中医诊断学66讲 辨肾病证候

第三个肾阴虚证。肾的阴液不足，肾水、肾阴为五脏之真阴，肾阴虚了以后，必然导致虚热内扰，而形成一种虚热证。表现：阴虚的表现，真正到了肾虚的时候，很可能出现潮热盗汗、颧红、五心烦热，甚至骨蒸发热，都可能的，骨蒸发热这些症状。肾虚，你怎么知道是肾阴虚了呢？就有肾虚的表现了，我们胡老先生说的，齿松牙齿脱、头发早脱、腰膝酸软、酸痛等等这些表现。因为肾藏精，精生髓，髓上注于脑，还可能出现脑力的减退、智力减退，痴呆、失眠、健忘，年纪大了都容易出现健忘，当然是肾精不足，是不是？精应该也和阴有关系，可以出现这些问题。有肾虚的表现、阴虚的证候，全身是个阴虚的表现，并且以肾的症状、病位，哪不舒服？我耳朵叫得很厉害，我头昏，我腰痛、腰酸，以这个为主要表现的，他来就诊，是肾的病位上作为主诉的，所以肾阴虚证。还可出现生殖机能的改变，这种生殖机能的改变多半是什么问题呢？因为阴虚了以后，阳偏亢，一种虚性的兴奋，阳偏亢，本质上是一个虚、虚性兴奋、阴虚阳亢，出现遗精、早泄、阳强易举、女子梦交、月经先期等等这些，这些过去一般称为相火旺，其实这种性欲、性机能相对来说肾虚了应该是减退，它相对来说，并不是减退，甚至还偏旺一点，不好说性机能太旺盛了、肾气太足了，就说相火旺，实际上是带有一点掩饰性的贬义词，相火旺、阴虚阳亢。为什么会出现这种情况的？禀赋的阴亏，年老的阴亏，房事不节，虚劳，特别象痨病、痨虫引起来的，是不是？温热病的后期，古代特别还有一个服温燥药、服丹石，古人很多希求长生不老，喜欢吃丹、炼丹，吃了一些丹石，那些丹都是石头经过火上面久炼、煅、火烧出来的，那里面有火，所以服丹石以后容易导致阴虚阳亢、虚性兴奋、相火旺动，这就是肾的阴虚证。肾阴虚证和虚阳浮越证是完全不相同的。虚阳浮越证是讲的阳虚，肾阴虚证是讲的阴虚阳亢，上面好象也是热，虚阳浮越上面也是热，上面好象是火，阴虚阳亢上面是火，虚阳浮越上面是火。但是根本不同的：肾阴虚是下面也是热，阴少；虚阳浮越证下面是寒，是阳虚，这是本质的不同，和肾阳虚证显然不一样，这个比较容易鉴别，是不是？除了肾虚有相同的表现以外，一个是阴虚、一个阳虚，一个寒、一个热，显然不一样。辨证依据：不讲了。
我们下面讲辨肾病证候。肝病犹龙，变化莫测，肝病最杂而治法最多，所以肝病我们学生恐怕比较难以掌握一点，花的时间多一点。肾病比较简单，肾的解剖和生理：我们不讲了。病证特点：主要反映在这么几个方面，一个是生长发育，发育迟钝或者是早衰，发育迟缓，小孩子生长、发育缓慢，生殖和性欲的障碍、虚衰，一个是障碍，一个是虚衰，障碍还不完全是属于肾，我们刚才讲肝气郁结的时候，也可以引起障碍，但是虚衰，生殖机能的衰退，那是属于肾的；水液代谢的失常；和呼吸功能的减退，呼吸功能主要是减退，肾不纳气，肾主纳气的问题。同时肾和奇恒之腑的关系密切，奇恒之腑里面的骨、髓、脑、女子胞都和肾有关系，奇恒之腑我们讲胆、骨、髓、脑、女子胞是这几个，是不是？还有一个脉，除了脉和胆，和它关系不密切以外，其余的脑、髓、骨、女子胞都和肾有关。同时中医还认为肾开窍于耳，其华在发，肾主二阴，所以这些方面的病变、证候，肾有病的时候往往是反应在这些方面。这些方面的证候，我们临床辨证的时候都要考虑是不是肾的问题。常见症状：是腰膝酸软，耳鸣耳聋，齿摇发脱，阳痿遗精，精少不孕，经闭不孕，水肿，气短而喘，二便异常等等，这些表现是肾的常见证候。腰膝酸软，齿松发脱，耳鸣失聪，这是它的常见表现，或者说基本的表现，我们讲肾虚，肾虚是常见那些症状啊？一般都要提腰膝酸软、胫膝酸软、腰膝酸软，由于齿为骨之余，耳为肾之开窍，所以牙齿松动，耳鸣耳聋，头发脱落、早脱，象这些症状是肾虚的一般表现。由于它主生殖，所以阳痿、遗精、精少不孕、妇女的经闭不孕，和生殖有关系。水液代谢失常，最常见的就是水肿，肾阳虚也可以小便清长，但是最有（代表）的是障碍的那个水肿。和肾不纳气的气短而喘，二便异常等等。肾的症状、主要常见的表现就是这些表现，所以它不是很复杂。我记得我开始学医的时候，我们当地有一个老中医，老中医姓胡，很会看病，我们当时也不知道什么东西，乡里面、农村里面都喊他胡半仙，我们上课的时候，请胡老先生给我们上上课，他说我没有讲的：“我人老肾气衰，拉尿打湿鞋，耳聋牙齿落，打屁屎也来。”才几句话，说明他老了，当时已经七十多岁，人老肾气衰了，肾气衰什么表现？拉尿打湿鞋，肾主二阴，阳气亏虚以后，肺肾的力减退，肾气不固，有的小便淋漓不尽，拉尿打湿鞋，耳聋牙齿脱，耳朵也聋了，牙齿也脱了，这不都是肾的表现吗？打屁屎也来，后阴失禁，不能控制，肾主二阴，肾开窍于耳，齿为骨之余，老先生虽然没有讲肾的症状常见哪些，但他这几句话能够帮助我们理解，肾虚是些什么症状呢？可能常见的症状是这一些症状。张景岳对肾的功能是研究得最多的。它的病理：它的原因，肾是多虚证，为什么会虚？一方面是禀赋不足，先天的因素，特别是先天的生长发育，母体获得的、先天性获得的这种体质因素差了，禀赋不足；老年体质亏虚了，精气不足了，人老肾气衰了；房事不节，包括早婚、多育，现在多育的没有了，解放前确实是多育了，一生生十多个，她不肾虚那也怪了，是不是？这种情况；或者它脏病变的影响；除此之外，情志因素里面有一个惊恐伤肾，常见的原因这些。它的特点，多虚证，《小儿药证直决》里面硬是讲“肾主虚，无实也”，没有实证，所以他的证候都是肾阴虚、肾阳虚、肾精虚、肾气不足等等这样的表现。实，如果水肿什么的，二便不通，那本质上还是因为虚所导致的，所以多虚证。久病及肾、五脏归肾，病久了，可以导致肾虚，久病及肾，病久了，慢慢因为肾火、肾阴，肾阴是下焦，下面的水都没有了，上面的水当然也就会少，命火是在下面，下面没有火了，它不能蒸发上去，当然上面的火也不足，所以各个脏腑的虚损，病久了都会及肾，“五脏之伤，穷必及肾”，张景岳讲五脏虚了，肝虚了、肾虚了、脾虚了、心虚了、肺虚了，都会影响到肾，我们讲肺主气，肺虚了以后导致肾，就出现肺肾气虚、肾不纳气；脾为土，脾土虚了以后，火不生土，出现脾肾阳虚；水能涵木，肝阳亢，肝阴虚，都往往是肝肾阴虚，水不涵木，所以各个脏腑的虚证，都往往久病及肾、穷必归肾，因此肾的兼杂者最多。一般没有表证、无实证，我说的是一般，也有人提出来了，说肾也有表证、肾也有实证，特别是肾有实证，有很多人都提出了这个观点，认为肾不仅仅是一个虚证，也有实证，但是表证应该说肾不出现表证。
肾虚水泛证。是讲的肾阳虚或者肾气虚的基础上，以水肿为主要表现的，临床很常见，肾主水，以水肿为主要表现的这样一种病证。它有肾虚的表现，病的时间很久，久病我们可以说穷必及肾；可能还往往兼有腰膝酸软、耳鸣、牙齿松动等等这样的表现，一般的症状可能有；它多半是在阳虚不能够气化水液，所以有阳虚—畏冷、肢凉、舌淡、苔白滑、面色白这样一些表现；突出的说它是肾虚水泛，突出的反映在小便不利、浮肿腰以下为甚，如果是头面肿、突起的，我们讲过是风水相搏，往往归属于肺，这就是讲的长期的，并且是下肢肿得很明显的，一般是归属于肾。为什么？肾阳虚，不能气化水液。气化水液不行了以后，如果水太多，可以逐步往上，水太多，腰以下为甚，如果水还多了，还往上涨、还多得很厉害，就可以出现什么问题？出现腹水，甚至压迫了心脏，就出现心衰，心衰的水肿，中医认为也和肾有关了、必久病及肾了，肾阳虚不能气化水液，可以引起到了心衰，出现什么问题？心悸气喘，这个水还向上压迫可以到肺，也可以说是支饮，肺里面有很多的水，有很多的痰饮、水，有水那就是支饮，是不是？有痰，那就是痰饮停肺，因此它可以出现有痰在肺，就可以出现咳嗽、吐痰、胸闷、气短等等那些表现，所以它有水，我们讲水（的）什么东西？水泛，泛滥成灾，不是就在脚上面有一点水肿，是水漫漫、漫漫泛滥，一直从下面涨上来，一直涨到了肺、涨到了心、脾，所以肾阳虚水泛，它的本质在肾。机制：是由于肾阳虚不能够制水，所以它可以上泛，泛滥以后叫什么东西？肾水泛脾、肾水凌心、水寒射肺。凌心，心本来是火，不属肾水的影响，那么现在水来克火，水太厉害了，把心阳都损伤了，所以叫作水气凌心。肺这一脏，肺为水之上源，肾为水之下源，现在病由肾脏开始，一直这个水到了肺，所以叫作水寒射肺，上射到肺了。肾水泛脾，本来是土克水，现在反而是因为水太多了，影响到脾胃的功能、影响到脾阳不足，导致腹水之类的表现，所以是肾水泛脾。这是它的泛滥，我们强调肾水、水泛、水液泛滥，强调泛滥这几个字，什么叫泛滥？可以到脾、到心、到肺。比较：肾阳虚证和肾虚水泛证。水液泛滥证不同的地方在什么地方？实际上肾虚水泛证，本质上也是肾阳虚证，只是病人特别表现为水肿、尿少为最主要表现，病人来就诊，那不舒服？肿得很厉害、小便解得少，所以突出这个证型，以水肿，痰、饮、水、湿，以水的停留为主要矛盾，病性上面有了一个水，所以我们就把它称为肾虚水泛证。而一般讲的肾阳虚证，实际上肾虚水泛证本质上也是肾阳虚证，只是讲的什么问题？讲的肾、性功能减退，腹泻，脏器衰微，腰膝酸软、畏冷肢凉，是讲的一般的肾阳虚证。这个是讲的一个特殊的肾阳虚证，影响到了水液代谢了的、导致水液泛滥的这种证候，叫作肾虚水泛证。辨证依据：应该容易辨，我不讲了。
第四个肾精不足证。肾的精液不足了，精气亏虚，这是什么意思呢？就说阴和阳的症状不明显，既没有明显的畏冷肢寒，也没有五心烦热、潮热、盗汗—阴虚的表现，阴虚、阳虚的这个寒和热的表现不明显，仅仅表现为肾的生殖机能、肾精不足。主要表现为什么？我们把哪几类症状归属于这个地方呢？一个是早衰，未老先齿松动，到了四五十岁耳朵就听不见了，记忆力就很差、很差了，头发也脱得差不多了，腰膝酸软、腰痛，这些症状都明显，早衰、未老先衰，不是七老八十，现在七老八十的都还很健康，他是到了四十、五十就已经衰老得不行了，未老先衰，那是什么问题？认为是肾的精气不足了。还有小孩子他没有先衰，不能说小孩先衰，那就是先天发育的迟缓，囟门迟闭，五迟、五软，说话不会说、脑子不知道数数、站也站不起来等等，五迟、五软，智力低下等等。还有生殖的机能减退，男子的精少不孕，女子的经闭不孕，性欲减退。主要归纳这三个方面，精气不足，我们讲没有明显的寒和热，而重点是反应为生长发育和生殖机能的减退，成年人就是早衰，小孩子就是发育迟缓，生殖机能减退，没有性欲的要求，也没有或者甚至是经闭，有的女同志，四十岁以前就闭了经、就没有月经了，是不是？等等，象这种情况，都属于精气亏虚，至少象精气亏虚它没有明显的寒和热的表现。因为肾主精，肾藏精，精生髓，骨里面有髓，上注于脑，所以发育迟纯、骨骼萎软，腰膝酸软，记忆力减退，脑力痴呆等等这些症状都出现了。比较：肾阴虚和肾精不足的区别。在于肾阴虚有热的表现，肾精不足没有明显的热的表现，可不可以两个存在？又有肾精不足、又有阴虚，那就是肾的阴虚精亏证、肾的精亏阴虚证，两个都有，有的，有这种那就是两个了。我们是把这些情况归属于肾精不足，以生长发育迟纯、迟缓或者是早衰，或者是生殖机能低下为明显的表现，而没有明显的寒和热的症状的时候，我们就叫作肾精或者肾气不足，或者肾的精气亏虚证，这类叫法。