胸痛心电图的鉴别
胸痛的诊断与鉴别诊断
入院后心率较快，予以倍他乐克针剂5mg/次静脉注射，先后共 50mg，用药前血压160/90 mmHg，心率90次/分，用药后血 压120/65 mmHg，心率70次/分，后继续以倍他乐克75mg， 2次/日口服。并予以镇定、镇痛、对症支持等处理。
入院约36小时出现高热、嗜睡，呼之能应，但无病理征，48小 时后患者出现血尿素氮及肌酐旳升高，尿量降低，入院第三 天患者出现昏迷，于入院第四天患者出现深长呼吸及呼吸暂 停现象，血压下降至54/18mmHg，经急救无效死亡.
值得注意旳是胆道疾病与冠心病均是常见病，不 少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛
心脏神经官能症
病人多为青年及中年人，女性较多见 胸痛主要为短暂旳 (几秒钟) 刺痛或较久旳
(数小时) 隐痛
可有气闷或呼吸不畅，喜长出气，或作叹息 性呼吸，但无闷痛或较明显旳压迫感
胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动， 痛点可指
性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身 中毒症状
胸部X线检验可确诊
颈椎病
颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛， 疼痛是因为颈脊神经后根受刺激所致，无 ECG变化，疼痛连续10余分钟——数小时， 硝酸甘油无效，X线检验确诊
主动脉瓣病
主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起 心绞痛样发作
主动脉狭窄患者于轻度体力活动时即可 诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重， 偶可引起昏厥
吴男性，年龄44岁，胸部剧烈疼痛2小时。查体血压 155/90mmHg，肺（-），心(-)，上腹部剑突下有压 痛。心电图V1-V3ST段抬高0.1-0.2mv，V4-V6ST段 下斜型压低0.2-0.3mv。既往高血压病史3年，平素 血压控制不理想，最高达180/100 mmHg。否定结 核病史。主动脉核磁共振显像回报为降主动脉自左 锁骨下动脉开口后至腹主动脉肾动脉上段夹层形成。
动态心电图鉴别诊断以胸痛为主要表现的急性冠脉综合征及胃食管反流病
动态心电图鉴别诊断以胸痛为主要表现的急性冠脉综合征及胃食管反流病刘斌 （无锡市惠山区人民医院，江苏无锡214100）摘要：目的 探究动态心电图在胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease，Gerd）胸痛鉴别诊断中的准确性。
方法 以2021年12月~2022年12月医院收治的100例以胸痛为主要表现的胃食管反流病患者为研究对象，对所有患者均开展18导联心电图和动态心电图检查，比较两种检查方式的鉴别诊断效果。
结果 多导联动态心电图检查时胸痛发作、心律失常发生率均显著低于18导联心电图（P＜0.05）；多导联动态心电图ST段下压＜0.1mV、ST段下压≥0.1mV占比均显著低于18导联心电图（P＜0.05）。
结论 动态心电图在以胸痛为主要表现的胃食管反流病的鉴别诊断中效果显著，能够有效提高疾病诊断准确性。
关键词：胸痛；胃食管反流病；动态心电图胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease，Gerd）是一种消化系统疾病，易导致患者出现食管源性胸痛，主要表现为胸骨后或剑突下出现烧灼样疼痛[1]。
根据定义，Gerd包括反流性胸痛综合征。
由于Gerd所致的食管源性胸痛与缺血性心脏病的疼痛十分相似，二者的临床鉴别诊断难度较高。
目前，临床常使用心电图检查诊断食管源性胸痛。
然而，研究发现，患者胸痛的发作时间与心电图检查的时间难以重叠，而运动试验心电图又存在一定的应用风险。
随着检验医学的不断进步，临床逐渐使用动态心电图检查对该病进行诊断。
研究表明，多导联动态心电图能够弥补18导联心电图的不足[2~3]。
本研究旨在探讨动态心电图鉴别诊断以胸痛为主要表现的胃食管反流病的准确性。
1资料与方法1.1 基线资料以2021年12月~2022年12月医院收治的100例以胸痛为主要表现的胃食管反流病患者为研究对象。
其中，患者年龄40~76岁，平均（58.26±3.03）岁；男84例，女16例；病程1~10年，平均（5.56±1.16）年；既往病史：十二指肠溃疡34例，糖尿病22例，高血压20例，胃溃疡24例。
胸痛的鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断
心绞痛：劳累或情绪激动所诱发的胸前区疼痛，压榨性，持续约5-15分钟，最长不超过半小时，休息或含服硝酸甘油可缓解，发作时心电图有ST段压低或T波倒置，缓解后心电图恢复正常，心肌酶正常，冠脉造影可明确。
心肌梗死：与心绞痛的发作部位一致，可无诱因，但程度更加剧烈，有濒死感，持续时间半小时以上，硝酸甘油作用较差，有心肌酶标志物升高及动态的心电图变化（包括Q波、ST段弓背向上抬高、T波倒致），冠脉造影可明确。
急性心包炎：剧烈而持久的心前区疼痛，撕裂样，有早期发热及心包摩擦音，心电图除avR导联外均有ST弓背向下抬高，无异常Q波。
急性肺栓塞：有胸痛、咳血、呼吸困难及晕厥。
右心负荷增加，心电图可见SⅠQⅢT Ⅲ，D-D二聚体升高，肺动脉强化CT可鉴别。
主动脉夹层：胸痛剧烈，成持续性，两侧上肢血压可有明显差别，多有高血压病史，多无心肌酶升高，主动脉强化CT可鉴别。
急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、反流性食管炎等，可有上腹部甚至胸部疼痛，查心电图、心肌酶、生化及腹部B超或CT可鉴别。
胸痛的诊断及鉴别诊断
胸痛的诊断及鉴别诊断胸痛，听起来很可怕，是吧？大多数人一想到胸痛，就会联想到心脏病。
其实，胸痛的原因可复杂得多。
我们今天就来聊聊，胸痛的诊断和那些需要区分的情况。
一、首先，我们得了解胸痛的常见原因。
1.1 心脏相关问题。
这是最让人紧张的情况。
比如心绞痛。
胸部像被重物压住，疼痛往往放射到左肩、左臂。
还有心肌梗死，这种情况下，疼痛更是剧烈，伴随出汗、恶心。
要是你见过有人心脏病发作，那种神情让人心痛。
1.2 其他内脏问题。
有些人可能会说，哎呀，我的疼痛感觉像胃灼热。
这其实可能是胃食管反流病（GERD）。
而且，有时候，肺部问题也能引发胸痛，比如肺炎、气胸。
那种疼痛就像有个大石头压在胸口，深吸气都疼得慌。
二、胸痛的诊断，咱们不能掉以轻心。
2.1 病史采集。
医生会问你一堆问题。
你要准备好，比如说，疼痛开始的时间、疼痛的性质。
是刺痛、钝痛，还是压迫感？这可关乎你的命啊。
每一个细节都可能是破案的关键。
2.2 体格检查。
医生会仔细听你的心音，看看有没有异常的杂音。
要是有心脏病的征兆，医生可得更认真了。
他们还会检查你的血压，心率，甚至会做一些简单的运动测试，看看你的心脏承受能力。
2.3 辅助检查。
这个时候，可能需要一些高科技的东西。
比如心电图（ECG），这可以显示心脏的电活动。
再比如，超声波检查，能看到心脏的结构和功能。
胸部X光也常常被用来排查肺部问题。
三、鉴别诊断，同样重要。
3.1 心脏病与非心脏病的区分。
要是心脏相关的情况排除了，我们就要往其他方向看。
比如说，肋间神经痛，那种疼痛可能是局部的，活动时加重。
而胃食管反流病，通常伴随有酸水、嗳气，这就得注意了。
3.2 精神因素。
有时候，胸痛并不是身体的信号，而是心理的反应。
焦虑、抑郁，这些情绪会导致类似心脏病的症状，甚至是惊恐发作。
此时，心理咨询和心理治疗会成为重要的环节。
四、最后，我们要总结一下。
胸痛的种类繁多，背后的原因复杂。
心脏病固然可怕，但也不能忽视其他可能。
胸痛鉴别流程
胸痛鉴别流程
4. 心电图（ECG）：医生可能会要求您做心电图检查，以评估心脏的电活动和检测是否有 心脏问题。
5. 血液检查：医生可能会要求您进行血液检查，包括血常规、心肌酶谱等，以评估心脏功 能和排除其他疾病。
6. 心脏超声检查：医生可能会要求您进行心脏超声检查，以评估心脏结构和功能。
7. 心脏负荷试验：在某些情况下，医生可能会要求您进行心脏负荷试验，如运动心电图或 药物负荷试验，以评估心脏在负荷下的反应。
胸ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ鉴别流程
8. 其他检查：根据情况，医生还可能要求进行其他进一步的检查，如胸部X射线、心血管 造影等。
请注意，以上仅为一般的胸痛鉴别流程，具体的流程和检查可能因个体情况而异。如果您 出现胸痛，请及时就医，由医生根据具体情况进行全面评估和诊断。
胸痛鉴别流程
胸痛是一种常见的症状，可能由多种原因引起，有些原因可能是严重的，需要及时就医。 以下是一般的胸痛鉴别流程：
1. 了解病史：医生会询问您的病史，包括是否有心脏病、高血压、高血脂、糖尿病等慢性 疾病，是否有过心脏手术或其他相关手术等。
2. 询问症状：医生会询问您的胸痛的性质、持续时间、发作频率、疼痛部位、是否放射到 其他部位等。
急性胸痛患者的快速诊断与鉴别
生命之托 重于泰山
临床病例（三）
男，55岁。3天前无诱因下出现胸痛症状，伴持续气急。疼痛位于胸骨后 及后背，闷痛，持续数小时，继而伴有持续性呼吸困难。否认高血压、糖尿病病 史，1个月前膝关节扭伤后长期卧床休息，无吸烟史，无慢性咳喘史，近期无感 染史。体检：患者呼吸急促，呼吸22次／分，神志清。公率96次/分，律齐，未 及杂音。血压110/75 mmHg。双肺呼吸音清，未闻及啰音，腹软。胸背部皮肤未 及明显异常，胸壁无压痛。
难
知识点
生命之托 重于泰山
红旗症状，即患者出现剧烈胸痛呈急性发作、持续性、进行性，需高度警惕致命性急症的可能。 但必须强调的是，不能将胸痛程度等同于疾病严重程度，而对非红旗症状者放松警惕，两者并 不完全一致。
红旗症状→高度警惕→制动→观察生命体征→血压、血氧低；面色苍白、多汗、烦躁、憋喘→ 立即治疗，抢救生命
思路3：胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同， 与病情轻重程度不完全一致。对于女性或老年人， 某些致命性急症，尤其是ACS的临床表现可以不 典型，并可能与其他疾病并存而被掩盖。因此， 对暂时不能明确诊断者应密切观察，注意病情的 动态变化，避免漏诊。
生命之托 重于泰山
知识点
ACS不典型胸痛的等同症状 1. 呼吸困难。 2.下颌或颈部不适。 3.肩、肘、上臂不适，尤其沿着左前臂或手部。 4.上腹部不适。 5.背部（肩胛间区）不适。
思路1：作为急诊当班首诊医师，接诊以“胸痛” 为主诉的病患，首先应思考引起胸痛的可能疾病， 优先排除致命性急症。
引起胸痛的疾病分类
按疾病严重程度和急慢性病程分类：
生命之托 重于泰山
致命性急症 非致命性急症
疾病
处理
胸痛四联症：急性 立即治疗，抢救生 心肌梗死、主动脉 命 夹层、张力性气胸、 肺栓塞等
胸痛的鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断
2016.07.14唐芳刚
分类：
1皮肤：以带状疱疹较常见。
表现为持续肋间疼痛，没出疹时注意皮肤、肌肉、肋间神经、肋软骨痛。
2呼吸系统：胸膜、气管、肺部疾病可以出现胸痛症状。
如胸膜炎、肺栓塞、气胸等。
3急性冠脉综合症：主动脉夹层、肺栓塞、心包炎等
4消化系统病变：食道、胃、胆囊等疾病（胆－心综合征）
5 神经官能症：中年女性较常见。
重点：
典型心绞痛：活动中出现、巴掌大范围、胸骨后疼痛、持续时间5－15分钟，大于30分钟考虑有心肌梗塞的可能。
缓解方式：含
化硝酸酯类药物。
急性冠脉综合症（ACS）：包括不稳定型心绞痛，ST段抬高型心肌梗塞、非ST段抬高型心肌梗塞。
不稳定型心绞痛分类：初发劳累型、进行性劳累型、静息型、梗塞后型、变异型。
肺栓塞：常见原因：下肢深静脉血栓形成。
症状：胸痛、咳血、咳嗽、憋气等
诊断：心电图S1Q111T111征。
金标准：肺动脉造影。
D二
聚体小于500提示可排除肺栓塞。
心包炎：初期疼痛，有积液后疼痛可减轻。
胸痛的鉴别诊断
一个胸痛4～6h的患者，如果心肌损伤标志物和心电图基本正常，则基本不担心心梗。
7. 高危胸痛 – 肺栓塞
胸痛：类似于AMI，但：
①
多伴呼吸困难，咯血少见，除非是大面积栓塞；
②
③
多伴血氧饱和度下降，心脏彩超肺动脉高压征象；
老年患者，注意有无卧床病史和下肢水肿，尤其是不对称 水肿。
心电图：注意识别SⅠQⅢTⅢ ，非组合导联的一致性改变； 心肌损伤标志物：多正常，或CK-MB正常，肌钙蛋白轻微
患者年龄、性别； 胸痛特点：疼痛部位、性质、持续时间、诱因和缓解方式？ 体格检查：
辅助检查：必查：心电图和胸片；必要时心脏超声、胸部CT （胸部血管CT、肺动脉CT和冠脉CT）和MRI等；
实验室检查：
①
胸痛五项：肌钙蛋白、肌红蛋白、CK-MB、NT-proBNP和 D2聚体；
血常规、凝血功能等、
心电图：多无改变； 心肌损伤标志物：多正常。 尽快行胸部X线检查。
我院胸痛中心的成立，需要大家共
同努力！！
背部脊柱部位痛不? -- 痛，则为主动脉夹层可能性大；少数夹层合并AMI。 伴CK-MB、cTnT升高么？
-- 非老年患者，轻微升高，考虑心梗，回旋支可能性大；
-- 老年患者，多支血管病变可能性大。
心电图SⅠQⅢTⅢ，心脏彩超提示肺动脉高压？
-- 警惕肺栓塞，查D2聚体和肺血管CT。
体型瘦弱者，注意体格检查，一侧呼吸音消失 -- 警惕气胸，行胸部X线检查。
②
5. 高危胸痛 - 急性冠脉综合征
ACS分型
STEMI 2）心电图改变； 3）心肌损伤标志物（非必须条件）； ---- 任意两点。 NSTEMI 1）胸痛，非持续性、阵发性、反复发作； 2）心电图改变：ST段压低、或T波改变； 3）心肌损标志：可能轻微升高。
胸痛的鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断
胸痛是一种常见的症状，需要进行鉴别诊断以确定其原因和相
应的治疗方法。
以下是胸痛的几种常见的鉴别诊断：
冠心病
冠心病是由冠状动脉供血不足引起的胸痛，通常伴随着闷痛感、胸闷和气短。
该病常发生在劳力时，休息后症状减轻或消失。
心电
图和心肌酶谱检查可用于支持冠心病的诊断。
肺栓塞
肺栓塞是由血栓堵塞肺动脉引起的胸痛，常伴随呼吸困难、咳
嗽和咯血。
疼痛可呈剧烈而突然的胸痛。
肺通气灌注扫描和超声心
动图是诊断肺栓塞的常用方法。
胃食管反流病
胃食管反流病是由胃酸倒流至食管引起的胸痛，常伴随烧心感
和酸味嗳气。
疼痛一般在饭后或夜间发作，可通过胃镜检查来确诊。
肌肉骨骼疾病
肌肉骨骼疾病如肋间肌肉劳损、肋软骨炎和胸壁肌肉痉挛等也
会导致胸痛。
这些疾病的特点是疼痛与体位和呼吸无关，可通过触
诊和X光检查来确定诊断。
肺部感染
肺部感染如肺炎和支气管炎也可能出现胸痛症状。
除了胸痛外，还伴有发热、咳嗽和呼吸困难等症状。
胸部X光和血液检查有助于诊断肺部感染。
以上是胸痛的几种常见的鉴别诊断方法，具体的诊断需要结合
病史、体格检查和相关检查结果进行综合分析。
如果您出现胸痛症状，请及时就诊，由专业医生进行准确的诊断和治疗。
胸痛的诊断及鉴别诊断
.
19
5.胸痛的诱发、加剧和缓解因素
劳累、紧张、剧烈活动可以诱发心肌缺血 ，引起心绞痛，而休息、含服硝酸酯类药 物则可以缓解心绞痛的发作。但对心肌梗 死患者是无效的；
胸膜炎的疼痛可因咳嗽、呼吸而加剧；
食管疾病常于进食时发作或加剧，反流性 食管炎的烧灼痛于饱餐后出现，仰卧或俯 卧位加重。
X线楔状阴影。
动脉血气示低氧血症和低碳酸血症。
D-Dimer大于500µg/L。
多排螺旋CT肺血管成像为临床首选的影像 学检查。
肺动脉造影术是诊断的“金标准”，但不 作为首选
.
50
治疗
以抗凝为主 大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者→溶
栓，导管碎栓 预防复发 活动性内出血 近期自发性颅内出血
超声心动图 运动负荷试验 胸部CT 腹部B超 冠脉造影 胸痛三联CT等
.
34
胸痛急性发病的特点决定了我们在处 理急性胸痛患者时要本着快速、便捷 的原则，在最短的时间内完成明确诊 断或排除诊断的检查，“只求必需， 不苛求全面”。最常用的检查有心电 图、化验、影像学、超声。
.
35
举例
.
主动脉增宽可提示主动脉夹层的可能。
.
31
3.实验室检查 血常规 生化 心肌损伤标志物检测等
.
32
心肌损伤标志物
变化特点
肌红蛋白（Mb）
2h内升高，12h内高峰，24~48h内恢复正常
肌钙蛋白I（cTnI）
3~4h后升高，11~24h高峰，7~10d恢复正常
肌钙蛋白T（cTnT）
3~4h后升高，24~48h高峰，10~14d恢复正常
首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命 体征的检查，血压检查应注意四肢血压的 差异，注意有无奇脉；
胸痛鉴别诊断心电图识别课件
正常心电图
没有明显的异常波形和节律。
心肌缺血
ST段压低和T波倒置。
心肌梗死
ST段抬高和Q波增宽。
心电图识别的误区和注意事项
1 误区一
仅凭心电图结果做出诊断，未综合临床表现。
2 注意事项一
比较心电图前后变化，观察动态特征。
临床案例分析和讨论
案例一
患者出现胸痛症状，心电图显 示窦性心律无明显异常。
案例二
胸痛可分为心脏、非心脏 和神经性胸痛。
心电图的基本知识
1 心电图的作用
心电图能够记录心脏电活动，帮助医生评估心脏功能和诊断心脏疾病。
2 心电图的图形表示
心电图由多个波形组成，包括P波、QRS波群和T波。
3 常见心电图术语
了解基本心电图术语有助于正确理解心电图结果。
心电图表现的常见病理类型
心肌梗死
心电图可Байду номын сангаас示ST段抬高和Q波 增宽。
心律失常
心电图可显示异常的心脏节律 和不正常的P波形态。
心肌缺血
心电图可显示ST段压低和T波倒 置。
心电图识别的步骤和方法
1
步骤一
观察基本心电图波形特征。
步骤二
2
检查心电图的心律和节律是否正常。
3
步骤三
分析ST段和T波的改变及其与病理的关 系。
不同心电图的鉴别诊断
胸痛鉴别诊断心电图识别 ppt课件
胸痛是一种常见症状，本课件将介绍胸痛的鉴别诊断和心电图的识别方法， 帮助医生快速准确地判断患者的病情，并提供相应的治疗方案。
胸痛的定义和病因
胸痛的定义
胸痛是指患者在胸部感到 不适或疼痛的症状。
胸痛的病因
胸痛可能由多种原因引起， 包括冠心病、胸膜炎、心 肌炎等。
胸痛鉴别诊断
胸痛待查首次病程录1.急性肺动脉栓塞肺动脉大块栓塞常可引起胸痛、咯血、气急和休克，但有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、肺动脉瓣去第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。
心电图示电轴右偏，Ⅰ导联出现s波或原有的s波加深，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置，avF导联出现高R波，胸导联过渡区向左移，右胸导联T波倒置。
D-二聚体升高。
肺动脉造影有助于诊断。
2.心肌梗死该病可引起胸痛等不适，但患者疼痛性质及心电图、心肌损伤标记物检查不提示，暂不考虑，可进一步检查明确。
胸痛待查主治医师查房1.急性肺动脉栓塞肺动脉大块栓塞常可引起胸痛、咯血、气急和休克，但有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、肺动脉瓣去第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。
心电图示电轴右偏，Ⅰ导联出现s波或原有的s波加深，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置，avF导联出现高R波，胸导联过渡区向左移，右胸导联T波倒置。
D-二聚体升高。
肺动脉造影有助于诊断。
2.心肌梗死该病可引起胸痛等不适，但患者疼痛性质及心电图、心肌损伤标记物检查不提示，暂不考虑，可进一步检查明确。
3.急性心包炎急性心包炎尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区疼痛，心电图有ST段和T波的变化。
但心包炎病人在疼痛的同时或以前有发热和血白细胞计数增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重，坐位前倾时减轻。
体检可发现心包摩擦音，病情一般不如心肌梗死严重，心电图除aVR外，各导联均有ST段弓背向下的抬高，无异常Q波出现。
胸痛待查主治医师查房1.急性肺动脉栓塞肺动脉大块栓塞常可引起胸痛、咯血、气急和休克，但有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、肺动脉瓣去第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。
心电图示电轴右偏，Ⅰ导联出现s波或原有的s波加深，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置，avF导联出现高R波，胸导联过渡区向左移，右胸导联T波倒置。