常用正性肌力药物总结
正性肌力药物概述
“SURVIVE” 结果
尽管左西孟坦组较多巴胺组明显降低BNP水平，左西孟坦并未显著减 少180天内全因死亡率、未显著影响任何一个次要临床事件
1、“SURVIVE”随机试验 2、左西孟坦与多巴胺对DHF左房功能影响的比较 3、meta-analysis 4、小型单中心研究-晚期心力衰竭病人间歇性左 西 孟坦输注对心功能影响
European Heart Journal (2013) 34, 1481–1488
非洋地黄类正性肌力药物
左西孟坦、米力农、多巴胺比较
INDIAN PEDIATRICSVOLUME 46__JULY 17,
非洋地黄类正性肌力药
多巴胺及多巴酚丁胺是20世纪70年代中期开发并应
用于临床治疗心力衰竭的药物，为静脉用药
Huang et al. / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2013 14(5):400-415
Forest plot for the risk of mortality in the cardiac surgery setting
和多巴胺相比，左西孟坦在整个人群中提高获益，也在行心 脏手术及缺血性心力衰竭子亚人群中提高获益
arrhythmic effects（Int J Clin Pract. 2010 Jul;64(8):1148-54
）
Dosage and administration of Levosimendan
HF 病 人 首 先 The usual dosage of intravenous levosimendan used in clinical trials of patients with heart failure is 6 to 12 μg/kg loading dose over 10 minutes followed by 0.05 to 0.2 μg/kg/min as a continuous infusion.
正性肌力药
• 4、能降低心室充盈压，促进房室结传导。
• 5、 心肌收缩力有所增强，冠状动脉血流及心肌耗氧量常增 加。
• 6、由于心排血量增加，肾血流量及尿量常增加。
• 7、本品与多巴胺不同，多巴酚丁胺并不间接通过内源性去甲肾上腺 素的释放，而是直接作用于心脏。
第6页，本讲稿共24页
多巴酚丁胺
多巴酚丁胺的主要优点是正性肌力作用大于正性频率作用， 这种作用明显优于异丙肾上腺素，但由于它直接作用于窦房 结，并加速心脏冲动通过房室结的传导，因而对敏感病人能 发生快速型心律失 常，使房颤或其他快速型心律失常病人对 心率的加快特别敏感。
激动心肌、传导系统和窦房结的β受体， 使心肌收缩力增强（正性肌力作用），心 输出量增加，心肌兴奋性提高，传导加速 和心率增快（正性频率作用）。激活皮肤 粘膜和内脏血管的β2受体，尤其是肾动脉 明显收缩，骨骼肌和冠状动脉则扩张。激 动支气管β2受体，使支气管扩张。作用于 肝和脂肪β2受体，促进肝糖原和脂肪分解， 升高血糖。
第14页，本讲稿共24页
付肾
肾上腺素是典型的内生性儿茶酚胺，对 心血管的作用来自直接刺激α和β两种受体， 这种作用具有剂量依赖性。它对某些血管 床(皮肤和肾脏)的刺激以α效应占优势，而 对骨胳肌则β效应占优势，使血流分布至骨 骼肌，虽然心排血量增加但生命器官的灌 注可能减少。
第15页，本讲稿共24页
正性肌力药
第1页，本讲稿共24页
多巴胺
主要通过直接激动DA、α、β受体发挥外周作用,其效应为剂量 依赖性。 ⑴ 小剂量时（每分钟按体重0、5－2ug/㎏），主要作用于多巴胺 受体，使肾及肠系膜血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加， 尿量及钠排泄量增加；
⑵ 小到中等剂量（每分钟按体重2－10ug/㎏），能直接激动β1 受体，对心肌产生正性应力作用，使心肌收缩力及心搏量增 加，最终使心排血量增加、收缩压升高、脉压可能增大，舒 张压无变化或有轻度升高，外周总阻力常无改变，冠脉血流 及耗氧改善；
正性肌力药物整理
多巴胺（dopamine）是去甲肾上腺素生物合成的前体，药用的是人工合成品。
【体内过程】口服易在肠和肝中破坏而失效。
一般用静脉滴注给药，在体内迅速经MAO 和COMT的催化而代谢失效，故作用时间短暂。
因多巴胺不易透过血脑屏障，故外源性多巴胺难于引起中枢作用。
【药理作用】1、心脏主要激动心脏β1受体，也具释放去甲肾上腺素作用，能使收缩性加强，心输出量增加。
一般剂量对心率影响不明显，大剂量可加快心率。
与异丙肾上腺素比较，多巴胺增加心输出量的作用较弱，对心率影响较少，并发心律失常者也较少。
2、血管和血压能作用于血管的α受体和多巴胺受体，而对β2受体的影响十分微弱。
多巴胺能增加收缩压和脉压，而对舒张压无作用或稍增加（图10-2），这可能是心输出量增加，而肾和肠系膜动脉阻力下降，其它血管阻力微升使总外周阻力变化不大的结果。
多巴胺的血管舒张作用是选择性地作用于血管的多巴胺受体（D1受体）之故。
大剂量给药则主要表现为血管收缩，引起外周阻力增加，血压上升，是激动α（α1受体）受体的结果。
3、肾脏多巴胺能舒张肾血管，使肾血流量增加，肾小球的滤过率也增加。
有排钠利尿作用，可能是多巴胺直接对肾小管多巴胺受体的作用。
用大剂量时，也可使肾血管明显收缩。
【临床应用】用于抗休克，对于伴有心收缩性减弱及尿量减少而血容量已补足的休克患者疗效较好。
此外，本品尚可与利尿药合并应用于急性肾功能衰竭。
也可用于急性心功能不全。
【不良反应】一般较轻，偶见恶心、呕吐。
如剂量过大或滴注太快可出现心动过速、心律失常和肾血管收缩引致肾功能下降等，一旦发生，应减慢滴注速度或停药。
（1）小剂量的多巴胺：即用量2-5微克／（公斤·分）。
主要是通过激动多巴胺受体起作用。
多巴胺受体除存在于中枢神经系统外，还存在于肾、肠系膜、脑和冠状血管。
多巴胺受体被激动的结果是使血管扩张，肾血流量增加尤其明显，肾小球滤过率增加，从而产生强大的利尿作用，并使尿钠增加。
82非强心甙类的正性肌力作用药
非强心甙类的正性肌力作用药现已合成一些非甙类正性肌力作用药，临床试用有效，兹择要介绍如下：1．β-受体药β受体部分激动剂扎莫特罗有双向作用：在轻度CHF或休息时，交感神经活性较低，它发挥激动药作用；在重症或劳累激动时，交感神经活性较高，它发挥阻断药作用。
临床称其能增加中、轻度CHF患者休息时的心输出量及血压，对重症患者也能缓解症状。
其应用价值仍在研究中。
近年用β受体阻断药美托洛尔治疗特发性扩张型及冠心病CHF而收到较好效果。
它能上调β受体数量，又能拮抗交感神经活性增高对CHF发病的不利影响，但并非对每一病例都有效，现仍有研究性试用。
异波帕胺属多巴胺类药物，部分作用是激动β受体，而增加心肌收缩性，能增加心输出量，降低外周阻力，促进利尿。
治疗CHF能缓解症状，提高运动耐力，疗效与地高辛相似，有应用价值。
2．磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶PDE- Ⅲ是cAMP降解酶，抑制此酶活性将增加细胞内cAMP的含量，发挥正性肌力作用和血管舒张作用，临床应用已证明PDE-Ⅲ抑制药能增加心输出量，减轻心负荷，降低心肌氧耗量，缓解CHF症状。
最先应用的PDE- Ⅲ抑制药是氨力农，临床有效，但长期口服后约15%患者出现血小板减少，可致死亡。
另有心律失常、肝功能减退。
现仅供短期静脉滴注用。
其代替品米力农抑酶作用较前者强20倍，临床应用有效，能缓解症状、提高运动耐力，不良反应较少，未见引起血小板减少。
惜近称久用后疗效并不优于地高辛，反更多引起心律失常，故病死率较高，也仅供短期静脉给药用。
依诺昔酮治疗中、重度CHF疗效与米力农相似，近也称其病死率较对照组为高，不作长期口服用。
其他有待临床观察的药还有匹罗昔酮，匹莫苯,维司力农等。
后者作用机制多样，除抑制PDE- Ⅲ外，也增加细胞内Na+量，抑制K+外流，临床试用有效受到重视。
上述多种PDE- Ⅲ抑制药多数还兼有增强心肌收缩成分对Ca2+敏感性的作用，即不用增加细胞内Ca2+量也能加强收缩性。
急性心力衰竭正性肌力药
2011美国急性心力衰竭处理科学声明
急性心衰的治疗药物
——正性肌力药作用机制和应用指征
作用机制：通过增加心肌收缩力而增加心输出量，从而改善血流
动力学，缓解外周灌注不足和体/肺循环淤血的症状。
应用指征：有低心排综合症的心衰患者，表现为血压低（收缩压
≤85mmHg），组织低灌注表现，体循环和肺循环淤血的表现
米力农与多巴酚丁胺 治疗终末期心衰患者预后对比
对象：D期心衰患者，N=112
方法：米力农组（0.4±0.2μg/kg/min） 多巴酚丁胺组(5.4±2.5μg/kg/min)
随访中位时间130d， 比较死亡率
多巴酚丁胺 治疗D期心衰
患者的死亡 发生率与米 力农相似，
甚或更高
Circ Heart Fail. 2009 Jul;2(4):320-4
可 达 30 ～ 50 次 /min ； 频 繁 咳 嗽 并 咯 出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心 率快，心尖部常可闻及奔马律；两 肺满布湿啰音和哮鸣音。
合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭
心源性休克
1. 持续低血压，收缩压降至90 mmHg以下，或原有高血压的患者 收缩压降幅≥60 mmHg，且持续30min以上。
2. 组织低灌注状态：①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹； ②心动过速＞110次/min；③尿量显著减少（＜20ml/h），甚至
无尿；④意识障碍：烦躁不安、焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于
70mmHg时，可出现神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐意 识模糊甚至昏迷。 3. 低氧血症和代谢性酸中毒。 4. 血流动力学障碍：心脏指数(CI)≤2.1L·min-1·m-2。由左心衰 引起者，肺毛细血管楔压≥18mmHg，由单纯右心衰引起者，肺毛 细血管楔压＜18mmHg 。
早读临床必备，四大正性肌力药物“应用宝典”！
早读临床必备，四大正性肌力药物“应用宝典”！正性肌力药是指选择性增强心肌收缩力，主要用于治疗心力衰竭的药物。
正性肌力药的分类常用的正性肌力药按其成分和作用机制可大致分为以下几类1. 洋地黄类(digitalis)：常用的有地高辛、甲基地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷K等，是目前应用最为广泛的正性肌力药。
2. Ⅲ型磷酸二酯酶(PDEⅢ)抑制剂•二氢吡啶类：如米力农、氨力农、维司力农等。
•咪唑类：如依诺昔酮等。
3. 儿茶酚胺类：包括多巴胺、多巴酚丁胺等4. 钙增敏剂：包括左西孟旦、匹莫苯等。
洋地黄类药物强心苷类正性肌力药即Na+/K+-ATP酶抑制剂，此类药物来源于植物，主要为洋地黄类，包括洋地黄毒苷、地高辛、毛花苷C、毒毛花苷K。
主要通过抑制心肌细胞膜上的Na+/K+-ATP酶,使细胞内Na+浓度升高，K+浓度降低,Na+与Ca2+进行交换，使细胞内Ca2+浓度升高作用于收缩蛋白，从而增加心肌收缩力。
在一般治疗剂量下，洋地黄类通过直接抑制心脏传导系统和间接兴奋迷走神经的作用，降低窦房结的自律性；缩短心房有效不应期，减慢房室传导速度，减慢心室率。
在急性心衰，强心苷使心输出量增加并降低充盈压。
在严重心力衰竭急性失代偿发作的患者，强心苷可有效地防止急性失代偿复发。
禁忌证主要包括：①预激综合征伴房颤或房扑；②窦房传导阻滞、Ⅱ度或高度房室传导阻滞；③梗阻性肥厚型心肌病；④单纯二尖瓣狭窄引起的肺水肿（二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类药物无效。
但对于伴心房颤动快速心室率则可应用洋地黄类减慢心室率，有利于缓解水肿）；⑤急性心肌梗死早期(＜24h)，（对急性心肌梗死,在急性期24h内使用洋地黄可产生致死性心律失常,故不宜用洋地黄类药物）；⑥室速、室颤；⑦与钙注射剂合用；⑧血K＜2.5mmol/L。
适应证用于NYHAI-V级心力衰竭患者，最适合用于有心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。
不良反应主要包括：①心律失常：如室性期前收缩，房室传导阻滯，房速伴AVB，室上性心律失常等；②胃肠道症状：最常见，如畏食、恶心、呕吐、腹泻等，其中畏食是洋地黄中毒的最早表现；③神经精神症状：视觉异常、烦躁、定向力障碍、昏睡及精神错乱。
常用非强心苷类正性肌力药有哪几类？
常用非强心苷类正性肌力药有哪几类？
◆ 疾病知识,医学知识,临床知识,健康科普知识,为您疾病康复提供帮助非强心苷类正性肌力药包括磷酸二醋酶抑制剂、拟交感胺类及其他正性肌力药等。
( 1 )磷酸二醋酶抑制剂。
其中包括:① 氨力农:是非强心苷、非儿茶酚胺类强心剂。
它对心脏具有正性肌力作用，能增强心脏收缩力，使心肌耗氧量减少，增加心力衰竭病人心脏的排血量，使心脏每次搏动射血量提高，改善心功能。
② 米力农:是氨力农的衍生物，其效能比氨力农高20 一30 倍，有明显的强心作用和扩张血管作用。
( 2 )拟交感胺类。
其中包括:① 多巴胺:中等剂量，即每分钟每千克体重6 一10 微克时可增加心肌收缩力，扩张冠状动脉。
小剂量，即每分钟每千克体重2 一6 微克时，能兴奋肾血管使其血管扩张，可使肾血流量增多，肾小球滤过率增强，利尿作用显著，使水肿消退。
不同剂量的多巴胺有引起血管扩张和血管收缩的作用，一般剂量和小剂量时，可使周围小动脉、静脉扩张，使心脏负担减轻，心排血量增加，有利于心力衰竭的控制。
② 丙丁基多巴胺:是新合成的与多巴胺类似药物，这种药不降低血压，但稍增快心率，对肾血管也有扩张作用。
③ 多巴酚丁胺:是多巴胺的衍生物，可使心肌收缩力增强，心排血量增加，强心作用优于多巴胺，可降低外周阻力，减轻心脏负担，减少心肌耗氧量，可改善心功能。
④ 多巴胺异丁醋:是多巴胺的衍生物，也是多巴胺的口服制剂。
在治疗严重心力衰竭方面有疗效。
最新较好正性肌力药
不良反应与注意事项
• 洋地黄中毒的预防 1、严格掌握适应症和禁忌症 2、及时发现和纠正中毒的易患因素 3、用药个体化 4、血药浓度检测
二、地高辛血清浓度测定：a、如洋地黄浓度＜0.5ng/ml，一般可排除洋地 黄中毒
b、如洋地黄浓度＞2.0ng/ml且具有中毒表现， 可诊断为洋地黄中毒
注意：当低血钾、低血镁、高血钙及甲减时，即使洋地黄浓度＜ 2.0ng/ml，也可出现中毒，必须结合临床表现，综合分析
不良反应与注意事项
• 洋地黄中毒的治疗 1、立即停药并去除诱因 2、补充钾 3、补充镁 4、各种心律失常的纠正 a、快速型心律失常：利多卡因、苯妥英钠对室性心律失常有效，苯妥英
适应症
三、冠心病患者中的应用 1、冠心病不伴有心力衰竭者：不主张使用 洋地黄缓解症状，但夜间发作心绞痛的病 人其发作可能与夜间迷走神经张力高、卧 位时回心血量增加导致心功能不全有关， 可以试用 2、AMI合并心力衰竭：不使用洋地黄制剂， 特别是在心肌梗死发生的24h内
禁忌症
• 禁用于： 1、预激综合征合并室上性心动过速、快速房
不良反应与注意事项
• 洋地黄中毒的易患因素 8、药物相互作用 胺碘酮：地高辛浓度升高69%~100%，与胺碘酮的剂量及血药浓度呈线
性关系 地尔硫卓 ：合用时地高辛浓度升高22%~30% 维拉帕米：合用7~14天后，地高辛血清浓度增加70%以上 速尿：可致低血钾症增加地高辛毒性 螺内酯：抑制肾小管分泌地高辛，个体差异大 非洋地黄类强心药：诱发心律失常危险性增加 钾盐：与地高辛竞争洋地黄受体，低血钾时易发生洋地黄中毒，应注意补钾 镁盐：低血镁使低血钾不易纠正、地高辛易中毒，注意补镁 钙盐：低钙时地高辛效果不佳，高钙时易诱发心律失常 胃复安：促进肠蠕动，减少吸收，浓度下降 华法林、阿司匹林：可致地高辛血清浓度升高
理想的强心和正性肌力药
理想的强心和正性肌力药：1. 强心作用不宜过大，以免耗竭代偿和造成心肌缺血损害；2. 兼有血管扩张作用，对动脉的扩张略大于对静脉的扩张，利于降低外周血管阻力；3. 有选择性肾和冠脉扩张作用；4. 不增加氧耗：不过于增快心率和收缩血管；5. 不引起心律失常。
想要做到，很难。
肾上腺素能受体a1 a2 B1 B2 的作用：心肌：B1β激动：激活腺苷酸环化酶兴奋心肌：变时、变力、变传导；B2 激动：使体血管舒张、支气管平滑肌舒张；βA1α激动：激活钙通道兴奋心肌、引起小动静脉收缩。
血管：A1 受体：收缩动脉会增加阻力增加后负荷；α阻力血管A1α容量血管受体：收缩静脉则增加回心血量增高前负荷。
儿茶酚胺类正性肌力药A1 受体激动药：苯肾上腺素，αB1β受体激动药：B 激动剂：异丙肾上腺素β非选择性B1 激动剂：多巴酚酊胺β选择性AB 受体双激动药：A作用> B 作用：去甲肾上腺素间羟胺A作用< B 作用：肾上腺素麻黄素AB及多巴胺受体激动药：多巴胺简要说明：苯肾（去氧肾、新福林），升血压，反射性慢心率。
好东西，我喜欢！1支10mg化在100ml生理盐水里，一次1~2ml，必要时和硝酸甘油联合应用，舒服！去甲：当苯肾上腺素已无效时，仍然可显示其强大血管收缩效果！多巴酚丁胺：增强心肌收缩力的作用大于增快心率的作用。
相比多巴胺，其增加心排血量、冠脉血流量，而不过多增加心肌耗氧。
关注冠脉窃血。
使用心血管活性药物，个人体会一是评估诊断，二是对目标数据的理解。
做好麻醉管理，别让病人脆弱的心脏太累了！每次看到老头老太们微笑着从全麻中醒来，真是种享受啊！。
重症心力衰竭患者正性肌力药物作用、药代动力学、药物临床特征及治疗期利尿剂使用
重症心力衰竭患者正性肌力药物作用、药代动力学、药物临床特征及治疗期利尿剂使用正性肌力药物是一类可以增加心肌收缩力使心肌收缩强度和频率增加的药物，是心力衰竭等心血管疾病的常用药物。
对于其他没有急性严重失代偿的重症心力衰竭患者，使用正性肌力药物可能是合理的，尤其是已接受药物治疗但症状仍不能很好地得到控制、射血分数往往严重下降的患者。
正性肌力药物正性肌力药物主要包括β-肾上腺素能药物、磷酸二酯酶III抑制剂、钙离子增敏剂、洋地黄类、新型心肌肌球蛋白激活剂。
多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺是拟交感神经药物，直接作用于不同的肾上腺素受体：α1、β1和β2受体。
一种药物可能作用于几种不同的受体，药物对不同受体具有不同的亲和力。
肾上腺素能药物既可以直接作用于不同的受体，也可以诱导自主神经系统的反射反应。
地高辛具有正性肌力作用，对房颤患者有帮助，但对窦性心律的患者不起作用。
可有效改善射血分数降低的心衰患者的预后，且耐受性良好，对血压和肾功能无明显影响，有望成为严重心衰患者治疗选择。
利尿剂抵抗容量超负荷或器官灌注不良慢性心衰患者，正性肌力药物是合适治疗方法，其使用应限于在最短时间内给予最低临床有效剂量。
正性肌力药物临床应用在没有急性失代偿的严重心衰患者中，可考虑使用正性肌力药物的临床情况包括以下五种：临床情况1：接受利尿剂治疗的难治性充血患者利尿剂抵抗的严重心衰患者，虽然不是心源性休克，但经过数日积极的利尿治疗，患者仍有持续充血，可考虑短期使用正性肌力药物。
临床特征包括：（1）充盈压升高，心脏指数较低或正常；（2）收缩压通常较低，但可能超过90 mmHg；（3）由于肾灌注减少和静脉充血或合并的肾脏疾病，肾功能常常受损。
由于血液动力学特征、长期使用袢利尿剂导致肾小管肥大和肾脏充血，常对利尿剂产生抵抗，进一步加重持续性充血，对充盈压产生不利影响，并降低心输出量和肾脏灌注，也会导致三尖瓣反流恶化。
对这类患者短期使用正性肌力药物可能有助于克服低灌注、持续充血和利尿剂抵抗的恶性循环。
正性肌力药
✓ 由于慢性心衰急性失代偿患者长期应用β受体阻滞剂， 不适合使用多巴酚丁胺和多巴胺，而磷酸二酯酶抑 制剂的作用位点在β1受体的下游，不受β受体阻滞 剂的限制，从药理学的角度而言是一种合适的选择
✓ 急性心梗后24h内、严重心肌缺血、重症心肌炎伴严重心肌损 伤的疾病早期应尽量避免使用。低钾血症和低镁血症易引起 洋地黄中毒，应监测血钾、镁水平。
II 儿茶酚胺类
多巴胺和多巴酚丁胺是目前临床上应用最普遍的儿茶酚胺类正性肌力药物。
儿 茶 酚 胺 代 谢 图
多巴胺
✓ 在低浓度〔<2μg/(kg·min)〕时, 多巴胺仅作用于外周多巴胺受体, 直接和间接 降低外周阻力, 改善肾脏血流和肾小球滤过率, 增加尿量和钠排出率, 并增强 对利尿剂的反应。
Farmakis D, et al. A pragmatic approach to the use of inotropes for the management of acute and advanced heart failure: An expert panel consensus. Int J Cardiol. 2019
✓ 米力农，可用于顽固性心力衰竭的短期循环支持治疗，促进心肌收缩力，加快心肌舒张，促进动脉和静脉扩 张，平衡体循环和肺循环阻力。
✓ 米力农负荷剂量25～75μg/kg（＞10min），随后0.375～ 0.75μg/（kg•min）静脉滴注。米力农静脉注射迅速分布到各组 织，起效时间1～2分钟，达峰时间5～15分钟，持续时间2～8小 时，消除半衰期2～3小时，蛋白结合率70%，经肾脏排泄 70%～80%，蓄积性较小。其疗效与治疗剂量（0.25～0.75 μg/kg/min）呈线性关系，具有正性肌力作用和扩血管作用。
常用正性肌力药物总结
正性肌力药物（俗称强心药）——顾名思义是指通过多种途径提高心肌收缩功能，增强心室排空能力的药物，临床中常用于左室射血分数下降的收缩性心力衰竭（heart failure with reduced left ventricular ejection fraction , HFrEF）治疗，以维持患者血流动力学等指标稳定，这样不仅可以改善患者症状、降低住院率，而且还可以为进一步治疗（如心脏移植、安装心脏辅助装置等）提供条件。
然而，目前强心药物使用存在一些风险和不良反应，需要我们高度重视。
本文就目前临床上常见的正性肌力药物及相关研究进行总结，供大家共同学习1.地高辛地高辛是目前临床上使用最广泛的正性肌力药物，具有增强心肌收缩力同时减慢心率、不增加心肌耗氧的优点，主要用于慢性HFrEF伴或不伴心房颤动的长期治疗。
（1）地高辛可改善HFrEF患者症状并降低住院率，但不减少死亡率[1]。
（2）如果稳定性HFrEF患者中断使用地高辛可使症状恶化[2]。
（3）建议地高辛血药浓度0.5～0.8ng/ml，如≥1.2ng/ml可增加死亡率。
2.多巴酚丁胺多巴酚丁胺主要通过激活β1受体增强心肌收缩力，提高心输出量，但部分患者可因其激活β2受体扩张外周血管而导致低血压。
（1）多发酚丁胺用量为5～7.5ug/kg/min可改善患者症状。
（2）多发酚丁胺可引起少数患者是酸性粒细胞性心肌炎和嗜酸性粒细胞增多症[4]。
（3）高剂量多发酚丁胺可增加心肌耗氧量、心律失常发生风险和死亡率[5]。
3.多巴胺多巴胺是内源性儿茶酚胺，其作用机制与剂量相关。
（1）低剂量（＜3ug/kg/min）作用于多巴胺受体可扩张冠状动脉和肾动脉；中剂量（3～10ug/kg/min）作用于β受体可增加心肌收缩力和心率；高剂量（10～20 ug/kg/min）作用于α受体可收缩外周血管增加后负荷。
（2）高剂量多巴胺可导致心律失常，增加心肌耗氧量，从而增加患者死亡率。
静脉正性肌力药物的正确使用
静脉正性肌力药物的正确使用正性肌力药物、利尿剂和血管扩张剂是失代偿性心力衰竭治疗的三类重要药物。
静脉使用的正性肌力药物主要针对急性心衰患者。
1.洋地黄类洋地黄是应用最早，也最为熟悉的正性肌力药物，其为Na+-K+ -ATP 酶抑制剂。
细胞内钠浓度负荷增加后，钠和钙的交换增加，细胞内钙浓度的增加起到了正性肌力的作用。
（1）我国现有静脉洋地黄类药物去年12月份地高辛注射液在我国上市前，仅西地兰为可用的洋地黄类静脉正性肌力药物。
西地兰不能直接应用，需要在体内脱去葡萄糖基转化为地高辛，因此与地高辛注射液相比，其不具备直接活性，需要代谢，起效时间稍慢。
（2）地高辛注射液的疗效地高辛是经典的洋地黄类药物，对心脏有正性肌力作用，可减慢心率，但不增加心肌耗氧，同时地高辛还具有排泄较快、蓄积性较小等特点，被全世界广泛应用。
除正性肌力作用外，其还有负性频率作用、心脏电生理作用和神经内分泌调节作用。
研究显示，静脉给予地高辛注射液可明显提高急性失代偿心衰患者（NYHA IV）的心脏指数（CI），肺毛细血管楔压（PCWP）由24m mHg下降为18mmHg，左心室做功指数明显提升，且可迅速改善心衰患者的血流动力学，同时不影响血压，有效缓解患者症状。
除此之外，研究还显示，地高辛注射液可显著降低房颤患者的心率，调节心衰患者的神经激素水平。
（3）静脉洋地黄类药物的指南推荐《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》推荐：➤房颤伴快速心室率（>110次/min）的急性心衰患者，可静脉使用洋地黄类药物（Ⅱa，C）；➤对β受体阻滞剂不能耐受，有禁忌证，反应欠佳，NYHA心功能Ⅰ-Ⅲ级，合并房颤的HFrEF患者可用地高辛控制心室率（Ⅱa，B）；➤NYHA心功能IV级的心衰患者合并房颤时，可考虑静脉应用洋地黄类药物控制心室率（Ⅱa，B）。
《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2018）》指出，血流动力学稳定的急性房颤患者可使用以下药物控制心室率：➤LVEF≥40%的患者可选β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、洋地黄类药物；➤LVEF＜40%的患者可选用β受体阻滞剂或洋地黄类药物（Ⅰ，B）。
正性肌力药物
正性肌力药物在心肌收缩功能下降或组织出现低灌注时，正性肌力药物可增加心输出量，以到达最佳的血容量及氧合状态。
其疗效及用药患者的生存率取决于作用靶点。
不同正性肌力药物的作用靶点如下：➤Na -K -ATP酶抑制剂：洋地黄类；➤儿茶酚胺类：多巴胺、多巴酚丁胺；➤磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农、依诺昔酮、奥普力农；➤钙离子增敏剂：左西孟旦；➤其它：肌球蛋白激动剂、转基因治疗等。
表2 血管活性药物图1 心衰患者使用正性肌力药物的实用流程①确定合适的患者；②选择合适的药物；③选择适当的停药时间目前常用的正性肌力药物主要包括多巴酚丁胺、多巴胺、米力农及左西孟旦等。
对于正性肌力药物，2021 ESC指南给出以下推荐：➤适用于低心排和低血压患者；➤心输出量降低导致的症状性低血压和/或终末器官灌注不足患者，可考虑应用正性肌力药物（Ⅱb）；➤正性肌力药物应以小剂量起始，并密切监测，逐步上调至最佳剂量；且其应用应限于最低剂量和最短时间；➤当左西孟旦和磷酸二酯酶抑制剂用于接受β受体阻滞剂治疗的患者时，应注意外周血管扩张和低血压风险；➤确定真正的终末器官灌注不足，需通过症状/体征及实验室检测结果进行综合判断。
鉴于交感神经激活可引起严重的外周血管收缩，因此即使在没有严重低血压的情况下也可能存在外周灌注不足；➤应该根据患者病史、其他用药情况、血液动力学状态和合并症来选择合适的药物。
值得注意的是，在终末期心衰患者中，正性肌力药物可改善血流动力学参数，减少充血，增加心输出量及外周灌注，可作为缓解症状的姑息疗法。
门诊患者可考虑长期间歇使用，以改善功能等级和生活质量。
Istaroxime是一种first-in-class正性肌力药物，具有双重机制，可以通过抑制Na /K -ATP酶增加心肌收缩力，通过激活肌质网上的SERCA2a钙泵增强细胞质中钙再摄取来促进心肌舒张，从而改善心脏收缩和舒张功能。
张教授等的研究显示，其可改善急性HFrEF患者的心功能，且对血压和心率的影响较小。
增强心肌收缩药
增强心肌收缩药增强心肌收缩药又称正性肌力药（inotropic agent），主要用于支持循环功能。
正性肌力药通过激动不同的受体，引起相应的第二信使活化，并产生一系列反应，最终致Ca2+升高，从而增加心肌的收缩能力。
一、肾上腺素能受体激动药肾上腺素能受体包括：①β受体：有β1，β2，β3三个亚型。
都可以通过腺苷环化酶和核苷酸调节蛋白（G蛋白）的作用，使cAMP 浓度增加。
在人类心脏，心室内β2占β受体总量的15%，而心房则为30%～40%。
当充血性心衰或长期儿茶酚胺刺激导致β1受体下调时，β2受体有助于维持心肌对儿茶酚胺的刺激产生反应，引发正性肌力作用。
晚期心衰患者和扩张性心肌病也不影响β2受体，缺血性心肌病到了晚期出现β2受体下调。
心房的β2受体参与调节心率。
因此，β2受体激动药对心肌收缩和心率具有重要影响。
②α受体：心室内α1受体的密度较低，在心衰时没有变化，或稍有增多。
人脊髓内为α2A受体，前列腺腺内为α1A受体。
在人脑，α2受体的密度很高，在延髓的分布可以解释α2受体激动药所引起的心动过缓和低血压。
α2受体位于突触前和突触后。
③多巴胺受体有DA1和DA2两种受体。
DA1受体位于突触后，分布于内脏、脾、肾、冠状血管的平滑肌。
通过兴奋腺苷环化酶和增加cAMP浓度，扩张血管。
此外DA1 也分布于肾小管，调控钠离子的排出（通过Na+-ATP酶泵和Na+-H+交换）。
DA2位于突触前，其作用为抑制去甲肾上腺素（或还有乙酰胆碱）的释放。
中枢神经的DA2受体可能介导恶心、呕吐。
（一）多巴胺1.药理作用多巴胺（dopamine）是内生性儿茶酚胺，激动交感神经系统肾上腺素受体和位于肾、肠系膜、冠状动脉、脑动脉的多巴胺受体。
其效应呈剂量依赖性。
按估计的瘦体重计算，小剂量0.5～2μg/（kg·min）时，直接兴奋内脏及肾脏的突触前DA2和突触后DA1受体，使肾及肠系膜血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量增加；多巴胺还直接作用于肾小管上皮细胞，导致尿钠浓度增高。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
正性肌力药物(俗称强心药)-—顾名思义就是指通过多种途径提高心肌收缩功能,增强心室排空能力得药物,临床中常用于左室射血分数下降得收缩性心力衰竭(ｈｅａrtｆailuｒe with reduced lｅft ｖｅntrｉcｕlａr ejection fractiｏn , ＨFrEF)治疗,以维持患者血流动力学等指标稳定,这样不仅可以改善患者症状、降低住院率,而且还可以为进一步治疗(如心脏移植、安装心脏辅助装置等)提供条件。
然而,目前强心药物使用存在一些风险与不良反应,需要我们高度重视。
本文就目前临床上常见得正性肌力药物及相关研究进行总结,供大家共同学习
１、地高辛
地高辛就是目前临床上使用最广泛得正性肌力药物,具有增强心肌收缩力同时减慢心率、不增加心肌耗氧得优点,主要用于慢性ＨFrEF伴或不伴心房颤动得长期治疗。
(1)地高辛可改善HFｒEF患者症状并降低住院率,但不减少死亡率[1］。
(2)如果稳定性HFrEF患者中断使用地高辛可使症状恶化[2]。
(3)建议地高辛血药浓度0。
5~０。
8ｎg／mｌ,如≥1、2ｎｇ/ｍｌ可增加死亡率、
2。
多巴酚丁胺
多巴酚丁胺主要通过激活β１受体增强心肌收缩力,提高心输出量,但部分患者可因其激活β２受体扩张外周血管而导致低血压。
(１)多发酚丁胺用量为5～7.5ｕg/kg/miｎ可改善患者症状。
(2)多发酚丁胺可引起少数患者就是酸性粒细胞性心肌炎与嗜酸性粒细胞增多症[4]、
(3)高剂量多发酚丁胺可增加心肌耗氧量、心律失常发生风险与死亡率［５]。
3、多巴胺
多巴胺就是内源性儿茶酚胺,其作用机制与剂量相关。
(1)低剂量(〈3ug/kｇ/min)作用于多巴胺受体可扩张冠状动脉与肾动脉;中剂量(3~10uｇ／kg/min)作用于β受体可增加心肌收缩力与心率;高剂量(１0~20 ug/kg/miｎ)作用于α受体可收缩外周血管增加后负荷。
(２)高剂量多巴胺可导致心律失常,增加心肌耗氧量,从而增加患者死亡率。
4。
去甲肾上腺素
去甲肾上腺素就是内源性儿茶酚胺,同时激活β与α肾上腺素能受体,可增加心肌收缩力与心率并收缩外周血管。
(1)休克患者使用去甲肾上腺素可获益,心源性休克患者使用去甲肾上腺素较多巴胺生存率高、
(2)建议予中心静脉给药,外周静脉易致皮肤坏死。
(３)高剂量去甲肾上腺素可导致心律失常,增加心肌耗氧量,从而增加患者死亡率。
5、米力农
米力农通过抑制磷酸二酯酶增加心肌细胞内钙离子浓度,增加心肌收缩力、米力农较安慰剂可明显增加死亡率与心律失常风险,建议用于特定人群,如心源性休克患者与因外周脏器衰竭所致不能充分利尿患者等［6］。
6。
左西孟旦
左西孟旦就是钙增敏剂,通过增加心肌细胞对其内部钙离子得敏感度增加心肌收缩力,而且可通过开放血管平滑肌细胞上得钾通道扩张外周血管,因此左西孟旦可降低前后负荷。
理论上左西孟旦不增加心肌细胞内钙离子浓度,可不增加心律失常风险,但关于左西孟旦安全性(就是否降低死亡率？就是否引起低血压?就是否引起心力衰竭加重?)与临床有效性得研究仍存在争议、
7、Ｏmecａmtiv Ｍｅcarbi OｍecamtiｖＭecaｒbｉl就是心肌特异性肌球蛋白激活剂,激活横桥间ATP酶,引起横桥运动增强,从而增加心肌收缩力。
目前该药物正在进行临床Ⅱ期试验,发现可降低左室收缩末期与舒张末期容积并增加左室射血分数[7,8]、
表HＦrEF常用正性肌力药物总结
续表。