XXX卫生院体检表
(完整word版)医院体格检查表(底表)
医院体格检查表
性出婚
姓名年月日
别生否
文化程度民族职业
现住处及
籍贯
通信处
原毕业学校
或工作单位
既往病史
（以上由体检者自己照实填写）
裸眼右改正右改正度数：
视力左视力左改正度数：眼
其余色觉
五
眼病检查
右米
耳听力耳疾
官
左米
鼻及鼻
鼻嗅觉
科
窦疾病
颜面部咽喉
口腔唇腭门齿口吃
其他半身一寸脱帽照片
医师建议（署名）
医师建议（署名）
医师建议（署名）
身长cm体重kg皮肤
外淋巴甲状腺脊柱四肢
科关节平跖足
其他
血压心率
发育及营养情况
内
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝
腹部器官
脾
科
其他
化验检查
血型（要附化验票据）
胸部放射线
检查
其余检查
医师建议
（署名）
医师建议
（署名）
化验员署名
医师署名：
医师署名：
体检结论
负责医师署名：（盖印）备注。
医院健康体检表完整
医院健康体检表（可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）既往病史家族史检查结果:体体检医院盖章体检日期：年月日医师签名：填表日期：年月日执业机构意见执业机构盖章负责人签名：填表日期：年月日检验报告装贴单姓名性别年龄健康体检表健康体检表姓名：编号□□口-□□□□□高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压2140mmHg和（或）舒张压力90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压2180mmHg和（或）舒张压2110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压＜140且舒张压＜90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
普通医院健康体检表
日期：年月日 编号：
姓名
性别
年龄
民族
贴
相
片
处
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内
科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字:
心脏
肺脏
外科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字:
淋巴
甲状腺
脊柱
五
官
科
眼
视力
右： 左：
辨色能力
医师签字:
咽喉
嗅觉
身形评估
标准□ 偏胖 □ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□
医师签字:
说明：检验结果正常，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断，填写初步印象和主要症状；未做检查科目，在栏内划一斜线“/”。
心电图
医师签字:
彩超检查
（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件）
肝: 双肾:
胆: 胰:
脾: 子宫及附件:
医师签字:
化验室
（检查项目：血糖、血脂，女性白带常规）
血常规： 肝功能:
尿常规： 血糖：
乙肝健康评估
医院公章
年 月 日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
XXX医院健康体检表
医师签名：
3.胸部正位片
医师签名：
4.血常规
医师签名：
5.尿常规
医师签名：
6.血糖、血脂
医师签名：
7.肝功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶）
医师签名：
8.肾功能
医师签名：
9.肿瘤标志物
医师签名：
体检结果分析
医师签名：（盖章）
体检日期：年月日
XXX医院
健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期二寸免冠正面半身彩色照片
民族
婚否
联系电话
既往病史
地址
内科
呼吸
次/分
脉搏次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名：
1.发育及营养
2.心肺功能
3.腹部检查（肝、脾、双肾）
4.神经系统及其他
外科
1.皮肤
பைடு நூலகம்医师意见：
签名：
2.脊柱、四肢检查
辅助检查结果
1.彩色多普勒
医师签名：
卫生医院健康体检表
体检医院盖章
体检日期：年月日
医师签名：填表日期：年月日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名：填表日期：年月日
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他
健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民
族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次／分
脉搏
次／分
血压
/mHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
苗集镇卫生院体格检查表
姓名
性别
出生
年月日
年龄
婚否
半
身
脱
帽
相
片
医院章骑缝
文化程度
民族
职业
籍 贯
省
市县
毕业学校
工作单位
既往病史
家族病史
五
官
科
眼
视
力
右
矫正
视力
右
辨
色
力
医生意见：
签名：
左
左
砂
眼
右
其它
眼疾
左Hale Waihona Puke 耳听力右
耳疾
左
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
咽喉
窦腭
口吃
齿
龋唇
缺齿
齿脓槽漏
其它
外
科
身长
公分
胸围
公分
皮
肤
医生意见：
签名：
体重
公斤
呼吸差
公分
淋巴
甲状
脊柱
四肢
关节
平足
泌尿生殖器
肛门
疝
其它
内科
血压
/毫米水银柱
医生意见:
签名：
发育及
营养状况
神经及
精神
肺及呼
吸道
心脏及
血管
腹腔器官
肝
脾
其它
化验检查
化验员签字：
胸部X线透视
医师签字：
其它检查
检查结论
体检组长：
负责医师：
签名（盖章）
检查单位意见
审查单位签名（盖章）
备注
说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；砂眼按程度不同分为四期，记录为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ；口吃填写轻、中、重；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。
普通医院健康体检表
心电图
医师签字：
彩超检查
（检查项目：肝、 胆、脾、胰、双肾， 女性子宫及附件）
肝：双肾：
胆：胰：
脾：子宫及附件：
医师签字：
化验室
（检查项目：血 糖、血脂，女性白 带常规）
血常规：肝功能：
尿常规：血糖：
乙肝两对半：白带常规：
医师签字：
健康评估
医院公章
年 月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
XXXX）医院健康体检表
日期：年月日编号：
姓名
性别
年龄
民族
贝占 相 片 处
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内 科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字：
心脏肺脏外 科 Nhomakorabea身高公分
体重
公斤
四肢
医师签字：
淋巴
甲状腺
脊柱
五 官 科
眼
视力 右：左：
辨色能力
医师签字：
咽喉
嗅觉
身形评估
标准口偏胖□肥胖口 偏瘦口 消瘦口
说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其
它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度， 是否影响正常生理机能： 不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状; 未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。
普通医院健康体检表
彩超检查
（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件）
肝:肾:
胆:胰:
脾:子宫及附件:
医师签字:
化验室
（检查项目：血糖、血脂，女性白带常规）
血常规：肝功能:
尿常规：血糖：
乙肝两对半：白带常规:
医师签字:
健康评估
医院公章
年月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。
XXXXXX医院
健康体检表
日期：年月日编号：
姓名
性别
年龄
民族
贴
相
片
处
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内
科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字:
心脏
肺脏
外科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字:
淋巴
甲状腺
脊柱
五
官
科
眼
视力
右：左：
辨色能力
医师签字:
咽喉
嗅觉
身形评估
标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
医师签字:
心电图
医务人员健康体检表
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
腹部器官
肝
脾
其 它
胸部X线透视
医师签字：
心 电 图
医师签字：
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦
疾 病
咽喉
其它主检结源自果（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
医务人员健康体检表
指定体检医院名称： 晋祠镇中心卫生院 体检日期：2012年4月12 日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
晋祠镇中心卫生院
出 生 地
民 族
既往病史
家 族 史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋 巴
四肢
肛 门
关节
泌尿生殖器
其 它
内
科
血 压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
XXX卫生院体检表
体检单位：体检日期： 年 月 日
姓名
性别
年龄
婚否
职业
照片
籍贯
住址
民族
身份证Leabharlann 既往史工作单位身高
cm
体重
kg
胸围
cm
腰围
cm
五官科
眼
视力
左
右
鼻
齿
龋齿
沙眼
唇
脱落齿
辨色力
齿槽漏
耳
听力
左
右
咽喉
其他
耳疾
医生意见： 签名：
外科
脊柱
四肢
医生意见：
签名：
皮肤
淋巴
疝
其他
内科
血压
mmHg
医生意见：
签名：
心脏
肺部
肝
腹部
脾
神经及精神
其他
心电图
医生意见：
医生签名： 日期： 年 月 日
胸透
医生意见：
医生签名： 日期： 年 月 日
甲肝、乙肝两对半
医生意见：
医生签名： 日期： 年 月 日
体检结果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章：
医生签名： 日期： 年 月 日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
医务人员健康体检表
医务人员健康体检表
指定体检医院名称： 晋祠镇中心卫生院 体检日期：2012年4月12 日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
晋祠镇中心卫生院
出 生 地
民 族
既往病史
家 族 史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋 巴
四肢
肛 门
关节
泌尿生殖器
其 它
内
科
血 压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其 它
胸部X线透视
医师签字：
心 电 图
医师签字：
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科眼视力右源自矫正视力右其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦
疾 病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
普通医院健康体检表
精心整理
精心整理
XXXXXX 医院
健康体检表
日期：年月日编号： 姓名 性别 年龄 民族
贴 相 片 处
籍贯 婚否
职业
联系方式
所在单位 既往史
内 科
血压 mm/Hg 发育及营养状况 医师签字:
心脏 肺脏 外科 身高 公分 体重
公斤
四肢 医师签字:
淋巴 甲状腺
脊柱 五 官 科
眼 视力 右：左：
辨色能力
医师签字:
咽喉
嗅觉
身形评估 标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
医师签字:
心电图
医师签字:
彩超检查
（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件）
肝:双肾: 胆:胰: 脾:子宫及附件:
医师签字:
精心整理
精心整理
化验室
（检查项目：血糖、血脂，女性白带常规）
血常规：肝功能: 尿常规：血糖： 乙肝两对半：白带常规:
医师签字:
健康评估
医院公章
年月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
体检单位：体检日期：年月日
姓名
性别Biblioteka 年龄婚否职业照片
籍贯
住址
民族
身份证
既往史
工作单位
身高
cm
体重
kg
胸围
cm
腰围
cm
五官科
眼
视力
左
右
鼻
齿
龋齿
沙眼
唇
脱落齿
辨色力
齿槽漏
耳
听力
左
右
咽喉
其他
耳疾
医生意见：签名：
外科
脊柱
四肢
医生意见：
签名：
皮肤
淋巴
疝
其他
内科
血压
mmHg
医生意见：
签名：
心脏
肺部
肝
腹部
脾
神经及精神
其他
心电图
医生意见：
医生签名：日期：年月日
胸透
医生意见：
医生签名：日期：年月日
甲肝、乙肝两对半
医生意见：
医生签名：日期：年月日
体检结果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章：
医生签名：日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。