保胎出院记录 - 360文档中心

出院记录

入院诊断：急性化脓性阑尾炎
诊疗经过：患者入院后1、立即完善术前检查及术前准备，2急诊(阑尾切除)手术，于2012年08月12日15:00至2012年08月12日16:00，在蛛网膜下腔阻滞麻醉+持续性硬膜外麻醉行剖腹探查术+阑尾切除术，术中诊断：急性阑尾炎穿孔并发局限性腹膜炎，术中出血量约100ml，手术顺利，麻醉满意，2012年08月12日16:00术毕，按返病房。术后处理：予以头孢噻肟钠预防感染，酚磺乙胺注射液止血，能量等对症支持治疗，术后患者取去枕平卧8小时，暂禁饮食，注意观察切口敷料、腹部及肛门排气情况。请示上级医师查房。
出院诊断：急性阑尾炎穿孔并发局限性腹膜炎，
出院医嘱：1.近期禁忌重体力劳动。
2.营养饮食
3..不适我院随诊
出院情况：患者诉腹部切口无疼痛，能进食进饮，肛门已排气、排便，下床活动不受限，查体:T36.6C，R20次/分，P79次/分，Bp123/81mmHg。一般情况尚可，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR79次/分，心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹部切开敷料干燥，无渗血、渗液，引流管通畅，未引出液体，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。神经系统无异常。今换药见切口愈合好，愈合等级Ⅱ/甲等，患者一般情况可，经请示任勇副主任医师后予以办理出院。
水塘堡乡卫生院
姓名：杨英住院号：

首次病程记录保胎总结

2015年6月2日09:40 首次病程记录

李辉英，女，27岁，已婚，现住贵州省金沙县城关镇河滨路，因“停经8+月，自觉胎动次数减少1天”于今日09：40时入院。

现病史：患者自诉平素月经规律，量中，无痛经史，末次月经为2014-10-3，预产期2015-07-10.患者停经50天，测尿：阳性，妇科B超：宫内早孕。并出现恶心、呕吐等早孕反应，持续2月多自然消失。孕3月建卡，定期产检至今，孕4月多自觉胎动并持续至今，腹部随孕周增加逐渐膨隆至今。孕早期否认药物毒物射线等有害物质接触史，孕中晚期无头痛眼花心悸。无双下肢浮肿及体征迅速增加。患者诉昨日下午无明显诱因自觉胎动减少，2-3小时自觉胎动一次。无腹痛，阴道无流血流液，无恶心呕吐胸闷头昏等不适。今日来我院，门诊检测胎心示165-180之间，吸氧后无明显好转，遂拟：‘G4P0孕8+月，胎儿宫内窘迫’收住入院。孕来无头昏、头痛、眼花，无腹痛、腹泻，无阴道流血流液等不适症状，精神、睡眠好，二便正常。

既往史：既往体健，否认“乙肝、伤寒、结核”等传染病史，否认药物及食物过敏史，无外伤史及重大手术史，无输血史，预防接种史不详

入院查：T：36.5℃P：76次／分R：20次／分：96/54。发育正常，营养中等，神清，查体合作。颈软，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，心界不大，心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，肝脾未触及，腹膨隆如孕周，无压痛，腹壁未扪及宫缩。脊柱、四肢对称无畸形，外生殖器无异常。各生理反射存在，病理征未引出。

先兆流产完整病历

纳雍县中医院妇产科

入院记录

姓名：王玉婷年龄：28岁科室：妇产科床号：2床住院号：12100131

姓名：王玉婷籍贯：贵州

性别：女住址：贵州纳雍县沙包乡黄泥田村二组

年龄：20岁族别：汉

丈夫姓名：卢林玉职业：农民

入院时间；2012-10-08-11：00；婚姻状况：已婚

记录时间：2012-10-08-12：00。病史陈诉者：患者本人。

可靠程度：可靠发病节气：寒露

主诉：停经16+6周，阴道间断性少量流血3日

现病史：患者既往月经规律，该患者末次月经2012年06月12日。自测尿妊娠试验（+）。于3日前无明显诱因出现少许阴道流血，流血呈间断性，色暗红，未见肉状组织物流出，伴小腹隐痛及腰骶部酸胀痛。无畏寒、发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、气促等不适。为求诊治，故来本院就诊，门诊B超提示：宫内早孕（胚胎发育正常），门诊以“先兆流产”收住院。病来精神欠佳，睡眠可，大、小便正常。入院症见：阴道少量流血，色暗红，纳差，轻微咳嗽。

既往史：患者既往体健，否认有肝炎及结核病史，否认输血史。否认地方病。否认食物及药物过敏史。2年前行卵巢肿瘤切除术。

个人史：生于原籍，未到过疫区，生活规律，无不良嗜好。

月经婚育史：14岁 2012-3-17，经量适中，色黯红，无血块，痛经（-）。19岁结婚，孕2产1，配偶体健。现有1子，身体健康。

家族史：父母健在，弟妹健康，否认家族中有遗传病史。

体格检查

T：36.6℃ P：92次/分 R：20次/分 Bp：100/60mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，步入病室，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染，出血及斑丘疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正无畸形，面色欠润，巩膜无黄染，结膜无充血，色淡红，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇色淡红，咽部充血，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，律齐，心率92次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音存在。双肾区无叩击痛。脊柱及四肢无畸形，运动灵活。生理反射正常，病理反射未引出。舌质黯淡，苔薄白，脉沉滑。

产科表格式电子病历实用模板

附件

产科表格化病历模板

一、产科入院记录

病案号

二、催产素点滴记录

病案号

三、住院待产检查记录

病案号

四、分娩记录

病案号

五、分娩记录

病案号

六、产后记录

病案号

七、产科出院记录

病案号

近期，国家卫生计生委办公厅印发《产科表格化病历模板》，现对有关要点解读如下：

一、起草背景

近年来，产科医疗服务需求逐渐增大，医务人员工作量增加。为简化产科医疗文书，减少医务人员文字书写工作量，提高工作效率，保证更多时间用于孕产妇临床管理，保障母婴安全，根据专家建议，我们组织制定了《产科表格化病历模板》。

二、主要容

《产科表格化病历模板》主要包括入院记录、催产素点滴记录、住院待产检查记录、分娩记录、产后记录、出院记录等，将产妇住院分娩全过程需要记录的诊疗信息以表格形式体现，医务人员只需在相关项目中填写对应容。并未省略病

历容。

三、有关要求

一是该模板供医疗机构参考使用。使用该病历模板的医疗机构，应当结合本机构实际对该模板进行必要的修改、细化。二是该模板适用于记录正常分娩的相关诊疗信息，存在异常分娩、妊娠并发症、合并症等特殊情况的，应当按要求书写相关病历。三是要求医疗机构加强病历质量管理，对书写表格化病历的医务人员设置相应条件，保障病历质量和医疗安全。四是对于表格化病历的记录、使用、保存和管理等，要符合《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《病历书写基本规》和《电子病历基本规（试行）》等规定。

出院小结-许耀文-怀特纪念医院

文件名称：出院小结

结果日期/时间：

结果状态：核实无误

诊疗信息：

签名信息：

出院小结

主治医师：许耀文医师

住院日期：

出院日期：

出院诊断：产妇妊娠39周零5天，早期自发性胎膜破裂后引产失败，遂施行同期首次下段横切口剖腹产术。该产妇现情况稳定，已准许出院。

现病史：患者为27岁初产妇，末次月经期为XXX。根据末次月经期推算，预产期为XXX，估计妊娠期为39周零5天。产妇已于妊娠7周、13周、23周和29周进行超声检查，检查结果与预产期一致，妊娠期准确，产前护理正常。患者有轻度二尖瓣脱垂病史，于分娩时使用氨苄西林预防心内膜炎。产妇于入院当日凌晨4:00羊水破裂，准备生产。阴道镜检查显示胎膜破裂；宫颈检查1厘米，仅消失20%，-3 station；大约每4分钟宫缩一次。考虑到产妇胎膜早破，我们给产妇使用催产素，用药后产妇大约每2-3分钟宫缩一次。产妇经过胎膜破裂16小时，充分宫缩，宫颈开口仍不超过1厘米。据护士记录和本人对产妇的剖腹产术前检查，产妇仍处于1 long and -3 station。产妇胎膜早破16小时后引产失败，为避免绒毛膜羊膜炎，本人建议产妇进行同期首次剖腹产术。手术原因已告知并与产妇沟通，得到产妇同意。于局部脊髓麻醉后施行手术，产妇术后活产一名男婴，阿普加评分9/9，出生时体重3320克。产妇术后宫缩乏力，静脉注射宫缩素和肌内注射麦角新碱后得到缓解。手术失血量：145毫升；术前血红蛋白：14.0；术后血红蛋白：13.7。

产妇术后住院疗养正常，可于术后24小时拆除导尿管后自主排尿，术后24小时内排气，12小时时进流食，24小时时正常饮食。产妇切口清洁、干燥、完整，经过免缝胶带处理，发现少量阴道出血；可自己行走；已给止痛药镇痛。产妇术后第3天情况稳定，准许出院，并预约4天内复诊检查伤口。给药情况：必要时服用诺可（Norco）缓解剧烈疼痛，服用布洛芬（ibuprofen）缓解轻微和中度疼痛，服用科拉切（Colace）多库酯钠1个月，每天2次，避免便秘，预防发烧和大出血。

首次-病程记录保胎

2015年6月2日 09:40 首次病程记录

李辉英，女，27岁，已婚，现住贵州省金沙县城关镇河滨路，因“停经8+月，自觉胎动次数减少1天”于今日09：40时入院。

现病史：患者自诉平素月经规律，量中，无痛经史，末次月经为2014-10-3，预产期2015-07-10.患者停经50天，测尿HCG：阳性，妇科B超：宫内早孕。并出现恶心、呕吐等早孕反应，持续2月多自然消失。孕3月建卡，定期产检至今，孕4月多自觉胎动并持续至今，腹部随孕周增加逐渐膨隆至今。孕早期否认药物毒物射线等有害物质接触史，孕中晚期无头痛眼花心悸。无双下肢浮肿及体征迅速增加。患者诉昨日下午无明显诱因自觉胎动减少，2-3小时自觉胎动一次。无腹痛，阴道无流血流液，无恶心呕吐胸闷头昏等不适。今日来我院，门诊检测胎心示165-180之间，吸氧后无明显好转，遂拟：‘G4P0孕8+月，胎儿宫内窘迫’收住入院。孕来无头昏、头痛、眼花，无腹痛、腹泻，无阴道流血流液等不适症状，精神、睡眠好，二便正常。

既往史：既往体健，否认“乙肝、伤寒、结核”等传染病史，否认药物及食物过敏史，无外伤史及重大手术史，无输血史，预防接种史不详入院查：T：36.5℃ P：76次／分 R：20次／分 BP：96/54mmHg。发育正常，营养中等，神清，查体合作。颈软，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，心界不大，心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，肝脾未触及，腹膨隆如孕周，无压痛，腹壁未扪及宫缩。脊柱、四肢对称无畸形，外生殖器无异常。各生理反射存在，病理征未引出。

保胎+宫内感染

2015-05-03 12：50 首次病程记录

赵瑶，女，24岁，因“停经18+3周，不规律腹痛10+小时”于2015年05月03日12：07入院。

一.病例特点：

1.LMP 2014-12-24，平素月经规律，月经周期28-30天。现停经18+3周，10+小时前患者无明显诱因出现下腹部疼痛，无阴道流血、流液等。

2.体查：T 36.6℃，P 84次/分，R 19次/分，BP 92/60mmHg。神清，妊娠腹，宫缩不规律，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。

3.妇查：外阴已婚未产型，发育正常；阴道畅，内见较多黄色脓性分泌物，无异味；宫颈光滑，宫颈闭，无接触性出血；子宫增大如孕4+月大小。

4.辅查：B超：1、单活胎，中期妊娠。2、胎盘前置状态。双顶径：46mm，股骨长27mm，胎心率：154次/分，胎盘：后壁，胎盘厚度：16mm，胎盘分级：0度，胎盘下缘达子宫颈内口处。最大羊水深度：42mm。

二.初步诊断及依据：

1.18+3周妊娠先兆流产G1P0

依据：1）24岁已婚育龄期妇女，有停经史及不规律腹痛。

2）妇查：子宫增大如孕4+月大小。

3）辅查：B超：1、单活胎，中期妊娠。2、胎盘前置状态。双顶径：46mm，股骨长27mm，胎心率：154次/分，胎盘：后壁，

胎盘厚度：16mm，胎盘分级：0度，胎盘下缘达子宫颈内口处。最大羊水深度：42mm。

2.胎盘前置状态

依据：辅查：B超：1、单活胎，中期妊娠。2、胎盘前置状态。双顶径：46mm，股骨长27mm，胎心率：154次/分，胎盘：后壁，胎盘厚度：16mm，胎盘分级：0度，胎盘下缘达子宫颈内口处。最大羊水深度：42mm。

保胎出院小结

根据您的要求，以下是一份关于保胎出院小结的700字报告：

尊敬的院长：

我荣幸地向您汇报，病房在本次保胎出院中取得了显著的进展。本次出院主要目的是确保孕妇的健康，并为其提供适当的护理，以使妊娠顺利进行。

首先，病房为孕妇提供了舒适的环境和贴心的护理服务。我们保证了病房的安静与卫生，并通过提供温暖的床上用品和舒适的床位，使孕妇能够放松身心。此外，我们定期检查孕妇的血压、脉搏和体温，以确保她的身体状况良好，并及时治疗任何异常情况。

其次，我们为孕妇提供了个性化的护理计划。根据孕妇的具体情况，我们制定了一个旨在保护胎儿健康的护理方案。我们提供了详细的营养指导，并监测了孕妇的体重和血压情况。此外，我们还根据孕妇的健康状况和医生的建议，安排了定期的产前咨询和检查，以确保妊娠过程的顺利进行。

第三，我们提供了全面的信息和教育支持。我们与孕妇及其家属密切合作，提供了关于保胎的必要知识和技能。我们向她们详细介绍了孕妇在妊娠期间需要注意的事项，包括饮食、运动和日常生活中的活动限制。我们还提供了关于孕期疼痛和不适症状的信息，并教导她们如何应对这些问题。

此外，在出院前，我们向孕妇提供了心理支持和情感关怀。我们理解在孕妇经历这个关键时期时，她们可能会经历各种情绪和心理困扰。因此，我们为她们提供了一个安全和支持的环境，以鼓励她们表达自己的感受，并提供适当的心理护理。

最后，我要特别感谢病房的护士和医生团队的辛勤工作和专业精神。他们以高度负责的态度对待每一位孕妇，提供高质量的护理服务，并为她们解答疑问和提供支持。

出院记录

入院日期：2016年08月22日出院日期：2016年08月27日住院天数：6 天

入院情况（简要病史，体格检查及主要辅助检查）：

患者因“腰腹部疼痛1周”入院。患者自诉于1周前突感腰腹部疼痛，疼痛持续无缓解，无阵发性加剧，解稀便，无恶心呕吐，无发热、咳嗽。在当地用药治疗（具体用药不详），解稀便好转，腹痛无缓解，今因“腰腹部疼痛加重”而入我院，门诊B超检查示：“1.左肾结石2.左肾积水”，门诊遂拟“1.左肾结石2.左肾积水”收住院，自起病以来，患者神志清楚，精神一般，饮食、睡眠尚可，大小便正常。入院查体：体温：36.2℃，脉搏：70次/分，呼吸：20次/分，血压：130/70mmHg，神志清楚，精神一般，痛苦表情，心肺检查未见异常。腹软，左上腹可及压痛，余腹无压痛及无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，胆囊、肾未触及；左肾区叩击痛阳性；右肾区叩击痛弱阳性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。主要化验及特殊检查:血常规：WBC 5.1×109/L RBC 4.29×1012/L Hb 111g/L PLT 246×109/L 尿常规：隐血（+-）泌尿系及妇科彩超：1.左肾结石2.左肾积水

入院诊断：1.左肾结石

2.左肾积水

诊疗经过（包括手术日期和手术名称）：

入院后给予完善相关检查，给予抗感染、解痉止痛、输液等支持对症治疗。

出院诊断：1.左肾结石

2.左肾积水

出院时情况：

患者腰腹部稍疼痛。查体：生命体征平稳，神志清楚，精神可，心肺听诊未闻及明显异常。腹部未及异常。双下肢无水肿。今患者要求出院，出院嘱：1.多饮水2.继续用药，不适随诊。

24小时内入出院记录

姓名：黄云珍性别：女性

年龄：33 岁职业：会计

入院时间：2005-l0-10,15:00

出院时间：2005-10-11,08:00

主诉：停经37天．下腹隐痛伴阴道少许出血9小时。

入院情况：患者末次月经：2005年9月3日，10月10日早晨6时开始出现下腹隐痛．伴阴道少许出血而收入住院。入院时症见：下腹隐痛，阴道少许出血，夜寐安，食纳正常，二便调。查体：体温36.3℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。呈急性痛苦面容，神志清楚，检查合作。舌质淡红，苔白，脉滑。心肺无异常。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，双肾区无叩击痛。妇检：宫体如孕40天左右。尿HCG：阳性；B超示：宫内孕，小于6周。

入院诊断：

中医诊断：胎动不安

气血虚弱

西医诊断：先兆流产

诊疗经过：入院后查血常规未发现异常，予中药益气养血安胎之剂口服，肌注黄体酮以促进黄体功能，现患者诸症消失，要求出院。

出院情况：无腹痛，无阴道出血，纳可，二便调。神清合作，表情自如，舌质淡红，苔白，脉滑。

出院诊断：

中医诊断：胎动不安

气血虚弱

西医诊断：先兆流产

出院医嘱：注意休息，禁房事，继续门诊治疗。

住院医师：龙正英

（患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。）

产妇出院记录.doc

乐平市乐华医院

出院记录

姓名:胡桃清性别:[女] 年龄:27岁床号:2床住院号:2411

入院时间:2015年3月14日出院时间:2015年3月15日住院天数:2天科室(包括入院时科别及转科科别):

入院诊断:1.G

4P

2

G41W待产 2.疤痕子宫，

入院情况及诊疗经过:患者因“停经41w,下腹阵发性坠胀半小时，入院。查体:T36.4度p85次/分R20次/分BP138/90mmHg心肺未闻及异常，腹隆，肝脾肋下未及，肠鸣音存，双下肢无浮肿，生理反射存，病理反射未引出，pO:宫高38cm腹围98cm胎位LoA 胎心音148次/分内诊;宫口开大3cm，先露头，羊膜存，S+2.入院后辅检无异常，于在2015年3月15日5时23分，顺利分娩一男活婴，评10分。胎盘胎膜娩出完整，产后行抗炎，止血对症治疗。今治愈要求出院。

出院诊断:1.G

4P

2

G41W剖宫产一活男婴，评10分。 2.LOA

出院情况:患者精神，食欲睡眠好，大小便正常。生命体征平稳，心肺听诊无异常，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音存。子宫收缩好，质硬，宫低u/6oF,恶露少，无异味。出院医嘱:1.加强营养，注意个人卫生。

2.禁性生活42天，避孕。

3.不适随诊。

特殊检查编号:X线号 / CT号 / MRI号 / 病理号 /

出院记录时间:2015年3月15日16时30分医师签名:王雅峰

儿科出院记录范文

求一篇儿科住院病历范文,有的请附上来,谢谢了！

现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰，2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。12月4日起发热38.5~39.5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。

病初自服小儿止咳糖浆，12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗，今晨因高热39.8℃咳

嗽气急加重急诊入院，病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，无

气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。

无呕吐，腹泻和抽搐。个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产，于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3.1kg,apgdr 评分10分，无畸形及出血。

母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。喂养史母乳少，以牛乳，奶粉为主，偶有溢奶，无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时

加喂菜粥及饼干，苹果泥。

间断服过钙粉，未加服鱼肝油。发育史 3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月

能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

生活习惯每晚睡眠10~12小时，白天睡眠2~3小时，易惊醒，大便每天1次，

成形，色黄。过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒，支气管炎各1次，无气喘病史。

传染病史无麻疹、水痘等传染病史。过敏史无药物及食物等过敏。

外伤手术史无外伤手术史。预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻

痹麻糖丸，7个月注射百白破三联疫苗。

家庭史父母年龄及健康状况父29岁，母29岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，

出院记录王美莲

永丰县妇幼保健院

出院记录

姓名：王美莲性别：女年龄：37岁科别：妇产科床号：8 住院号：507

入院日期：2011-6-28 出院日期：2011-7-2 住院4天

入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）：

突发右下腹疼痛18小时。查体:体温：37℃脉搏：84分呼吸：20次/分血压：90/60㎜Hg，，心肺无明显异常，腹软，肝脾肋下未及。外阴：发育正常，已婚已产式；阴道:畅，软，分泌物量中等，白带色淡黄，质稀，有时有气味；宫颈：常大，Ⅱ度糜烂，质中、举痛;宫体：前位，常大，质中，活动可，有压痛；附件：右侧附件触及蘘性包块，边界尚清，包膜完整，质软，活动度尚好，有压痛，左侧附件未及明显异常。B超示子宫右后方混合不均回声光团，盆腔积液。后穹窿穿出不凝血2毫升，尿HCG阴性。血常规示：WBC12.9×109 RBC:3.17×109 Hb：94g/L N:90.3%L:6.7%

入院诊断：1.右侧附件包块待查2.黄体破裂伴腹腔出血？3.盆腔炎4.轻度贫血。

诊疗经过（包括手术日期和手术名称）：

入院后完善相关检查，立即剖腹探查术，术中出血少术后生命体征平稳，安返病房。术后卵巢组织送病检。术后予以抗炎止血对症治疗。

出院诊断：1.右侧卵巢黄体破裂伴腹腔出血2.盆腔炎3.轻度贫血。

出院时情况：患者无发热及下腹胀痛,阴道无异常分泌物，饮食好，精神好，睡眠好。查体：T36.5℃,P 78次/分,R20次/分BP90/60㎜H ,心肺无明显异常,腹软,肝脾肋下未及。病检结果示（右侧卵巢）黄体血肿。

出院医嘱：嘱出院后注意休息加强营养，增强体质。

出院记录模板

.实用文档.

. 垣曲县人民医院

出院记录

住院号： 49021

姓名：闫娜年龄：33岁性别：女性职业：无业人员

入院日期：2013年05月07日出院日期：2013年05月13日

入院情况：患者闫娜，女，33岁，主因“宫内妊娠39+4周，不规律腹痛3+小时”于2013-05-07入院待产。患者于2010年在我院行剖宫产术分娩1女婴。入院时生命体征正常，心肺听诊无异常，妊娠足月腹形，下腹部耻骨联合上3cm处可见一长约12cm的横行手术瘢痕，宫底位于剑突下二横指，四肢活动自如，双下肢浮肿（+）。产科检查：宫高31cm，腹围102cm，胎位LOA，胎心140次/分，宫缩不规律10-20”/10-20’。内诊：宫颈管未消，宫口未开，胎先露浮，胎膜未破，骨盆外测量正常范围。辅助检查：产科B超：宫内孕、单活胎、头位。血细胞分析：血红蛋白：98.0g/L,红细胞4.24×1012/L,白细胞6.8×109/L,中性74.60％，淋巴21.20％，血小板306.0×109/L。

入院诊断：宫内妊娠39+4周G2P1 LOA待产；前次剖宫产；妊娠合并轻度贫血

诊疗经过：入院后完善相关化验及辅助检查，因要求手术于05-08 08:55在手术室腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中以LOA娩一女活婴，新生儿外观无畸形，Apgar评分1分钟评10分，体重3300g，胎盘胎膜完整娩出，术程顺利，术后预防感染、支持、纠正贫血、对症治疗。

出院诊断：宫内妊娠39+5周G2P2 LOA分娩；前次剖宫产；妊娠合并轻度贫血

出院情况：目前患者生命体征正常，心肺听诊无异常，乳汁分泌量多，腹软，腹部切口甲级愈合，子宫复旧良，阴道恶露正常，四肢活动好，浮肿（-）。血细胞分析复查示：血红蛋白92.0g/L，红细胞4.04×1012/L，白细胞9.6×109/L，中性78.2%，淋巴17.7%。

先兆流产完整病历

纳雍县中医院妇产科

入院记录

姓名：王玉婷年龄：28岁科室：妇产科床号：2床住院号：12100131

姓名：王玉婷籍贯：贵州

性别：女住址：贵州纳雍县沙包乡黄泥田村二组

年龄：20岁族别：汉

丈夫姓名：卢林玉职业：农民

入院时间；2012-10-08-11：00；婚姻状况：已婚

记录时间：2012-10-08-12：00。病史陈诉者：患者本人。

可靠程度：可靠发病节气：寒露

主诉：停经16+6周，阴道间断性少量流血3日

现病史：患者既往月经规律，该患者末次月经2012年06月12日。自测尿妊娠试验（+）。于3日前无明显诱因出现少许阴道流血，流血呈间断性，色暗红，未见肉状组织物流出，伴小腹隐痛及腰骶部酸胀痛。无畏寒、发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、气促等不适。为求诊治，故来本院就诊，门诊B超提示：宫内早孕（胚胎发育正常），门诊以“先兆流产”收住院。病来精神欠佳，睡眠可，大、小便正常。入院症见：阴道少量流血，色暗红，纳差，轻微咳嗽。

既往史：患者既往体健，否认有肝炎及结核病史，否认输血史。否认地方病。否认食物及药物过敏史。2年前行卵巢肿瘤切除术。

个人史：生于原籍，未到过疫区，生活规律，无不良嗜好。

月经婚育史：14岁 2012-3-17，经量适中，色黯红，无血块，痛经（-）。19岁结婚，孕2产1，配偶体健。现有1子，身体健康。

家族史：父母健在，弟妹健康，否认家族中有遗传病史。

体格检查

T：36.6℃ P：92次/分 R：20次/分 Bp：100/60mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，步入病室，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染，出血及斑丘疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正无畸形，面色欠润，巩膜无黄染，结膜无充血，色淡红，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇色淡红，咽部充血，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，律齐，心率92次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音存在。双肾区无叩击痛。脊柱及四肢无畸形，运动灵活。生理反射正常，病理反射未引出。舌质黯淡，苔薄白，脉沉滑。

妇产科出院记录表(统一模板)

姓名入院日期: 出院日期：入院诊断：出院诊断：
安徽省*******医院
产科出院记录
科别
床号
院号
心电图号:
X 线片号:
病理号：
入院经过
胎产孕周
而入院：
产科进展经过、顺利、异常
Байду номын сангаас
于年月日分娩。会阴破裂:O、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、切开。宫颈裂伤：有、无。
分娩方式：一般助产、胎吸、产钳术、臀位助产（牵引）术、其他
3、坚持避孕节育生育
4、如有异常情况请及时来门诊就诊
5、坚持纯母乳喂养月
6、42天母婴到医院检查
医师：
死亡：
在
麻醉下进行
剖宫产术
。娩出：男、女婴，畸形。
Apgar : 评分 :
。胎盘胎膜：自娩，人工剥离、完整、不完整。
产后出血：
毫升。切口、会阴、腹式愈合：甲/Ⅱ、乙/Ⅱ、丙/Ⅱ。
产妇产后一般情况：BP mmHg、T:
℃，子宫复旧：良好、不佳。
特殊治疗：
新生儿一般情况好转
科
出院意见：1、全休天
2、注意外阴清洁