河北省新农合省级转诊

河北省新型农村合作医疗省级定点医疗机构实行“出院即报”业务表单及格式

一、业务表单

1、新型农村合作医疗参合人员住院补偿审核表

使用机构：省级新农合定点医疗机构

县级新农合管理中心（备案）

业务阶段：医疗机构对出院参合患者进行医疗费用和新农合补偿费用审核结算时。

业务对象：参合患者

表单样式：见附件1

2、新型农村合作医疗转院通知书

使用机构：县级新农合管理中心

省级定点医疗机构（备案）

业务阶段：参合农村居民向新农合管理中心申请转院时。

业务对象：参合患者、转院医疗机构

表单样式：见附件2

3、新型农村合作医疗住院补偿公示表

使用机构：省级新农合定点医疗机构

业务阶段：按照规定的时限，定期公示住院参合患者基本信息和医疗费用及补偿情况

业务对象：参合患者

表单样式：见附件3

4、新型农村合作医疗参合患者出院补偿登记汇总表

使用机构：省级新农合定点医疗机构

县级新农合管理中心（备案）

业务阶段：省级新农合定点医疗机构每月向县级新农合管理中心申请垫付补偿资金结算时。

业务对象：省级新农合定点医疗机构、县级新农合管理中心

表单样式：见附件4

5、新农合定点医疗机构垫付补偿资金拨付申请表

使用机构：省级新农合定点医疗机构

县级新农合管理中心（备案）

业务阶段：省级新农合定点医疗机构每月向县级新农合管理中心申请垫付补偿资金结算时。

业务对象：省级新农合定点医疗机构、县级新农合管理中心

表单样式：见附件5

二、表单格式

附件1：新型农村合作医疗参合人员住院补偿审核表

附件1：新型农村合作医疗参合人员住院补偿审核表河北省市县（市、区）审核表编号：

3

注：1．本表由发生住院的定点医疗机构或相关人员填写，一式三联，县合管办、补偿机构和患者各持一联，参合人员凭此登记表获得补偿；如病人在县外医疗机构就诊，本表也可由补偿机构填写（如县合医办，参照各地具体住院补偿规定）；

2．“出院诊断”使用《新型农村合作医疗疾病分类代码》。参见卫生部《新型农村合作医疗信息系统基本规范》；

3．“手术名称”根据卫生部《新型农村合作医疗信息系统基本规范》；

4．住院费用中各子项目的划分如与医院收费项目有差别，请按相近项归类，不能归入的列入其它。常见费用项目归并如下：“床位费”包括“陪护费”；“中药费”包括“中草药”及“中成药”；“诊疗费”包括“诊察费”和“治疗费”，其中“治疗费”包括“输血费”、“输氧费”、“理疗费”、“煎药费”；“手术费”包括“麻醉费”、“接生费”；“检查费”包括“放射费”、“B超费”、“CT费”、“MRI费”、“镜检费”、“同位素”、“心脑电图”、“心电监护费”；其它各项不能归并费用，如“救护车”“特殊材料”等均归入“其他费用”；

5．、“补偿范围内的费用”：即“非自费项目费用”，包括“起付线”以下和“封顶线”以上的非自费项目费用。

审核人填表人填写日期年月日联系电话

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