

•在完成以上复位和内固定后，若肘关节仍存在不稳定，或者固定强度较差，可行铰链式体外固定架辅助固定。通过外固定架可以对内外侧韧带进行保护，同时允许早期功能锻炼。

•铰链式外固定架型号多样，应按照操作手册进行安装。

•安装的要点在于准确地定位肘关节屈曲活动中轴，在侧位透视下，该轴线通过肱骨两髁的投影中心，可先钻入导针协助定位。

A：在肱骨和尺骨内侧，分别置入两枚Schanz螺钉，连接外固定架，确定肘关节的旋转中心，在侧位透视下位于两侧髁的投影中心，钻入一枚导针作为辅助定位；

B：以定位导针为轴，安装铰链式外固定架活动轴，保证与肘关节旋转中心重合；

C：拧紧各个关节后，撤出导针，再次透视，确认外固定架和肘关节旋转共轴。

▲肘关节脱位合并尺骨鹰嘴骨折、冠状突骨折，桡骨头骨折。

A-B：术前正侧位X线片，可见患者尺骨鹰嘴中部骨折，冠状突骨折，桡骨头MasansanⅢ型骨折；

C-D：切开复位内固定术，应用解剖锁定钢板固定桡骨头和尺骨鹰嘴，应用无头螺钉固定尺骨冠突，同时应用较链式外架提早进行早期术后功能锻炼避免肘关节僵硬。

术后处理

•术后功能锻炼应按照固定的强度进行安排；

•如果固定的稳定性不能达到早期功能锻炼的目的，应尽量行铰链式外固定架辅助固定；

•强调早期功能锻炼，术后2~5d即可开始主动屈伸活动；

•为防止异位骨化，可在术后3周内、口服吲哚美辛,25mg 3/d，注意预防溃疡及消化道出血。

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