长期未明热诊断思路
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13 13
3、个体化原则 疾病的临床表现千差万别，“千人千面” 同病异证，异病同证 共性与个性，典型与不典型 不放过细微的症状体征，透过现象看本质，具 体问题具体分析，临床医学家的楷模张孝谦。 4、整体化原则 人是一个统一的有机整体，一个器官的疾病可 影响多个器官乃至全身，一个器官损害或伴有 多个器官损害。有局部症状，也有全身症状， 如休克型肺炎的全身影响，外科手术影响全 身，受全身影响。 14
18 18
19 19
20 20
2、反复寒战伴高热的病因 （1）发热时寒战突出 ①流行性脑脊髓膜炎 ②斑疹伤寒 ③钩端螺旋体病 ④回归热 ⑤鼠咬热 ⑥疟疾 ⑦产后脓毒血症
21 21
（2）寒战反复发作 ①败血症 ②间歇性胆道梗阻并感染 ③先天性多发性肝内胆管扩张症（伴感染） ④传染性单核细胞增多症 ⑤感染性心内膜炎（杆菌性） ⑥布氏杆菌病（急性期） ⑦深部脓肿 ⑧门静脉炎 ⑨盆腔血栓性静脉炎 ⑩脑外侧窦静脉血栓形成
7 7
血管-结缔组织病 1010(14.7)
★长期低热的病因 （一）器质性慢性微热 1、感染性慢性微热疾病
●结核病 ●慢性非特异性局灶性感染,链球菌感染后状态 ●慢性病毒性肝炎 ●全身性巨细胞性包涵体病 ●梅毒 ●艾滋病
8 8
2、非感染性慢性微热疾病 ●甲状腺功能亢进症 ●肝硬化 ●消化性溃疡 ●炎症性肠病 ●失代偿性心瓣膜病 ●血液病 ●恶性肿瘤 ●间脑综合征 （二）功能性慢性微热 ●功能性微热、夏季微热
24 24
血管-结缔组织病 60(15.4) 其他疾病 诊断未明 合 计 2(0.5) 26(6.7) 389(100.0)
表5
老年为未明热发热持续时间与疾病的关系
疾病种类 感染性疾病 肿瘤性疾病
＞3周 例数( %) 197(56.0) 85(24.1)
＞4周 例数(%) 103(44.4) 67(28.9) 28(12.1) 2(0.9) 32(13.8) 232(100.0)
百分率（%） 14.9 3.7 0.5 6.3 3.1 1.3 3.7 3 1.5 0.6 0.1 1.3 0.1 0.1 24.0 14.9 13.9 1.3 1.1 0.2 0.9 0.6 2.9 100%
10 10
★长期发热的的诊断思路
问诊 体格检查 常规化验 临床经验 综合、分析、推理 初步诊断 （可能是正确的） 医学知识
●衣原体，支原体感染：鸟疫（鹦鹉热）、肺炎 支原体肺炎 ●立克次体感染：斑疹伤寒，恙虫病，Q热 ●螺旋体感染：钩端螺旋体病，回归热，鼠咬 热， Lyme病 ●寄生虫感染：疟疾，阿米巴肝病，急性血吸虫 病，丝虫病，人旋毛线虫病
4 4
（二）非感染性发热疾病 ●变态反应性与过敏性疾病：风湿热，药热，血 清病 ●结缔组织病：急性系统性红斑狼疮，急性皮肌 炎,结节性多动脉炎,类风湿性关节炎急性发作. ●组织坏死与血液吸收：急性胰腺炎，急性溶血, 急性心肌梗塞，脏器梗塞或血栓形成，体腔积 血或血肿形成，大面积烧伤 ●血液病，恶性肿瘤：急性白血病，恶性淋巴瘤, 癌，肉瘤，恶性网状细胞病 ●代谢紊乱：痛风发作，甲状腺危象，血卟啉病, 重度脱水，恶性高热，恶性综合征 ●其他：热射病，脑出血，白塞病，铸造热、急 性恶性嗜酸性细胞浸润症
★思维方法不当误诊举例 一例产后结核性腹膜类误诊的教训 一例下叶肺结核误诊的教训 一例心内膜炎误诊的教训 一例自发性气腹的误诊断教训 一例无脉症误诊休克的教训 ★重视症状体征的诊断意义 症状、体征是疾病的外在表现，是诊断的线索 和依据，忽视症状体征的细微观察和科学解释，过 分依赖机器，高科技检查，常导致误漏诊。 练好基本功（三基，三严），提高诊疗水平。
6Biblioteka Baidu6
表2 国内外成人未明热发生率比较
国内 n=6875（%） 感染性疾病 肿瘤性疾病 其他疾病 诊断未明 合 计 4088(59.5) 1125(16.4) 269(3.9) 383(5.6) 6875（100.0）
国外 n=3175（%） 1140(36.0) 611(19.2) 423(13.3) 493(15.5) 508(16.0) 3175(100.0)
治疗、观察 最后诊断
生化学 影象学 病理学 生物学
图1
疾病诊断过程的图解
11 11
（一）诊断程序 1、调查研究 完整、真实、准确的病史和全面的体检资料， 以及相关的常规检查，是正确诊断的基础。 2、综合分析临床资料，建立初步诊断（拟诊） 3、有针对性的辅助检查，临床个体化原则 4、临床动态观察，最后验证或修正诊断。
表6
发热超过6个月的不明原因发热的可能病因
感染性疾病 结核病 (尤为肺外结核) 脓肿 亚心炎 骨髓炎 植入物感染
23 23
表4 成人未明热发热持续时间与疾病的关系
疾病种类 >2周 例数(%) 感染性疾病 肿瘤性疾病 220(56.6) 81(20.8) >3周 例数(%) 135(47.1) 71(24.7) 54(18.8) 1(0.4) 26(9.0) 287(100.0) >4周 例数(%) 93(41.5) 64(28.6) 46(20.5) 0(0) 21(9.4) 224(100.0) >5周 例数(%) 61(34.5) 59(33.3) 37(20.9) 0(0) 20(11.3) 177(100.0) >6周 例数(%) 46(30.5) 53(35.1) 35(23.2) 0(0) 17(11.2) 151(100.0)
＞5周 例数(%) 61(40.7) 52(34.7) 11(7.3) 2(1.3) 24(16.0) 150(100.0)
＞6周 例数(%) 32(33.0) 41(43.2) 3(3.1) 0(0) 21(21.6) 97(100.0)
25 25
血管-结缔组织病 32(9.1) 其他疾病 诊断未明 合计 4(1.1) 34(9.7) 352(100.0)
12 12
（二）诊断原则 1、一元化原则 发热由多个疾病引起的情况罕见，绝大多数情况下 是由一个主要疾病引起的，尽可能用一个疾病解释 发热原因和主要表现，有的放矢选择辅助检查。不 能将临床表现分解，用多个疾病去解释，不要作大 网式的检查 2、常见病原则 首先考虑常见病，多发病，后考虑少见病，罕见病 先考虑感染性疾病，后考虑非感染性疾病，了解熟 悉发热的疾病谱
9 9
感 染 性
表3 800例微热 的原因分析
非 感 染 性
病 名 例数 肝炎 119 胆道感染 30 结核病:肺结核 4 肺外结核 50 隐性结核 25 结核风湿症 10 风湿病 30 泌尿系感染 24 病灶感染:慢性咽炎 12 慢性扁桃体炎 5 慢性鼻窦炎 1 慢性盆腔炎 10 病 1 1 功 192 肝炎 热 119 感染 热 111 热 9 分泌功 9 2 前热 7 功 症 5 原因 23 800
5 5
（三）人为发热：伪装热，诱导性发热。
表1
疾病分类 感染性疾病 ●结核病 ●伤寒及副伤寒 ●局限性脓肿 ●肝脓肿 ●肺脓肿 ●败血症 ●肺部感染 肿瘤性疾病 ●恶性组织细胞病 ●淋巴瘤 ●急性白血病 ●原发性肝癌 ●支气管肺癌 血管结缔组织病 ●系统性红斑狼疮 ●风湿热 ●类风湿性关节炎 ●成人still病 ●皮肌炎
国内成人不明原因发热3474例病因分析
例数 2043 437 371 276 178 51 237 101 625 138 133 114 98 37 504 161 71 67 59 33 比例（%） 58.8 21.4 18.5 13.5 8.7 2.5 11.6 7.9 18.0 22.1 21.3 18.2 15.7 5.9 14.5 31.9 14.1 13.2 11.7 6.6
长期未明原因发热的诊断思路
重庆医科大学附属第一医院肺科
罗永艾
1 1
★长期发热的定义 长期发热的定义：发热持续时间≥2周 长期发热的定义 口腔（腋下）T37.4℃～38.5℃ 口腔（腋下）T≥39℃ 发热 ≥2周 长期低热 ≥2周 长期高热 未明热
≥3周
2 2
★长期高热的病因 （一）感染性发热疾病 ●细菌性感染：急性局灶性细菌性感染，败血症， 结核病，伤寒，副伤寒，感染性心内膜炎，猩红热，白 喉，大叶性肺炎，军团病，急性细菌性痢疾，细菌性脑 膜炎、胸膜炎心包炎，急性细菌性腹膜炎，血栓性静脉 炎，丹毒，炭疽,土垃菌病 ●病毒性感染：流行性感冒,其他病毒性上呼吸道炎， 急性病毒性肝炎，流行乙型脑炎，脊髓灰质炎，传染性 单核细胞增多症，肾综合征出血热，森林脑炎，传染性 淋巴细胞增多症，麻疹，流行性腮腺炎，水痘，淋巴细 胞脉络丛脑膜炎，全身性巨细胞性包涵体病、登革热、 3 艾滋病 3
22 22
3、热程 急性短期发热：急性细菌感染，病毒感染。一 般规律是：随着发热持续时间延长，感染性疾病逐 渐减少而肿瘤及血管-结缔组织病的比例相对增加， 持续时间愈长，这种趋势也愈明显。 余润泉等认为持续发热<2个月者多为感染性疾 病，>2个月者以恶性肿瘤和血管-结缔组织病多见。 柏崎等报道在未明热中，发热持续3个月以上的 感染性疾病占21%，恶性肿瘤占45%，血管-结缔组 织病占65%，其他疾病占33%，诊断不明者占29% 热程长，毒血症状轻：要考虑风湿病，结核病 热程长，伴进行性消瘦，衰竭,要考虑恶性肿瘤
17 17
一、发热的诊断提示 1、热型
稽留热 弛张热 消耗热 间歇热 回归热 周期热 不规则热 波状热 双峰热 颠倒热 超高热 低平热 混乱热 双相热 高热持续在39～40℃上下，昼夜之间波动少于1℃，持续数日 或数周 昼夜间体温波动超过1℃，但最低温度仍超过正常 一日间热度波动幅度更大，超过弛张热，可达3～ 5℃， 一日间体温之差在正常与高热之间，或高热期与无热期交替 出现，一般不超过二日 高热持续数日后骤退，数日后又出现与上次同样的发热 反复短期发热，伴正常，较长间歇 持续发热，波动不规则，时间不固定 体温在数天内逐渐上升至高峰，然后又逐渐下降至常温，不 久又再发，体温曲线呈波浪式起伏 一昼夜体温两次升降，每次升降体温相差在1℃左右 上午发热，下午退热，或白天不发热而于夜间发热 体温上升>41℃，退热药无效 体温升高<37.9℃，24小时波动在0.5℃以内 体温无昼夜波动规律，不伴心率加快 第一热程数天后退热，再出现第二热程，数天后退热 大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、恙虫病 脓肿、败血症、粟粒型结核、亚急性细菌性心内膜炎、黑热病、 恶性组织细胞病，急性白血病 严重结核病，败血症 间日疟，三日疟、胆汁性肝硬化，局灶性脓肿 回归热、鼠咬热 布氏菌病，特发性周期热，结石或肿瘤引起胆道间歇性梗阻， 子宫内膜结核，鼻咽癌，原发性肝癌 结核、伤寒、风湿热、亚急性细菌性心内膜炎，恶性肿瘤，急 性白血病，恶组，渗出性胸膜炎 布氏菌病，恶性淋巴瘤 G-杆菌败血症，粟粒性结核，成人Still病、黑热病、钩端螺 旋体病，淋巴细胞脉络丛脑膜炎 败血症，，肺结核，绿脓杆菌肺炎 丘脑综合征，麻醉后，伪装热，恶性综合症 局限性化脓，结核病，慢性肾盂肾炎、慢性胆道炎、支气管扩 张并感染，甲状腺功能亢进，功能性发热 伪装热 病毒感染、麻疹、病毒性肝炎
14
5、综合分析原则 对临床资料要综合分析，不可狐立地看待一个 症状，体征、辅助检查，不要以点代面，不要忽视 阴性症状体征。例如细菌性感染， WBC有↑， 有正 常，有↓， 是否有感染存在还要结合其他资料综合 分析。 肺结核患者痰Tb菌(+)可确诊，(－)不能否定
15 15
6、动态观察原则 疾病是发展变化的过程，要用发展的眼光动态观 察，对新出现的症状、体征要作出合理解释，评估其 诊断意义，预见转归。 例如急性粟粒型肺结核，患者高热，前1-2周胸 片阴性，之后胸中可显现粟粒样结节，如只拍片一次， 极易漏诊。 伤寒患者有高热，肥达试验第1周（一），第二 周始出现（+），效价逐周增高，第3-4周达高峰。多 次作肥达试验，对诊断极为重要；伤寒杆菌第1~2周 血培养（+）率高，第3~4周粪和尿培养（+）率高， 骨髓培养全病程可（+），如果不了解这些规律，只 作1次检查，易漏诊。 熟悉休克病因，动态观察，不可只测一次血压， 16 补液太少，血容量补充不足。 16
3、个体化原则 疾病的临床表现千差万别，“千人千面” 同病异证，异病同证 共性与个性，典型与不典型 不放过细微的症状体征，透过现象看本质，具 体问题具体分析，临床医学家的楷模张孝谦。 4、整体化原则 人是一个统一的有机整体，一个器官的疾病可 影响多个器官乃至全身，一个器官损害或伴有 多个器官损害。有局部症状，也有全身症状， 如休克型肺炎的全身影响，外科手术影响全 身，受全身影响。 14
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2、反复寒战伴高热的病因 （1）发热时寒战突出 ①流行性脑脊髓膜炎 ②斑疹伤寒 ③钩端螺旋体病 ④回归热 ⑤鼠咬热 ⑥疟疾 ⑦产后脓毒血症
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（2）寒战反复发作 ①败血症 ②间歇性胆道梗阻并感染 ③先天性多发性肝内胆管扩张症（伴感染） ④传染性单核细胞增多症 ⑤感染性心内膜炎（杆菌性） ⑥布氏杆菌病（急性期） ⑦深部脓肿 ⑧门静脉炎 ⑨盆腔血栓性静脉炎 ⑩脑外侧窦静脉血栓形成
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血管-结缔组织病 1010(14.7)
★长期低热的病因 （一）器质性慢性微热 1、感染性慢性微热疾病
●结核病 ●慢性非特异性局灶性感染,链球菌感染后状态 ●慢性病毒性肝炎 ●全身性巨细胞性包涵体病 ●梅毒 ●艾滋病
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2、非感染性慢性微热疾病 ●甲状腺功能亢进症 ●肝硬化 ●消化性溃疡 ●炎症性肠病 ●失代偿性心瓣膜病 ●血液病 ●恶性肿瘤 ●间脑综合征 （二）功能性慢性微热 ●功能性微热、夏季微热
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血管-结缔组织病 60(15.4) 其他疾病 诊断未明 合 计 2(0.5) 26(6.7) 389(100.0)
表5
老年为未明热发热持续时间与疾病的关系
疾病种类 感染性疾病 肿瘤性疾病
＞3周 例数( %) 197(56.0) 85(24.1)
＞4周 例数(%) 103(44.4) 67(28.9) 28(12.1) 2(0.9) 32(13.8) 232(100.0)
百分率（%） 14.9 3.7 0.5 6.3 3.1 1.3 3.7 3 1.5 0.6 0.1 1.3 0.1 0.1 24.0 14.9 13.9 1.3 1.1 0.2 0.9 0.6 2.9 100%
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★长期发热的的诊断思路
问诊 体格检查 常规化验 临床经验 综合、分析、推理 初步诊断 （可能是正确的） 医学知识
●衣原体，支原体感染：鸟疫（鹦鹉热）、肺炎 支原体肺炎 ●立克次体感染：斑疹伤寒，恙虫病，Q热 ●螺旋体感染：钩端螺旋体病，回归热，鼠咬 热， Lyme病 ●寄生虫感染：疟疾，阿米巴肝病，急性血吸虫 病，丝虫病，人旋毛线虫病
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（二）非感染性发热疾病 ●变态反应性与过敏性疾病：风湿热，药热，血 清病 ●结缔组织病：急性系统性红斑狼疮，急性皮肌 炎,结节性多动脉炎,类风湿性关节炎急性发作. ●组织坏死与血液吸收：急性胰腺炎，急性溶血, 急性心肌梗塞，脏器梗塞或血栓形成，体腔积 血或血肿形成，大面积烧伤 ●血液病，恶性肿瘤：急性白血病，恶性淋巴瘤, 癌，肉瘤，恶性网状细胞病 ●代谢紊乱：痛风发作，甲状腺危象，血卟啉病, 重度脱水，恶性高热，恶性综合征 ●其他：热射病，脑出血，白塞病，铸造热、急 性恶性嗜酸性细胞浸润症
★思维方法不当误诊举例 一例产后结核性腹膜类误诊的教训 一例下叶肺结核误诊的教训 一例心内膜炎误诊的教训 一例自发性气腹的误诊断教训 一例无脉症误诊休克的教训 ★重视症状体征的诊断意义 症状、体征是疾病的外在表现，是诊断的线索 和依据，忽视症状体征的细微观察和科学解释，过 分依赖机器，高科技检查，常导致误漏诊。 练好基本功（三基，三严），提高诊疗水平。
6Biblioteka Baidu6
表2 国内外成人未明热发生率比较
国内 n=6875（%） 感染性疾病 肿瘤性疾病 其他疾病 诊断未明 合 计 4088(59.5) 1125(16.4) 269(3.9) 383(5.6) 6875（100.0）
国外 n=3175（%） 1140(36.0) 611(19.2) 423(13.3) 493(15.5) 508(16.0) 3175(100.0)
治疗、观察 最后诊断
生化学 影象学 病理学 生物学
图1
疾病诊断过程的图解
11 11
（一）诊断程序 1、调查研究 完整、真实、准确的病史和全面的体检资料， 以及相关的常规检查，是正确诊断的基础。 2、综合分析临床资料，建立初步诊断（拟诊） 3、有针对性的辅助检查，临床个体化原则 4、临床动态观察，最后验证或修正诊断。
表6
发热超过6个月的不明原因发热的可能病因
感染性疾病 结核病 (尤为肺外结核) 脓肿 亚心炎 骨髓炎 植入物感染
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表4 成人未明热发热持续时间与疾病的关系
疾病种类 >2周 例数(%) 感染性疾病 肿瘤性疾病 220(56.6) 81(20.8) >3周 例数(%) 135(47.1) 71(24.7) 54(18.8) 1(0.4) 26(9.0) 287(100.0) >4周 例数(%) 93(41.5) 64(28.6) 46(20.5) 0(0) 21(9.4) 224(100.0) >5周 例数(%) 61(34.5) 59(33.3) 37(20.9) 0(0) 20(11.3) 177(100.0) >6周 例数(%) 46(30.5) 53(35.1) 35(23.2) 0(0) 17(11.2) 151(100.0)
＞5周 例数(%) 61(40.7) 52(34.7) 11(7.3) 2(1.3) 24(16.0) 150(100.0)
＞6周 例数(%) 32(33.0) 41(43.2) 3(3.1) 0(0) 21(21.6) 97(100.0)
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血管-结缔组织病 32(9.1) 其他疾病 诊断未明 合计 4(1.1) 34(9.7) 352(100.0)
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（二）诊断原则 1、一元化原则 发热由多个疾病引起的情况罕见，绝大多数情况下 是由一个主要疾病引起的，尽可能用一个疾病解释 发热原因和主要表现，有的放矢选择辅助检查。不 能将临床表现分解，用多个疾病去解释，不要作大 网式的检查 2、常见病原则 首先考虑常见病，多发病，后考虑少见病，罕见病 先考虑感染性疾病，后考虑非感染性疾病，了解熟 悉发热的疾病谱
9 9
感 染 性
表3 800例微热 的原因分析
非 感 染 性
病 名 例数 肝炎 119 胆道感染 30 结核病:肺结核 4 肺外结核 50 隐性结核 25 结核风湿症 10 风湿病 30 泌尿系感染 24 病灶感染:慢性咽炎 12 慢性扁桃体炎 5 慢性鼻窦炎 1 慢性盆腔炎 10 病 1 1 功 192 肝炎 热 119 感染 热 111 热 9 分泌功 9 2 前热 7 功 症 5 原因 23 800
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（三）人为发热：伪装热，诱导性发热。
表1
疾病分类 感染性疾病 ●结核病 ●伤寒及副伤寒 ●局限性脓肿 ●肝脓肿 ●肺脓肿 ●败血症 ●肺部感染 肿瘤性疾病 ●恶性组织细胞病 ●淋巴瘤 ●急性白血病 ●原发性肝癌 ●支气管肺癌 血管结缔组织病 ●系统性红斑狼疮 ●风湿热 ●类风湿性关节炎 ●成人still病 ●皮肌炎
国内成人不明原因发热3474例病因分析
例数 2043 437 371 276 178 51 237 101 625 138 133 114 98 37 504 161 71 67 59 33 比例（%） 58.8 21.4 18.5 13.5 8.7 2.5 11.6 7.9 18.0 22.1 21.3 18.2 15.7 5.9 14.5 31.9 14.1 13.2 11.7 6.6
长期未明原因发热的诊断思路
重庆医科大学附属第一医院肺科
罗永艾
1 1
★长期发热的定义 长期发热的定义：发热持续时间≥2周 长期发热的定义 口腔（腋下）T37.4℃～38.5℃ 口腔（腋下）T≥39℃ 发热 ≥2周 长期低热 ≥2周 长期高热 未明热
≥3周
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★长期高热的病因 （一）感染性发热疾病 ●细菌性感染：急性局灶性细菌性感染，败血症， 结核病，伤寒，副伤寒，感染性心内膜炎，猩红热，白 喉，大叶性肺炎，军团病，急性细菌性痢疾，细菌性脑 膜炎、胸膜炎心包炎，急性细菌性腹膜炎，血栓性静脉 炎，丹毒，炭疽,土垃菌病 ●病毒性感染：流行性感冒,其他病毒性上呼吸道炎， 急性病毒性肝炎，流行乙型脑炎，脊髓灰质炎，传染性 单核细胞增多症，肾综合征出血热，森林脑炎，传染性 淋巴细胞增多症，麻疹，流行性腮腺炎，水痘，淋巴细 胞脉络丛脑膜炎，全身性巨细胞性包涵体病、登革热、 3 艾滋病 3
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3、热程 急性短期发热：急性细菌感染，病毒感染。一 般规律是：随着发热持续时间延长，感染性疾病逐 渐减少而肿瘤及血管-结缔组织病的比例相对增加， 持续时间愈长，这种趋势也愈明显。 余润泉等认为持续发热<2个月者多为感染性疾 病，>2个月者以恶性肿瘤和血管-结缔组织病多见。 柏崎等报道在未明热中，发热持续3个月以上的 感染性疾病占21%，恶性肿瘤占45%，血管-结缔组 织病占65%，其他疾病占33%，诊断不明者占29% 热程长，毒血症状轻：要考虑风湿病，结核病 热程长，伴进行性消瘦，衰竭,要考虑恶性肿瘤
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一、发热的诊断提示 1、热型
稽留热 弛张热 消耗热 间歇热 回归热 周期热 不规则热 波状热 双峰热 颠倒热 超高热 低平热 混乱热 双相热 高热持续在39～40℃上下，昼夜之间波动少于1℃，持续数日 或数周 昼夜间体温波动超过1℃，但最低温度仍超过正常 一日间热度波动幅度更大，超过弛张热，可达3～ 5℃， 一日间体温之差在正常与高热之间，或高热期与无热期交替 出现，一般不超过二日 高热持续数日后骤退，数日后又出现与上次同样的发热 反复短期发热，伴正常，较长间歇 持续发热，波动不规则，时间不固定 体温在数天内逐渐上升至高峰，然后又逐渐下降至常温，不 久又再发，体温曲线呈波浪式起伏 一昼夜体温两次升降，每次升降体温相差在1℃左右 上午发热，下午退热，或白天不发热而于夜间发热 体温上升>41℃，退热药无效 体温升高<37.9℃，24小时波动在0.5℃以内 体温无昼夜波动规律，不伴心率加快 第一热程数天后退热，再出现第二热程，数天后退热 大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、恙虫病 脓肿、败血症、粟粒型结核、亚急性细菌性心内膜炎、黑热病、 恶性组织细胞病，急性白血病 严重结核病，败血症 间日疟，三日疟、胆汁性肝硬化，局灶性脓肿 回归热、鼠咬热 布氏菌病，特发性周期热，结石或肿瘤引起胆道间歇性梗阻， 子宫内膜结核，鼻咽癌，原发性肝癌 结核、伤寒、风湿热、亚急性细菌性心内膜炎，恶性肿瘤，急 性白血病，恶组，渗出性胸膜炎 布氏菌病，恶性淋巴瘤 G-杆菌败血症，粟粒性结核，成人Still病、黑热病、钩端螺 旋体病，淋巴细胞脉络丛脑膜炎 败血症，，肺结核，绿脓杆菌肺炎 丘脑综合征，麻醉后，伪装热，恶性综合症 局限性化脓，结核病，慢性肾盂肾炎、慢性胆道炎、支气管扩 张并感染，甲状腺功能亢进，功能性发热 伪装热 病毒感染、麻疹、病毒性肝炎
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5、综合分析原则 对临床资料要综合分析，不可狐立地看待一个 症状，体征、辅助检查，不要以点代面，不要忽视 阴性症状体征。例如细菌性感染， WBC有↑， 有正 常，有↓， 是否有感染存在还要结合其他资料综合 分析。 肺结核患者痰Tb菌(+)可确诊，(－)不能否定
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6、动态观察原则 疾病是发展变化的过程，要用发展的眼光动态观 察，对新出现的症状、体征要作出合理解释，评估其 诊断意义，预见转归。 例如急性粟粒型肺结核，患者高热，前1-2周胸 片阴性，之后胸中可显现粟粒样结节，如只拍片一次， 极易漏诊。 伤寒患者有高热，肥达试验第1周（一），第二 周始出现（+），效价逐周增高，第3-4周达高峰。多 次作肥达试验，对诊断极为重要；伤寒杆菌第1~2周 血培养（+）率高，第3~4周粪和尿培养（+）率高， 骨髓培养全病程可（+），如果不了解这些规律，只 作1次检查，易漏诊。 熟悉休克病因，动态观察，不可只测一次血压， 16 补液太少，血容量补充不足。 16