内外侧联合入路治疗肘关节恐怖三联征

内外侧联合入路治疗肘关节恐怖三联征

目的探讨内外侧联合入路治疗肘关节恐怖三联征的手术方法和临床疗效。方法采用内外侧联合入路手术治疗肘关节恐怖三联征患者6例。结果6例均获随访，时间5个月～3年，骨折均临床愈合。按Mayo 肘关节功能评分：优3例，良2 例，可1例。结论内外侧联合入路具有良好的手术暴露、减少因牵拉等导致的组织损伤、有利于内固定物的植入的优点，能较好恢复骨与软组织的解剖稳定，从而获得较好的疗效。

Abstract：Objective To explore the surgical method and clinical efficacy with the lateral approach in the treatment of terrible triad of the elbow joint. Methods With the lateral approach for surgical treatment of elbow joint in 6 cases of patients with triple terror.Results 6 cases were followed up for 5 months to 3 years，clinical healing of fractures.According to Mayo elbow function score：excellent in 3 cases，good in 2 cases，qualified in 1 case. Conclusion The combination of internal and external approach has good surgical exposure，reduce the tissue injury caused by traction，which is beneficial to the implantation of internal fixation，which can restore the anatomical stability of bone and soft tissue，so as to obtain better curative effect.

Key words：Triad of terror；Internal and external approach；Herbert nail；Internal fixation

肘關节恐怖三联征的概念最早是由Hotchkiss于1996年最早提出，是指上肢处于伸展位时遭受到来自纵轴方向压缩和剪切暴力所导致的肘关节后脱位，并伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折[1]。除三联征损伤外还多伴有外侧副韧带，内侧副韧带，关节囊甚至尺神经的损伤，造成肘关节复位后不稳定。手术治疗是目前最有效的方法。本院自2008年2月～2013年8月，收治6例恐怖三联征，采用内、外侧入路手术治疗，获得较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组6例，男5例，女1例，年龄22～46岁。右侧4例，左侧2例。致伤原因：高处坠落伤2例，车祸伤3例，跌伤1例。受伤至手术时间3～8 d。尺骨冠状突骨折按Regan-Morrey 法分型[1]：Ⅰ型2例，Ⅱ型4例。桡骨头骨折按Mason 分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型2例，III型1例。

1.2方法

1.2.1术前准备仔细参阅患者影像学资料，明确骨折的分型及特征，拟定内固定方法，充分预测术中可能出现的困难，拟定合理的解决方案。手术时机以肿胀基本消退为好，一般在受伤后3～10 d ，本组内固定器材主要为无头埋头空心（Herbert）螺钉及双固定钛螺钉系统（锚钉）指骨小钛板。桡骨头采用1～3枚（Herbert）螺钉或进行微型钢板固定。术前30 min预防性使用1次抗生素。

1.2.2手术入路臂叢神经阻滞麻醉或全身麻醉。驱血后上充气止血带，取仰卧位。按照McKee等[2]治疗恐怖三联征的手术治疗原则，先取肘前内侧入路，切口起自肱骨内上髁，向下跨越肘横纹，延伸至尺骨上段，注意保护尺神经，逐层切开后，纵行分开屈指肌群，进入肘关节前内侧，暴露深层的内侧副韧带及内侧关节囊，牵开撕裂的关节囊直至暴露尺骨冠状突骨折端。用生理盐水冲、清除关节腔内存留的血凝块和细小骨碎片，明确损伤结构，复位固定冠状突骨折，修复前方关节囊。再取肘后外侧入路（Kocher入路），切口起自肱骨外上髁，行向后外侧至尺骨鹰嘴远侧3 cm，从肘肌与尺侧腕伸肌之间进入，显露外侧副韧带及关节囊，如果伸肌总腱和关节囊已经撕裂，可直接自撕裂处进入复位桡骨小头骨折，然后修补撕裂的关节囊、外侧副韧带及伸肌总腱起点。

1.2.3骨折的处理冠突骨折：本组6例冠突骨折I型2例，Ⅱ型4例，骨折块大小在5～10 mm，多向上移位于肱骨的冠突窝中，常连带部分前方关节囊。其中1 例5 mm冠突尖骨片因无软组织束缚游离于关节腔中。骨折复位后，先以1.5 mm克氏针将移位的关节突复位固定，再用细钢丝或可吸收线做成张力带固定。其他5例均用无头埋头空心（Herbert）螺钉或指骨小钛板固定；桡骨头骨折：本组6 例中仅1 例为桡骨头粉碎骨折且丧失与桡骨颈的连续性，予以多枚克氏针拼装固定后，再以“T”字型指骨小钢板固定。3例桡骨头颈不未分离，用（Herbert）螺钉固定。1.2.4软组织修复外侧副韧带的撕裂基本上都位于肱骨外上髁处（本组6例均是），术中可见伸肌总腱和外侧副韧带撕裂后肱骨外上髁处骨的裸露区。在肱骨髁拧入直径5.0 mm 的锚钉，用钉尾缝线将撕裂韧带和伸肌总腱拉回，以连续锁边法经过韧带全长（Krachow 法）将其缝合。如有内侧副韧带损伤，同样方法缝合内侧副韧带和屈肌-旋前圆肌起点。

1.3术后处理与康复以后侧石膏托或外固定支架，将肘关节屈曲至90°、前臂中立位固定，在术后3 w左右取下石膏托及拆除外固定支架，开始肘关节屈伸和前臂旋转的主被动功能锻炼。口服吲哚美辛（25 mg tid×2 w）预防骨化性肌炎。

2 结果

本组6例患者均获得随访，时间5个月～3年，平均16.1 个月，骨折愈合时间8～12 w，平均9 w。术后前3个月内每月门诊复诊 1 次，指导功能锻炼，摄正、侧位X线片，测肘关节屈伸和前臂旋转活动度；以后每3个月复诊1次。按Mayo肘关节功能评分：优≥90分，良75～89分，可60～74分，差<60分。结果为优3例，良2例，可1例。肘关节屈伸度80°～136°，平均112°，前臂旋转度85°～152°，平均121.5°，见图1～2。

3 讨论

肘关节是由肱桡关节、肱尺关节和近侧桡尺关节组成的复合性关节，周围有共同的关节囊包绕，其稳定性主要依赖骨性结构和软组织结构共同维持。Morrey 等[3]对正常肘关节的系列生物学研究表明，肘关节的骨性咬合与韧带束缚各占