第十六章 医疗与护理文件的记录
医疗与护理文件记录
40～42℃之间的填写 40～42℃之间的填写
• 用红钢笔纵行在40～42℃间相应时间 用红钢笔纵行在40 42℃间相应时间 40～ 格内填写入院、转入、手术、分娩、 格内填写入院、转入、手术、分娩、 出院、死亡时间，注意时间应使用24 出院、死亡时间，注意时间应使用24 小时时间制。转入时间由转入病室填。 小时时间制。转入时间由转入病室填。
四、特别护理的记录单
• 记录方法 1、眉栏用蓝钢笔填写 • 患者体温、脉搏、呼吸、 患者体温、脉搏、呼吸、 血压、神志、瞳孔、 血压、神志、瞳孔、出入 白天用蓝钢笔， 2、白天用蓝钢笔，夜间用红钢笔 病情动态、护理措施、 量、病情动态、护理措施、 记录 用药情况、 用药情况、药物治疗效果 及时准确地记录患者的体温、 3、及时准确地记录患者的体温、 及反应 脉搏、呼吸、血压、出入量等。 脉搏、呼吸、血压、出入量等。 4、病情及处理栏内要详细记录病 情变化、治疗、护理措施及效果， 情变化、治疗、护理措施及效果， 并签全名 12小时小结用蓝钢笔 24小时 小时小结用蓝钢笔， 5、12小时小结用蓝钢笔，24小时 用红钢笔。 用红钢笔。 6、患者出院或死亡后应归入病案 保存 • 记录内容
体温、脉搏、呼吸曲线 体温、脉搏、 的绘制
• 体温曲线的绘制 • 脉搏曲线的绘制 • 呼吸曲线的绘制
底栏填写
• 底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入 底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、 水量、其他等，用蓝钢笔填写。 水量、其他等，用蓝钢笔填写。 大便次数： 24小时记一次 小时记一次， 1、大便次数：每24小时记一次，记前一日的大便次数 0”未解 “0”未解 ※”大便失禁 E”灌肠 1/E”灌肠后大便一次数 大便失禁“ 灌肠“ “※”大便失禁“E”灌肠“1/E”灌肠后大便一次数 /E”表示自行排便一次 表示自行排便一次， “11/E”表示自行记前一日的总量 出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量、 3、出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量、分 母为入量 体重： kg计算填入 4、体重：以kg计算填入 血压： mmHg计算填入 5、血压：以mmHg计算填入 其它： 6、其它：
医疗与护理文件记录
的一部分，包括：体温单、 医嘱单、手术护理记录单、 护理记录单。
病历重要性：
① 病历作为第一手信息资料，对 医疗、保健、教学、科研、医院管理 其着重要作用；
② 是解决医疗纠纷、判定法律责 任、医疗保险等事项的重要依据。
书写基本规范：
1. 书写应当客观、真实、准确、及 时、完整。
2. 除另有规定，应当使用蓝黑墨水、 碳素墨水书写。
3. 应当使用中文和医学术语。通用 的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。
4. 应当文字工整、字迹清晰、 表述准确、语句通顺、标点正确。 书写过程中出现错字时，应当用双 （横）线划在错字上，然后在错字 的右上角更改字，并在括号内前上 修改者的姓名和时间。
住院病历的 保管和管理
1、患者入院后，所有建立的医 疗文件有护士按规定顺序排列好， 置病历夹内保管。
2、出院后，医护人员应及时 将所有的医疗文件填写并检查完毕， 有护士按规定排列顺序整理好，作 初步的装订，待病案室工作人员上 门回收，妥善管理和保存。
3、住院期间，护士应遵守“病 历书写规范和保存制度”及“保护性 医疗制度”。
要求：
（1）日期、时间用阿拉伯数字表 示，不留空格，占一行书写。年月日 之间以短键相连，日与时间之间用实 心小圆点相连。如：2002-09-11.3Pm
（2）适用于一级护理以下的患者 （包括一级护理的非危重患者）。
（3）首次记录应在患者入院8小 时 内 完 成 ， 6Pm 至 次 日 8Am 入 院 的 患 者应应由当班护士当班完成。
危重患者护理记录：
是指护士根据医嘱和病情对危重患 者住院期间护理过程的客观记录。危重 患者护理记录应当根据相应专科的护理 特点书写。内容包括：患者姓名、科别、 床号、住院号、页码、记录日期和时间、 出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等 病情观察、护理措施和效果、护士签名 等。记录时间应具体到分钟。采用中医 护理措施的必须符合辨证治疗原则。
医疗和护理文件记录
医嘱的处理原则
先急后缓 先临时后长期：需即刻执行的临时医嘱，
应立即安排执行
•医疗和护理文件记录
处理医嘱的注意事项（1）
医嘱必须经医师签名后才有效
对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方能执行
对已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不
得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用
红墨水钢笔写“取消”，并签上全名，执行护
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管 第二节 医疗和护理文件的书写
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
医疗和护理文件记录的意义
有利于信息交流 提供评价依据 提供教学与科研资料 提供法律依据
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
医疗和护理文件记录的原则
及时 准确 清晰 简要 完整
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
特殊项目栏包括
血压、入量、出量、大便、体重、身高等需 观察和记录的内容。
•医疗和护理文件记录
第二节 医疗和护理文件的书写
体温单 医嘱单 手术清点记录单
•医疗和护理文件记录
医嘱单
医嘱的种类 重整医嘱 医嘱的处理
•医疗和护理文件记录
医嘱的种类
长期医嘱： 医嘱有效时间在24h以上，当医 师注明停止时间后医嘱失效。
医疗与护理文件记录
延边宁养医院医疗与护理文件记录内容1.医疗与护理文件记录的意义2.医疗与护理文件记录要求及保管要求3.住院病案与出院病案的排列顺序4.长期、临时医嘱的定义及其处理原则与方法5.体温单的绘制方法6.护理病案首页、专科护理记录单的书写方法一、医疗与护理文件记录的意义1.沟通信息：医疗与护理文件客观、全面、系统的反映了患者患病的全过程，它是临床工作的原始资料。
2.提供教学与护理科研资料：是医学教学的最好资料，也是进行疾病调查，开展科研的原始资料。
3.提供法律依据：在法庭上可作为医疗纠纷、保险索赔、犯罪刑案的证明。
4.提供评价依据：反映了医院的医疗质量，管理水平和医护人员的业务素质，是衡量医院工作和科学管理水平的重要标志之一。
二、医疗与护理文件的记录要求1.及时、准确、客观、真实、完整、内容扼要、医学术语确切。
医疗和护理文件的眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏、。
医疗和护理文件不得随意拆散、损坏或外借，以免丢失。
医语句通顺，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认的缩写，避免过多修饰，避免笼统及含糊不清。
2.清晰书写医疗和护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚，端正，不出格，不跨行，也不得涂改，剪贴，或滥用简化字，以保持文件的整洁。
如有错误，应在相应文字上面双横线，就近书写正确文字并签全名。
三、医疗和护理文件的保管要求1.医疗护理文件应按规定放置，记录或使用后必须放回原处。
2.注意保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止破损、污染、拆散、丢失。
3.按规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。
4.医疗护理文件应妥善保存。
住院期间由病房负责保管，出院或死亡后，将其整理好交病案室，并按卫生行政所规定的保存期限保管5年。
四、出入院病历排列入院病历：体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、次入院记录、病程记录、知情同意书、护理病案首页、检验报告单、住院病案首页、上次住院病历。
出院病历：住院病案首页、次入院记录、病程记录、知情同意书、护理病案首页、检验报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单。
护理学基础——医疗与护理文件的记录
医嘱的处理
（2）.临时医嘱处理：
写在临时医嘱栏内，护士应先将医嘱单上的
医嘱分别转抄至各种临时治疗单或治疗卡
上，核对后必需在护士签名拦内签全名。
医嘱的处理
备用医嘱处理：
①长期备用医嘱
写在长期医嘱栏内,但需有执行时间,如哌 替啶50mg im q.6h prn,护士每次执行后, 在临时医嘱栏内记录执行时间并签全名,供 下一班参考.
医疗和护理文件是医院和病人的 重要档案资料也是教学、科研、管理 以及法律上的重要资料。
医疗文件记录病人疾病的发生、诊 断、治疗、发展，康复或死亡的全过 程、其中一部分由护士负责书写。
第一节 医疗和护理文件的记录、保管要求 一 记录的重要意义 二 记录的要求 三 医疗和护理文件的保管要求及排列顺序。 ◇医疗与护理文件的保管 ◇病案的排列顺序
一、体 温 单
40℃—42℃之间的记录：
• 40℃—42℃横线之间用于记录患者入院、 分娩、转入、出院、死亡时间。在相应时 间栏内，用蓝（黑）水笔纵向填写，其中 入院、分娩、转入、死亡应注明时间及分 钟，使用24小时制。转入时间由转入科室 填写。每字占一格。
（三）体温、脉搏、呼吸曲线的 绘制：
1、体温的绘制及记录
医嘱的处理
备用医嘱处理：
②临时备用医嘱
写在临期医嘱栏内,12h内有效.如地西泮 5mg p.o sos., 过时未执行,则由护士用 红笔在该项医嘱栏内写”未用”二字。
医嘱的处理
（3）停止医嘱处理:
医生在长期医嘱单上相应医嘱后写上停 止日期和时间和签名；护士把相应的治疗 单、注射卡、药 卡、饮食卡上的有关项目 注 销，后在医嘱单上注明停止日期和时间， 在执行栏内签全名。
十六章第十六章 护理相关文件记录
第十六章护理相关文件记录A1选择题A．离开病区的病人→新入院病人→重点护理的病人B．新入院病人→重点护理的病人→离开病区的病人C．重点护理的病人→离开病区的病人→新入院病人D．重点护理的病人→新入院病人→离开病区的病人E．新入院病人→离开病区的病人→重点护理的病人2．病案的作用与下列哪能项无关A．提供病人的信息资料B．提供教学与科研资料C．提供法律依据D．提供评价依据E．提供病人流动情况的依据3．病案书写的基本要求不包括A．描写生动形象B．记录及时准确C．内容简明扼要D．医学术语确切E．记录者签全名4．住院病案管理哪项不符合要求A．住院病案放在病案柜中B．病案必须保持清洁和完整C．病案不能擅自携出病区D．家属可借阅病案E．医护人员记录使用后必须放回原处5．病人出院的病案整理后应交给A．住院处B．人事科C．护理部D．病案室E．医教科6．下列哪能项不属于医嘱的内容A．护理级别B．隔离种类C．病人饮食D．病人体位E．护理计划7．书写病区报告时应先写A．危重病人B．死亡、转出的病人C．施行手术的病人D．新入院的病人E．行特殊检查的病人8．下列关于医嘱的解释，哪能项是错误的A．临时医嘱一般只执行一次B．长期医嘱有效时间在24h以上C．长期医嘱医生注明停止时间后失效D．临时备用医嘱有效时间在24h以内E．长期备用医嘱必须由医生注明停止时间后方为失效9．执行口头医嘱错误的一项是A．一般情况下不执行B．在抢救或手术中可执行C．执行时，护士应向医生复诵一遍D．双方确认无误后执行E．执行后无异常，不必记录在医嘱单上10．处理医嘱就先执行A．新开出的长期医嘱B．即刻执行医嘱C．停止医嘱D．备用医嘱E．定期执行的医嘱11．下列不属于长期医嘱的项目是A．青霉素注射液80万单位，im,bid B．地高辛0.25g,bid,po C．维生素c100mg,tid,po D．明晨清洁灌肠E、半流食12．下列哪项是临时医嘱A．地西泮5mg,qd po B．半流质C．吸氧，prnD．肥皂水灌肠明晨E．平卧位13．危重病人护理记录的内容不包括A．生命体征B．排泄C．手术过程中的情况D．病情动态E．心理动态14．重整医属哪项是错误的A．重整医嘱由护士书写B．将最后一项医嘱下用红笔划一横线C．在红线下用铅笔写上“重整医嘱”D．抄录医嘱字迹要清楚，准确E．手术或转科病人，需要重整医嘱15．以下哪种病人不需要严密监护A．危重、大手术病人B．需要严密监护的病人C．一般瘫痪病人D．特殊治疗的病人E．需要记录液体出入量的病人16．当医嘱的内容不详时，护士应A．拒绝执行B．询问护士长后执行C．与本班护士商量后执行D．凭自己的经验执行E．询问主治医生后执行17．关于病区报告的书写，下列哪项是错误的A．各班护士均应用蓝钢笔认真书写B．应在巡视和了解病情的基础上书写C．病人病情应重点突出，简明扼要D．书写应包括病区动态情况报告E．不可随意涂改或撕毁18．下列哪项不属于手术后病人交班内容A．病人术前治疗的情况B．病人的麻醉方式和手术名称C．病人术后清醒的时间D．病人伤口及生命体征的情况E．病人镇痛药应用的情况19．住院病案不包括A．医疗记录B．护理记录C．病区报告D．检查化验单E．体温单20．执行医嘱的原则下列哪项错误A．医嘱必须有医生签名B．执行中必须认真核对C．医嘱均需即刻执行D．如有疑问的医嘱，必须查清再执行E．护士执行医嘱后应签全名21．临时备用医嘱的有效时间是A．4h内B．12h内C．18h内D．20h以内E．24h以内22．在体温单40~42℃之间相应时间栏内纵行填写A．医嘱时间B．入院时间C．特殊用药时间D．患病时间E．昏迷时间23．查对医嘱可以防止差错发生，一般应（）A．第天查对1次B．每天查对2次C．每周查对1次D．每周查对2次E．半月查对1次24．长期医嘱是指有效时间在（）以上者A．12小时B．16小时C．18小时D．20小时E．24小时A2型题58岁，因心绞痛入院，医嘱“吸氧，Prn”，此医嘱属于A．长期医嘱B．临时医嘱C．长期备用医嘱D．临时备用医嘱E．立即执行的医嘱26．护士章诚珊，在夜班下班前将总结的危重病人24h出入液量记录在当天体温单的相应栏内时用A．铅笔B．蓝钢笔C．红钢笔D．蓝铅笔E．红铅笔27．杨庆凯，35岁，急性胃肠炎已痊愈，准备出院，护士为其整理出院病案时，应放在病案最后的是A.入院记录B．体温单C．医嘱单D．住院病历首页E．各种化验单28．李网忆，50岁，头痛待查，医嘱：索米痛征0.5，q6h，prn，下述处理哪项错误A．抄写在长期医嘱栏内B．每次执行即在临时医嘱栏内记录C．两次使用时间可小于6h D．须用停止医嘱方可取消E．停止医嘱时应写明停止日期29．王兰，30岁，因急性兰尾炎入院，护士为其准备病案，放在第一页是（）A．医嘱单B．体温单C．入院记录D．化验报告单E．病案首页A3型题题共用题干）蔡伊雅,女,73岁,独居,近日刚搬进新公寓,因急性哮喘发作入院治疗。
医疗与护理文件记录
延边宁养医院医疗与护理文件记录内容1.医疗与护理文件记录得意义2.医疗与护理文件记录要求及保管要求3.住院病案与出院病案得排列顺序4.长期、临时医嘱得定义及其处理原则与方法5.体温单得绘制方法6.护理病案首页、专科护理记录单得书写方法一、医疗与护理文件记录得意义1.沟通信息：医疗与护理文件客观、全面、系统得反映了患者患病得全过程，它就是临床工作得原始资料。
2.提供教学与护理科研资料：就是医学教学得最好资料，也就是进行疾病调查，开展科研得原始资料。
3.提供法律依据：在法庭上可作为医疗纠纷、保险索赔、犯罪刑案得证明。
4.提供评价依据：反映了医院得医疗质量，管理水平与医护人员得业务素质，就是衡量医院工作与科学管理水平得重要标志之一。
二、医疗与护理文件得记录要求1.及时、准确、客观、真实、完整、内容扼要、医学术语确切。
医疗与护理文件得眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏、。
医疗与护理文件不得随意拆散、损坏或外借，以免丢失。
医语句通顺，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认得缩写，避免过多修饰，避免笼统及含糊不清。
2.清晰书写医疗与护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚，端正，不出格，不跨行，也不得涂改，剪贴，或滥用简化字，以保持文件得整洁。
如有错误，应在相应文字上面双横线，就近书写正确文字并签全名。
三、医疗与护理文件得保管要求1.医疗护理文件应按规定放置，记录或使用后必须放回原处。
2.注意保持医疗护理文件得清洁、整齐、完整、防止破损、污染、拆散、丢失。
3.按规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。
4.医疗护理文件应妥善保存。
住院期间由病房负责保管，出院或死亡后，将其整理好交病案室，并按卫生行政所规定得保存期限保管5年。
四、出入院病历排列入院病历：体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、次入院记录、病程记录、知情同意书、护理病案首页、检验报告单、住院病案首页、上次住院病历。
出院病历：住院病案首页、次入院记录、病程记录、知情同意书、护理病案首页、检验报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单。
第十六章 医疗与护理文件的记录
住院.出院后病案排列顺序
体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各项检验和检查报告单 知情同意书 护理记录文件 病案首页 住院证 门诊病案
病历首页 住院证 出院或死亡记录 入院病历及入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各项检验和检查报告单 知情同意书 护理记录文件 医嘱单 体温单
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特殊医嘱：写在临时医嘱单上。
1.一天内需要连续执行数次的医嘱，如奎尼丁 0.2g q2h×5。 2.每天一次需要连续执行数天的医嘱，如痰培养 qd×3d。
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医嘱处理原则
1．先急后缓 处理或执行医嘱应先判断医嘱的轻 重缓急，合理安排执行顺序。 2．先临时，后长期 先执行临时医嘱，后执行长 期医嘱。
使尸体保持清洁、位置良好、易于辨认 安慰家属，减轻哀痛
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第十六章
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娄底职院 刘云
学习目标
了解医疗和护理文件记录的书写要求及排列顺序。
掌握体温单的绘制法、医嘱单的处理方法、 医疗与护理文件的书写方法
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本章重点难点
本章重点是病案记录的原则，医嘱的内 容、种类、处理原则、方法及注意事项， 护理记录单和护理病历的书写。 本章难点是医嘱的处理、护理记录单的书 写。
XX附属
住院住到哪 如在6天中遇有新的 天就写到哪 月份或年度开始时， 天为止
则应填写月、日或年、 2017-12-29 月、日。 687536
2018-01-01
2017-12-29
2 5 2
手 术
3 6 1/3
4
医疗和护理文件记录
《基本护理技术》电子书医疗与护理文件的记录教学内容：理论知识一、概述1.记录的意义2.记录的要求3.医疗和护理文件管理二、医疗和护理文件书写1.体温单2.医嘱单3.出入液量记录单4.特别护理记录单5.病区交班报告6.护理病历技能操作1.体温单2.医嘱单3.出入液量记录单4.特别护理记录单5.病区交班报告6.护理病历【理论知识】医疗与护理文件包括医疗文件和护理文件两部分，是医院和患者重要的档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料，是评价医疗护理质量、医护人员业务素质的依据。
医疗文件记录了患者疾病发生、诊断、治疗、发展及转归的全过程，其中一部分由护士负责书写。
护理文件是护士对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。
因此，医疗和护理文件的书写必须规范并妥善保管，以保证其原始性、正确性和完整性。
虽然目前全国各医院医疗和护理文件记录的方式不尽相同，但应遵循的原则是一致的。
【概述】护理文件包括医嘱单、体温单、各种患者评估单、护理记录单、健康教育计划单、病区交班报告等内容，护士必须明白准确记录护理文件的重要意义，做到认真、细致、负责，并遵守专业技术规范。
【记录的要求】一、客观真实、准确、及时、完整、规范是书写各项医疗和护理记录的基本原则。
11.客观、真实医疗和护理文件是记录患者就医过程的客观文书，是医护人员通过问诊、査体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
是患者病情进展的科学记录，必要时是重要的法律依据。
2.准确准确指记录的时间和内容必须准确无误，表述准确，语句通顺，标点正确，不能有主观的描述和判断，不能有自相矛盾的记录，不能有含糊其辞的结论。
记录者必须是执行者，记录的时间应为实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先排定的时间。
记录按要求分别使用红、蓝（黑）钢笔书写，有书写错误时应在错误处用所书写的钢笔在错误字词上划线删除，并在上面签全名。
医疗与护理文件记录
教案首页（以2课时为单位）课序：1 授课时间：2 授课班次：护理2015级01-07 班授课老师：陈玲批准人：课题：基础护理学/第十六章医疗和护理文件记录目的要求：掌握：1、医疗和护理文件记录的意义和原则2、体温单眉栏及底栏的填写及体温、脉搏和呼吸曲线的绘制方法3、医嘱的种类、处理原则、处理方法和注意事项4、特别护理记录单的记录方法和要求熟悉：1、病案的排序2、医嘱的内容及护理观察记录单的内容3、病区护士交班报告的内容和书写要求了解：1、医疗和护理文件保管的要求2、护理病历的组成教学内容：第一节医疗和护理文件概述一、记录的意义二、记录的要求三、医疗和护理文件的管理第二节医疗和护理文件的书写一、体温单二、医嘱单三、出入量记录单四、特别护理记录单五、病区交班报告重点难点：重点：1、医疗和护理文件记录要求2、绘制体温单3、医嘱的种类、处理原则4、出入液量记录难点：1、体温单、医嘱单、护理观察记录单及病室报告的记录方法2、医嘱的处理方法教学方法：理论讲授+讨论教学手段：板书+PPT教学步骤课时分配：教学内容3、手术不写具体手术名称。
知识拓展体温测量数量新入院病人：当日测体温、脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常规执行手术病人：术前一日测三次体温；术后每日二次37.5 ℃以上者：日测体温、脉搏、呼吸四次，直至体温持续正常三天后按常规执行。
重症患者、新生儿：日测体温至少四次。
特殊情况遵医嘱执行。
（三）体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录（掌握）1、体温曲线的绘制（1）体温符号：口温为蓝“●”、腋温为蓝“ X ”，肛温为蓝“○”。
每小格为 0.2 ℃，按实际测量度数，用蓝笔绘制于体温单 35 —42 ℃之间，相邻的温度用蓝线相连，同在一平行线上可不连接。
（2）体温低于35 ℃时为体温不升，应在35 ℃线以下相应时间纵格内用红色墨水笔写“不升”，不再与相邻温度相连。
（3）物理降温：物理降温半小时后测量的体温以红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得的温度仍与降温前温度相连。
【基础护理学】16章医疗护理文件管理
（1）住院病案的排列顺序 （2）出院（转院、死亡）后病案的排列顺序
【思考讨论】
病案包括哪些内容，它的排列顺序？ 住院患者病案排列首页是什么，最后一页是什么？ 你觉得病案中哪些是需要护士来记录的?
住院患者病案排列顺序 出院患者病案排列顺序
－体温单
－病案内容目录表 ＊ －长期医嘱单 －病案首页以及住院证 －临时医嘱单 －出院记录 －住院病案或入院记录 －住院病案或入院记录 －病程记录（如手术病例尚须有 －病程记录 (1)手术前小结 ） (2)手术审批书 － ICU 记录单 (3)手术同意书 －ICU记录单 －会诊单 (4)麻醉前小结 －会诊单 －输血同意书 (5)麻醉记录（或待产记录） －输血同意书 －特殊检查同意书 (6)手术记录（或 产时记录） －特殊检查同意书 －特殊治疗同意书 (7)手术护理记录单 －特殊治疗同意书 (8)手术后病程 记录（或产后记录） －特殊治疗记录单 －特殊治疗记录单 －一般护理记录单 －一般护理记录单 －危重症护理记录单 －危重症护理记录单 －病理报告单 －病理报告单 －器械检查报告单 －器械检查报告单 －常规检查报告单 －常规检查报告单
底栏的填写
均用蓝笔填写，用阿拉伯数字记数，不写单位。 大便次数——每隔 24h 填写前一日的大便次数，
如无大便记“ 0”； 1/E 表示灌肠一次 , 大便一次 ；0/E表示灌肠一次,无大便 1 1/E 表示灌肠前有一次大便 . 灌肠后又大便一 次；人工肛门、大便失禁记“﹡”；“﹡/E”： 表示清洁灌肠后大便多次 液体出入量——前一日24h的液体出入总量 体重——在入院时测一次，以后每周测一次，住 院期间根据病情需要，按医嘱测量记录。若卧床 不能测者，记录“卧床”二字 血压——病人入院时测，并填写在当日相应栏内 。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
8. 病人出院或死亡后的病案，整理后交病案室，体温单 、医嘱单、特别护理记录单随病历放病案室长期保存;门 诊、急诊病历档案的保存时间自病人最后一次就诊之日起 不少于15年；病区交班报告等由本病区保存一年，医嘱本 保存两年，以备查阅。
三、管理要求
1. 各种医疗与护理文件应按规定放置，记录和使用 后必须及时放回原处。
2. 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取 医疗护理文件。
3. 必须保持各种医疗与护理文件的清洁、完整，防止 污染、破损、拆散和丢失。
4. 病人和家属未经医护人员同意不得翻阅各种医疗与 护理文件，也不能擅自将其携带出病区。
月日
XX附属
住院住到哪 如在6天天中遇就有写新到的哪 月份或年度天开为始时止，
则应填写月、日或年、
张立 心内
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2017-12月-2、9 日。 687536
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手术当天用红墨水笔在40℃以上 相应时间栏内填写手术。手术次
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什么是医疗文件？
护是理指病文人件在是门护诊理、人急诊员就根诊据时医和嘱住和院病期间情的， 各种对检患查者、住治院疗与期观间察护的理真过实程、的扼要客的观文记字录记。录，
包括也称体病温历单（、包医括嘱门诊单病、历护和理住记院录病单历）等。
门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单，多 由病人自己保存。 住院病历包括医疗记录、护理记录、检查记录和 各种证明文件等。
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第二节 医疗护理文件书写
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学习内容
一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、特别护理记录单 五、病区交班报告 六、护理病历
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三测单的绘制
用途 用于记录患者的
体温、脉搏、呼 吸及其他情况。
内容结构
眉栏 Ｔ、Ｐ绘制区 底栏
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三测单绘制
填写眉栏项目
每一页第一 天必须有年
复习
❖ 不属脑死亡标准的是( )
A心跳呼吸停止
B对刺激无感受性及反应性
C无运动、无呼吸
D无反射 E 脑电波平坦
(A)
❖ 死亡分 ， ， 三期
濒死期；临床死亡期；生物学死亡期
❖ 临终患者的心理反应？
鼻孔
否认期；愤怒期；协议期；抑郁期；接受期
耳孔
❖ 死者家属的心理反应？
口腔 阴道
震惊与不信； 觉察； 恢复期； 释怀
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导入情景
妇科病区：上午9点，入院一病人，王某， 28岁，住院号，296357，平车送入病房， 诊断：宫外孕，T 36.7℃，P 96次/分，R 18次/分，Bp 89/58mmHg,于10点完成手 术前准备，急诊手术。
请问： 1.护士该如何书写和绘制体温单内容？ 2.针对该病人如何书写护理病历和交班报 告？
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第一节 病案管理
三、管理要求
5. 因科研、教学需要查阅病历的，需经相关部门同意， 阅后应当立即归还，且不得泄露病人隐私。
6. 需要查阅、复印病历资料的病人、家属及其他机构的 有关人员，应根据证明材料提出申请，由病区指定专门人 员在申请人在场的情况下负责复印或者复制，并经申请人 核对无误后，医疗机构加盖证明印记。
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住院.出院后病案排列顺序
体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各项检验和检查报告单 知情同意书 护理记录文件 病案首页 住院证 门诊病案
病历首页 住院证 出院或死亡记录 入院病历及入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各项检验和检查报告单 知情同意书 护理记录文件 医嘱单 体温单
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导入情景
呼吸内科责任护士小李，于清晨9点，接 到临时医嘱：1床，李某，今日出院。护士小 李执行了医嘱，并将办理好的出院病历送入 病案科。下午，小李接病案科通知，病案不 符合排序标准，需要重新办理。
请问： 1.小李该如何对出院病案进行排序？ 2.此病人的病案应该保存多久时间？
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第一节 病案管理
肛门
❖ 尸体料理的目的，七孔填塞是哪七孔？
使尸体保持清洁、位置良好、易于辨认
安慰家属，减轻哀痛
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第十六章
Company LOGO
娄底职院 刘云
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学习目标
了解医疗和护理文件记录的书写要求及排列顺序。
掌握体温单的绘制法、医嘱单的处理方法、 医疗与护理文件的书写方法
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本章重点难点
本章重点是病案记录的原则，医嘱的内容 、种类、处理原则、方法及注意事项，护 理记录单和护理病历的书写。 本章难点是医嘱的处理、护理记录单的书 写。
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第一节 病案管理
一、记录的意义
1. 提供病人的信息资料 2. 提供教学与科研资料 3. 提供法律依据 4. 提供评价依据
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医疗与护理文件的书写要求
及 时 准 完 简 起始
确 整 要 = 日期 时间
医 ❖士日 因疗 应记晰不期 抢护 在录，得医用 救理 抢内表涂嘱公 病记 救容达改内神逐 ❖不历人必 准 、录6容志填保h页得须确剪年，必内写管清真。贴、丢，未须记点缩避据实按，完完逐失楚时能及录突写免实医签、要或整整项，师名，间及时内出，笼明求滥补填不用时，双确分用容。采统记护签写得北书士名，别简更应使用、侧，，拆书用化京写不尽用国含并童核签瞳写红字不散时记对名能量医家糊加孔邓工、。留、间 录漏简学法不日以莉整蓝空 外期， 时记洁 术 定 清莹，钢说停白 借，2。止字笔、 语 的 或时明4， 、间当迹书流 和 计 过h签 损制清写班畅 公 量医 签全 坏记护师 名、 认 单名 。录重 的 位护 签士 名，
日开始记数，连续填写7天。
手 术
手
如果是出现转
术
2
月填写月-日
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三测单绘制
举例：某病人在早上8：20入院
40℃ 以 上 体 温 栏 内 容 填 写
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一律用红墨水笔纵向顶格填写
相 用4填除应 汉2写手时 字术的间 书入院八时二十分不，写内术写，要容、时求分娩二十时十三分填：分间具写入娩外体在院，、到靠、其小转外科九时二十分死近余出时侧亡均和院的等应分手术时、。写钟间转出。栏科该内、出院十五时三十分时、手间
2-9 9:30 内科护理常规
多修辞。
二级护理
低脂饮食
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