肘关节恐怖三联征决策与入路
肘关节恐怖三联征的治疗
手术治疗
• 手术入路 • 常规切口：采用肘关节外侧切口〔Kocher入路,沿肱骨外上髁在肱三头
肌与肱桡肌之间〔外侧肌间隔切开,向下再在肘肌与尺侧腕伸肌间切开, 即可显露肘外侧副韧带和关节囊,该部分结构多已撕裂损伤,用手指探 查后从原始裂口进入肘关节,避免进一步软组织损伤.桡神经位于切口 前方肌肉中,一般不会损伤.该入路可显露尺骨冠突、桡骨头和外侧副 韧带. • 辅助切口：如经外侧入路固定后,发现肘关节仍未达到中心复位〔考虑 有内侧副韧带损伤,或术前患者有尺神经损伤症状,再从内侧切口探查, 修复内侧副韧带,探查尺神经.
桡骨小头骨折
• 处理方式 • 部分切除：<25%,骨块过于粉碎,不参与近端尺桡关节 • 复位固定：埋头普通螺钉,无头加压螺钉,接骨板 • 桡骨小头置换：严重粉碎,骨质疏松 • 要点 • 将前臂旋前可以使骨间后神经移向内侧及远侧 • 先固定冠状突再行桡骨小头置换 • 应在术野外重建已切除的桡骨小头骨块以确保桡骨头被全部切除,同时
肘关节解剖特点
三个关节 肱尺关节 肱桡关节 桡尺近侧关节 三组韧带 内侧副韧带：内尺侧副韧带 外侧副韧带：外尺侧副韧带,桡侧副韧
带 环状韧带
• 尺侧副韧带呈三角形,起自肱骨内上髁,呈放射状止于尺骨半月切迹的边缘 • 桡侧副韧带也呈三角形,附于肱骨外上髁与桡骨环状韧带之间,有防止肘关节侧屈的作用. • 在桡骨头周围有桡骨环状韧带,附着于尺骨的桡骨切迹的前后缘,此韧带同切迹一起形成一个漏斗形
周围功能肌群
具有屈肘功能的肌肉 肱二头肌,肱肌,肱桡肌,旋前圆肌,桡侧腕屈肌 具有伸肘功能的肌肉 肱三头肌,肘肌 具有旋转功能的肌肉 旋前圆肌,旋前方肌,肱二头肌〔旋后,旋后肌
冠状突骨折分类
Regan-Morrey法<1989> 依据侧位X线片分类 Ⅰ型：冠状突顶点骨折； Ⅱ型：少于冠状突50％； Ⅲ型：超过冠状突50％.
肘前内侧手术入路内固定治疗肘关节“恐怖三联征”
［ ］ Ｒ ｇｎＷ ， ｎ ｙＢ Ｆａｔｒｓ ｆｈ ｏｏｏ ｒ ｅｓ ｆｈ ３ ｅａ Ｍｏ＇ ． ｒｃ ｅ ｏ ｔ ｃｒｎｉ ｐｏ ｓ ｏ ｔｅ ｅ ｕ ｅ ｄ ｃ
ｕ ａ Ｊ ． ｏｅ ｏ ｔ ｕｇＡ １８ ，１ ９ ：３ ８—１５ ． ｌ ［ ］ＪＢ ｎ ｉ ｒ ｍ， ９ ７ （ ） １４ ｎ ＪｎＳ ９ ３４
综上所 述 ， 采用肘 前 内侧 手术 人 路 内 固定 治 疗肘 关节 “ 恐怖 三联 征 ”具 有创 伤小 、 ， 手术 时间短 、 并发 症
时往 往 同时伴 有桡 骨头 骨折 ， 是 因 为桡骨 头 是肘 关 这
节外侧的前方稳定结构 ， 在肘关节后脱位时易遭受肱
骨 头 的挤压 而发 生 骨 折 。桡 骨 头 具 体 的 骨折 部 位 与 受 力时 前臂 的旋转 位置 有一 定关 系 ， 为肱 骨头 相对 因 于肱骨 干 向前 倾斜 ４ 。桡 骨 头 的挤 压塌 陷 均 发生 在 ５，
２ ２ 术后 处理 ． 术 后石 膏托 固定肘 关 节于屈 肘 ９ 。 ０、 前臂 中立 位 ； 后第 ２天 开始 行 前臂 及 上臂 的肌 肉功 术
型 ４例 ， Ⅲ型 ２例 。所有 患者 均 急诊 行 闭合 复位 石 膏 外 固定 。均行 肘关 节正 、 位 ｘ线 片及 Ｃ 侧 Ｔ检 查 。伤
除外 固定 支具 ， 开始 非 限制性 肘关 节 屈 伸及 前臂 旋 转
功能 锻炼 。
卧位 ， 患肢 外展 置 于手术 侧 台上 。 自肘 屈侧 横 纹 上方 约 ５Ｃ ｍ处 ， 沿肱 二 头肌 内侧缘 下 行 至肘 屈 侧横 纹 ， 再 沿此横 纹 向外侧 延 伸 至肱 桡 肌 内侧缘 向下 作 一 长 ｌ ０
１ 临床 资 料
本组 ８例 ， ５例 ， ３例 。年 龄 ２ 男 女 ５～６ ５岁 ， 中 位数 ４ ３岁 。均为 肘关 节 “ 怖 三 联 征 ” 者 。左 侧 ３ 恐 患 例， 右侧 ５例 。所 有 患 者 均 为 闭合 性 骨 折 。致 伤 原 因： 高处 坠 落伤 ４例 ， 通 事 故 伤 ２例 ， 落 伤 ２例 。 交 跌
创伤︱?恐怖三联征的手术技巧
创伤︱恐怖三联征的手术技巧医贰叁云学院，授权转载！前言肘关节恐怖三联征多好发于年轻人，是由施加于上肢伸展位的纵轴方向压缩和剪切暴力引起肘部严重的高能量创伤，这类损伤均同时伴有内外侧副韧带的撕裂，但不伴有尺骨鹰嘴骨折。
关于肘关节恐怖三联征的治疗目前临床上多主张手术治疗。
今天，就来了解一下肘关节损伤恐怖三联征治疗的手术技巧。
体位及术前准备•全麻或臂丛麻醉。
•对于单纯的桡骨头骨折，患者可以采取平卧位患肢放置于可透视的托架上。
•对于合并其他肘关节损伤需要一并修复的患者可以采取侧卧位，患肢置于胸前的软垫上。
①侧卧位② 患肢前臂中立位切口体表投影•采用肘后正中入路。
手术入路•浅层解剖按肘后正中入路进行分离，向两侧游离全层厚度的皮瓣；•深层解剖入路按Kocher人路，沿肘肌和尺侧腕伸肌的间隙进入。
骨折的复位和内固定骨折复位和固定的顺序•采取肘外侧切口进入,修复的顺序应该从内至外，依次修复冠状突骨折、桡骨头骨折，最后修复外侧副韧带。
冠状突的修复策略•Regan&MorreyⅠ型的冠状突骨折，可以用可吸收缝线，缝合骨折片和关节囊，经皮自尺骨后缘向前方骨折片钻孔，将缝线穿过骨道在尺骨后缘拉紧打结；•Regan&MorreyIery Ⅱ、Ⅲ型的冠状突骨折，大多可以通过前方进行螺钉固定或者尺骨后方行逆行钢板螺钉固定；•对于冠状突前内侧面的骨折，则应通过一个内侧切口，行钢板螺钉内固定。
桡骨头的修复策略•合并肘关节损伤三联征的桡骨头骨折，对于固定的稳定要求高于单纯的桡骨头骨折；•对于非粉碎桡骨头骨折，可以采取切开复位内固定的方法，应用拉力螺钉或者钢板螺钉行内固定；•对于三块及三块以上骨折块的桡骨头骨折，行桡骨头假体置换术。
韧带的修复或重建•肘关节脱位时，外翻应力作用下，从外至内依次损伤，通常合并外侧副韧带的断裂，手术过程中必须予以修复；外侧副韧带尺侧束的断裂，多发生于在外上髁起点附近。
韧带原位修复•如果外侧副韧带，特别是尺侧束自其起点断裂，且韧带条件尚好，可选择原位修复。
内外侧联合入路治疗肘关节恐怖三联征
内外侧联合入路治疗肘关节恐怖三联征目的探讨内外侧联合入路治疗肘关节恐怖三联征的手术方法和临床疗效。
方法采用内外侧联合入路手术治疗肘关节恐怖三联征患者6例。
结果6例均获随访，时间5个月～3年，骨折均临床愈合。
按Mayo 肘关节功能评分：优3例，良2 例，可1例。
结论内外侧联合入路具有良好的手术暴露、减少因牵拉等导致的组织损伤、有利于内固定物的植入的优点，能较好恢复骨与软组织的解剖稳定，从而获得较好的疗效。
Abstract：Objective To explore the surgical method and clinical efficacy with the lateral approach in the treatment of terrible triad of the elbow joint. Methods With the lateral approach for surgical treatment of elbow joint in 6 cases of patients with triple terror.Results 6 cases were followed up for 5 months to 3 years，clinical healing of fractures.According to Mayo elbow function score：excellent in 3 cases，good in 2 cases，qualified in 1 case. Conclusion The combination of internal and external approach has good surgical exposure，reduce the tissue injury caused by traction，which is beneficial to the implantation of internal fixation，which can restore the anatomical stability of bone and soft tissue，so as to obtain better curative effect.Key words：Triad of terror；Internal and external approach；Herbert nail；Internal fixation肘關节恐怖三联征的概念最早是由Hotchkiss于1996年最早提出，是指上肢处于伸展位时遭受到来自纵轴方向压缩和剪切暴力所导致的肘关节后脱位，并伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折[1]。
三联征
直接缝合 软组织间 带线锚定 腱骨联合处 加压螺钉 大块撕脱骨折
外固定支架
完成肘关节前侧、外侧、内侧组织修复后， 肘关节仍不稳定。则需采用铰链式外固定架 中心圆固定6周。
治疗流程
恐怖三联征
尺骨冠状突、前关节囊
保守治疗
手术治疗
桡骨头 外侧副韧带
内侧副韧带
功能锻炼
外固定支架
病例展示
病例展示
病例展示
小结
1、恐怖三联征是在高能量特定损伤机制下引 起肘关节骨折、脱位、韧带断裂，导致肘关 节极其不稳定的一种复杂肘关节损伤。
2、治疗上注重骨与软组织的联合修复。
3、合理、有效治疗基础上早期功能锻炼。
骨折合并 有脱位
恐怖!
韧带断裂
骨折块 又小
肘关节的骨性结构
内侧副韧带复合体
外侧副韧带复合体
生物力学
前侧 前关ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ囊、冠状突、 肱肌
内侧 冠状突、内侧副韧带、 内髁
四柱 理论
外侧 桡骨头、外侧副韧带、 外髁
后侧 后关节囊、尺骨鹰嘴、 肱三头肌
冠状突骨折分型
桡骨头骨折分型
治疗原则与目的
原则：恢复肘关节的同心圆复位和稳定（依 赖于骨性结构的支撑及韧带软组织的束缚）
目的：早期功能锻炼，使肘关节获得足够的 功能活动范围：肘关节屈伸和前臂旋转各100 度。
保守治疗指证
其实临床能达到保守治疗指证的很少，基本主张手术治疗。
手术入路
肘关节 外侧入
路
肘关节 后入路
肘关节 前内侧 入路
肘关节 内侧入
路
外侧入路
结构重建
直接缝 • 软组织间
合
恐怖三联征
(1)肘关节外侧入路:最为常用。沿肱骨外上髁向下在肱三头肌与肱桡 肌之间切开,再在后侧的肘肌与尺侧腕伸肌之间切开,即可显露肘外侧 副韧带和关节囊。该部分结构多己撕裂损伤。应尽量从原始裂口进入 肘关节,避免进一步损伤软组织结构。该入路可处理冠突骨折、桡骨头 骨折和外侧副韧带损伤;
肘关节严重损伤三联征的诊断有赖于高质量的X线片。急诊对患者进 行初步X线摄片后,如发现伴有尺骨冠突骨折,则无论患者有无肘关节后 脱位的表现,都应想到肘关节不稳定的可能性。这是因为,冠突尖部(约 0.5cm)是完全位于肘关节腔内的结构,冠突尖的骨折也是纵轴压缩暴力 引起的,而不是关节囊或肱肌止点的撕脱骨折。
Pugh等特别强调冠突骨折对诊断肘关节不稳定的特异性价值。复位应 在肘关节血肿麻醉或臂丛麻醉下进行,并立即对肘关节进行标准的正侧 位摄片和应力位摄片,了解侧副韧带损伤的情况。外侧副韧带损伤常与 尺骨冠突骨折伴发,而内侧副韧带损伤常与桡骨头骨折伴发。进行肘关 节的屈伸活动,了解关节复位后的稳定性。
损伤部位的CT扫描和三维重建,对深入了解损伤和移位的情况具有较大 价值。
肘关节严重损伤三联征的发生 机制是肘关节在伸直位,遭受纵 轴方向的高能量压缩剪切暴力。 临床多见于坠落和车祸。
2004年Wake等通过43个肘关节标本,对轴向压缩暴力引起肘关节骨折 脱位的机理进行了生物力学研究：
结果发现,损伤类型与受伤时肘关节所处的位置有明确关系。当肘关节 在屈曲90°位受力时,引起后方的尺骨鹰嘴骨折和肘关节前脱位;当肘 关节在屈曲60°位受力时,引起中部的尺骨滑车沟骨折和肘关节前脱位; 当肘关节在屈曲30°～过伸15°位受力时,引起前方的尺骨冠突骨折和 肘关节后脱位。
『8分钟创伤』肘关节恐怖三联征的诊疗攻略，速来get!
『8分钟创伤』肘关节恐怖三联征的诊疗攻略，速来get!肘关节三联征是指肘关节脱位合并桡骨头与冠状突骨折，是一类较为严重的肘关节急性创伤。
因为治疗难度大、预后较差又被称为“恐怖三联征”。
今天就来了解一下肘关节恐怖三联征的全面诊疗方案。
一、非手术治疗和手术适应证非手术治疗仅可在满足以下全部要求时才能应用：•在闭合复位肘关节脱位后，肱尺关节及肱桡关节均同时复伤。
•肘关节在出现不稳定前可以伸展达30°~ 45°，这表明其有足够的稳定性以允许早期活动。
•桡骨头或颈骨折为非移位性或微小移位，并且不会因机械性阻挡而导致前臂旋转或肘关节屈伸受限。
•冠状突骨折较小，如I型骨折。
手术适应证•肘关节脱位合并桡骨头及冠状突骨折从而致使关节不协调或不稳定。
二、检查/影像01检查•检查肘关节发现明显脱位或开放性损伤时应立即复位和/或手术治疗。
•通过触诊关节以了解对线及压痛区域从而定位病变。
•主动及被动活动肘关节以评估其稳定性是否存在活动受阻。
•检查在上肢关节上下的有无压痛及活动性。
特别应当检查确认下尺桡关节有无压痛，因为若存在压痛则提示可能伴随有骨间膜损伤（Essex-Lopresti损伤）。
•仔细检查神经系统并评估腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经及桡神经功能状况。
•通过触诊肢体远端脉搏及观察毛细血管征以评估血管受损状况。
02影像放射学检查•复位前及复位后行正位及侧位X线片检查，以了解骨折特征及肘关节同心度。
•排除放射学体表投影的影响，通过桡骨颈中心的线应当与通过肱骨小头中心的线相交。
•侧位X线片可以判断冠状突骨折的高度。
A：正位片；B：侧位片CT检查•关节复位后行CT检查可以更好地评估骨折模式，粉碎及移位程度。
•三维成像可了解及改善对骨折模式及骨折线延续的可视性。
A：三维计算机断层成像显示桡骨头及颈骨折B：三维成像前方视图显示冠状突前外侧骨折三、外科解剖01骨尺骨近端•尺骨近端较大的半月形切迹及其中心突起，与肱骨滑车相关节，并构成了冠状突及尺骨鹰嘴。
陈旧性肘关节恐怖三联征
桡骨头骨折
只有当桡骨头严重粉碎无法固定时,才考虑切除并行桡骨头假体 置换。 • 特别强调: • 单独的桡骨头切除,在肘关节恐怖三联征中应视为禁忌。 • 因为: • 桡骨头是阻挡肘关节后脱位的重要结构,其作用仅次于尺骨冠 状突。 • 特别是在肘内侧副韧带损伤的情况下,桡骨头是最主要的外侧 稳定结构。 • 桡骨头也是骨间膜撕裂后防止桡骨向近侧 • 移位的重要结构
冠状突骨折
• Regan和Morrey分型: • Ⅰ型:冠突尖部骨折 (骨折块高度<10%冠突高度 ) • Ⅱ型:冠突体部骨折（骨折块高度10%-50%冠突高
度）
• Ⅲ型:冠突基底骨折（骨折块高度>50%冠突高度）
冠状突骨折
Ⅰ型骨折：若骨片较小，可摘除骨片仅缝合 修复前关节囊；若骨片稍大，可在冠状突 基底钻孔后,将此小骨片以“拉索”方式缝 合固定于冠状突基底上。 Ⅱ～Ⅲ型骨折：可用1～2枚空心拉力螺钉 或普通拉力螺钉固定。采用肘外侧入路时 ，从尺骨的后方向前抓住骨块；而采用肘 前内侧入路时，从尺骨的前方直接固定。
桡骨头骨折
• 治疗: 1. 通过肘外侧切口彻底显露桡骨头。 2. 对肘关节恐怖三联征中的桡骨头骨折,应尽一切努力进行内固定,保留自体的 桡骨头,以恢复肘关节外侧的骨性支撑。 3. 将桡骨头骨折块复位,先以克氏针临时固定,再以可完全埋入的Herbert钉固定, 或以微型空心螺钉固定，并将钉尾埋头。 4. 如果伴有桡骨颈骨折,则可选用微“T”形钢板或支撑钢板,在桡骨头的“安全 区”安放固定。
.
• 肘关节前内侧入路 : 切口起自内上髁,向前斜行跨过肘前横纹。 前臂屈肌在肱骨内上髁的起点和深层的肘 内侧副韧带常有撕裂。将屈肌起点向下牵 开,见到肱动静脉和正中神经及深面的肱肌, 将肱肌向外侧拉开或劈开肱肌,即可显露尺 骨冠突,该入路可处理冠状突骨折、内侧副 韧带损伤和尺神经损伤.
肘关节损伤三联征
冠突骨折的处理
• 冠突是阻挡尺骨后移位(脱位) 的第一位因素, 而且限制外翻的肘内侧 副韧带止于冠突基底。经外侧入路首先修复最深层的冠突骨折；显不 足, 则可从内侧入路, 经破裂的肘内侧结构进入。冠突骨折通常为横行, 对Ⅱ～Ⅲ型(Regan和Morrey分类法)骨折可用1～2枚空心拉力螺钉或 普通拉力螺钉, 从尺骨后方向前抓住骨块。对太小的Ⅰ型骨折, 可仅缝 合修复前关节囊, 或在冠突基底钻小孔,将此小骨片以“拉索”方式缝 合固定于冠突基底上。此法对粉碎的Ⅱ～Ⅲ型骨折也很适用。如果冠 突骨折是尺骨近端更复杂骨折的一部分, 则应按正确的顺序予以复位 固定, 才能重建平整的尺骨滑车沟。即先复位冠突骨折块, 通常是将其 对位于远侧骨干, 以克氏针临时固定。然后再将近侧的主要骨块与尺 骨干复位。在尺骨后侧安放解剖型钢板, 通过钢板的螺孔以拉力螺钉 或独立的拉力螺钉, 牢固地固定冠突。
尺骨冠状突骨折
冠状突骨折分类
Regan and Morrey classification • Type I small fragment of the tip • Type <50%(most common in TT) • Type III>50%
unstable
尺骨冠状突高度
冠状突及骨折块的高度
带前束损伤，则导致肘关节不稳定；是抵抗肘关节外翻应力 的第二稳定因素
•内侧副韧带：由前、后束和中间束组成。前束起自肱骨内上髁下缘， 向前下附着于尺骨冠状突基底；后束起自前束后方，扇形向下止于尺骨 滑车切迹的后内侧缘；横束自鹰嘴尖至冠状突，与关节囊结合紧密。前 束在肘关节的整个屈伸活动中均处于紧张状态，而后束今再屈曲超过 90度时起作用。前束在肘关节屈曲30°-120°时是对抗外翻应力的主 要稳定因素；前束在维持肘关节前后向稳定中也有重要作用。
肘关节_恐怖三联征_诊断及治疗
肘关节的抗外翻稳定性主要由内侧副韧带提供，桡
骨头对维持抗外翻稳定仅有３０％的作用口７’２ ８｜。在内侧副 韧带完整的情况下切除桡骨头，肘关节在外翻应力作用 下一般不会发生半脱位，仅在较大外旋暴力下才可能发 生［２７删］。但在复杂肘关节损伤造成内侧副韧带功能不全 时，维持桡骨头的完整性就显得尤为重要。此外，完整的 桡骨头或合适假体的存在是防止肘关节外翻并使内侧副 韧带在适合张力下修复的有效保证［３０１。若桡骨头骨折块 仅有１～２块（ＭａｓＯｎＩ、Ⅱ型），应尽最大努力进行复位，以 保留桡骨头的完整性。先采用复位钳复位，再用克氏针 临时固定，最后采用埋头空心螺钉固定。注意要将螺钉 尾端完全埋入桡骨头环状关节面下。Ｐｕ曲等凸］研究发现 Ｈｅｒｂｅｒｔ钉对此类桡骨头骨折特别有效。若桡骨头骨折 块很小（＜２５％）以致无法行内固定，可考虑将其清除，而 剩余的桡骨头则置于原位。若骨折块粉碎严重（３块或３ 块以上，ＭａＳｏｎⅢ型）、关节面压缩、软骨损伤严重等确实 不能实现解剖复位和有效内固定，则可采取桡骨头切除、 一期金属桡骨头假体（非硅胶假体）置换术。在安装桡骨 头假体时可使用假体模具以判断需最终置入能维持肘关 节稳定性的假体头部直径和假体柄高度等尺寸。目前学 者们已形成共识，认为在肘关节“恐怖三联征”的治疗中 禁忌采取单纯的桡骨头切除术。Ｃｅｌｌｉ等［３１］回顾３３例伴 有桡骨头骨折的肘关节脱位病例，其中９例为肘关节“恐 怖三联征”，认为通过内固定或假体置换恢复桡骨头形状 和位置对恢复肘关节稳定性、防止术后疼痛和关节僵硬 非常重要。学者们［６’３２］研究认为，在内侧副韧带损伤功能 不全时，对桡骨头骨折采取金属假体置换术虽然能改善 肘关节的外翻不稳，但无论假体是单块还是双极头，均无 法完全恢复桡骨头功能。对桡骨头骨折采取内固定对恢 复外翻稳定性较金属假体置换术更好，因此建议对桡骨 头骨折能固定则不置换。如果桡骨头骨折累及桡骨颈， 可选用微型“Ｔ”形钢板或支撑钢板进行固定，并注意将内 固定物放置在桡骨头的非关节面区，即“安全区”。此区 位于桡骨头前外１／３处，无关节软骨覆盖，可作为内固定 物放置的最佳天然位置。桡骨头非关节面区可通过术中 被动旋转前臂来观察确定，以防止内固定物影响前臂旋 转。桡骨颈的解剖复位至关重要。如果固定后出现成角 畸形，则会产生“凸轮”作用，即桡骨以偏心方式围绕更大 的旋转弧进行旋转，导致前臂旋转功能受限；如果桡骨颈 缩短，则会导致肘关节外侧支撑不足而产生外翻不稳定。
肘三联征诊断和治疗进展
保 护 旋 前 圆肌 在 肱 骨 的附 着 和 尺 侧 腕屈 肌 。 目前 通 常 的选 择 原则 为 ： 拟 行 桡 骨 头 置 换 ， 应 用 若 可 外侧入路 ； 若不拟行桡骨头置换 ， 可选用后侧人路 ， 内、 从 外
效果的回顾性对 照研 究 ， 经过 ７年 随访 发现桡 骨头 复位 固定组和桡骨 头置换 组在 患者满 意度 、 国肩肘外 科 医 美 师评分（ Ｓ Ｓ 以及最终肘关 节屈伸 、 Ａ Ｅ） 前臂旋转等 功能方
突骨折 ， 即肘 三联征 。 最 近研究 发现 ， 们 肘关节 受到轴 向暴力时前臂 旋转
严重 ， 因此保守治疗 的可能性很小 。Ｐ ｇ ｕ ｈ等 认 为采用 ］ 保守治疗的患者必须满足以下条件 ： ①肱尺 、 肱桡关节活 动 同心 圆性中心复位 ； ②桡骨头骨 折块较小 （ 累及关节面 不 足 ２ ） ５ 或骨折无 移位 ， 且不影 响前臂旋 转 ； 肘关节 ③
前 计 划 的制 定 。
伸直位时跌 倒 ， 即上臂 外展 ， 肘关 节稍屈 曲 ， 通过杠 杆作 用使肱骨滑车与尺骨 分离 ， 并造成 前关 节囊和侧 副韧 带 张力增加而断裂 失效 。Ｏ’ ｒ ｃｌ等 Ｄｉ ｏ ｓ ｌ 。 很早 就提 出肘 关
肘三联征的治疗 目的是重 建肘关节 稳定性 ， 持 同 维 心 圆结构 ， 进行 早期 、 无痛 的功能锻 炼 ， 使肘关 节在 功能 性活动范围（ 屈伸及前臂旋转各 １０） ０。内无痛活动 。
４ 手 术 治 疗
作 者单 位 ： ００２ 上海 ， ２０３
复旦 大学 附属 中 山医 院骨科
绝大部分肘三联征患者需要接受手术治疗 。手术入
国 际骨 科 学 杂 志
２１ ０ ２年 ９月 第 ３ ３卷
外侧入路联合前内侧入路治疗肘关节“恐怖三联征”的手术疗效
外侧入路联合前内侧入路治疗肘关节“恐怖三联征”的手术疗效目的研究分析外侧入路联合前内侧入路治疗肘关节“恐怖三联征”的手术疗效。
方法选取我院2013年1月到2016年8月收治的肘关节“恐怖三联征”患者60例为研究对象，随机分为对照组和实验组，各30例。
对照组患者给予内侧入路治疗，实验组患者给予外侧入路联合前内侧入路治疗。
比较分析2组患者的治疗效果。
结果经过对应的治疗后，实验组患者中，优良23例，比例为76.7%显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
实验组患者愈合时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论外侧入路联合前内侧入路治疗肘关节“恐怖三联征”的手术疗效较好，能够提高治疗有效率，具有推广的意义。
标签：外侧入路；前内侧入路；肘关节“恐怖三联征”；治疗效果肘关节“恐怖三联征”在临床治疗中较为少见，主要的临床表现为肘关节后脱位，严重降低了患者的生活质量，影响患者的正常生活[1]。
为了研究分析外侧入路联合前内侧入路治疗肘关节“恐怖三联征”的手术疗效，选取我院收治的肘关节“恐怖三联征”患者60例，具体情况如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取我院2013年1月到2016年8月收治的肘关节“恐怖三联征”患者60例为研究对象，随机分为对照组和实验组，各30例。
对照组女12例，男18例，年龄24到64岁，平均年龄为（48.25±1.83）岁。
实验组女13例，男17例，年龄25到63岁，平均年龄为（48.22±1.81）岁。
1.2 方法对照组患者给予内侧入路治疗，术中体位为仰卧位，麻醉方式为局部麻醉。
实验组患者给予外侧入路联合前内侧入路治疗。
在手术结束后，2组患者均进行抗感染治療和康复训练。
比较分析两组患者的治疗效果。
1.3 疗效判定利用Mayo 肘关节功能评分标准来对患者的恢复情况进行评价。
优：治疗后，患者的得分大于90分。
良：治疗后，患者的得分在70分到89分。
肘关节恐怖三联征的诊疗策略
肘关节恐怖三联征的诊疗策略Terrible Triad of the Elbow编者按肘关节的高能量损伤会引起尺骨冠状突骨折、桡骨头骨折、肘关节后脱位，当这三者同时出现时成为“恐怖三联征”，提示此时的损伤比较严重，重建修复需要技巧和时机。
通过熟悉肘关节解剖和生物力学，可减少并发症提高肘关节功能，让“恐怖三联征”不再棘手。
一、定义1996年Hotchkiss提出肘关节恐怖三联征(terrible triad of the elbow)即肘关节后脱位、桡骨头骨折和尺骨冠状突骨折。
•Elbow dislocation associated with radial head and coronoidfracture is often referred as the “terrible triad”.••国内2002年Ring等详细描述了11 例肘关节严重损伤三联征的治疗。
•7例在手法复位石膏固定后发生再脱位，治疗上5例进行了桡骨头内固定修复，4例进行了桡骨头切除，3例进行了外侧副韧带修复，均没有进行尺骨冠突的固定;5例在手术后发生再脱位(包括全部4 例桡骨头切除的患者) ，3例被评定为早期治疗失败。
•国内2005年••二、病因•对损伤机制和解剖认识不足••治疗方法错误••肘关节不稳定••关节僵硬••……•三、背景•肘关节骨折脱位三联征并不常见——少见病••以前临床虽有些病例报告，但多散在于肘关节脱位、桡骨头骨折(如伴有肘关节脱位则为第Ⅳ型桡骨头骨折) 或尺骨冠突骨折的文献••直到2002 年才由Ring 和Pugh等将其列出进行单独论述。
因此以前对这一损伤的认识并不深，治疗效果多不满意••Güven O. "Terrible triad" or "unhappy triad"? J Shoulder Elbow Surg. 1995 Jul-Aug;4(4):318.••Groh GI, Rockwood CA Jr. The terrible triad: anterior dislocation of the shoulder associated with rupture of the rotator cuff and injury to the brachial plexus.••J Shoulder Elbow Surg. 1995 Jan-Feb;4(1 Pt 1):51-53.四、损伤机制•肘关节三联征多发生于年轻人，是肘部严重的高能量创伤，由施加于上肢伸展位的纵轴方向压缩和剪切暴力引起，属于复杂肘关节骨折脱位的一种。
肘关节“恐怖三联征”的修复原则
肘关节“恐怖三联征”的修复原则修复原则：由深到浅在外侧入路显露下：冠状突→前关节囊→桡骨头→外侧韧带复合体→伸肌总起点→内侧副韧带(肘关节伸直旋后位不稳时)冠状突骨折的处理•有两种入路方式可显露和固定冠状突：外侧入路、内侧入路•位置较深，特别是从外侧入路显露时，故必须首先处理•根据骨折的大小及相应损伤选择固定方式外侧入路：•向远侧延长切口可增加显露•通过桡骨头骨折缺损可观察冠状突•切除桡骨头会明显增加显露并有利于固定冠状突骨折内侧切口：•外侧切口不足以显露冠状突时•可剥离或钝性劈开屈-旋前肌群，显露内侧副韧带和冠状突。
复位固定冠状突骨折后，采用2#不吸收线间断缝合关节囊韧带，可吸收线缝和屈-旋前肌起点。
固定：•若尺骨仅有冠状突骨折，则直接固定•若合并尺骨近端横行骨折，则首先用克氏针或松质骨螺钉固定冠状突骨折，然后固定尺骨近端，可应用后方解剖钢板，在此基础上以拉力螺钉固定冠状突骨块。
冠状突骨折的Regan-Morrey(1989)分型：Ⅰ型冠状突尖Ⅱ型≤50%冠状突Ⅲ型＞50%冠状突Ⅰ型冠状突骨折（发生机制存在争议）：•骨折块太小且游离于关节内，难以固定，提示前关节囊可能从冠状突附着部撕裂•取出游离骨块，5 #不可吸收缝线缝合前关节囊，通过尺骨近端钻孔至后方打结以增加其稳定性。
缝合宽度足够以增加抗拉性，避免缝合过深穿过肱肌损伤肘前血管、神经Ⅱ型和Ⅲ型冠状突骨折：•Ⅲ型骨折可能累及内侧副韧带复合体•骨折块大，可前后位固定：① 从骨折块逆行打入一根导针，从尺骨近端背侧穿出，将皮质骨螺钉沿导针从尺骨背侧向冠状突骨块钉入② 若切除桡骨头，可直视冠状突骨折侧面，直接将螺钉从冠状突骨折块向尺骨近端钉入，用1-2枚螺钉固定，也可用部分松质骨螺钉以使骨折块间加压，防止螺钉尖突出至冠状突前方在肘关节屈曲时撞击冠状窝。
如骨折粉碎，无法采用螺钉内固定，则运用相同的前关节囊张力带技术（同Ⅰ型冠状突骨折），5 #不吸收缝线优于钢丝。
肘关节“恐怖三联征”的诊断与治疗
分型
典型的肘关节“恐怖三联征”在临床上并 不常见，因此目前还没有形成一种独立、 统一的分类体系对这一复合性损伤损伤特 点进行整体分析和精确评估，针对此类复 合损伤一般采取各自的分类标准。根据冠 突和桡骨头骨折分别分型。
冠状突骨折分型
目前临床上最常用的 是Regan和Morrey提 出的分类法：主要包 括3型，I型即冠状突 尖部骨折，Ⅱ型骨折 块高度小于或等于冠 状突高度的50％，Ⅲ 型骨折块高度大于冠 状突高度的50％。
术后护理与康复
肘关节神经、血管伴行丰富，肘正中 神经、尺神经、桡神经等均通过肘关节走 行，术中由于组织剥离、牵拉的关系，容 易导致神经、血管损伤。术后的密切监护 利于早期发现并发症给予护理干预，从而 保证手术治疗效果，提高护理质量。
术后护理与康复
1.密切监护伤肢前臂神经功能：术后立即评估患者伤肢神经 功能，包括感觉、运动等。 2.密切监护伤肢前臂血管功能：术后动态评估患者的桡动脉 搏动，包括桡动脉搏动的力量及频率等，与健侧肢体相比 较；注意疼痛动态评估与血管功能变化的相关性。 3.合理使用抗生素，预防肘关节感染：术后规则使用抗生素， 严格遵守抗生素使用时间窗，预防肘关节感染。 4.科学伤肢功能锻炼，防止肘关节复发不稳或脱位：术后处 理与康复以塑形良好的后侧石膏托。将肘关节屈曲至90。、 前臂中立位固定，维持肘关节的中心复位并保护修复的内、 外侧软组织。在术后3周取下石膏托，开始肘关节屈伸和 前臂旋转的主动锻炼，但6周内避免伸肘超过150。 5.预防肘关节异位骨化，特别是肘关节内、外侧副韧带钙化， 从而有效改善肘关节术后功能。
骨折的处理
（一）冠突的处理：
在肘关节“恐怖三联 征”中，在处理冠状突骨 折时，如骨折块较大，则 可以选择螺钉或空心钉固 定，如骨折块较小可尽量 行克氏针由后向前固定， 如克氏针无法固定可考虑 缝合固定，实在无法固定 应在术后短期(3周)制动 肘关节。
肘关节恐怖三联征的手术方法手术记录
手术入路及步骤
1.手术切口，采用扩大的肘关节外侧切口联合单独的肘关节前内侧切口。
2.首先通过外侧入路（Kocher入路）处理桡骨头骨折，一般优先选择进行内固定而不选择桡骨头置换。
3.然后对肘关节外侧韧带复合体进行临时缝合修复，将其固定在肱骨外上髁以维持肘关节的临时稳定，这有助于复位和固定尺骨冠突骨折并恢复肱尺关节稳定性。
4.接着做一个单独的肘关节前内侧皮肤切口，通过过顶入路（“over-the-top”）显露尺骨冠突骨折。
劈开旋前屈肌，将其和肱肌一起向外牵开，切开前侧关节囊显露尺骨冠突。
复位尺骨冠突骨折块以后，使用3.0mm直径空心螺钉或用于掌指骨骨折固定的T型支持钢板进行固定。
5.当骨折重建完成后，对撕裂的肘关节外侧韧带复合体使用锚钉或不可吸收缝线进行最终的修复固定。
6.评估肘关节稳定性。
前臂旋转中立位情况下进行肘关节屈伸20°-130°的被动活动，以确认是否存在肘关节后方和后外方关节不稳。
7.如果存在肘关节后方或后外侧不稳，检查桡骨头骨折及尺骨冠突骨折的固定情况，如果有必要则再次对肘关节外侧韧带复合体进行加强缝合修复。
8.评估肘关节外翻稳定性。
如果存在不稳，或术前MRI显示存在肘关节内侧韧带断裂，则显露肘关节内上髁。
对III型软组织损伤患者以及肘关节明显外翻不稳的II型软组织损伤患者，通过肘关节前内侧皮肤切口使用不可吸收缝线修复肘关节内侧韧带。
肘关节内侧韧带修复后可即刻恢复肘关节外翻稳定性。
9.逐层缝合关闭伤口，不常规放置引流。
骨科精读肘关节“恐怖三联征”最全攻略，让它不再“恐怖”！
骨科精读肘关节“恐怖三联征”最全攻略，让它不再“恐怖”！「肘关节损伤三联征」是指肘关节脱位合并桡骨头和冠状突骨折从而致使关节不协调或不稳定，是肘关节外翻后外侧旋转机制造成的复杂肘关节骨折脱位。
肘关节解剖特点由肱尺、肱桡和桡尺近侧三组关节包于一个关节囊内构成，故称为复关节。
其中肱骨滑车与尺骨半月切迹构成肱尺关节，属于蜗状关节，是肘关节的主体部分；肱骨小头与桡骨头凹构成肱桡关节，属球窝关节；桡骨头环状关节面与尺骨的桡骨切迹构成桡尺近侧关节，属车轴关节。
关节囊附着于各关节面附近的骨面上，肱骨内、外上髁均位于囊外。
关节囊前后松弛薄弱，两侧紧张增厚形成侧副韧带。
肘关节可做屈伸，旋转运动。
肘关节的肱尺关节可沿略斜的额状轴作屈伸运动；桡尺近侧关节与桡尺远侧关节是必须同时运动的联合关节，司前臂的旋转运动；肱桡关节虽属球窝关节，但只能配合上述两关节的活动，即与肱尺关节一起，共同进行屈伸运动，配合桡尺近侧关节进行垂直轴的旋转运动。
肘关节的韧带韧带坚强的绳索一样连接骨骼，给关节提供稳定性。
肘关节有3个主要韧带：内侧是尺侧副韧带连接尺骨和肱骨，外侧是桡侧副韧带连接桡骨和肱骨，另外一个韧带是环状韧带尺桡骨。
尺侧副韧带呈三角形，起自肱骨内上髁，呈放射状止于尺骨半月切迹的边缘，桡侧副韧带也呈三角形，附于肱骨外上髁与桡骨环状韧带之间，有防止肘关节侧屈的作用。
此外，在桡骨头周围有桡骨环状韧带，附着于尺骨的桡骨切迹的前后缘，此韧带同切迹一起形成一个漏斗形的骨纤维环，包绕桡骨头。
4岁以下的幼儿，桡骨头发育不全，且环状韧带较松弛，故当肘关节伸直位牵拉前臂时，易发生桡骨头半脱位。
肘后三角肘关节屈曲呈直角时，肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴构成等腰三角形，称肘后三角。
三角的尖指向远端。
当肘关节伸直时，上述三点成一条直线。
肘关节脱位或肱骨内外髁骨折时，三者等腰关系发生改变。
但肱骨其他部位的骨折，不会影响他们的三角和直线关系。
临床上常常用此来鉴别肘关节脱位与肱骨髁上骨折。
肘部损伤“恐怖三联征”
损伤机制相关， ｏｍｂｒ Ｄｏ ｅ ｇ等分析 了６ 例冠状突骨 ７
折， 中的３ 例肘关节“ 其 ２ 恐怖 三联征” 患者的冠状突 入路得到修复，所以Ｐ 等建议首选将患者置于平 ｕ 骨折均小于冠状突高度 的 ５ ％。 ０ 作者认为在尺骨鹰 卧位， 患肢则可外展置于手术桌上， 此时采取外侧入
头骨折的移位程度具有较大价值。同时， 对于临床
作者单位： ３ ５ １ １０ ０宁波 ， 宁波市第一医院， 宁波市骨科研究所 通信作者 ： 毛宾尧， 主任 医师 ， 教授。发表 论文 ２ ４篇， ９ 参与
上ｘ线检查显示为冠状突的尖部骨折而无后脱位表 现的患者 ， 亦应高度警惕肘关节不稳定的存在， 因为 在肘关节镜下显示冠突尖部为关节内结构 ， 其上并
入路的选择尚存争议， 影响因素包括骨折类型、 软组
可选择内侧、 外侧或后方切 口 。过
肘部 明显畸形提示可能存在脱位或骨折。 内 织损伤情况和术者 的经验。 肘 侧瘀斑可能预示着 ＭＣ Ｌ的损伤。还要检查肘部远、 ４ ． 切 口 ．１ ２ 选择 近端的关节， 特别是下尺桡关节。 若存在桡骨头骨折 往常 用外侧切口， 但后方切口 有优点， 可同时显露内、 外
骨折块高度等于或小于冠状突高度的 ５％； Ｉ 骨 折的患者； ３ 肘 内侧入路： Ｏ Ｉ型， Ｉ （） 如外侧入路显露冠状突
折块高度大于冠状突高度的 ５ ％。 ０
困难 ， 或术前有尺神经损伤症状， 或需要修补 ＭＣ ， Ｌ 通常大部分受损结构都可以通过单纯的肘外侧
有认为冠状突骨折的特定分型与特定的肘关节 则可从 内侧入路显露。
４ 治 疗
． 应该是在剪式应力作用下， 桡骨近端发生后脱位 ４１ 非手术治疗 绝大多数需要手术治疗 以获得稳 尺、 如采取非手术治疗， 必须满足如下要求：１肘 （） 时冠状突与坚硬的肱骨远端桡骨互相撞击造成的， 定性， 所
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肘关节恐怖三联征决策与入路
1996年Hotchkiss将肘关节后脱位同时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折，
称为“肘关节恐怖三联征(terrible triad of the elbow)“
该损伤常常伴随外侧副韧带的损伤，有时也涉及内侧副韧带
由于脱位就要谈到肘关节的稳定性
再这里讲述一下肘关节的稳定结构
共分为四柱理论
前方：冠突、肱肌、前关节囊
后方：鹰嘴、三角肌、后关节囊
外侧：桡骨头、肱骨小头、外侧副韧带复合体
内侧：内侧副韧带、冠突，肱骨内髁
恐怖三联征主要涉及以上的部分
可以看出是十分不稳定的！
必须手术治疗
但是怎么治疗呢？
方法多种多样，主要需要问自己几个问题
1桡骨头骨折：去除碎片 OR 复位内固定 OR 置换？
2 冠突骨折：固定 OR 不固定？
3 什么时候需要从内侧入路？
4 什么时候需要应用旋转外架？
我们先看一个病例
中年男性，摔伤
可以清晰的看到冠突的骨折块和桡骨头的骨折块
这个时候必须做一个CT进行进一步的评估
目前3D ct重建比较直观，断层也必不可少
横断位主要看桡骨头骨折块的百分比
矢状位看冠突的大小
观察骨折块的大小，移位情况，是否有多块劈裂等情况，从而评估环状韧带、内侧副韧带、外侧副韧带的损伤情况如果能去掉肱骨则更加直观
治疗目的：
1重建关节稳定性
2坚强固定及保护所重建的组织
3早期的功能锻炼
第一，先看桡骨头
桡骨头：
1.不足1/3，不好处理的小的碎片，可以取出
2.1~3块骨折块之间，桡骨颈基本完整，冠突也完整的，进行ORIF
3.需要注意的是桡骨头钢板置放的安全区域，不要在桡尺关节处
4. 过于粉碎的，无法重建的可以进行置换
第二，看冠突：
1.小的撕脱可以不处理
2.大于25%，则影响稳定性了，需要处理，如果需要放钢板并且做桡骨头ORIF，则需要联合应用内侧入路
3.块不大的也可以用螺钉固定或铆钉固定。
第三，修复外侧副韧带复合体（铆钉或缝线等多种方式）
第四，如果肘关节仍然不稳定，或者固定的强度不佳，则需要考虑内侧副韧带的损伤修复或应用外架
所以针对此例病例治疗方案：
外侧入路kocher，桡骨头置换，冠突逆行螺钉，外侧韧带修复
备冠突钢板，外固定架
手术入路，经典kocher入路
肘肌和尺侧腕伸肌之间入路
显露桡骨头，注意辨别外侧副韧带的附着点，在最后进行重建
由于桡骨头粉碎，进行桡骨头置换
先进行截骨和试模的测试，最后再置换
将外侧副韧带复合体的止点和前关节囊都进行标记，最后缝合修复，一共三个点
肱骨侧
前方
后方
冠突逆行螺钉的植入，这个比较有技术难度。
用手指摸到冠突骨折的位置，先不要进行复位
利用人体的本体感觉，进行经皮微创固定
（进针一定要慢，小编本体感觉太好，进针太快容易穿破自己的手，别问我怎么知道的……）
看到针穿出骨折端，大约测量一下长度
然后复位骨折块，空心钻进入适当长度，然后拧入螺钉，可置放1-2枚
2枚抗旋转能力更强
直视下可见冠突复位良好，并且稳定
最后，安装假体，缝合相应组织
术后，重建较好，解剖复位，两周后开始功能锻炼。