重症肌无力

八、诊断与鉴别诊断
2. 鉴别诊断
(3) 其他肌无力
肌萎缩侧索硬化 进行性肌营养不良伴延髓麻痹 格林-巴利综合症 甲亢 神经症
九、治疗
1. 抗胆碱酯酶药
可改善症状, 不能影响病程
药物 溴吡啶斯的明 60-120mg tid-qid po (根据症 状确定个体化剂量) 溴新斯的明 15-30mg bid-qid po • 吞咽困难可餐前30min服药 晨起无力可起床前服长效溴吡斯的明180mg 少数患者可用新斯的明针1~2mg, 肌肉注射
四、病理
• 突触变化：电镜下，神经肌肉接头处突触间隙 增宽，后膜皱褶消失
四、病理 • • • • 肌肉内有淋巴细胞聚集 免疫复合物沉淀 少数肌纤维坏死，肌萎缩 胸腺病理：10-15%有胸腺瘤 70%胸腺肥大
五、临床表现
1. 首发症状 眼外肌无力 >90%的病例眼外肌麻痹 MG典型临床特点: 肌无力呈斑片状分布 上眼睑下垂(ptosis) 斜视、复视(diplopia) 眼球运动受限 瞳孔括约肌不受累
注射后
八、诊断与鉴别诊断
1. 诊断 抗胆碱酯酶药物试验 ②腾喜龙(tensilon)试验 腾喜龙10mg+注射用水稀释至1ml, i.v注射 2mg, 如可耐受30s内i.v注射8mg 30s内肌力改善, 持续约5min为(+)
八、诊断与鉴别诊断
1. 诊断 神经重复电刺激检查 用低频(≤5Hz)、高频(10Hz以上)重复刺激 尺神经、腋神经、面神经 如动作电位波幅递减10%以上为(+), MG(+)率 约80% 应停用抗胆碱酯酶药24h后检查, 否则可假阴性
神经-肌肉接头突触结构示意图
MG与Lambert-Eaton肌无力综合征鉴别
Lambert-Eaton高频
电刺激20HZ (尺神 经)波幅递增
MG患者低频或高频 重复电刺激出现衰减 反应，大于10%以上
八、诊断与鉴别诊断
2. 鉴别诊断
(2) 肉毒杆菌、有机磷中毒、蛇咬伤引起NMJ传递障碍
明确的病史 新斯的明&腾喜龙也可改善症状
五、临床表现
4. 病情加重原因与诱因 • 感染 • 妊娠 • 月经前 • 精神创伤 • 过度疲劳 • 手术 5. 避免使用的药物
• 抗心律失常药：奎宁、奎尼丁、普 鲁卡因酰胺、心得安 • 青霉胺 • 抗生素：四环素、氨基糖甙类 • CNS抑制剂：麻醉剂、安定类、镇 静镇痛剂、苯妥英 • 神经肌肉阻断剂 • 肌肉松弛剂：箭毒、琥珀酰胆碱 • 锂盐
1. 胸部X线 & CT平扫 可发现胸腺瘤 >40岁以上患者常见
七、辅助检查
2. AChR-Ab测定 85%~90%的全身型, 50%~60%单纯眼肌型 MG患者AChR-Ab滴度增高 但抗体水平与临床状况不平行
七、辅助检查
3. 电生理检查 约90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重复电刺激 出现衰减反应，大于10%以上 眼肌型阳性率低, 故正常不能排除诊断
量(隔日5~15mg/d)
③甲基泼尼松龙冲击疗法: 0.5-1g/d,
连用3~5d, 1~3个疗程
用于反复发生危象、 大剂量泼尼松不缓解
九、治疗
3.免疫抑制剂 病因治疗
①硫唑嘌呤(azathioprine) 2~3mg/(kg.d), 自1mg/(kg.d)开始 严重或进展型病例胸腺切除术后, 用抗胆碱酯酶药 改善不明显可试用 小剂量皮质类固醇疗效不持续患者 骨髓抑制, 易感染 应定期检查血象&肝、肾功能, 白细胞<3×109/L停用
上眼睑疲劳试验
五、临床表现
7. 危象(Crisis) (Crisis) 患者急骤发生延髓肌、呼吸肌严重无力, 以致不能维持换气功能, 称为危象 是MG常见的致死原因 • 肺部感染、手术(胸腺切除术)可诱发危象 • 情绪波动、系统性疾病可加重症状
五、临床表现
7. 危象(Crisis) (Crisis) 肌无力危象 (Myasthenic crisis) 胆碱能危象 (Cholinergic crisis) 反拗危象 (Brittle crisis)
Lambert-Eaton综合征 综合征
自身免疫病, 累及胆碱能突触前膜电 压依赖性钙通道 男性居多 癌症, 如肺癌 四肢肌无力为主, 下肢症状重, 脑神经 支配肌不受累或轻 短暂用力后肌力增强、持续收缩后又 呈病态疲劳是特征性表现 可呈(+), 但不明显 低频使波幅降低,高频可使波幅增高 不增高
疲劳试验 Tensilon试验 低频\高频重复电刺激 血清AChR-Ab水平
六、临床分型
3. 其他类型 (1) 新生儿MG
约12%MG母亲的新生儿出现吸吮困难, 哭声微弱, 肢体无力, 呼吸功能不全症状 生后48h内出现症状, 持续数日至数周, 逐步改善, 直至完全消失 母亲和患儿都能检出AChR-Ab, 新生儿症状随抗体 滴度降低而消失 严重呼吸功能不全患儿可血浆交换治疗, 呼吸机支 持、营养支持
低频波幅递减 (5HZ, 右面神经)
七、辅助检查
• 单纤维肌电图：显示颤抖增宽或阻滞，阻滞数 目增加
八、诊断与鉴别诊断
1. 诊断 （1）临床表现：累及骨骼肌、病态疲劳、症状波动 （2）疲劳试验：受累肌肉重复运动后无力明显加重 （3）腾喜龙或新斯的明试验阳性 （4）血清抗AchR抗体阳性 （5）重复电刺激和单纤维肌电图检查阳性 （6）放射学检查
五、临床表现
2. 头面部骨骼肌受累
面肌受累 咀嚼肌受累 延髓肌受累 颈肌受累 皱纹减少, 表情困难, 闭眼、露齿无力 连续咀嚼困难, 进食经常中断 饮水呛, 吞咽困难, 声音嘶哑、鼻音 颈肌受损时抬头困难
五、临床表现
3. 严重时全身骨骼肌受累 肢体无力, 上肢重于下肢, 近端重于远端 呼吸肌、膈肌受累, 出现咳嗽无力、呼吸困难 偶心肌受累可突然死亡 呼吸肌麻痹、继发吸入性肺炎可导致死亡 平滑肌、膀胱括约肌一般不受累
重 症 肌 无 力
Gravis，MG） （Myasthenia Gravis，MG）
上海交通大学医学院附属瑞金医院 神经内科 神经病学教研室 刘建荣
临床特征
部分或全身骨骼肌容易病态疲劳, 呈波动性 肌无力活动后加重, 休息后减轻, 晨轻暮重
一、解剖与生理 神经-肌肉接头疾病 (neuromuscular junction, NMJ) 是一组NMJ处传递功能障碍疾病 支配 骨骼肌 运动
MG患者常合并其他自身免疫性疾病：甲亢、甲状 腺炎、SLE、类风湿关节炎
三、病因与发病机制 两突触间的比较示意图
三、病因与发病机制 两突触间的比wenku.baidu.com示意图
三、病因与发病机制
正常
MG
四、病理
约70%的成人型MG患者胸腺不退化，腺体淋巴 细胞增殖，重量较正常人重 约15%的MG患者有淋巴上皮细胞型胸腺瘤，淋 巴细胞为T细胞 NMJ突触后膜皱摺丧失或减少, 突触间隙加宽， AChR密度减少
抗胆碱酯酶药物作用机理
九、治疗
正常
MG
抗胆碱酯酶药
九、治疗
1. 抗胆碱酯酶药 毒蕈碱样副作用
烟碱样：肌肉颤动
预先用阿托品0.4mg可减轻肠管 蠕动过强、唾液过多
腹痛, 腹泻, 恶心, 呕吐, 流涎, 支气管 分泌物增多, 流泪, 瞳孔缩小、出汗等
九、治疗
2. 皮质类固醇激素 病因治疗
抗胆碱酯酶药反应较差, 已行胸腺切除患者适用 用药早期肌无力可能加剧, 应住院治疗, 剂量、 疗程个体化
六、临床分型
2. 根据发病年龄、性别、伴发胸腺瘤、AChRAb(+) 、HLA相关性、治疗反应等综合评定 MG分为两个亚型: ①具有HLAA1\A8\B8\B12 & DW3 抗原的MG： 患者多为女性, 20~30 岁起病 AChR-Ab检出率较低 合并胸腺增生, 早期胸 腺摘除效果好 ②具有HLA-A2\A3抗原的 MG： 多为男性, 40~50岁发病 AChR-Ab检出率较高 多合并胸腺瘤 皮质类固醇疗效好
五、临床表现
6. 临床体检
疲劳试验: 持续向上凝视2min, 上睑下垂可加重, 短暂休息后 肌力改善
受累肌易疲劳: 持续活动导致暂时性肌无力加重, 短期休息后好转是MG特征性表现 受累肌无力不符合任一神经、神经根、中枢神经 系统病变分布 进展性病例受累肌可轻度肌萎缩, 感觉正常, 通常 无反射改变
副作用
Cushing综合征, 高血压, 糖尿病, 胃溃疡, 白内障, 骨质疏松, 戒断综合征等
九、治疗
2. 皮质类固醇激素
①大剂量递减：泼尼松开始60~80 mg/d)p.o, 症状好转逐渐减至维持量 (隔日5~15mg/d)
隔日用药可减轻副 作用, 1个月症状改 善, 数月疗效达峰
②小剂量递增：泼尼松开始10 mg/d p.o 每3-5天增 10 p.o； 加5-10 mg/d，至60~80 mg/d，症状好转逐渐减至维持
六、临床分型
1. Osserman分型 Ⅰ型: 眼肌型 ⅡA型: 轻度全身型 ⅡB型: 中度全身型 Ⅲ型: 重症急进型 Ⅳ型: 迟发重症型 经>2年从Ⅰ型 发展为ⅡA、ⅡB型 被国内外广泛采用
六、临床分型
Ⅰ型: 占15%~20%, 仅眼肌受累 ⅡA型: 30%, 进展缓慢, 无危象, 可合并眼肌受累, 对药物敏感 ⅡB型: 25%, 骨骼肌&延髓肌严重受累, 无危象, 药物敏感性欠佳 Ⅲ型: 15%, 症状危重, 进展迅速, 数周至数月达高 峰, 胸腺瘤高发, 可发生危象, 药效差, 常需气管 切开&辅助呼吸, 死亡率高 Ⅳ型: 约10%症状同Ⅲ型
二、流行病学特点 人群发病率8~20/10万 患病率约50/10万 发病年龄高峰： 20-40岁（女）以胸腺增生为主 40-60岁（男）以胸腺肿瘤为多 性别差异：女 > 男 <10岁仅10% 家族性病例少见 3:2
三、病因与发病机制 1. 免疫学说 MG动物模型：自身免疫性重症肌无力(EAMG)的 Lewis大鼠血清可测到AChR-Ab, 与突触后膜结合 AChR AChR免疫荧光法检测AChR数目显著减少 AChR 80%~90%的MG患者外周血可检出AChR-Ab 许多AChR-Ab(－)患者可检出抗肌肉特异性受体 酪氨酸激酶抗体(MuSK), 也可能是免疫介导的 2. 遗传学说 MG患者HLA(B8, DR3, DQB1)基因型频率较高, 提示可能与遗传因素有关
三、病因与发病机制
15%的MG患者合并胸腺瘤, 约70%的MG患者胸腺肥 大, 淋巴滤泡增生 胸腺可检出AChR亚单位mRNA, 正常和增生的胸腺可 发现“肌样细胞”(myoid cell)，具有横纹并载有AChR 推测某些特定的遗传素质个体, 病毒&其他非特异 性因子感染胸腺, 导致“肌样细胞”表面AChR构 型改变, 刺激免疫系统产生AChR-Ab
八、诊断与鉴别诊断
1. 诊断
可疑病例可通过下述检查确诊 重复活动后受累肌肉 肌无力明显加重
疲劳试验(Jolly试验)
八、诊断与鉴别诊断
注射前
1. 诊断 抗胆碱酯酶药物试验 ①新斯的明(neostigmine)试验 (neostigmine) 新斯的明1~2mg肌注, 20min 肌力改善, 约持续2h为(+) 阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎 增多、腹泻、恶心等毒蕈碱 样反应
电冲动必须通过 NMJ突触间 化学传递
中枢
运动神经 末梢
一、解剖与生理 运动单位: 运动神经元及支配的肌纤维 突触: 突触前膜: 内含神经递质乙酰胆碱(ACh)囊泡 ACh释放至突触间隙 ACh与突触后膜(肌膜)皱摺内乙酰胆碱受体 ACh ( ) (acytylcholine receptor, AChR)结合 NMJ传递是复杂的电化学过程
六、临床分型
3. 其他类型 (2) 先天性MG
少见，症状重，家族史，新生儿期通常无症状 婴儿期表现眼肌麻痹、肢体无力 AChR基因突变导致离子 通道病, 包括:
慢通道综合征: 离子通道开放期异常延长 对ACh反应增强 奎尼丁有效 快通道综合征: 对ACh反应减弱 抗胆碱酯酶药可能有效
七、辅助检查
八、诊断与鉴别诊断
1. 诊断 AChR-Ab增高 敏感性88% 特异性99% 但正常不能排除诊断
AChR-Ab滴度测定
八、诊断与鉴别诊断
2. 鉴别诊断
(1) MG与Lambert-Eaton肌无力综合征鉴别要点
MG
病变性质及部位 患者性别 伴发疾病 临床特点 自身免疫病, 突触后膜AChR病变 导致NMJ传递障碍 女性居多 其他自身免疫病 眼外肌、延髓肌受累, 全身性骨 骼肌波动性肌无力, 活动后加 重、休息后减轻, 晨轻暮重 (+) (+) 波幅均降低, 低频更明显 增高