根本原因分析技术一(0828)
根本原因分析
根本原因分析(Root Cause Analysis)根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。
根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。
在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。
根本原因分析的应用组织的多数疑难杂症都有不止于一种应对之法，这些各不相同的解决之法，对于组织来说亦有不同程度的资源需求。
因为这种关联性的存在，就需要有一种最为有利的方案，能够快速解决妥善地解决问题。
因此，只顾解决表面原因、而不管根本原因的解决之法成为一种普遍现象，就不足为怪了。
然而，选择这种急功近利的问题解决办法，治标不治本，问题免不了要复发，其结果是组织不得不一而再、再而三地重复应对同一个问题。
可以想象，这些方法的累积成本肯定是惊人的。
根本原因分析法的目标是找出：•问题（发生了什么）；•原因（为什么发生）；•措施（什么办法能够阻止问题再次发生）。
所谓根本原因，就是导致我们所关注的问题发生的最基本的原因。
因为引起问题的原因通常有很多，物理条件、人为因素、系统行为、或者流程因素等等，通过科学分析，有可能发现不止一个根源性原因。
根本原因分析法的步骤根本原因分析法最常见的一项内容是，提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。
然而，再逐一对每个答案为一个为什么，并记录下原因。
根本原因分析法的目的就是要努力找出问题的作用因素，并对所有的原因进行分析。
这种方法通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。
找到根本原因后，就要进行下一个步骤：评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。
这是另一个独立的过程，一般被称之为改正和预防。
当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。
问题之根本原因分析法
问题之根本原因分析法本页仅作为文档封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March附录A :项目管理工具与技术—根本原因分析一、定义根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。
根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。
在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。
二、分析流程（1）Why-Why在寻找根本原因的过程中，反复问为什么发生“Why”，把问题逐渐引向深入，找出导致问题的所有潜在因素，直到发现根本原因。
如不断问为什么会引发当前情况、为什么会这样、为什么要这么做等为题。
提问过程注意做好相关记录。
（2）How-How在纠正和预防过中，对每一个原因反复问如何纠正和预防“How”，寻找最佳应对措施，力求从根本上解决问题。
分析过程注意做好相关记录。
三、实现工具因果图、关联图，包含头脑风暴法与德尔菲技术在内的群体创新技术。
四、分析步骤（1）重新识别与定义问题（或目标，下文略），确保对问题有清晰、正确的定义。
（2）对已定义的问题进行基本原因识别，确认导致问题的基本分类。
（3）用头脑风暴法对导致问题的所有原因进行识别；（4）把识别出的每个原因归类到基本的原因分类中。
该步骤可以对原因进行进一步分层，讨论导致原因发生的各种潜在因素，建立大类中的子类，子类中的小类。
（5）重复进行第三步、第四步，直到识别出导致问题的根本原因，此时分析图形成鱼骨状。
（6）对所有已识别原因进行评估与分类，寻找那些反复出现的原因，并使头脑风暴法或者德尔菲技术等群体创新技术对关键的原因达成一致，并将他们圈出来。
（7）制定纠正与预防措施。
通过头脑风暴法或者德尔菲技术等群体创新技术对纠正措施与预防措施达成一致意见。
根本原因分析
案例分析
人为因素思考 尽可能减少依赖记忆与注意力 避免疲劳(工作负担与工作时数) 简单化,标准化
预防错误发生的原则
开始时要假设所有的事都可能出错 设计一个用最安全的方法作最简单的系统 设计一个使人们难以去犯错的系统 建立多重,重复检查的机制 使用失效安全设计 建力标准化流程 自动化流程 确保人员严格的培训及能力评估的过程 确保不良事件的通报为非惩罚性质
整合型RCA
整合同类型事件再进行系统性分析 因个案量多而提供较足够的信息 整合性分析较省时间 适用于频率较高的事件
如跌倒事件、给药错误等
RCA操作步骤
共分四个阶段12个环节
RCA的思维方法
发生什么事? (What happened?)
事情为什么会进行到此地步? (Why did it hap Nhomakorabeaen?)
及时采取危机补救措施
如果是严重事件，必须在进行RCA 同时采取补救措施
RCA 成功要素
安全行为科学
RCA的优缺点
RCA过程中应注意的问题
证据收集要及时全面 列出所有的故障模式 区分根本原因和促成因素 分析中发现的所有偏差一并纠正
RCA是随时面对的挑战的工作 有许多未知的邻域需要研究和揭示 RCA人员需要终身学习 不断提高和拓展自身知识
RCA是一种管理方法 也是一种新型的管理理念
目的： 形成根本原因分析的氛围和文化
人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。
根本原因分析
根本原因分析(Root Causes Analysis)財團法人天主教聖馬爾定醫院醫療品質暨病人安全管理中心林宇楠當科技變成災難以【複雜複雜－－線性交互作用線性交互作用】】及【緊密緊密－－鬆散聯結】兩個維度來看待科技內容時兩個維度來看待科技內容時，，愈呈複雜交互作用並為緊密聯結的事物互作用並為緊密聯結的事物，，愈容易出意外愈容易出意外！！這是一種常態現象無可避免這是一種常態現象無可避免。
–Normal Accidents:Living with High Risk TechnologiesCharles Perrow(1984)醫療處置錯失現代醫療系統為一複雜且緊密相依的系統，疏失事故難以避免。
傳統以加強人員訓練與監督來避免疏失發生無法達成目的培羅常態事故理論提醒我們－重點是對運用系統方式來預測意外發生的可能性，並運用系統來防範事故發生，運用系統設計提高系統本身的可靠性組織意外事件的風險管理瑞士乳酪理論：事故之所以發生，是因為在事故發生的一連串過程中，存在了一些潛在的失效。
探就系統中主動失效的人為因素時，不能主探討人為疏失，更應重視造成人為疏失背後的系統原因－作業程序、資源分配與限制、流程規定、組織文化、法律規範等–Managing the risks of organizational accident, Reason, J.(1997 )醫療事故每一個疏失原因的檢討，單一原因的案件是否因為系統中環境實體設計、設備、人力調配、能力資格、訓練或考核引起有無可能改善其中的某些設定或資源投入而降低事故發生的機率美國某醫院經由流程與操作標準的改良，至目前為止，三年無CVP感染事件事故頻率的冰山效應在175萬件工業災害事故案例中，每641件事件中，1件嚴重傷害，10件輕微傷害，30件財產損失，600件幾近疏失事件。
–Practical Loss Control LeadershipBird, F. E. & Germain, G. L.(1996)從品管角度看統計方法在管制圖中，三個標準差以外的事件為可指明的原因（特殊原因）事件，通常可找出明顯的異常原因；在上下控制線中為共通原因（系統原因），需要從系統設計的角度來考慮改善問題。
根本原因分析
工程程序
指规定、指导员工如何具体操作，以实现安全质量目 标的手册、程序、作业指导书及作业表格等。
2021/1/3
人员培训
保证工作者掌握工作要求，提升工作技能，实现工作 目的的相关专业培训与安全教育情况。
一 表面现象和事件本质—事件分析—根本原因
监督管理
指主管单位对程序执行情况进行的监督、检查和考核 等过程。根本原因分析来自CONTENTS 目录
第一部分：表面现象和事件本质 第二部分：REASON调查与分析模型 第三部分：根本原因分析法（RCA） 第四部分：故障树分析法（FTA） 第五部分：案例分析
2
表面现象和事件本质
2021/1/3
一 表面现象和事件本质
客户购买了一辆新汽车
每天晚饭后开车外出买冰激凌作为饭后甜点
通过不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的 理由”或直到一个新的故障模式被发现时才停止提问。解决根本 原因以防止问题重演。所有带有“为什么”的语句都会定义真正 的根源。
2021/1/3
四 5WHY分析法的操作要点
五个为什么
问五次为什么
5
2021/1/3
一 5WHY分析法简介
5Why的起源：
2021/1/3
一 表面现象和事件本质—事件分析—根本原因
针对偏差情况，从组织管理、工作程序、人员培训、资源配置、监督管理、安全政策等方面分析组织 层面工作实施情况，分析导致偏差的根本原因。
组织管理
指通过建立组织结构，规定职务或职位，明确责权关 系，以使组织中的成员互相协作配合、共同劳动，有 效实现组织目标的过程。
Why？ 4 原因4
Why？ 5
根本原因 纠正措施
吸取教训
为什么体系允许
根本原因分析法
方法四：透过现象看本质
方法四：透过现象看本质
方法四：透过现象看本质
丹麦天文学家
英国物理学家牛顿
德国天文学家
1、每一个行星都沿各自的椭圆轨道环绕太阳，而太阳则处在椭圆的一个焦点上。2、在相等时间内，太阳和运动中的 行星的连线（向量半径）所扫过的面积都是相等的。 这一定律实际揭示了行星绕太阳公转的角动量守恒。3、是指绕 以太阳为焦点的椭圆轨道运行的所有行星，其椭圆轨道半长轴的立方与周期的平方之比是一个常量。
根本原因分析法RCA ROOT CAUSE ANALYSIS
孙磊 王玉刚 2013年12月18日
课程目录
Ⅰ． 关于问题
一、何谓问题 二、问题分类 三、企业常见问题 四、常见问题错误解决方式 五、问题结构 六、问题的系统性思维 七、问题的发现与应对方式 八、全面性问题解决程序与方法
Ⅱ、六步系统问题解决法
KJ法又称A型图解法、亲和图法(Affinity Diagram)。KJ法是将未知的问题、未曾接触过领域的问题 的相关事实、意见或设想之类的语言文字资料收集起来,并利用其内在的相互关系作成归类合并 图,以便从复杂的现象中整理出思路,抓住实质,找出解决问题的途径的一种方法（川喜田二郎）
方法1:5WHY?（丰田汽车公司前副社长大野耐一）
相关性——有效性 资源——可行性 回报——经济性
Ⅲ．起动困难案例
Ⅲ．起动困难案例
1、任务流程 2、起动策略流程 3、起动困难排查流程1 4、难启动定义要因及对策
问题一:为什么机器停了？ 答案一:因为机器超载，保险丝烧断了。 问题二:为什么机器会超载？ 答案二:因为轴承的润滑不足。 问题三:为什么轴承会润滑不足？ 答案三:因为润滑油泵失灵了。 问题四:为什么润滑油泵会失灵？ 答案四:因为它的轮轴磨损了. 问题五:为什么润滑油泵的轮轴会耗损？ 答案五:因为杂质跑到里面去了。 经过连续五次不停地问“为什么”,才找到问题的真正原因和解决 的方法，在润滑油泵上加装滤网。
《根本原因分析》课件
《根本原因分析》课件一、课件简介根本原因分析是一种系统性的问题解决方法，旨在找出问题的根本原因，从而制定有效的解决方案。
本课件将介绍根本原因分析的定义、方法、步骤和应用案例，帮助大家掌握这一重要的分析工具。
二、课件内容1. 根本原因分析的定义根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）是一种问题解决方法，旨在找出问题的根本原因，而不是仅仅解决表面症状。
通过根本原因分析，我们可以了解问题的本质，从而制定出更加有效的解决方案。
2. 根本原因分析的方法根本原因分析常用的方法有鱼骨图（Fishbone Diagram）、5 Whys 方法、因果图（Cause-and-Effect Diagram）等。
这些方法可以帮助我们系统地列出问题的可能原因，从而找出根本原因。
3. 根本原因分析的步骤（1）确定问题：明确要解决的问题，描述问题的现状。
（2）收集信息：收集与问题相关的数据和信息，了解问题的背景。
（3）找出可能的原因：运用根本原因分析的方法，列出可能导致问题的各种原因。
（4）找出根本原因：通过深入调查和分析，找出问题的根本原因。
（5）制定解决方案：针对根本原因，制定有效的解决方案。
（6）实施解决方案：将解决方案付诸实践，解决实际问题。
（7）跟踪与验证：对实施结果进行跟踪，验证解决方案的有效性。
4. 根本原因分析的应用案例本课件将提供一些实际案例，帮助大家了解根本原因分析在实际工作中的应用。
案例包括生产过程中的质量问题、企业管理中的效率问题等。
三、课件总结通过本课件的学习，大家应该掌握了根本原因分析的定义、方法、步骤和应用案例。
根本原因分析是一种有效的的问题解决工具，可以帮助我们找出问题的根本原因，从而制定出更加有效的解决方案。
希望大家能够在实际工作中运用所学知识，提高问题解决能力。
四、课后作业1. 简述根本原因分析的定义和作用。
2. 列举三种根本原因分析的方法。
3. 描述进行根本原因分析的步骤。
问题根本原因分析与纠正措施技能培训
现在
目标 未来
2、我们的现状
我们一直在很 努力地解决问 题呢
我们根据 ISO9001或者TS2 的要求制订了很 多的纠正措施
我们应用了 8D的方法解 决问题
我们的困惑： 问题总是反复 发生
3、什么是根本原因
根本原因：有时又称为根本、根或者本，是指导 致某种结局或后果的因果关系链条的初始原因。 通常，根本原因用于描述因果链之中最深的层次； 在这种层次之上，才有可能合理有效地实施某种 干预措施，从而改变表现、性能或业绩等，防止 出现不良后果。 典型的根本原因例子： 顺藤摸瓜 斩草除根 刨根问底 打破沙锅问到底 指标不治本……..
技能一：因果图（5M1E）
对要分析的问题，通常从人、机、料、法、环、测 （5M1E）6个方面展开
人 man 测 measaterial 机 machine
法 method
分析要点
人员：与之相关人员是否清楚要求？意识如何？熟练程 度等； 机器：与之使用的设备、设施是否满足？维护保养状况 如何？ 材料：材料的成分、物理性能和化学性能等； 方法：文件是否有规定清楚？是否可行？是否有制定相 应的记录表格？是否可行？ 测量：工作地的温度、湿度、照明和清洁条件等； 环境：测量时采取的方法是否标准、正确。
问题根本原因分析与纠正措施 及技能培训
第一部分
1. 2. 3. 4. 5. 6. 概述 什么是问题 我们的现状 什么是问题的根本原因分析 为什么要进行根本原因的分析 什么时候要进行根本原因分析 什么是纠正措施
1、什么是问题
问题： 当现状与标准或期望发生了差距，即遇到了问题。
过去
头脑风暴法的类型
团队使用的头脑风暴法大致可分为以下两种：
根本原因分析法与应用
什么是RCA?
RCA是一种回溯性失误分析方法，用以逐步找出问题 的根本原因并加以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。 根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确 定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题 预防措施。在组织管理领域内，根本原因分析能够帮 助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的 解决方案。RCA就是找出潜在失误及其根本原因，从 而改进系统，避免类似事件再次发生。
使事件更易发生；它被纠正并不能阻止事件重发，纠正它可以降 低事件发生的可能性，并提高工作过程的质量 原因因素或原因因子：包括了根本原因和促成因素 故障：设备的非预期状态，丧失规定功能或危害安全的现象 纠正行动：为消除事件根本原因、促成因素、可能原因，为消除 和减轻事件后果，为减少事件重发可能性以及提高事件相关工程 的质量所采取的行动
根本原因分析法的目标是找出：
问题（发生了什么）； 原因（为什么会发生） 措施（什么办法能够阻止问题发生）
RCA来源
起源：美国海军核部门 应用行业：石油、化工、电力、制造 对象：突发的重大事故
长期出现的异常状态 目标：降低解决问题的成本；
找出问题的根本原因； 找到问题解决办法； 制定预防措施
根本原因分析法的执行步骤
事件调查与资料收集 事件还原并确认问题 找出近端原因 确认根本原因 拟定并执行改善行动计划
事件分析流程
事件描述、确定调查范围 ↓
事件调查：收集证据、人员访谈 ↓
构建事件时序图（主要用于人因事件） ↓
分析确定人的故障或设备故障 ↓
分析故障发生的原因，构建原因因素图 ↓
根本原因分析应用案例
找出近端原因： ①住院护理未完成 ②护理评估未完成 ③未进行风险评估 ④未进行每十分钟观察 ⑤未按照给药时间给药。
根本原因分析法电子教案
根本原因分析法根本原因的分析根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。
根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。
在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。
根本原因分析的应用组织的多数疑难杂症都有不止于一种应对之法，这些各不相同的解决之法，对于组织来说亦有不同程度的资源需求。
因为这种关联性的存在，就需要有一种最为有利的方案，能够快速解决妥善地解决问题。
因此，只顾解决表面原因、而不管根本原因的解决之法成为一种普遍现象，就不足为怪了。
然而，选择这种急功近利的问题解决办法，治标不治本，问题免不了要复发，其结果是组织不得不一而再、再而三地重复应对同一个问题。
可以想象，这些方法的累积成本肯定是惊人的。
根本原因分析法的目标是找出：•问题（发生了什么）；•原因（为什么发生）；•措施（什么办法能够阻止问题再次发生）。
所谓根本原因，就是导致我们所关注的问题发生的最基本的原因。
因为引起问题的原因通常有很多，物理条件、人为因素、系统行为、或者流程因素等等，通过科学分析，有可能发现不止一个根源性原因。
根本原因分析法最常见的一项内容是，提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。
然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。
根本原因分析法的目的就是要努力找出问题的作用因素，并对所有的原因进行分析。
这种方法通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。
找到根本原因后，就要进行下一个步骤：评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。
这是另一个独立的过程，一般被称之为改正和预防。
当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。
根本原因分析作为一个一般性的术语，存在着一系列不尽相同的结构化的具体方法，用于解决具体的组织问题。
根本原因分析 Root Cause Analysis
谁发现 的
什么时 候发生
的
为什么 是个问
题
发生了 什么问
题
案例：根本原因分析
发生事件的根本原因 没有发现的根本原因 系统的根本原因
案例：发生的根本原因
汽车停在了上班的路上 引擎发动不了 没有油了 油箱空了 昨晚忘记加油了 太累了
案例：没有发现的根本原因
汽车停在了上班的路上 离开家时没有低油量警示 警示灯没有亮 警示灯被遮盖了 仪表盘脏了 没洗车
根本原因分析
RCA Root Cause Analysis
1
根本原因分析
失败的控制、程序、技术问题 意外事件的发生 GN炉故障 导致生产任务未达成 表面原因：备件的更换 根本原因：设备的预防性维护
MTBF(Mean Time Between FailCA工具 方法步骤 案例
控制点
标准
实际数据
判断
标准 质量
决定
检查真实 数据
方法
人员
设备
用4M方法来确 定主要和次要
因素
确定控 制点
OX
O X 将真实数据及测 量值与标准进行 对比
确认标准（技术 说明、公差数
据）
注意：○表示OK，×表示不好，△表示有疑问
Why-why分析法
三种工具特点
鱼骨图 FTA原因树
对技术知识的要求 分析框架复杂 花时间
发生了什么事
车子停住了
作业员？检查人员？客户？ 我
库存？半成品？来料检查？ 在上班的路上
日期、时间、班车、频次
今天早上
这关系到使用者或顾客
我不能按时上班了
什么方法
通过驾驶汽车
有多少产品零件？缺陷成本？ 1
在哪里
RCA根本原因分析法
RCA根本原因分析法在南宁市邕宁区人民医院的培训中，特别邀请台湾医疗质量管理专家顾问任老师开设了根本原因分析法(Root Cause Analysis，简称RCA分析法) 课程。
RCA分析法是一种系统性、回溯性的处理法，被国际医疗界认为是提升病人安全的重要方法之一。
它是一种结构化的分析问题过程，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表现。
透过逐步探寻可能再次引发类似事故发生的潜在原因，采取有效的纠正和预防的手段，从而达到彻底解决问题的目的，推荐这种分析方法的主要目的是针对医院发生的医疗事故进行原因分析，从而进行医院管理制度的完善，避免相关事故的再次发生。
其精神在于建立“持续改进”的组织文化，有效促进了组织内部对话与团队协作，无论对于突发的重大事故还是潜在的异常状态，都具有较好的处理效果。
RCA分析法经过三十多年的发展，随后逐渐得到国际医疗界的认同，成为提升病人安全的重要方法之一。
JCI机构在对美国以外的医疗机构认证标准中，也明确提出了应采用此类方法找出潜在的系统原因，及时纠正，避免类似事件再次发生。
本期课程培训重点与特色，除介绍RCA、工具及步骤外，更以工作坊(Workshop)形式进行实际案例分组演练，透过团队头脑风暴与分享获得实作经验。
课后医院选定三件真实案例进行实际分析，并为期1周详细且有针对性的辅导，最后医院公布竞赛办法与成果展示。
培训课堂中，任老师首先说明了什么是RCA分析法?RCA的用途?哪些事件需要进行RCA分析?并介绍了RCA四个阶段：WHAT（发生甚么事?）-WHY（近端原因为何?）-HOW（根本原因确认）-ACTION（发展改善行动）。
任老师还介绍了别的其他分析工具用于这四个阶段的材料收集、资料分析，这些分析工具分别为头脑风暴时间序列表、鱼骨图、原因树（five-whys tree）等分析方法。
如何评定医疗不良事件的严重度进行评估呢？医院可以通过制定异常事件严重度评估矩阵图(SAC，MatrixSeverityAssessment Code，如表一)或者异常事件判定树进行评定。
(仅供参考)根本原因分析(RCA)
根本原因分析（RCA）一、定义根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）为回溯性失误分析，针对事件以一套系统化的程序找出问题发生的根本原因，执行改进措施，以避免类似问题重复发生，包括发生或可能发生的警讯事件。
根源分析主要关注系统和流程，而不是个别的表现。
二、核心价值1、分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的处责2、找出预防措施的工具3、避免未来类似事件再发生4、最终成果是要产出可行的行动计划5、营造安全文化的过程之一三、主要目标进行根本原因分析的主要目标是要发掘：1、问题：发生了什么事？2、原因：事情为什么会进行到此地步？提问为什么发生当前情况，对可能的答案进行记录，再逐一对每个答案问为什么，并记录原因，通过反复问为什么把问题引向深入，直到发现根本原因。
3、措施：如何可预防再次发生类似事件？找出改变根本原因的最佳方法，从根本上解决问题。
同时对找出的每一个原因进行评估，找出改正的办法，从而有助于整体改善和提高。
三、执行时机1、不良事件（包括警讯事件）：SAC风险评估为一级或二级事件2、有不良的趋势：风险评估为三级或四级，但是发生频率逐年上升（大数据整合）3、来自于系统的因素（利用异常事件决策树判断）4、具有特殊学习价值（从来没发生，第一次发生的就具有特殊学习的价值）5、如为警讯事件须在24小时内开始调查四、应用的工具（一）严重度评估（SAC）:是依据事件严重程度与事件发生频率为两轴呈现出的风险矩阵，透过SAC分级级数可协助医院判断发生的异常事件是否优先处理，以评估介入的必要性。
再发生可能频率分类定义数周预期很短时间内或立刻会再次发生一年数次很可能再次发生1-2年一次某些情形下可能再次发生2-5年一次偶尔发生5年以上很少发生，只在特定情形下发生表3：严重度评估准则（SAC）结果表格1临严重重度中度轻度轻微床结果病人因非疾病因素死亡或有以下状况：1、手术部位或病人身份错误2、院内自杀3、器物或物料留置体内需手术移除4、血管内气栓塞致死或导致严重神经学后遗症5、输血相关之溶血反应6、药物错误致死7、产妇致死或因生产所致之严重后遗症8、新生儿遗失或抱错婴儿9、现行法律所规定须报告之事项病人因非疾病因素造成永久性功能丧失，或有以下情况：1、因医疗意外致容貌毁损2、心智障碍病人走失3、对病人或医院员工发生身体或语言恐吓或威胁事件病人因非疾病因素造成永久性功能障碍，或有以下情况：1、因医疗意外事件造成住院时间延长2、因医疗意外事件需后续之手术处置病人因非疾病因素导致医疗照护之增加，包括以下情况：1、再评估或诊断2、额外的医疗处置3、转至其它医疗机构病人虽发生意外事件，但是未造成任何伤害也无需额外的医疗照护表4：严重度评估准则（SAC）结果表格2医院结果严重重度中度轻度轻微员工1、因意外导致员工死亡2、员工自杀3、三名以上员工住院1、因意外导致员工永久性伤害2、二名员工住院3、三名以上员工因病需停止工作1、因意外导致员工额外医疗处置或暂时无法工作2、二名员工因意外无法工作1、只需紧急处置，无其它后遗症或影响未造成任何伤害访客1、访客死亡2、三名以上访客住院1、二名访客住院1、二名访客需额外医疗处置，但不需住院仅需评估，无须额外医疗处置不需任何评估或处置服务服务作业完全终止主要之服务作业停止，如手术室、门诊停诊等部分服务不完全服务效率降低服务未受影响财务因意外导致财务损失估计超过100万因意外导致财务损失估计在数十万因意外导致财务损失在数万元以上财务损失在万元以下无财务损失环境1、有毒物质外泄导致中毒事件1、有毒物质外泄，但未发生中毒事件1、非毒性物质外泄，需外部协助1、非毒性物质外泄，不需外部协助2、火警需撤离2、火警需外部支援2、火警初期即已控制（二）异常事件决策树（IDT）1、异常事件决策树（IDT）是根据流程图，公平且一致的检视相关的个人，把焦点集中于组织系统而非指责个人。
如何进行根本原因分析（RCA：Root Cause Analysis）--大傻
如何进行根本原因分析（RCA：Root Cause Analysis）--大傻如何进行根本原因分析（RCA:Root Cause Analysis）大傻 - BY - 2006-7-5 0:29:00RCA是一种系统地解决问题的方法：通过标识问题，分析问题的根本原因，针对根本原因制定可行的纠正预防措施，以达到解决问题和预防问题再次发生的目的。
•标识问题•分析问题•预防措施•解决问题RCA的对象：主要交付件的缺陷（review记录和缺陷报告），主要交付件指SRS/HLD/LLD/CODE/UTP/ITP/STP/ATP,不含计划类文档。
RCA的对象不是人，不是找替罪羊。
RCA的时机：阶段结束或者稍前RCA过程：1、缺陷的标识和分类各个公司需要定义自己的缺陷分类方法，并让所有项目组遵照执行。
缺陷分类的方法SEI有提供，可参照！2、根本原因分析操作者：分析小组，成员包括对问题有一定的了解的有经验的专家和熟悉RCA方法的专家。
组织者：分析协调员，一般由QA或者其他熟悉RCA操作的人员担任。
要熟练运用5W方法挖掘深层次问题。
分析方法：头脑风暴分析工具：鱼骨图头脑风暴会议需要遵循的原则：•保证每个人都能发言，甚至可以强制每个人发言。
•对极端的观点也需要鼓励•暂时不对任何观点进行评价根源分析会议的议题：•缺陷分类是否正确？•缺陷是如何被引入的？•如何发现和去除缺陷？•如何预防缺陷？•在缺陷预防过程有那些好的实践可以提供给组织级？（如何才能够提高缺陷检测方法、工具、沟通、教育等）•组织提供的缺陷预防活动中哪些效果不好？鱼骨图的使用：使用条件：前三位最常见错误，需要使用鱼骨图标识根本原因。
鱼骨图是以结果作为特性，以原因作为因素，逆向追溯问题产生原因，由粗到细找出问题的各个层次、各种各样的原因，以及各原因传递关系，在它们之间用箭头联系起来表示因果关系。
3、缺陷预防：预防计划主要采取5W1H方法：PM要实时跟踪计划的执行，对偏离计划的活动采取纠正活动。
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12 12
事故是“不能预料的”吗？
+/- 88%
+/- 10%
+/-2%
低于标准的行为/ 实践
低于标准的条件
不可抗力
13
与人的不安全行为有关的94.5% 104638件伤害事故 （日本）
与物的不安全状态有关的83.5%
现代风险管理
14
多重原因的原理
问题或损失产生事件很少是由于单一的原因造成的.
非常强大，足以让安全的行为受阻 最初的意识与小心常常很短
47
根本原因
• 根本原因隐藏在征兆后面 • 是导致低于标准的行为与条件出现的真正原因
人的因素 根本原因
工作因素
48
考虑作为直接原因的征兆是至关重要的，如果你只是处理
这些征兆，它们还会一再出现。我们还需要彻底地诊断这
些征兆现出的病因： … 是什么导致那些不符标准的实践发生？ … 是什么导致那些不符标准的条件存在？ … 我们监督/管理系统的什么错误允许那些实践或条件存 在？
20
事故比率研究
严重的或较大的伤害
1
10
轻伤
财产损失事故
30
极限值
没有可见的伤害 或损失的事件
21
600
缺乏任何维护程序 不当的维护 没有程序定期测试控制措施 没有保护性控制措施 缺乏任何的教育和培训程序
许多事故是 请来的！
很少或不关心操作员培训
没有应急计划或停机记录
22
事实证明只有采取了积极的步骤来改正或控制损失可
能继续存在的错误，否则的话你将可能有同样的事情，
并付出有更高的代价。 大多数的灾难发生前都出现过更小的，没有那么严重 的事件或错误
23
从未遂及损坏报告中所受的益处比起那些不报
告的益处是更积极和有价值的。
24
事故原因模型
事故原因模型 不充分的 风险评估
缺乏控制 根本原因 直接原因
• 不符合标
大家画一下！
15
16
17
18
事故损失产生的过程
潜在危害
事故损失
1，事故的普遍性 2，规律（偶然、必然性、因果）
3，随机性
4，潜在性、再现性、复杂性
5，可预测性 19
事故的特征
• 非计划 • 一般涉及到人员失误，设备故障和/或外部事件的组合 • 对一个或更多利益对象(工人，公众，操作，环境等)有不 利的影响 • 通常有一些可识别的能发现并纠正的征兆 • 通常潜在于管理系统,产生错误的薄弱环节-人的情况或现 场、设备缺陷 • 可能性永远存在, 但可以有效管理
54
根本原因
工作因素－管理 • • • • • • • 不当的领导 不当的工程 不当的采购 不当的工具和设备 不当的维护 不当的工作标准 磨损
55
错误、事件与事故
事故－－
依赖于可能发生的事件间的错误联系...
56
错误……
57
事件……
58
事故……
59
对错误的承受
我们不能改变现实中的人，错误总是有人会犯的。
但是可以改变人们的行为与工作的条件 ！ 使 我们的组织可承受更多的错误！
60
最大的错误
任何领导可能犯的最大错误是－
相信你或其他人是不会犯错的
61
任何依赖于人的可靠性的系统是最不可靠的.
换句话说：和机器相比较，
人的可靠性是很差的！
因为人有感情！
62
缺乏控制（系统缺陷）
• 不适当的系统
缺乏控制
不充分:
36
小节
没有依从“正常”程序几乎是每个意外 /事故（事件）的主要因素，不管导致的 是灾难，伤害，设备损坏，生产损失还 是未遂。在诸多情况中，员工没有意识 到“正常”程序，虽然大多数情况是知 道的，不过习惯和实践导致了许多捷径 -提供了犯错误的机会
37
直接原因
直接在接触/事件之前的情况 •通常可以看到或感觉到 •通常称为不符合安全的行动和不符合安
事件
损失
极
损失 生产事件
• 伤害
不充分: • 基准的 • 基于问题 • 持续的
不充分: • 系统 • 标准 • 依从
准的行为/ 实践 • 人员因素
• 损害 • 不合格 产品/ 服务 • 责任
• 不符合标 • 工作因素 准的条件 接触前 接触中
限
接触后
问题解决模型
25
损失
• 损失是一个事故的结果 • 损失是一个损失产生事件的后果 – 不是事件本身 Nhomakorabea71
不充分的风险评估
不充分的 风险评估
当我们从责备的文化向基于风险的方法转 移时，意识就开始成长了，只有对现场的
不充分: • 基准 • 基于问题 • 持续的
风险进行评估，才可能有正确的系统
72
基准风险评估
10000
风险概述
1000
Risk (MR/a)
100
10
1
0.1
0.01 12 16 5 17 22 2 3 4 7 9 18 27 31 35 6 8 11 13 14 15 19 20 21 23 25 28 32 33 34 10 24 26 29 30
49
5 个为什么？
“5个为什么”技术是问一些技术性问题： “为什么”事件发生， “为什么”允许导致 事件发生的行为或条件出现或存在.
Why？1
Why？2
Why？3
Why？4
Why？5
50
51
52
53
根本原因
个人因素 • • • • • • 能力不当 缺乏知识 缺乏技能 压力 动机不当 误用或滥用
事故/事件根本原因分析技术
安瑞祺（北京）国际风险管理顾问公司 International Risk Control Corporation
1
2010年 昭通供电局基准审核 事故管理 主要机会
提高事故事件调查员的能力，识别出事故的根本原因
与系统原因，并制订有效的控制措施。
鼓励事件的上报、登记，开展事故事件的趋势分析。
• 开始前巡查
• OH&S 审核
• 计划的任务观察
75
原因模型
事故原因模型
不充分的 风险评估
缺乏控制 根本原因 直接原因 事件 损失
极
不充分: • 基准的 • 基于问题 • 持续的 不充分: • 系统 • 标准 • 依从 • 工作因素 • 不符合标准的 条件 • 人员因素
• 不符合标准的 行为/ 实践
•不充分的标准
- 系统 - 标准 - 依从
•依从不充分
63
调查表明84 - 92% 不符合标准的行为可 能最终会追溯到管理层，只有10 - 20% 完全是员工的错误。
讨论？
案例：2006年7月29日，110kV玉塔线停电检修， 10:40左右，带电班桑××、符××、蒙××在100# 耐张杆塔上更换绝缘子串时，跨坐在绝缘子上的蒙 ××需要进行移位，就解开安全带，后退过程中失去 平衡，跌落到12米的地面。
10
事故的要点
• 包括在工作环境中任何方面的伤害
• 与物质或能源的接触超过身体和物质结构的极限
11
下列事件哪个是事故？哪个是未遂？
1. 一名电工正在操作一台高压带电，没有闭锁的机器。他使 用的螺丝起子连接了两端，引起爆炸，导致这名电工的轻 度烧伤。由于控制箱的损坏，急救处理和结果调查，机器 停工了6个小时 。 2. 一辆装载杀虫剂的油罐卡车以80kph的速度行驶。它试图 超越一辆载有六人并牵引一气艇的有篷货车。卡车的阀门 与路边树枝撞上了，导致5000升的杀虫剂溢出，幸好没 有人员受伤。 3. 当一名检修人员在高处作业时，松开安全带移位时，失去 平衡，但他抓住了附近的物体，他自己吓出了一身冷汗。
Issue Number
73
基于问题的风险评估工具
SWIFT/ SCHIRP HAZOP
FME(C)A
CRITICAL PATH/RA
RISK RANKING
HAZARD IDENTIFICATION
CTA
FTA/ETA RISK CALCULATIO N
74
持续的风险评估
• 巡查与观察
• 计划的维修系统
2
主 要 内 容
事故的原因与后果
事件调查与风险评估关系
事件调查
根本原因分析技术的应用
3
事故的原因与后果
4
5
面对的典型风险
其它 外来 危害 战略
蓄意 破坏
新建 项目 自然 灾害
市场
企业风险
法律
形象
社会
财务
政府 管制
政治
6
当意外发生后，您会面临什么选择？
7
？选择忽略未遂事件
因为我们不愿花费资源去调查没有造成损失(仍然)的事情。这个选择是 小处精明而大处愚蠢。未遂是一个在无损失阶段找出问题的免费机会， 防止它们将来伤害到我们
64
安全责任与义务
这可能是作为一个经理必须知道的最重
要的概念，它应用于他们的日常活动，
现实的好处就是让员工在他们的控制中.
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•如果员工违反法律法规的规定或是触犯了刑事法， 管理人员应承担相应刑事责任。 •如果第三方因为员工的疏忽而遭受损失或伤害，他 可以对员工的管理人员提出民事诉讼。 •在上述两种情况下，管理人员应承担其员工所犯罪 行应承担的同等责任。
损失
查明对损失的暴露: •人:
伤害, 康复, 旷工等.
伤害,
损害, 产品质量/ 服务,
•财产:
设备, 材料, 部件等
•过程:
生产中断, 增加缺陷率等
法律责任
•环境:
对大气的损害, 土壤等. 26