根本原因分析技术一(0828)

36
小节
没有依从“正常”程序几乎是每个意外 /事故（事件）的主要因素，不管导致的 是灾难，伤害，设备损坏，生产损失还 是未遂。在诸多情况中，员工没有意识 到“正常”程序，虽然大多数情况是知 道的，不过习惯和实践导致了许多捷径 -提供了犯错误的机会
37
直接原因
直接在接触/事件之前的情况 •通常可以看到或感觉到 •通常称为不符合安全的行动和不符合安
事故/事件根本原因分析技术
安瑞祺（北京）国际风险管理顾问公司 International Risk Control Corporation
1
2010年 昭通供电局基准审核 事故管理 主要机会
提高事故事件调查员的能力，识别出事故的根本原因
与系统原因，并制订有效的控制措施。
鼓励事件的上报、登记，开展事故事件的趋势分析。
54
根本原因
工作因素－管理 • • • • • • • 不当的领导 不当的工程 不当的采购 不当的工具和设备 不当的维护 不当的工作标准 磨损
55
错误、事件与事故
事故－－
依赖于可能发生的事件间的错误联系...
56
错误……
57
事件……
58
事故……
59
对错误的承受
我们不能改变现实中的人，错误总是有人会犯的。
71
不充分的风险评估
不充分的 风险评估
当我们从责备的文化向基于风险的方法转 移时，意识就开始成长了，只有对现场的
不充分: • 基准 • 基于问题 • 持续的
风险进行评估，才可能有正确的系统
72
基准风险评估
10000
风险概述
1000
Risk (MR/a)
100
10
1
0.1
0.01 12 16 5 17 22 2 3 4 7 9 18 27 31 35 6 8 11 13 14 15 19 20 21 23 25 28 32 33 34 10 24 26 29 30
69
从…转移
缺乏控制
到...
管理控制 •识别工作
不充分 •系统
•标准
•设立标准 •测量执行情况 •评估绩效 •称赞/纠正执行
•依从
70
钻石安健环综合风险管理体系
1. 安健环组织管理 2. 能力、培训与沟通 3. 危害辨识与风险评估 4. 设计与变化管理 5. 作业现场管理 6. 设备、设施与工艺系统 7. 巡查 8. 职业健康系统 9. 事故/事件调查与保险 10. 应急准备 11.监测与审核 12.纠正与预防行动系统
• 开始前巡查
• OH&S 审核
• 计划的任务观察
75
原因模型
事故原因模型
不充分的 风险评估
缺乏控制 根本原因 直接原因 事件 损失
极
不充分: • 基准的 • 基于问题 • 持续的 不充分: • 系统 • 标准 • 依从 • 工作因素 • 不符合标准的 条件 • 人员因素
• 不符合标准的 行为/ 实践
非常强大，足以让安全的行为受阻 最初的意识与小心常常很短
47
根本原因
• 根本原因隐藏在征兆后面 • 是导致低于标准的行为与条件出现的真正原因
人的因素 根本原因
工作因素
48
考虑作为直接原因的征兆是至关重要的，如果你只是处理
这些征兆，它们还会一再出现。我们还需要彻底地诊断这
些征兆现出的病因： … 是什么导致那些不符标准的实践发生？ … 是什么导致那些不符标准的条件存在？ … 我们监督/管理系统的什么错误允许那些实践或条件存 在？
49
5 个为什么？
“5个为什么”技术是问一些技术性问题： “为什么”事件发生， “为什么”允许导致 事件发生的行为或条件出现或存在.
Why？1
Why？2
Why？3
Why？4
Why？5
50
51
52
53
根本原因
个人因素 • • • • • • 能力不当 缺乏知识 缺乏技能 压力 动机不当 误用或滥用
2
主 要 内 容
事故的原因与后果
事件调查与风险评估关系
事件调查
根本原因分析技术的应用
3
事故的原因与后果
4
5
面对的典型风险
其它 外来 危害 战略
蓄意 破坏
新建 项目 自然 灾害
市场
企业风险
法律
形象
社会
财务
政府 管制
政治
6
当意外发生后，您会面临什么选择？
7
？选择忽略未遂事件
因为我们不愿花费资源去调查没有造成损失(仍然)的事情。这个选择是 小处精明而大处愚蠢。未遂是一个在无损失阶段找出问题的免费机会， 防止它们将来伤害到我们
6 - 53
财产，过程， 材料和其它成本
34
事件
可能或导致伤害的事件---接触了物质与能源
举例：
事件
1. 从2米高处跌落下来；
2. 手背碰触低压电源； 3. 工具跌落； 4. 仪表跌落。
损失 产生 的事件
35
能量转移的类型和物质接触
• • • • • • • • 打击某物 受某物打击 坠落 跌倒 被某物抓入 被两物夹住 与有害能量或物质接触 过应力/用力过度/过载
能继续存在的错误，否则的话你将可能有同样的事情，
并付出有更高的代价。 大多数的灾难发生前都出现过更小的，没有那么严重 的事件或错误
23
从未遂及损坏报告中所受的益处比起那些不报
告的益处是更积极和有价值的。
24
事故原因模型
事故原因模型 不充分的 风险评估
缺乏控制 根本原因 直接原因
• 不符合标
大家画一下！
损失
查明对损失的暴露: •人:
伤害, 康复, 旷工等.
伤害,
损害, 产品质量/ 服务,
•财产:
设备, 材料, 部件等
•过程:
生产中断, 增加缺陷率等
法律责任
•环境:
对大气的损害, 土壤等. 26
人员损失 (受伤)
27
28
29
财产(过程)受损
30
31
32
环境污染
33
损失的冰山原理
1
伤害和疾病成本
10
事故的要点
• 包括在工作环境中任何方面的伤害
• 与物质或能源的接触超过身体和物质结构的极限
11
下列事件哪个是事故？哪个是未遂？
1. 一名电工正在操作一台高压带电，没有闭锁的机器。他使 用的螺丝起子连接了两端，引起爆炸，导致这名电工的轻 度烧伤。由于控制箱的损坏，急救处理和结果调查，机器 停工了6个小时 。 2. 一辆装载杀虫剂的油罐卡车以80kph的速度行驶。它试图 超越一辆载有六人并牵引一气艇的有篷货车。卡车的阀门 与路边树枝撞上了，导致5000升的杀虫剂溢出，幸好没 有人员受伤。 3. 当一名检修人员在高处作业时，松开安全带移位时，失去 平衡，但他抓住了附近的物体，他自己吓出了一身冷汗。
？选择找出谁要为事故受责和受罚
当你们组织的人感觉这是调查的真正成果时，他们就不会报告事故，除 非实在没有办法掩盖它们。这使得小问题恶化，直到它们变成大问题， 实际上这是非常耗成本的方法
？关注每一个意外事件，并识别那些损失潜在性高的事件
我们可以用行动表明，组织的目的是为了修正问题，而不是为了怪责。 当这成了一个公司的文化，它的成功就不会局限于安全领域-整个公司 的机能将更完善。
68
有效的管理控制
1. 人们要遵守标准，必须首先知道标准. 2. 人们有时忘记信息与环境变化，定期的标准的回顾与修 订可以更新知识.
3. 对好的依从努力进行认可，并鼓励其他人学习这个榜样.
4. 有时人们不知道如何将一个标准应用到一个具体的情况 ，因为他们培训不充分，他们并不是真正理解标准与及 如何来促进损失控制 5. 公平的纪律促进依从.
20
事故比率研究
严重的或较大的伤害
1
10
轻伤
财产损失事故
30
极限值
没有可见的伤害 或损失的事件
21
600
缺乏任何维护程序 不当的维护 没有程序定期测试控制措施 没有保护性控制措施 缺乏任何的教育和培训程序
许多事故是 请来的！
很少或不关心操作员培训
没有应急计划或停机记录
22
事实证明只有采取了积极的步骤来改正或控制损失可
•不充分的标准
- 系统 - 标准 - 依从
•依从不充分
63
调查表明84 - 92% 不符合标准的行为可 能最终会追溯到管理层，只有10 - 20% 完全是员工的错误。
讨论？
案例：2006年7月29日，110kV玉塔线停电检修， 10:40左右，带电班桑××、符××、蒙××在100# 耐张杆塔上更换绝缘子串时，跨坐在绝缘子上的蒙 ××需要进行移位，就解开安全带，后退过程中失去 平衡，跌落到12米的地面。
8
定
义
意外事件 :一个非预期的可能或已经导致了伤害的 事件 事故 :一个非预期的导致损失的事件 未遂 :一个非预期的事件, 在稍微不同的环境下 可能已经导致了伤害。
9
一个意外可能有两种可能的结果：
一个是导致无意的损失(如:伤害)-事故 （Accident) 另一个是没有伤害- 未遂(Near-Miss) 所有的事故都是意外事件， 但并不是所有的意外事件都是事故！
事件
损失
极
损失 生产事件
• 伤害
不充分: • 基准的 • 基于问题 • 持续的
不充分: • 系统 • 标准 • 依从
准的行为/ 实践 • 人员因素
• 损害 • 不合格 产品/ 服务 • 责任
• 不符合标 • 工作因素 准的条件 接触前 接触中
限
接触后
问题解决模型
25
损失
• 损失是一个事故的结果 • 损失是一个损失产生事件的后果 – 不是事件本身
但是可以改变人们的行为与工作的条件 ！ 使 我们的组织可承受更多的错误！
60
最大的错误
任何领导可能犯的最大错误是－
相信你或其他人是不会犯错的
61
任何依赖于人的可靠性的系统是最不可靠的.
换句话说：和机器相比较，
人的可靠性是很差的！
因为人有感情！
62
缺乏控制（系统缺陷）
• 不适当的系统
缺乏控制
不充分:
Issue Number
73
基于问题的风险评估工具
SWIFT/ SCHIRP HAZOP
FME(C)A
CRITICAL PATH/RA
RISK RANKING
HAZARD IDENTIFICATION
CTA
FTA/ETA RISK CALCULATIO N
74
持续的风险评估
• 巡查与观察
• 计划的维修系统
15
16
17
18
事故损失产生的过程
潜在危害
事故损失
1，事故的普遍性 2，规律（偶然、必然性、因果）
3，随机性
4，潜在性、再现性、复杂性
5，可预测性 19
事故的特征
• 非计划 • 一般涉及到人员失误，设备故障和/或外部事件的组合 • 对一个或更多利益对象(工人，公众，操作，环境等)有不 利的影响 • 通常有一些可识别的能发现并纠正的征兆 • 通常潜在于管理系统,产生错误的薄弱环节-人的情况或现 场、设备缺陷 • 可能性永远存在, 但可以有效管理
64
安全责任与义务
这可能是作为一个经理必须知道的最重
要的概念，它应用于他们的日常活动，
现实的好处就是让员工在他们的控制中.
65
•如果员工违反法律法规的规定或是触犯了刑事法， 管理人员应承担相应刑事责任。 •如果第三方因为员工的疏忽而遭受损失或伤害，他 可以对员工的管理人员提出民事诉讼。 •在上述两种情况下，管理人员应承担其员工所犯罪 行应承担的同等责任。
• • • • • • • • 失于警告 没有依照规章 没有依从程序 移去安全设备 不当地提升 没有使用PPE 维修操作设备 玩闹
41
42
43
44
45
46
为什么员工会执行那些风险和行为?
风险行为常常更舒适、方便与快捷
风险行为常常被工作环境强化
风险行为常常很少有消极的结果（比如伤害或申诉），它
12 12
事故是“不能预料的”吗？
+/- 88%
+/- 10%
+/-2%
低于标准的行为/ 实践
低于标准的条件
不可抗力
13
与人的不安全行为有关的94.5% 104638件伤害事故 （日本）
与物的不安全状态有关的83.5%
现代风险管理
14
多重原因的原理
问题或损失产生事件很少是由于单一的原因造成的.
66
适当的角色，职责与标准
需要做的工作是管理 SHEQ:
• 全面的系统
• 设立标准 • 确保依从
67
程序标准：
至少涉及安全生产风险管理全部管理要素、节点…… • • • • 做什么? 做多久? 要求什么质量? 谁做? • • • • 在哪做? 什么时间做? 保留什么记录? 要求什么回顾?
5W+1H
直接原因
不合标准的 行动/实践
不符标准 的条件
全的条件
38
识别直接原因
根本原因
直接原因
事件
39
不符合标准的条件(状况)
• • • • • • • • • 不当的防护 不当的PPE 有缺陷的工具/设备 拥塞 不当的告警系统 杂乱 过分暴露 不当的通风 不当的照明
40
直接原因
不符合标准的行动或实践
损失 生产事件
• 伤害 • 损害 • 不合格产品/ 服务 • 责任
限
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
接触前
接触
接触后
问题解决模型
76
事故的三个阶段
原因
接触前 接触中
后果
接触后
控制
77
接触后阶段的控制
极 缺乏控制 根本原因 直接原因 事件 损失
损失的范围可以通过适当的应急响应程序与标 准的方式来控制. 例如: • 培训 • 定期的演练 • 应急计划 • 求援与营救程序与队伍 • 受伤的康复