肘关节恐怖三联征决策与入路

肘关节恐怖三联征决策与入路

1996年Hotchkiss将肘关节后脱位同时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折，

称为“肘关节恐怖三联征(terrible triad of the elbow)“

该损伤常常伴随外侧副韧带的损伤，有时也涉及内侧副韧带

由于脱位就要谈到肘关节的稳定性

再这里讲述一下肘关节的稳定结构

共分为四柱理论

前方：冠突、肱肌、前关节囊

后方：鹰嘴、三角肌、后关节囊

外侧：桡骨头、肱骨小头、外侧副韧带复合体

内侧：内侧副韧带、冠突，肱骨内髁

恐怖三联征主要涉及以上的部分

可以看出是十分不稳定的！

必须手术治疗

但是怎么治疗呢？

方法多种多样，主要需要问自己几个问题

1桡骨头骨折：去除碎片 OR 复位内固定 OR 置换？

2 冠突骨折：固定 OR 不固定？

3 什么时候需要从内侧入路？

4 什么时候需要应用旋转外架？

我们先看一个病例

中年男性，摔伤

可以清晰的看到冠突的骨折块和桡骨头的骨折块

这个时候必须做一个CT进行进一步的评估

目前3D ct重建比较直观，断层也必不可少

横断位主要看桡骨头骨折块的百分比

矢状位看冠突的大小

观察骨折块的大小，移位情况，是否有多块劈裂等情况，从而评估环状韧带、内侧副韧带、外侧副韧带的损伤情况如果能去掉肱骨则更加直观

治疗目的：

1重建关节稳定性

2坚强固定及保护所重建的组织

3早期的功能锻炼

第一，先看桡骨头

桡骨头：

1.不足1/3，不好处理的小的碎片，可以取出

2.1~3块骨折块之间，桡骨颈基本完整，冠突也完整的，进行ORIF

3.需要注意的是桡骨头钢板置放的安全区域，不要在桡尺关节处

4. 过于粉碎的，无法重建的可以进行置换

第二，看冠突：

1.小的撕脱可以不处理

2.大于25%，则影响稳定性了，需要处理，如果需要放钢板并且做桡骨头ORIF，则需要联合应用内侧入路

3.块不大的也可以用螺钉固定或铆钉固定。

第三，修复外侧副韧带复合体（铆钉或缝线等多种方式）

第四，如果肘关节仍然不稳定，或者固定的强度不佳，则需要考虑内侧副韧带的损伤修复或应用外架

所以针对此例病例治疗方案：

外侧入路kocher，桡骨头置换，冠突逆行螺钉，外侧韧带修复

备冠突钢板，外固定架

手术入路，经典kocher入路

肘肌和尺侧腕伸肌之间入路

显露桡骨头，注意辨别外侧副韧带的附着点，在最后进行重建

由于桡骨头粉碎，进行桡骨头置换

先进行截骨和试模的测试，最后再置换

将外侧副韧带复合体的止点和前关节囊都进行标记，最后缝合修复，一共三个点

肱骨侧

前方

后方

冠突逆行螺钉的植入，这个比较有技术难度。

用手指摸到冠突骨折的位置，先不要进行复位

利用人体的本体感觉，进行经皮微创固定

（进针一定要慢，小编本体感觉太好，进针太快容易穿破自己的手，别问我怎么知道的……）

看到针穿出骨折端，大约测量一下长度

然后复位骨折块，空心钻进入适当长度，然后拧入螺钉，可置放1-2枚

2枚抗旋转能力更强

直视下可见冠突复位良好，并且稳定

最后，安装假体，缝合相应组织

术后，重建较好，解剖复位，两周后开始功能锻炼