血液透析的并发症及处理.ppt

血液透析的并发症及处理
血液净化治疗
血液经由半透膜（人工肾）的渗透作用，以达到 清除体内代谢废物或毒物，纠正水、电解质与酸 碱失衡的目的——部分替代肾功能。 基本原则有弥散、超滤及吸附等。 普通血液透析，高通量透析，HDF，血液灌流， 血浆置换，CRRT ，免疫吸附等。
血液透析并发症分类
时间
–即刻并发症 –远期并发症
– 中度：扑翼样震颤、间歇性肌肉痉挛、定向力丧失、嗜睡。 – 重度：精神异常、全身肌肉痉挛、昏迷。
处理：
– 立即给予高渗性溶液如甘露醇或高渗葡萄糖静脉注射， – 给予吸氧，镇静剂 – 缩短透析治疗时间，必要时中止透析。
首次使用综合征
主要是应用新透析器及管道所引起的 多发生在透析开始后几分钟至1小时左右 轻者表现为瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流泪、流 涕、肌肉痉挛、腹泻等 也表现为呼吸困难，全身发热感，可突然心 跳骤停
极重度以上2-HP：i-PTH>1800pg/ml
– 注射活化维生素D3，每周二到三次，每次6.0到8.0 ug。可考 虑手术或局部甲状旁腺酒精注射治疗。
甲旁亢和转移性钙化——预防
预防性的给予活性维生素D3，维持i-PTH于60 ~200pg/mli-PTH水平有异常波动，则须追踪检查 维持血磷小于5.0～5.5mmol/L以下，但大于 2.5mmol/L 钙磷乘积小于55以下 限制高磷食物，使用新的磷树脂结合剂 （Renagel）或铁、镁磷结合剂。
中度到重度2-HPT：i-PTH600-1200pg/ml之间
– 注射活化维生素D3，每周三次，每次2.0到4.0 ug。此时可使 用活化维生素D3脉冲式治疗每周二次或口服活化维生素D3的同 形物，以减少高血钙或高血磷发生。
重度到极重度2-HPT：i-PTH1200-1800pg/ml
– 注射活化维生素D3，每周二到三次，每次4.0～6.0 ug。
首次使用综合征的处理
轻者不必处理，症状可随透析逐渐消失 重者应立即停止血透，夹住透析管路，把血液和透析器丢 弃，并积极对症处理，包括吸氧、用肾上腺素、抗组胺药 和激素 预防：透析前应充分冲洗透析器，以清除残余的有毒物。 若反应严重，避免使用同样膜材料和消毒方法的透析器。 可复用透析器或使用生物相容性更好的透析器。透析前预 防性使用地塞米松。
– 强调预防。一旦发生立即停止透析，夹住血液管路；左侧卧 （右侧向上）头低脚高位至少20min，使空气停留在右心房， 逐渐扩散至肺部；吸氧（面罩给氧）；右心房穿刺抽气；气体 未抽出前禁止心脏按摩；注射脱水剂及地塞米松以减轻脑水肿； 用高压氧舱治疗。
失衡综合征
失衡综合征是在透析中或透析结束后数小时出现的暂 时性中枢神经系统及骨骼系统的急性症状的总称。 轻度：头痛、嗳气、呕吐、睡眠不安、肌肉挛缩。
渗透压。 – 使用生物相容性好的透析膜，主张碳酸氢盐透析。 – 超滤量应控制在患者体重的5%以内。 – 注意透析前停服降压药物，改在透后服用。 – 积极处理患者心血管并发症和感染。
透析性低血压的处理
处理：
– 选用适合于病人的低效率、小面积透析器，除水速度缓慢渐增， 每天透析2～4h，逐渐延长每次透析时间，减少透析次数；
肌损害的患者应特别注意 – 对有动脉硬化的患者，应给予扩张冠状动脉药物 – 正在使用洋地黄的病例，必须相对地提高透析液中钾
的浓度，同时注意洋地黄的体内积蓄量和使用量，根 据心律紊乱发生的原因及时准确地给予有效的处理
透析中和透析后高血压
心痛定舌下含化 调整降压药 避免脱水量过大 是否有肾动脉狭窄
急性溶血
血管通路并发症
颈内/股/锁骨下静脉双腔导管
–血栓形成、感染和出血；锁骨下静脉或上腔静脉狭窄 或血栓形成
内瘘：假性动脉瘤、血栓形成、感染和出血 直穿：假性动脉瘤，血流量不足，出血，疼痛
透析中的并发症和处理——机械性
透析膜破裂 凝血/出血 透析液温度过高 /过低 硬水综合征 ——高钙和高镁血症 空气栓塞
处理
–立即关闭血泵，停止透析，夹住静脉管道，丢弃体 外循环血液。并给予患者吸入高浓度氧，并输入新 鲜血。在纠正溶血原因后，严重高钾血症者可重新 开始透析治疗。
预防
–透析器及管道连接前要充分冲洗，以清除残留的消 毒剂和化学试剂
–透析用水要使用反渗装置处理，并定期维护 –透析机需装有高温监视装置 –严密监测透析液的浓度及质量。
透析性低血压
典型的低血压表现有恶心、呕吐、出汗、面色苍白、呼吸困难、 打哈欠、想解大便、背后酸痛和血压下降等。 预防：
– 对于首次透析患者要解除思想顾虑，主张诱导透析。 – 严重贫血患者(Hb<50g/L)，透前开始输血，管路要预冲盐水。 – 对严重低蛋白血症者，可输入血浆、白蛋白和其它胶体液以维持其血浆
种类
• 机械性
• 感染 • 心血管 • 代谢性 • 其他
本专题讨论
治疗同意书 血管通路并发症 透析中的处理 远期治疗目标
治疗同意书
出血（局部/全身 ）和凝血 心血管并发症：
– 心律失常，心衰，低血压，高血压
其他：
– 透析失衡综合征，空气栓塞，发热，感染等
血液净化双腔导管置入术并发症
麻醉意外；严重心律紊乱，心跳呼吸骤停 出血，血肿形成 气胸、血气胸、栓塞 损伤临近组织器官，如气管、动脉等，需气管插管或切开 等手术治疗；误入动脉，被迫手术拔管。 术后局部皮肤感染，导管源性感染、败血症。 导管破裂、堵塞；置管失败 其他意外
透析的远期并发症和处理
高血压/心力衰竭/冠状动脉疾病——控制干体 重 β2MG 相关性淀粉样变 ——抗感染，止痛，加 强透析的充分性 营养不良——加强营养，必要时输血
甲旁亢和转移性钙化——治疗
轻度到中度2-HPT：i-PTH 200-600 pg/ml
– 口服活化维生素D3，每周三次，每次0.5到2.0 ug。 – 注意睡前空腹口服活化维生素D3，可以减少高钙或高磷发生。
– 采用CRRT – 采用碳酸盐透析液；防止透析器中残留消毒剂；检查有无破膜 – 病人平卧，头低位，同时减少血泵流速，调低超滤并立即快速
静推生理盐水100~200ml – 积极寻找原因
心律失常
原因：常见于老年患者
– 血清钾、钙的变化 – 透析血压下降，冠状循环血流量减少所致。
防治措施
– 注意保持透析中电解质的相对稳定 – 防止急速除水招致百度文库血压，对冠状动脉硬化症及有心