仪 征 市 卫 生 监 督 所
行政处罚“回访”记录单
陪同检查人签名： 监督员签名： 年 月 日 年 月 日 被处罚人（单位）：
地址
法人（负责人）
联系电话
案由：
处罚决定
结案时间
回访记录： 备注：
