长期未明热诊断思路
原因不明发热的病因诊断与合理治疗
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部分淋巴瘤无浅表淋巴结肿大，而以长 期发热为主要表现，诊断极为困难。应行X 线胸片、腹部B超或胸腹部CT扫描检查有 无纵隔或腹膜后、腹主动脉周围淋巴结肿 大，尤其是融合成团块。淋巴瘤在B超下多 表现为低回声型团块。
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CT扫描显示大多数淋巴结为均匀强化 密度，部分为均匀与不均匀密度并存，与 淋巴结结核呈花瓣状或多环状强化不同， 有一定的特征性。确诊有赖于淋巴结穿刺 病理学检查证实。
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肿瘤性疾病：随着CT、MRI等影像
学技术的发展，其所占比例有所下降，约 占20%左右，其中以淋巴瘤所占比例最 高。
其 他：约占10%，包括肉芽肿性疾
病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血 肿、周期热、伪装热等。
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上述4类约囊括了80%~90%的FUO 病因，但是尽管在一些具有一定规模的医 院中，有较丰富临床经验的医师诊治，并 且使用了现代医学仪器、分子生物学与生 物化学等诊断技术，仍有约10%的发热待 查患者始终不能查明原因，且这一比例仍 有不断升高的趋势。
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IE（感染性心内膜炎）作为FUO的常 见病因，近些年来临床表现有所变迁，多 不典型，有时造成诊断困难。主要表现在 基础心脏病中风湿性心脏病较过去明显减 少，先天性心脏病明显增多，特发性二尖 瓣脱垂及老年性瓣膜退行性变也占有一定 比例，部分则无器质性心脏病；
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经皮肤、口腔感染者减少，而心脏导 管或手术作为诱因者较以往增多；皮肤病 变如Olser结节和Janeway结明显减少， 杵状指、脾肿大也较少见；致病菌中金黄 色葡萄球菌较草绿色链球菌多见，其它可 见于大肠杆菌、绿脓杆菌等革兰阴性杆菌 以及真菌等；
发热查因的病因分析及诊断思路
发热待查病因分析及诊断思路作者：黄珍（广西医科大学本硕07级实习生）作者单位：广西南宁市第一人民医院发热待查是临床上常见的疑难杂症,由于病因错综复杂,临床表现多样,往往在短期内难以明确诊断,甚至部分病例始终诊断不明,以致延误治疗。
鉴于此, 1961年, Petersdorf和Beeson首次提出了原因不明发热( fever of unknown origin, FUO)这一临床概念,并做了相关研究，提出发热待查的诊断标准是: 发热热程> 3周, 体温高于38.3 C。
, 在住院1周后询问病史、体格检查与常规实验室检查而病因不明者【1】。
鉴于时间和空间的差异性，国内有学者提出当体温超过37.5C。
，发热时间超过2-3周，经过一定检查后病因仍未明确者，称为发热原因待查（FUO）【2】。
为提高对发热待查的病因分析及诊断水平,本文对近期发热待查研究进展做一综述。
1、 FUO总体概况自1961年起，人类通过长期的临床实践对FUO有一定的认识，FUO发病多呈非典型表现，首先考虑感染、肿瘤、风湿性疾病三大类。
有资料表明三大类疾病共约占F O U 病因中72 %一96 % 左右，其中由于感染引起在国内占48 % 一69% 左右, 随着卫生事业的发展, 传染病逐渐减少, 肿瘤性发热的比例有增高趋势, 约占10-18 % 左右,同时人们逐渐对风湿性疾病的认识的提高也使该类疾病所占的比例也增至15-28 % 左右【3】-[10]。
随着诊断技术的提高，FUO的确诊率也逐渐提高，但是依然存在小部分FUO无法明确诊断。
在明确病因方面依然棘手，这还需要我们临床医师们更多的努力。
2、体温变化机制和FUO原因分析2.1 发热机制发热是由发热激活物作用于机体，激活产内生致热原细胞产生和释放内生致热原（EP），EP作用于体温调节中枢（视前区下丘脑前部 POAH）引起POAH发热反应。
发热激活物包括外致热原（细菌、病毒、真菌、螺旋体、疟原虫等病原微生物）和某些体内产物（抗原抗体复合物、类固醇、尿酸结晶等），EP细胞包括单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、淋巴细胞、星状细胞及肿瘤细胞等，当其为发热激活物激活时启动EP的合成，如IL-1、TNF、IFN、IL-6、MIP-1、IL-8等，研究表明，EP可经血脑屏障、终板血管器、迷走神经等途径作用于体温调节中枢，引起中枢介质释放，继而引起调定点的改变，正调节介质使体温升高，相反，负调节介质是体温降低【11】-【12】。
住院患者的不明原因发热的诊断思路
பைடு நூலகம்
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急性血吸虫病 、丝虫病 、过敏性肺炎等 。 病原学培养 : 对于发热患 者应 尽可能 取标 本
(气道分泌物 、血 、引流物 、尿 、粪便等 )进行病原学 培养 ,获得明确诊断 。
影像学检查:普通 X线摄影 , CT、磁共振成像、B超检 查等的合理运用对发现导致发热的病灶具有重要作用。
收稿日期 : 2007 - 06 - 15
常见热型 : ①稽留热 :体温持续于 39～40℃,达 数天或数周 , 24 小时内体温波动不超过 1℃。可见 于大叶性肺炎 、伤寒等 。 ②弛张热 :体温在 24 小时
正常人在体温调节中枢的调控下 ,机体的产热 和散热过程保持动态平衡 ,体温控制于正常范围 ,腋 窝体温一般为 36 ～37℃。正常体温昼夜间有轻微 的波动 ,晨间稍低 ,下午稍高 ,波动范围不超过 1℃。 妇女月经期体温较平日低 ,而在排卵期和妊娠期则 稍高 。饮食 、剧烈运动 、突然进入高温环境 、情绪波 动等均可使体温稍高 。
25
L a rson 1982 ( n = 105)
30. 4 31. 4
15 0 7. 2 16
B a rbado 1984
( n = 133)
30. 8 18
14. 2 0
15. 3 21. 7
Knockaert 1992
( n = 199)
22. 7 7
21. 5 3
20. 2 25. 6
Kazanjian 1992
评议问题 :例 1, 例 2 各属于哪种疗效评价类 型 ,其各自的优缺点是什么 ?
长期不明原因发热的诊断思维程序及首诊处理
·1863·
表现仍较罕见病常见 , 给予足够的重视可发现诊断线索 。如感 染性心内膜炎未出现心脏杂音 、胆道感染未出现黄疸及墨菲征 阴性 、肝脓肿无肝区疼痛等 。 1121114 注意发现 “定位 ”线索 , 对可疑诊断做初步分类 , 有利于缩小诊察范围 。无论是感染或非感染因素所致疾病 , 往 往具有其常见的受累部位 , 即具有一定特征性的 “定位 ”表 现 。如发热 、腹痛 、黄疸可局限在肝 、胆 、腹腔脏器的病变 ; 头痛 、发热或出现呕吐可局限在中枢神经系统疾病等 , 进而可 暂不考虑其他如血液系统疾病 、结缔组织系统疾病 、内分泌系 统疾病等 。 11212 重视特征性表现 , 但不唯特征性表现 虽热型对诊断 有一定的帮助 , 但因个体差异 , 抗菌药物 、解热镇痛药物及糖 皮质激素的使用等使得很多发热性疾病的热型极不典型 , 如以 往伤寒典型的 “体温呈阶梯式上升 、高热稽留 、缓慢下降等 ” 在临床上基本已见不到 。在不滥用退热药的前提下动态观察热 型变化可能对诊断更有帮助 。 11213 伴随症状或体征可能对诊断帮助更大 1121311 寒战 以细菌性感染及疟疾最为常见 , 是诊断此类 疾病最重要的线索 。在畏寒及寒战期抽血进行培养阳性率较 高 。而结核病 、伤寒 、立克次体感染 、病毒感染等出现寒战极 为少见 , 风湿热 、结缔组织疾病也极少出现 。 1121312 皮疹 如风湿热可于肘 、腕 、膝 、踝 、指 (趾 ) 等 关节的伸侧及枕部 、前额 、棘突等骨质隆起处或肌腱附着处出 现 “皮下小结 ”, 与皮肤无粘连 , 集聚成群 , 对称分布 。结节 性脂膜炎可 于四肢 、腹 部 、臀 部 、股 部等 处 出 现 “皮 下 结 节 ”, 与皮肤粘连 , 表面可呈正常或呈淡红色 、紫红色 , 少数 可破溃流出脂状物但不化脓为其特点 。恙虫病可在腹股沟 、会 阴部 、腋窝等潮湿 、隐蔽 、有异味的地方出现焦痂溃疡 , 其经 过为红色丘疹 →水疱 →中央部分坏死黑褐色或黄褐色圆形焦痂 (周围红晕 、焦痂脱落呈溃疡 、无痛痒感觉 ) 。 1121313 其他伴随表现 如浅表淋巴结肿大 : 组织细胞性坏 死性淋巴结炎可出现发热及全身淋巴结肿大 , 其特点是病前多 有上呼吸道感染等表现 , 淋巴结肿大与发热呈正相关 , 热高则 大 , 热退则小 , 可伴一过性白细胞减少 , 病程相对较长 , 激素 治疗有效 , 抗生素疗效差 。血管原始免疫母细胞性淋巴结病 、 Ca stlem an′s病等可表现为无痛性进行性淋巴结肿大伴有发热等 表现 , 甚至伴有皮疹 、胸水或腹水 、肝脾肿大等 ; 恶性淋巴结 肿大呈无痛性进行性增大 , 淋巴瘤可伴有肝脾肿大 、皮疹 、皮 肤瘙痒 、发热等 ; 恶性组织细胞病均伴有持续高热 、全血细胞 减少 、明显肝脾肿大及全身衰竭表现 ; 转移瘤患者多伴有原发 病表现如疼痛 、局部压迫症状 、声音嘶哑等 。诊断时应注意骨 髓检查 +淋巴结活检或 +其他相关检查 。 113 辅助检查是明确 LFUO 的重要方法 , 应根据病情选择检 查项目 约 25%的 LFUO 患者可经非侵入性检查明确诊断 , 但近半数的患者需要各类活检或手术探查等侵入性检查才能明 确诊断 。因检查项目繁多 , 应根据初步诊断有目的的选择检原因发热的诊断思维程序及首诊处理
不明原因发热的诊疗思路
不明原因发热的诊疗思路1.详细病史采集：医生首先需要详细询问患者的病史，包括病程、发热的持续时间和频率、热度的高低、伴随症状等。
还要询问患者的既往疾病史、药物使用史、接触史、旅行史、职业史等，以排除可能的感染源和暴露史。
2.体格检查：医生应该进行全面的体格检查，特别关注患者的皮肤、口腔、呼吸系统、心血管系统、腹部等是否出现异常。
对于发热的儿童，还要注意查看皮肤黏膜有无皮疹、淋巴结肿大等。
3.常规实验室检查：包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、C-反应蛋白、血培养等。
这些检查可以提供一些发病机制相关的指标，排除炎症、感染、代谢异常等。
4.血液和尿液培养：对于不明原因发热的患者，进行血液和尿液培养是必要的，以排除感染。
如果血液和尿液培养结果阴性，还可以考虑其他类型的培养，如痰液培养、脑脊液培养等。
5.病毒学检查：不明原因发热的病因中，病毒感染是一个常见的原因。
通过进行病毒学检查，如呼吸道病毒核酸检测、血清抗体测定、病毒培养等，可以排除病毒性感染。
6.影像学检查：根据患者的临床表现，可以选择进行影像学检查，如X线胸片、CT扫描、超声、MRI等。
这些检查可以帮助排除结核、肺炎、脓肿等疾病，也能发现一些内脏病变。
7.活动试验：一些病例可以通过进行活动试验来诊断。
例如，进行解剖学床旁查体、体力活动或被动运动试验，观察患者是否出现发热或其他症状。
8.特殊检查：对于经过上述常规检查仍然无法确定病因的患者，可以考虑进行一些特殊检查。
例如，脑脊液检查、组织活检、淋巴结穿刺等。
这些检查对于一些疾病的诊断十分重要。
9.有需要时，可以考虑进行遗传学检查、免疫学检查、代谢学检查、肿瘤标志物检测等。
10.随访观察：对于无法明确诊断的患者，医生应该持续和患者进行随访观察。
记录患者的体温、症状等变化，及时调整诊疗策略。
有时候，患者的病情可能会逐渐明朗化。
总之，不明原因发热的诊疗思路包括详细病史采集、体格检查、常规实验室检查、血液和尿液培养、病毒学检查、影像学检查、活动试验、特殊检查等。
原因不明发热的诊断思路
长期发热的主要原因之一 。未能及时 肠引流液 、中段尿培养 、脑脊液检查 。 还要检测 P24 (核心蛋白) 抗体和 gp120
诊断的原因与肥达反应 、血培养阴性 B 超 、CT、MRI 检查可搜寻到各部位的 (包膜 糖 蛋 白) 抗 体 , EL ISA 法 连 续 2
及用药不当有关 。其发热的特点是在 潜在性病灶 ,如脾脓肿 、腹腔脓肿等 。 次阳性 ,再作 WB (免疫印迹法) 确定 。
养结果和药敏试验结果 。因广泛应用 清凝集试验 ( Wright’s test) 等 。
差可致假阴性 。观 察 CMV2Ig G 动 态
抗生素以及 L 型菌 、厌氧菌培养要一 1. 4 亚急性感染性心内膜炎 心脏 变化 ,由阴转阳或滴度增高 4 倍以上
定条件 ,血培养阴性仍不能排除败血 杂音是最有价值的体征 。但临床表现 可以诊断 。严重免疫缺陷者可致假阴
病。
常发生在大关节 ,如髋 、肩 、膝关节 、非 儿可表现为长期发热 、呼吸道感染 ,类
1. 1 败血症 发热无明显局灶症状 , 对称性局部红肿 ,急性期呈游走性 ,慢 似百日咳样咳嗽 ;7 岁以下可表现为病
首先应考虑败血症 。临床诊断的线索 性期固定 ; 伴神经痛 、肌肉痛 、坐骨神 毒性肝炎 。成年人的感染病例可出现
原因不明发热的病因最终可通过 病原学检查 、活组织检查和综合分析 确诊 。仔细复读原先的 X 线片有助于 肺部小肿瘤 、肺部炎症 、肺结核等的确 诊 ;腹部超声 、放射性同位素白细胞形 态标记 、深部 X 线摄片 、MRI 有助于肝
作者单位 :宁波市传染病医院 ,浙江宁 波 315010
作者简介 :陆传统 (1957 - ) ,男 ,浙江省 宁波市人 ,主治医师 ,发表论文 8 篇 。
儿童不明原因发热的诊断思路
儿童不明原因发热的诊断思路不明原因发热 (fever of unknown origin， FUO)，指发热时间持续 3 周，体温多次> 38.3 ℃，经过至少 1 周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查仍不能确诊的情况。
发热是由于各种致热源导致前列腺素 E2 释放，作用于下丘脑，使体温调定点升高，从而出现产热效应。
儿童群体还有其特殊性，例如，体温调节不稳定，易受环境及心理因素的影响，高温环境、饮食、剧烈运动、药物因素等均可使体温升高。
因此，FUO 的病因尤为复杂，是临床医生较为棘手的问题。
需要在诊治过程中有清晰的思路，并具备良好的诊断与鉴别诊断的能力。
热型对于判断感染性疾病的病原种类有一定的帮助，如稽留热和弛张热多见于严重的细菌感染，双峰热多见于大肠杆菌及绿脓杆菌败血症，间歇热多见于疟疾，波浪热常见于布氏杆菌感染。
但儿童发热热型常不典型，很多非感染性疾病也可以表现出类似热型，因此需要掌握儿童各种感染性疾病与非感染性疾病的特点，有针对性地进行病情观察和必要的辅助检查以明确诊断。
一、感染性疾病感染性疾病在儿童 FUO 的比例超过 50%。
1. 病毒感染：如 EB 病毒（EBV）、巨细胞病毒、人疱疹病毒 6 型和7 型等病毒感染是儿童长期发热较为多见的原因。
各种病毒感染机体可出现急性杀伤细胞效应及持续的感染，而病毒的持续感染分为稳定状态的感染、持续排毒、携带状态的感染和导致细胞的恶性转化等，从而导致患儿出现长期的发热。
婴幼儿原发EBV 感染常无症状，而青少年和青年人的感染可表现为传染性单核细胞增多症，也可出现EBV 相关的嗜血细胞综合征、慢性活动性 EBV 感染、淋巴瘤等。
而这些病例进行 EB 相关抗体检查可能仅有 EBV 的衣壳抗原 lgG 阳性，临床上对于病史较长，抗EBV 治疗过程中或治疗后，患儿仍有反复发热时，需注意观察患儿肝脾及淋巴结大小及质地，血常规的改变、凝血功能以及其他炎性指标的变化，进一步评价有无上述疾病的可能。
发热待查诊断思路 (1)
发热但感染中毒症状不重者，要考虑非感染性疾病 如结缔组织疾病、肿瘤等的可能。
发热待查诊断思路
鉴别诊断要点
（5）发热伴淋巴结肿大——结核、传单、淋巴瘤； （6）发热伴肝脾肿大——肝脓肿、肝结核、肝包虫病
、伤寒、疟疾、淋巴瘤等。 （9）发热伴外周血WBC增高——G+细菌感染、传单、 出
感染类型
FUO
非感染性发热 结缔组织疾病 血液系统疾病
实体肿瘤
• 人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产生过 敏反应。
发热待查诊断思路
药物热的临床特征
• 一般于用药后7～10天出现，短者仅48～72小时； • 起病常为原发疾病所致发热掩盖； • 热型无特殊； • 可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现； • 病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多； • 一般停药后24～72小时热退，但退热时间与药物代谢 和排泄速度有关。
感染病科 刘玉元
2020.06.11
内容提要
1
发热待查（不明原因发热）的概念、病因、 特点
2 发热待查（不明原因发热）的诊断思路
01 发 热 待 查 （ 不 明 原 因 发 热 ） 的概念、病
PA R T 因、特点
不明原因发热（FUO）
体温多次＞38.3℃； 发热时间持续≥3周； 经≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后
发热待查诊断思路
Gram negative（革兰阴性）
（1）危险因素：肝硬化，尿毒症，糖尿病，风湿性疾病， 恶性肿瘤和有创检查
（2）原发病灶：胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染 （3）发病年龄：新生儿、年老体弱者 （4）发热：寒战多见，间歇热甚至体温不升 （5）血常规：WBC正常或升高，N升高 （6）皮损：少见 （7）迁徙病灶：少见 （8）休克：多见，早期事件
不明原因发热的诊疗思路
常见病因
• • • • 感染：半数左右 肿瘤：10～20％ 自身免疫性疾病：20～30％ 其他： 药物热、无法明确诊断的发热
常规诊查思路
发热
感染 非感染 免疫
细菌
普通菌 结核 真菌
非细菌
肿瘤 血液
其他
病毒
支原衣原 内分泌 功能
寄生虫
注意事项
• 养成习惯：血常规 （疟疾），药物热 • 抓住线索：球蛋白升高（骨髓瘤） • 勤做检查：x光片（前列腺癌） 血培养（败血症） • 掌握火候：标志性抗体 • 正规方法：血培养（抗生素） 痰培养（结核、真菌） • 适时重复检查：胸片（结核性胸膜炎）
注意事项
• 仔细观察：肝损害（出血热） • 全身查体：亚急性甲状腺炎、脓肿、 静脉切开 • 细问病史：用药史（结核、真菌） • 对药物反应：解热镇痛药、诊断性抗结核 • 不盲目使用激素：淋巴瘤、结核 • 取得患者信任
不明原因发热的诊疗思路
天津医大二院感染研究所 王磊
原因不明
治疗效 果不好
定义
• 体温大于38.3℃，病程持续3周；并且虽然 经过住院一周的检查，仍然无法明确诊断 的发热。（Petersdf RG & Beeson PB， 1961） • 修订：院外经过规律集中的检查1周、至少 3次门诊看病，或者住院至少3天，仍然无 法明确病因的发热。（Durack DT & Street AC，1991）
发热待查的临床诊断
发热待查的临床诊断一、概述：1、发热的定义：发热（fever,pyrexia）：是指病理性体温升高，使人体对于致病因子的一种全身性反应。
当晨起休息时体温超过正常体温范围或一日之间体温相差在1℃以上时称为发热。
正常人体温范围：口腔温度（舌下测量）36.3~37.21℃，直肠温度（肛门测量）36.5~37.71℃，腋下温度（腋窝测量）36.0~37.01℃。
2、发热待查的定义：发热待查又称未明热或不明原因发热（Fever of Unknown Origin，FUO)。
（1）.发热持续2~3周以上;（2）.体温数次超过38.5℃；（3）.经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（1周内）。
3、国外对特殊人群FUO的定义：（1）、HIV抗体阳性病人：体温大于38.3℃超过4周，其中住院病人热程超过3天仍不能明确病因者。
（2）、颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于500×106 /L,体温大于38.3℃超过3天且培养阴性2天以上。
（3）、老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典FUO。
（4）、住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病因不能明确者。
儿童FUO的诊断标准仍不统一。
目前，国内经典的FUO定义仍是最为适用的二、发热的机制：体温调节的调定点学说：各种病源微生物及其毒素、抗原抗体复合物、炎症或某些化学物质等外源性致热源，通过作用于体内细胞产生内源性致热因子，间接或直接作用于下丘脑体温调节中枢，使体温调节中枢的体温调定点水平升高，导致机体产热增加，而散热不能相应地随之增加或散热减少，使体温升高超过正常范围。
三、发热的病因（原因）：（一）、病因分类：根据致病原因不同可分为两大类：感染性疾病和非感染性疾病。
1、感染性疾病：包括病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、原虫等病原微生物感染。
2、非感染性疾病：（1）肿瘤性疾病：血液系统肿瘤如：恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等；实体性肿瘤如：原发性肝癌、肺癌、肾癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌等。
发热的诊疗思路
发热的诊疗思路北京中医药大学东方医院呼吸热病科史利卿1．概述发热是最为常见的临床症状之一，可见于多种疾病。
多数发热性疾病，可具有比较典型的临床症状、体征及实验室检查所见，诊断并不困难。
但也有相当多的发热患者，一时查不清病因，而被临床称为“发热待查”、“未明热”、“原因不明发热”。
进一步明确诊断需要对可产生发热症状的众多疾病有较为全面而整体的认识，并具有正确的诊疗思路；中医将发热基本分为“外感发热”和“内伤发热”两大类，并提出相应的病因病机理论及辨证论治方法，本文试探讨未明热的诊断鉴别诊断思路和中医辨治认识。
2．未明热的西医诊断思路2．1未明热的诊断标准未明热是个概念，不是病名诊断，其诊断标准为：①发热病程≥3周；②体温多次≥38.3o c③入院后经一周检查仍未明确诊断者。
2．2未明热的病因分类引起发热的疾病，可大致分为感染性与非感染性疾病两大类。
就未明热的常见病因而言，进一步可分为五大类，即：*感染性疾病占52%*肿瘤性疾病占17%*血管-结缔组织病占14%*其它疾病占8%*诊断未明占9%（以上据国内外10050例成人未明热病因分析）可以看出前三类疾病占未明热总数的80%多，为主要病因。
其中约有5%~8%可自行退热，也有少数病人直至退热或死亡仍不能明确诊断。
具体病因分类见表12．2．1感染性疾病主要病种成人未明热前4位的感染性病因为结核病（21.4%）、伤寒（18.2%）、局灶性脓肿（13.5%）、败血症（11.6%）。
但老年人未明热的首要病因是局灶性脓肿，其次为结核病和败血症。
结核病在我国仍为常见、需要高度警惕，尤其是肺外结核、老年结核，都具有发病隐匿、症状体征不典型等特点，如肠系膜淋巴结核，可引起发热而无任何腹部体征。
伤寒是我国常见传染病，由于四季散发，临床表现不典型，热程绵长，易为临床所忽略。
腹部和盆腔脓肿是未明热最常见的感染原因，肝脓肿最常见（占局限性脓肿的65%），阑尾穿孔、溃疡病穿孔、憩室炎、肾盂肾炎、炎症性肠病是引起腹腔脓肿的常见病因，但老年人可无手术史或慢性肠道炎症病史，而且常缺乏典型体征；盆腔脓肿往往是子宫切除后的并发症，可以于术后1周才开始发热，在疾病早期无腹痛，盆腔检查也可无异常发现。
不明原因发热的诊断方法有哪些(专业文档)
不明原因发热的诊断方法有哪些（专业文档）慢性肝病患者可表现为不明原因发热，但肝功能可以正常。
此时可查乙肝“两对半”、乙肝脱氧核糖核酸、丙肝抗体、丙肝核糖核酸、肝脏B超等。
出现长期低热后，患者可以自己制作一张表格，每天测3～5次体温，并按不同时间记录下来，同时还把伴随的其他不舒服表现比如出汗、头晕、腹痛、腹泻和消瘦等，也全部写在这张表格上。
这样再去看医生时，就一目了然了，因为医生最关心的就是体温的变化趋势及各种伴随症状。
据统计，目前不明原因发热，尤其是急性白血病出现了增加趋势。
特别是急性白血病，治疗成功与否与早期判断有很大的关系。
越早诊断，然后采取相应治疗，预后的效果就越好。
应当重视，特别是注意那些不明原因的发热。
急性白血病等血液病引发的发热会持续较长时间，热度比较高，而且即使使用抗生素也没有作用。
不明原因发热是机体受致热因素作用后引起的体温调节异常，主要表现为体温升高。
其体温调定点较正常为高。
50年代曾有人从炎症渗出物中提取出一些外源性致热原，以此注入动物体内能引起动物发热，后又在多种传染性细菌、真菌和病毒中提取到，当这些外源性致热原进入体内后，就与粒细胞、单核细胞、巨噬细胞及枯否氏细胞等发生作用，而产生内源性致热原，内源性致热原经血流运到下丘脑视前区和前部时，即提高了体温调定点而起发热反应。
目前此种致热原已被提纯，为分子量约14000道尔顿的一种蛋白质。
只以极微量（毫微克）注入动物静脉内即可引起动物发热。
发热初期，常有寒冷感觉甚至寒战，此时体温已升高，皮肤小血管收缩致皮肤温度低，刺激了皮肤的冷觉感受器而引起寒冷感觉。
皮肤小血管收缩，体热发散减少，加上肌肉寒战引起体热产生增加，于是体温迅速上升。
待体温升到最高时，皮肤血管乃行舒张，病人才有发热感觉。
每个人都希望自己能拥有健康，因为健康是生活幸福，事业成功的基础。
回溯上个世纪中期，人们普遍概念认为“没有疾病就是健康”；至1977年，世界卫生组织将健康概念确定为“不仅仅是没有疾病和身体虚弱，而是身体、心理和社会适应的完满状态”；到20世纪90年代，健康的含义注入了环境的因素，即健康为：“生理—心理—社会—环境”四者的和谐统一；进入21世纪，“健，康、智、乐、美、德”六个字组成了更全面的“大健康”概念，成为幸福人生的更佳境界。
长期未明热诊断思路PPT.
（二）诊断原则 1、一元化原则
发热由多个疾病引起的情况罕见，绝大多数情况下 是由一个主要疾病引起的，尽可能用一个疾病解释 发热原因和主要表现，有的放矢选择辅助检查。不 能将临床表现分解，用多个疾病去解释，不要作大 网式的检查 2、常见病原则 首先考虑常见病，多发病，后考虑少见病，罕见病 先考虑感染性疾病，后考虑非感染性疾病，了解熟 悉发热的疾病谱
病，丝虫病，人旋毛线虫病
2 2
（二）非感染性发热疾病 ●变态反应性与过敏性疾病：风湿热，药热，血 清病 ●结缔组织病：急性系统性红斑狼疮，急性皮肌 炎,结节性多动脉炎,类风湿性关节炎急性发作. ●组织坏死与血液吸收：急性胰腺炎，急性溶血, 急性心肌梗塞，脏器梗塞或血栓形成，体腔积 血或血肿形成，大面积烧伤 ●血液病，恶性肿瘤：急性白血病，恶性淋巴瘤, 癌，肉瘤，恶性网状细胞病 ●代谢紊乱：痛风发作，甲状腺危象，血卟啉病, 重度脱水，恶性高热，恶性综合征 ●其他：热射病，脑出血，白塞病，铸造热、急 性恶性嗜酸性细胞浸润症
11 11
3、个体化原则
疾病的临床表现千差万别，“千人千面”
同病异证，异病同证
共性与个性，典型与不典型
客户看车时怎么应对
不放过细微的症状体征，透过现象看本质，具 下面我们先进入汽车销售流程的第一个环节—客户开发。首先我们来思考一个问题，在实际的汽车销售工作中，你认为最大的难题是
什么？ 饮食卫生保健康，变质食物不能尝。
4、整体化原则 在这一环节，销售人员的主要任务就是解决问题，解决客户在购买环节上的一些不同的意见。 面试开始时，应聘者谈话很多可能是紧张的表现。 访问及接待前的准备
人是一个统一的有机整体，一个器官的疾病可 恶作剧
小提示99：注明需要应聘者对书面确认做出回复的日期。 二、 深入学习：
发热待查的诊断思路和合理治疗
定义
发热超过3 周
老年患者
HIV阳性患 者
非感染性 疾病入院 的住院病 人 3天
年龄小于 18岁发热 超过8天 未定
检查时间
住院或门 诊随访1周 感染性疾 病、肿瘤 性疾病、 结缔组织 疾病、药 物热
住院病人3 天 真菌感染、 肛周感染、 细菌感染、 药物热、 基础疾病
HIV抗体阳性病人：体温大于38.3℃超过4周，其中住 院病人热程超过3天仍不能明确病因者。 颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于500×106 /L,体温大于38.3℃超过3天且培养阴性2天以上。 老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典FUO。 住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病 因不能明确者。 儿童FUO的诊断标准仍不统一。 国内，经典的FUO定义仍是最为适用的
发热机制
调定点理论 有致热原性发热
内源性致热源、外源性致热源
无致热原性发热
体温中枢、产热过多、散热过少、植物神经紊乱
对躯体的影响
FUO病因构成
发热的病因虽极为复杂 但如能详细询问病史 进行详尽的体格检查以及 必要的实验室和辅助检查 绝大多数的发热病因可以查明
详细采集病史的重要性
长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二 重感染等并发症——延误必要的治疗
一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素
抗菌药物的使用
滥用抗菌素治疗的直接后果是造成经济上的巨 大浪费 抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳 性率大为下降 长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等 情况并不鲜见
长期发热的病因诊断方法
发热待查的临床诊断一、概述：1、发热的定义：发热（fever,pyrexia）：是指病理性体温升高，使人体对于致病因子的一种全身性反应。
当晨起休息时体温超过正常体温范围或一日之间体温相差在1℃以上时称为发热。
正常人体温范围：口腔温度（舌下测量）36.3~37.21℃，直肠温度（肛门测量）36.5~37.71℃，腋下温度（腋窝测量）36.0~37.01℃。
2、发热待查的定义：发热待查又称未明热或不明原因发热（Fever of Unknown Origin，FUO)。
（1）.发热持续2~3周以上;（2）.体温数次超过38.5℃；（3）.经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（1周内）。
3、国外对特殊人群FUO的定义：（1）、HIV抗体阳性病人：体温大于38.3℃超过4周，其中住院病人热程超过3天仍不能明确病因者。
（2）、颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于500×106 /L,体温大于38.3℃超过3天且培养阴性2天以上。
（3）、老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典FUO。
（4）、住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病因不能明确者。
儿童FUO的诊断标准仍不统一。
目前，国内经典的FUO定义仍是最为适用的二、发热的机制：体温调节的调定点学说：各种病源微生物及其毒素、抗原抗体复合物、炎症或某些化学物质等外源性致热源，通过作用于体内细胞产生内源性致热因子，间接或直接作用于下丘脑体温调节中枢，使体温调节中枢的体温调定点水平升高，导致机体产热增加，而散热不能相应地随之增加或散热减少，使体温升高超过正常范围。
三、发热的病因（原因）：（一）、病因分类：根据致病原因不同可分为两大类：感染性疾病和非感染性疾病。
1、感染性疾病：包括病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、原虫等病原微生物感染。
2、非感染性疾病：（1）肿瘤性疾病：血液系统肿瘤如：恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等；实体性肿瘤如：原发性肝癌、肺癌、肾癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌等。
不明原因发热的诊疗体会
不明原因发热的诊疗体会发热是最常见的一种临床表现，它不是一种疾病，是各种疾病的一个临床表征。
及时发现发热的原因并给予正确的处理对内科医生来说非常重要，但也非常困难。
即使在欧美等医学发达国家，仍有25%左右的发热患者经过住院检查始终难以明确病因。
因此，发热是一组疑难病症，是内科医生一直面临的一个巨大挑战。
笔者根据自己从医30年对发热患者诊治的临床经验，试图总结一下诊治不明原因发热（FUO）的一点浅薄体会，供国内同行们参考指正。
一、FUO的定义和原因临床上引起发热的原因有上百种，无论是何种原因引起的发热，若在一定时间内经常规检查仍未明确病因者，一般称为FUO或原因未明热，习惯上又称为“发热待诊”。
FUO的经典定义：持续或间断性发热＞3周，体温≥38.3℃，经门诊就诊2次以上或住院检查1周仍未确诊者。
一般人群中FUO的病因主要包括感染性疾病、肿瘤性疾病、结缔组织病（自身免疫病）、其他疾病及病因未明者。
近年来随着器官移植、免疫抑制治疗及HIV感染病例的增多，FUO的病例也随之有所增多，有学者在经典FUO的基础上相应增加了医院内感染FUO、免疫缺陷者FUO及HIV感染者FUO的分类：①医院内感染FUO：定义为住院≥48h后持续发热≥3d，体温为38.3℃，而入院时不发热或不处在感染潜伏期。
其常见病因为各种医院内感染（如耐药菌感染、导管相关性感染、难辨梭菌肠炎）、手术后感染并发症、药物热等。
②免疫缺陷者FUO：主要见于中性粒细胞缺乏者，发热≥3d，体温≥38.3℃，而血培养48h后仍为阴性结果。
其常见的病因为感染性，病原体主要有细菌、真菌及疱疹病毒等。
③HIV感染者FUO：见于HIV阳性者，发热＞4d，体温＞38℃，或住院中发热＞3d。
其常见病因为感染，病原体主要有巨细胞病毒、鸟型分枝杆菌、卡氏肺孢子菌、沙门菌、结核分枝杆菌、弓形虫、新型隐球菌等。
二、FUO的诊断思路由于FUO病因复杂，在诊断上并无统一的金标准。
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（三）人为发热：伪装热，诱导性发热。
表1
疾病分类 感染性疾病 ●结核病 ●伤寒及副伤寒 ●局限性脓肿 ●肝脓肿 ●肺脓肿 ●败血症 ●肺部感染 肿瘤性疾病 ●恶性组织细胞病 ●淋巴瘤 ●急性白血病 ●原发性肝癌 ●支气管肺癌 血管结缔组织病 ●系统性红斑狼疮 ●风湿热 ●类风湿性关节炎 ●成人still病 ●皮肌炎
9 9
感 染 性
表3 800例微热 的原因分析
非 感 染 性
病 名 例数 肝炎 119 胆道感染 30 结核病:肺结核 4 肺外结核 50 隐性结核 25 结核风湿症 10 风湿病 30 泌尿系感染 24 病灶感染:慢性咽炎 12 慢性扁桃体炎 5 慢性鼻窦炎 1 慢性盆腔炎 10 病 1 1 功 192 肝炎 热 119 感染 热 111 热 9 分泌功 9 2 前热 7 功 症 5 原因 23 800
13 13
3、个体化原则 疾病的临床表现千差万别，“千人千面” 同病异证，异病同证 共性与个性，典型与不典型 不放过细微的症状体征，透过现象看本质，具 体问题具体分析，临床医学家的楷模张孝谦。 4、整体化原则 人是一个统一的有机整体，一个器官的疾病可 影响多个器官乃至全身，一个器官损害或伴有 多个器官损害。有局部症状，也有全身症状， 如休克型肺炎的全身影响，外科手术影响全 身，受全身影响。 14
百分率（%） 14.9 3.7 0.5 6.3 3.1 1.3 3.7 3 1.5 0.6 0.1 1.3 0.1 0.1 24.0 14.9 13.9 1.3 1.1 0.2 0.9 0.6 2.9 100%
10 10
★长期发热的的诊断思路
问诊 体格检查 常规化验 临床经验 综合、分析、推理 初步诊断 （可能是正确的） 医学知识
17 17
一、发热的诊断提示 1、热型
稽留热 弛张热 消耗热 间歇热 回归热 周期热 不规则热 波状热 双峰热 颠倒热 超高热 低平热 混乱热 双相热 高热持续在39～40℃上下，昼夜之间波动少于1℃，持续数日 或数周 昼夜间体温波动超过1℃，但最低温度仍超过正常 一日间热度波动幅度更大，超过弛张热，可达3～ 5℃， 一日间体温之差在正常与高热之间，或高热期与无热期交替 出现，一般不超过二日 高热持续数日后骤退，数日后又出现与上次同样的发热 反复短期发热，伴正常，较长间歇 持续发热，波动不规则，时间不固定 体温在数天内逐渐上升至高峰，然后又逐渐下降至常温，不 久又再发，体温曲线呈波浪式起伏 一昼夜体温两次升降，每次升降体温相差在1℃左右 上午发热，下午退热，或白天不发热而于夜间发热 体温上升>41℃，退热药无效 体温升高<37.9℃，24小时波动在0.5℃以内 体温无昼夜波动规律，不伴心率加快 第一热程数天后退热，再出现第二热程，数天后退热 大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、恙虫病 脓肿、败血症、粟粒型结核、亚急性细菌性心内膜炎、黑热病、 恶性组织细胞病，急性白血病 严重结核病，败血症 间日疟，三日疟、胆汁性肝硬化，局灶性脓肿 回归热、鼠咬热 布氏菌病，特发性周期热，结石或肿瘤引起胆道间歇性梗阻， 子宫内膜结核，鼻咽癌，原发性肝癌 结核、伤寒、风湿热、亚急性细菌性心内膜炎，恶性肿瘤，急 性白血病，恶组，渗出性胸膜炎 布氏菌病，恶性淋巴瘤 G-杆菌败血症，粟粒性结核，成人Still病、黑热病、钩端螺 旋体病，淋巴细胞脉络丛脑膜炎 败血症，，肺结核，绿脓杆菌肺炎 丘脑综合征，麻醉后，伪装热，恶性综合症 局限性化脓，结核病，慢性肾盂肾炎、慢性胆道炎、支气管扩 张并感染，甲状腺功能亢进，功能性发热 伪装热 病毒感染、麻疹、病毒性肝炎
7 7
血管-结缔组织病 1010(14.7)
★长期低热的病因 （一）器质性慢性微热 1、感染性慢性微热疾病
●结核病 ●慢性非特异性局灶性感染,链球菌感染后状态 ●慢性病毒性肝炎 ●全身性巨细胞性包涵体病 ●梅毒 ●艾滋病
8 8
2、非感染性慢性微热疾病 ●甲状腺功能亢进症 ●肝硬化 ●消化性溃疡 ●炎症性肠病 ●失代偿性心瓣膜病 ●血液病 ●恶性肿瘤 ●间脑综合征 （二）功能性慢性微热 ●功能性微热、夏季微热
国内成人不明原因发热3474例病因分析
例数 2043 437 371 276 178 51 237 101 625 138 133 114 98 37 504 161 71 67 59 33 比例（%） 58.8 21.4 18.5 13.5 8.7 2.5 11.6 7.9 18.0 22.1 21.3 18.2 15.7 5.9 14.5 31.9 14.1 13.2 11.7 6.6
18 18
19 19
20 20
2、反复寒战伴高热的病因 （1）发热时寒战突出 ①流行性脑脊髓膜炎 ②斑疹伤寒 ③钩端螺旋体病 ④回归热 ⑤鼠咬热 ⑥疟疾 ⑦产后脓毒血症
21 21
（2）寒战反复发作 ①败血症 ②间歇性胆道梗阻并感染 ③先天性多发性肝内胆管扩张症（伴感染） ④传染性单核细胞增多症 ⑤感染性心内膜炎（杆菌性） ⑥布氏杆菌病（急性期） ⑦深部脓肿 ⑧门静脉炎 ⑨盆腔血栓性静脉炎 ⑩脑外侧窦静脉血栓形成
14
5、综合分析原则 对临床资料要综合分析，不可狐立地看待一个 症状，体征、辅助检查，不要以点代面，不要忽视 阴性症状体征。例如细菌性感染， WBC有↑， 有正 常，有↓， 是否有感染存在还要结合其他资料综合 分析。 肺结核患者痰Tb菌(+)可确诊，(－)不能否定
15 15
6、动态观察原则 疾病是发展变化的过程，要用发展的眼光动态观 察，对新出现的症状、体征要作出合理解释，评估其 诊断意义，预见转归。 例如急性粟粒型肺结核，患者高热，前1-2周胸 片阴性，之后胸中可显现粟粒样结节，如只拍片一次， 极易漏诊。 伤寒患者有高热，肥达试验第1周（一），第二 周始出现（+），效价逐周增高，第3-4周达高峰。多 次作肥达试验，对诊断极为重要；伤寒杆菌第1~2周 血培养（+）率高，第3~4周粪和尿培养（+）率高， 骨髓培养全病程可（+），如果不了解这些规律，只 作1次检查，易漏诊。 熟悉休克病因，动态观察，不可只测一次血压， 16 补液太少，血容量补充不足。 16
24 24
血管-结缔组织病 60(15.4) 其他疾病 诊断未明 合 计 2(0.5) 26(6.7) 389(100.0)
表5
老年为未明热发热持续时间与疾病的关系
疾病种类 感染性疾病 肿瘤性疾病
＞3周 例数( %) 197(56.0) 85(24.1)
＞4周 例数(%) 103(44.4) 67(28.9) 28(12.1) 2(0.9) 32(13.8) 232(100.0)
23 23
表4 成人未明热发热持续时间与疾病的关系
疾病种类 >2周 例数(%) 感染性疾病 肿瘤性疾病 220(56.6) 81(20.8) >3周 例数(%) 135(47.1) 71(24.7) 54(18.8) 1(0.4) 26(9.0) 287(100.0) >4周 例数(%) 93(41.5) 64(28.6) 46(20.5) 0(0) 21(9.4) 224(100.0) >5周 例数(%) 61(34.5) 59(33.3) 37(20.9) 0(0) 20(11.3) 177(100.0) >6周 例数(%) 46(30.5) 53(35.1) 35(23.2) 0(0) 17(11.2) 151(100.0)
＞5周 例数(%) 61(40.7) 52(34.7) 11(7.3) 2(1.3) 24(16.0) 150(100.0)
＞6周 例数(%) 32(33.0) 41(43.2) 3(3.1) 0(0) 21(21.6) 97(100.0)
25 25
血管-结缔组织病 32(9.1) 其他疾病 诊断未明 合计 4(1.1) 34(9.7) 352(100.0)
6 6
表2 国内外成人未明热发生率比较
国内 n=6875（%） 感染性疾病 肿瘤性疾病 其他疾病 诊断未明 合 计 4088(59.5) 1125(16.4) 269(3.9) 383(5.6) 6875（100.0）
国外 n=3175（%） 1140(36.0) 611(19.2) 423(13.3) 493(15.5) 508(16.0) 3175(100.0)
长期未明原因发热的诊断思路
重庆医科大学附属第一医院肺科
罗永艾
1 1
★长期发热的定义 长期发热的定义：发热持续时间≥2周 长期发热的定义 口腔（腋下）T37.4℃～38.5℃ 口腔（腋下）T≥39℃ 发热 ≥2周 长期低热 ≥2周 长期高热 未明热
≥3周
2 2
★长期高热的病因 （一）感染性发热疾病 ●细菌性感染：急性局灶性细菌性感染，败血症， 结核病，伤寒，副伤寒，感染性心内膜炎，猩红热，白 喉，大叶性肺炎，军团病，急性细菌性痢疾，细菌性脑 膜炎、胸膜炎心包炎，急性细菌性腹膜炎，血栓性静脉 炎，丹毒，炭疽,土垃菌病 ●病毒性感染：流行性感冒,其他病毒性上呼吸道炎， 急性病毒性肝炎，流行乙型脑炎，脊髓灰质炎，传染性 单核细胞增多症，肾综合征出血热，森林脑炎，传染性 淋巴细胞增多症，麻疹，流行性腮腺炎，水痘，淋巴细 胞脉络丛脑膜炎，全身性巨细胞性包涵体病、登革热、 3 艾滋病 3
12 12
（二）诊断原则 1、一元化原则 发热由多个疾病引起的情况罕见，绝大多数情况下 是由一个主要疾病引起的，尽可能用一个疾病解释 发热原因和主要表现，有的放矢选择辅助检查。不 能将临床表现分解，用多个疾病去解释，不要作大 网式的检查 2、常见病原则 首先考虑常见病，多发病，后考虑少见病，罕见病 先考虑感染性疾病，后考虑非感染性疾病，了解熟 悉发热的疾病谱 Nhomakorabea表6
发热超过6个月的不明原因发热的可能病因
感染性疾病 结核病 (尤为肺外结核) 脓肿 亚心炎 骨髓炎 植入物感染
★思维方法不当误诊举例 一例产后结核性腹膜类误诊的教训 一例下叶肺结核误诊的教训 一例心内膜炎误诊的教训 一例自发性气腹的误诊断教训 一例无脉症误诊休克的教训 ★重视症状体征的诊断意义 症状、体征是疾病的外在表现，是诊断的线索 和依据，忽视症状体征的细微观察和科学解释，过 分依赖机器，高科技检查，常导致误漏诊。 练好基本功（三基，三严），提高诊疗水平。