广元市妇幼保健院门诊病历书写规范

合集下载

新版门诊病历处方书写规范

姓名、性别、年纪、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊疗、开具日期等。
• 2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、数量、使用方法、用量。
• 3、后记：医师署名和/或加盖专用签章，药品金额及审核、调配、查对、发药药学专业技术人员署名。
新版门诊病历处方书写规范
第15页
四、处方药要求
处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应该遵照安全、有效、经济标准，并注意保护患者隐私权。
新版门诊病历处方书写规范
第34页
第二十三条为门（急）诊患者开具麻醉药品注射剂，每张处方为一次惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超出7日惯用量；其它剂型，每张处方不得超出3日惯用量。
新版门诊病历处方书写规范
第35页
第一类精神药品注射剂，每张处方为一次惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超出7日惯用量；其它剂型，每张处方不得超出3日惯用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超出15日惯用量。
• 4.患者在其它医院所作检验，应注明该医院名称及检验日期。
新版门诊病历处方书写规范
第4页
• 5.急危重患者必须统计患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊疗和抢救办法等。
• 对收入急诊观察室患者，应书写观察病历。抢救无效死亡病例，要统计抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊疗等。
新版门诊病历处方书写规范
第36页
第二类精神药品普通每张处方不得超出7日惯用量；对于慢性病或一些特殊情况患者，处方用量能够适当延长，医师应该注明理由。
新版门诊病历处方书写规范
第37页
第二十四条为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超出3 日惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超出15日惯用量；其它剂型，每张处方不得超出7日惯用量。

门诊病历书写规范

门诊病历书写规范患者病历是医生了解病情、制定治疗方案和进行医学研究的重要依据，良好的病历书写规范可以保证医疗质量和患者的权益。

本文将从病历的基本要求、书写顺序和注意事项等方面，介绍门诊病历的规范书写。

一、病历的基本要求1. 病历的完整性：病历必须包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容。

每一个部分都应该详尽、准确地记录。

2. 病历的可读性：病历应该使用规范化的书写字体，字迹清晰可辨。

避免使用乱码、涂改或无法辨认的字符。

3. 病历的准确性：医生在书写病历时应该力求准确，不夸大或歪曲病情。

使用明确的词汇和专业术语，避免使用模糊、含糊或多义的词语。

4. 病历的及时性：病历应该及时记录患者就诊的情况，避免长时间延迟或遗漏重要信息。

二、病历的书写顺序1. 个人信息：患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等个人信息应该放在病历的首行。

2. 主诉：患者来院就诊的原因和主要症状应该在病历中详细描述，例如“患者自述右侧腹痛、发热2天”。

3. 现病史：患者目前的疾病状况应该按时间顺序详细记录，包括起病时间、病情变化、治疗经过等。

4. 既往史：患者过去的病史、手术史、药物过敏史等需要详细记载，尤其是与当前就诊疾病相关的既往史。

5. 体格检查：医生进行的体格检查需要以系统化的方式记录在病历中，例如一般情况、心肺听诊、腹部触诊等。

6. 辅助检查：包括患者做过的各种实验室检查、影像学检查、病理学检查等，其中包括检查的名称、结果和医生的判读。

7. 诊断和治疗：医生应根据患者的病情和检查结果，明确做出诊断并制定相应的治疗方案。

诊断和治疗内容应该详细、准确地记录。

8. 随访和复诊计划：对于需要持续治疗或随访的患者，医生应该在病历中写明下一次就诊或复诊的时间和要求。

三、病历书写的注意事项1. 使用合适的纸张：病历应该使用统一的、质地较好的纸张，避免使用废纸和涂改过的病历表格。

2. 病历表格的填写：如果使用电子病历系统或病历表格，医生应该按规定填写相关项目，不得随意修改或删除无关信息。

门诊病历书写规范

门诊病历书写规范门诊病历是医生在门诊诊疗过程中记录病情、诊断、治疗等信息的重要文书。

良好的门诊病历书写规范能够提高病历质量，减少医疗事故的发生。

下面是关于门诊病历书写规范的一些建议。

一、病历书写要规范1. 书写要规范、清晰，以中文汉字书写，避免使用拼音、英文字母等。

2. 使用规范的医学术语，避免使用口语化、隐晦的表达方式。

3. 使用规范的病历缩写，不要使用个人习惯的缩写，避免造成歧义。

4. 书写应使用黑色或蓝黑色水笔，不宜使用铅笔、彩色笔等。

5. 书写时不要涂改，如有错误需要修改，应使用单线加横线覆盖错误的字句，并在旁边注明正确的信息。

二、门诊病历的基本格式1. 病历顶部应注明医院名称、科室、医生姓名、门诊日期等基本信息。

2. 病历主体分为四个部分：主诉、现病史、既往史、体格检查。

- 主诉应由患者个人简明扼要地阐述主要不适及起病时间。

- 现病史可根据患者主诉进行详细了解，包括病初表现、病程变化等。

- 既往史包括过去的疾病、手术史、药物过敏史等。

- 体格检查应包括患者相关器官的检查结果，如体温、血压、肺部、心脏等。

三、病历书写内容要详尽1. 主诉、现病史要了解患者的主要症状、病程变化等详细信息，不要以简单的一两句话简略描述。

2. 既往史应包括有关病史的详细信息，如疾病的确诊时间、治疗情况等。

3. 过敏史应包括对哪些物质过敏反应、反应的程度及处理等信息。

4. 用药史要记录患者的常用药物、药物剂量、用药时间等信息，以便医生了解患者是否与当前病情有关的药物相关。

5. 体格检查要有表格或分类整理，内容要全面、准确，包括患者的身高、体重、生命体征等。

四、书写应符合隐私保护原则1. 在书写病历时，应注意保护患者的隐私，不泄露患者的个人信息。

2. 不要在病历中乱加注患者的身份信息、电话号码等，以免造成信息泄露风险。

3. 书写中应注意隐私掩蔽，例如遮盖患者的姓名、年龄等敏感信息，以保护患者隐私。

总之，门诊病历的书写规范是医生诊疗过程中的重要环节。

医院门诊病历书写规范

医院门诊病历书写规范
[要求]
门诊病历应将患者的姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住址填写清楚，年龄不能写“成人”。

如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。

初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。

门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。

[格式]
1、初诊格式
主诉：促使患者就诊的最主要症状（或体征）及持续时间。

现病史：围绕主诉记录患者本次疾病从起病到就诊时疾病的发生，发展及其变化经过及诊治情况。

既往史：与本次发病有关的病史及其他有意义的病史。

过敏史：使用药物和材料后出现过敏的病史。

体查：记录阳性体征和有意义的阴性体征以及实验室检查结果和特殊检查结果。

初步诊断：应包括病因、病理形态、病理生理及功能诊断。

如有并发症或合并症应列于主要疾病之后。

诊断多于一个时，按主次排列。

治疗方案：医师必须清楚地告知患者所患疾病、治疗措施、治疗效果、愈后情况及经费开支等，经患者同意后，双方签字并注明日期。

病程记录：对患者的病情及诊疗过程所做的连续性的记录。

2、复诊格式
×年×月×日
病史：上次诊治后的情况变化。

体查：记录阳性体怔变化和新的阳性体怔变化及发现。

初步诊断：诊断如果无改变，可不写；诊断如果有改变，应再写诊断。

处理与建议：需进一步处理疾病的措施及向患者说明的相关情况。

1。

门诊病历书写规范要求

门诊病历书写规范要求1、字迹要清晰。

2、项目填写要齐全。

3、主诉：现病史、既往使，月经婚育史，等要明确4、辅助检查，要求阳性检查率标注清楚5、诊断依据要充分。

6、治疗、用药要明确合理7、有关疾病转归告知,必要时要求患者签字。

注：自通知之日起，因病历书写不规范所造成的后果，个人承担责任2009年8月6日办公室门诊妇科诊疗规范一、接待病人要礼貌耐心，仪表端庄，挂牌服务，接待时注意语言技巧的应用。

二、细心倾听患者陈述，详细询问病史，尽可能了解病人的病情、心理及经济、社会等方面情况，特别是即往史、月经史、婚育史、采取哪种避孕措施，并详细记录。

三、诊断：根据病毒人的体征、实验室辅助检查，诊断依据要充分，治疗要全理，全面综合考虑再做出临床诊断。

诊断要有1.2.3，避免漏诊、误诊。

例1：有停经史，尿HCG（+），B超宫内未见孕囊，此时要向患者告知，提示宫外孕待排，有关宫外孕病理转归的严重性病历上认真记录，注明随诊。

例2：如果育龄妇女，未采取避孕措施，要询问如果妊娠要否？并签名。

根椐情况给予合理治疗，确保医疗安全，避免医疗纠纷。

四、门诊病历及各种检查、处方、治疗单，字迹要清楚可辩，格式要规范，传染病、宫颈Ga等各种恶性肿瘤要及时上报医务科。

五、会诊制度：诊断有疑问或经3天治疗，效果不佳者，主诊医师要视情况采取会诊，以示对病人的重视。

会诊由主诊医师向会诊医师详细介绍病人情况，以确保医疗质量、医疗安全。

同时更是各位主任之间的岗位营销。

六、患者对有关化验及检查不能配合时，要将利害关系告知患者并请签名，以示告知，避免发生医疗纠纷。

七、医生在值班时其他主任复诊的病人，由值班医生按原主诊医师治疗方案进行处理，并告知次日该主任的班次，病人询问时一定要突出原主诊医师，做到互相岗位营销，以提高医院的品牌及各位主任的知名度、美誉度。

八、病人选择医生：为提高医疗服务质量、体现医院特色，提倡患者选择医生，但是由导医请示领导，建立转诊登记及流程，通知原主诊医师，向患者了解转诊原因，经核实、领导同意后，由导医重新挂号，并由原主诊医师向转诊医师详细介绍病情。

妇幼保健院病历书写基本规范及管理制度

病历书写基本规范及管理制度一、病历记录应该用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪切、不得刮擦涂改，医师应签全名。

二、病历一律用中文书写，无正式译文的病名以及药名等可以例外，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

三、门诊病历的书写要求：1、接诊医师应写明就诊时间（具体到分钟）、病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。

病历内容，包括主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或初步诊断和治疗、处理意见等均需记载并签字。

2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。

一般都应同初诊病员一样的格式书写。

3、请求他科会诊，应将本科初步诊治意见及请求会诊目的在病历上填写清楚。

4、被邀请的会诊医师应在病历上认真记录检查所见、诊断和处理意见并签字。

5、门诊病员需要住院诊治时，由医师填写住院证，并在病历上写明初步诊断。

6、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

四、住院病历的书写要求：1、对新入院病员接诊医师应严格按照《病历书写规范》要求认真书写入院记录及首次病程记录，入院记录内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、女病人月经婚育史、男病人婚姻史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断等。

首次病程记录内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、病史检查、辅助检查、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划。

主管医师或值班医师等签字。

2、住院病历书写力求内容真实、准确、详尽，要求入院后24小时内完成，急危病人要求马上完成。

3、病历可由具有执业医师资格的主管医师或值班医师负责书写并签字。

未取得执业医师资格的医师可在执业医师指导下完成病历书写，由执业医师审查修改并签字。

由4、再次入院者应写再次入院记录。

5、病程记录包括：病情变化分析、检查所见及提示的意义、诊断与鉴别诊断、诊疗措施及处理后病情的变化。

凡施行特殊处理时要认真记录施行方法和时间，处理当时及处理后病人的一般情况。

妇科门诊病历书写规范

妇科门诊病历书写规范一、前言为规范妇科门诊病历的书写与管理，提高医疗质量，保障患者权益，根据我国相关法律法规及医院管理制度，特制定本规范。

本规范适用于我院妇科门诊病历的书写、保存、归档、查阅、复制、封存和启封等工作。

全体医务人员应严格遵守本规范，确保病历的完整性、真实性和准确性。

二、病历保存管理1. 病历保存期限：根据国家相关规定，妇科门诊病历的保存期限为患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。

2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。

纸质病历应存放于专门的病历柜内，确保干燥、整洁、防潮、防火、防盗；电子病历应存储于医院信息系统，确保数据安全。

3. 病历保存要求：医务人员应按照规定及时将病历归档，确保病历的连续性和完整性。

病历丢失、损坏或遗失的，应立即报告科室负责人，并按照医院规定及时补齐或修复。

4. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院审批后，可按照规定程序进行销毁。

销毁过程中，应确保病历信息不被泄露。

5. 病历保密：医务人员应严格遵守保密原则，不得泄露患者隐私。

未经患者同意，不得将病历提供给无关人员查阅。

6. 病历保存环境：医院应提供适宜的病历保存环境，确保病历安全。

病历柜应配备锁具，钥匙由专人保管。

电子病历系统应具备权限管理功能，防止非法访问。

三、病历书写1. 病历书写基本要求a. 真实性：病历内容应客观、真实、准确地反映患者的病情、诊疗过程和医务人员的行为。

b. 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、医嘱等。

c. 及时性：医务人员应在诊疗过程中及时书写病历，不得拖延或事后补记。

d. 规范性：病历书写应遵循医疗文书书写规范，字迹清楚、无涂改、无错别字。

2. 病历书写具体要求a. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、住址、联系方式等。

b. 主诉：简要描述患者就诊的主要症状或体征。

c. 现病史：详细记录患者本次就诊的发病过程、症状、体征、就诊经历等。

(完整版)妇科门诊病历书写规范

(完整版)妇科门诊病历书写规范1. 前言本文档旨在规范妇科门诊的病历书写，提供一致的记录标准，以确保病历的准确性和完整性。

2. 病历内容妇科门诊病历应包含以下内容：1. 就诊日期和时间：记录患者就诊的具体日期和时间。

就诊日期和时间：记录患者就诊的具体日期和时间。

2. 主诉：患者的主要症状和来院目的。

主诉：患者的主要症状和来院目的。

3. 既往史：包括患者已有的疾病、手术史、药物过敏等。

既往史：包括患者已有的疾病、手术史、药物过敏等。

4. 个人史：记录患者的个人惯、生活方式等，如婚育史、性生活情况等。

个人史：记录患者的个人惯、生活方式等，如婚育史、性生活情况等。

个人史：记录患者的个人习惯、生活方式等，如婚育史、性生活情况等。

5. 家族史：记录患者近亲属是否存在相关病史。

家族史：记录患者近亲属是否存在相关病史。

6. 体格检查：包括外阴、、宫颈、子宫大小、附件等的触诊、观察等。

体格检查：包括外阴、、宫颈、子宫大小、附件等的触诊、观察等。

体格检查：包括外阴、阴道、宫颈、子宫大小、附件等的触诊、观察等。

7. 辅助检查：如血常规、尿常规、内分泌检测、超声检查等结果。

辅助检查：如血常规、尿常规、内分泌检测、超声检查等结果。

8. 诊断：根据病史和检查结果，明确的诊断或初步诊断。

诊断：根据病史和检查结果，明确的诊断或初步诊断。

9. 治疗方案：包括药物治疗、手术、护理措施等。

治疗方案：包括药物治疗、手术、护理措施等。

10. 随访计划：根据治疗方案，安排患者的随访时间及内容。

随访计划：根据治疗方案，安排患者的随访时间及内容。

门急诊病历书写要求及规范

门诊病历书写要求及规范1、门诊病历书写要求（1）门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

（2）记录要求简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚。

（3）门诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月（年龄）、工作单位或住址、联系电话、药物过敏史等项目。

（4）主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告。

药物过敏史必须填写在病历封面。

2、门诊初诊病历记录初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

【规范要求】时间;科别;主诉;现病史;既往史;体格检查;辅助检查;诊断;治疗意见;医师签名。

【门诊初诊病历记录示例】初诊日期：2005年11月11日11时20分科别：肝病专科主诉：胁痛间作20年，加重伴双下肢浮肿半个月。

现病史：患者平素嗜食辛辣厚味，自1982年因工作劳累后，感右胁隐痛间作，遂来我院体检发现HBsAg(+)、肝功能异常，在门诊间断服用柴胡疏肝丸等中成药，未见明显好转。

国庆节前后劳累不堪，自10月25日起感右胁痛加重，呈刺痛间作，且伴有双下肢浮肿，在我院门诊就诊，检验报告示ALT 203U/L，AST 306U/L，ALB30g/L，A/G=l.2/1；B超示；肝脏小于正常，回声不均，门静脉18cm。

脾厚46cm。

现症见：右胁痛，夜寐不安，腹胀，纳差，双下肢浮肿，尿黄，便秘。

既往史：既往未发现其他传染病，亦无其他系统慢性病史，无手术、外伤及输血史，未发现药物过敏。

体格检查：慢性肝病面容。

舌暗红，苔白厚，脉弦。

皮肤、巩膜未见黄染．可见肝掌．未见蜘蛛痣。

浅表淋巴结未触及。

双肺呼吸音清晰。

心率80次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹稍隆起，肝上界于第五肋间，肋下未触及，脾在左锁骨中线肋缘下1.5cm处可触及，质中、表面光滑，无压痛，莫菲征阳性，腹部叩诊呈鼓音，肝区轻叩痛，移动性浊音（一）。

门诊病历书写规范

门诊病历书写规范
门诊病历的规范书写是医疗工作中的基本要求。

以下是门诊病历书写的具体规范：
1.所有门诊、急诊、住院病人都应建立门诊病历，并由门诊病案室保管。

2.病历应使用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔书写。

3.病历必须用中文填写，字迹清晰工整，避免出现涂改情况。

同时，要力求通顺、准确、简练和完整。

4.医师签名必须使用全名。

5.初诊病历书写要求：
1）仔细填写表格式病历首页，确保不漏任何信息。

2）必须注明就诊日期。

3）必须包含患者主诉、病史、查体等信息。

4）必须记录检查、初步诊断和处置。

5）必须有医师签名。

6.复诊病历书写要求：
1）必须注明就诊日期。

2）必须包含患者治疗后自觉症状的主诉、治疗效果和重要检查结果。

3）必须记录病情变化后的查体，包括初诊阳性体征的复查。

4）必须有处置和复诊时间的记录。

5）必须有医师签名。

7.如果病人有药物过敏史，必须在门诊病历首页注明过敏
药物名称。

8.对于有创检查和使用化疗药物（如结核、肿瘤）的病人，必须让病人签署相关的知情同意书，并将其附在病历中，医生必须在病历中记录相关信息。

门诊病历填写规范

门诊病历填写规范第一章总则第一条为规范门诊病历的填写，确保医疗质量，提高医疗效率，本规章订立。

第二条本规章适用于本医院门诊部门的全部医务人员，包含医生、护士和行政人员。

第三条门诊病历是医生对患者进行诊疗的紧要记录，应当真实、准确、完整。

第四条门诊病历填写应符合法律法规和相关医疗行业的规定，严禁私自删改、伪造、窜改病历内容。

第二章病历填写要求第五条医生在填写门诊病历时，应当使用黑色或蓝色的签字笔，不得使用铅笔或者其他颜色的笔。

第六条门诊病历应包含以下必需内容：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅佑襄助检查、初步诊断、治疗方案、医嘱等。

第七条患者基本信息应包含姓名、性别、年龄、职业、身份证号码、联系电话等，确保患者身份的准确性。

主诉应清楚明确，描述患者的重要症状以及症状的发生时间、连续时间、变动等情况。

第九条现病史应认真描述患者目前所患疾病的发生过程、症状表现、治疗情况等。

第十条既往史应包含患者的手术史、住院史、药物过敏史、疾病史等，医生在填写既往史时应做到全面详实。

第十一条家族史应描述患者的直系亲属是否有遗传性疾病或常见疾病。

第十二条个人史应包含患者的吸烟史、饮酒史、药物史等，医生在填写个人史时应做到认真准确。

第十三条体格检查应包含患者的生命体征、系统检查等，医生在填写体格检查时应客观描述患者的体征。

第十四条辅佑襄助检查应将患者所做的各项辅佑襄助检查结果记录清楚，包含试验室检查、影像学检查等。

第十五条初步诊断应依据患者的主诉、现病史、体格检查和辅佑襄助检查结果进行推断，并做出初步诊断。

第十六条治疗方案应依据初步诊断结果，订立合理的治疗方案，并认真记录医嘱内容。

医嘱应依据患者的实际情况，明确引导患者的用药、检查和注意事项等。

第三章病历填写流程第十八条医生在门诊诊疗过程中，应当依照以下流程填写病历：患者接待登记→ 主诉和现病史记录→ 既往史、家族史、个人史记录→ 体格检查记录→ 辅佑襄助检查记录→ 初步诊断→ 治疗方案订立→医嘱记录→ 签名和确认。

门诊病历书写格式

门诊病历书写格式门诊病历记录门诊有正规病历和简便病历两种。

正规病历由医院存档，便于积累资料；简便病历由病人随身携带，供其他医务人员参考。

两种病历的书写要求和书写格式完全一样。

（一）门诊病历的书写要求1门诊病历可使用蓝黑、碳素墨水笔或蓝、黑圆珠笔书写。

各种记录字迹务求清晰易辨。

各种症状与体征应写医学术语。

2门诊病历的内容力求简炼明了、重点突出，但亦应避免过于简单或记录不全、表达不清。

3门诊病历首页一般项目，包括姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、医疗费用类别、门诊病历编号、就诊年月日（二）)门诊病历的书写内容1．初诊病历(1)主诉：促使患者就诊的主要症状及持续时间（单列一行，只写主诉内容，不列标题）(2）简要病史（另起一行关本次疾病的起病日期、主要症状，就诊前的治疗及疗效，与本病有关的过去史、个人史和家族史等（简明扼要记录，不列标题)(3）全面或重点体检（另起行）：本专科或与本专科疾病有关的阳陛或阴性体征要详细记录，其他可简略。

(4检验及其他检查：分行列举各项检验、检查。

(5)初步诊断：写于病历纸的右半部。

将确定的或可能性最大的疾病诊断分行列举。

排列次序：重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后。

诊断应完整确切，不可以症状代替诊断，尽量避免用待诊字样，如腹痛待诊等。

若检验或检查报告未回，暂不能做出诊断，可待复诊结果较明确时再写诊断。

(6)处理意见：写于病历纸的左半部。

分行列举需作检查、所用药品及特殊治疗方法、生活注意事项、休息方式及给假期限，预约诊疗日期及随访要求。

(7）处方记录：所有用药应明确记录药名、剂量、用药方法及给药总量。

每种药物或疗法各写一行。

需回本单位治疗的患者，只写治疗原则。

(8）署名：写于病历纸的右半部。

每次记录，医师均应签署全名。

须经上级医师审核者，应在医师签名的左上方划一斜线，上级医师在前方签署全名，以示负责。

2复诊病历(1)因同一疾病再次或多次就诊为复诊。

门诊病历编写规范

门诊病历编写规范
目的
本文档旨在规范门诊病历的编写，提高病历的质量和完整性，以便医生能够准确了解病情并提供合理的治疗方案。

适用范围
本规范适用于所有医院门诊部的医生、护士和相关医务人员。

编写要求
1. 病历必须使用电子病历系统进行编写，确保病历的安全性和可访问性。

2. 病历必须按照病人就诊的实际情况编写，内容真实准确，不得敷衍塞责。

3. 病历必须采用规范的医学术语和逻辑结构，以确保医生能够清晰理解病情。

4. 病历中的主诉、现病史、既往史、个人史等内容必须详细完整，不能遗漏重要信息。

5. 病历中的体格检查、辅助检查和诊断结果必须根据实际情况进行记录，不能捏造或随意填写。

6. 病历必须包括医生的诊断意见、治疗方案和预后预测，以便医生能够对病情进行综合评估和处理。

7. 病历必须注明就诊日期和医生的签名，确保病历的时效性和责任明确性。

注意事项
1. 门诊病历应当遵守医疗机构的相关法律法规，不得违反患者隐私保护的规定。

2. 门诊病历应当及时更新，记录病情的变化和治疗的效果。

3. 医生应当严格遵守医疗纪律和职业道德，不得在病历中写下不当言论或个人观点。

以上是门诊病历编写规范的要求和注意事项，请广大医务人员严格按照规范操作，保证病历质量，提高医疗服务水平。

门诊病历与处方书写规范 (2)

*留观记录应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由护士或医师书写。
抢救患者病历记录说明 *对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等； *患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况变化；救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心剂、呼吸机、去颤机应用等，应说明采用相应措施的理由，疗效等；
*检验结果指在抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测，血气分析，以及心电图、X线检查、CT检查等，应对检查结果予以必要的分析说明；
*应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名；
4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。
8、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15 年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供。

门诊病历书写制度

病历书写制度1.门诊病历记录由接诊医师在患者就诊时及时完成。

2.记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、书面整洁。

病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

3.记录一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。

药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断应按照疾病名称填写。

4.门诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象检查资料等。

病历的每页均应填写病人姓名、页码。

各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、日期。

5.初诊病历记录书写内容及要求⑴封面：一般项目（患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、住址及联系方法、药物过敏史）。

⑵内容：①首诊日期：年、月、日，急诊要注明时、分（年、月、日、时、分）。

②主诉：主要症状（或体征）及持续的时间。

③病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发并经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的过去史。

④体检：i一般情况：急诊病人常规测量T、P、R、BP，一般患者根据病情重点选择。

ii阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。

iii辅助检查结果。

⑤诊断：诊断或初步诊断。

⑥处理意见：i应记录使用的药品名称及使用方法。

ii记录实验室检查和辅助检查项目。

iii记录假单给假时间、传染病、疫情报告时间。

⑦签名：经治医师签全名。

6.复诊病历记录内容及要求：⑴日期：年、月、日。

急诊注明时分。

⑵上次诊治的病情变化和治疗反应。

时隔三个月以上复诊，体检视同初诊。

⑶体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。

⑷补充的实验室或其他特殊检查。

⑸诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊断或写修正诊断。

⑹处理：签名与初诊病历书写要求相同。

7.各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

重要检查化验结果应记入病历。

8.经治医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告。

医院妇产科病历书写制度

医院妇产科病历书写制度
1、病历书写的一般要求：
1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。

如有药物过敏，须用红笔标明。

病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

2）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

3）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。

药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

4）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

5）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

6）日期和时间按24小时制书写，如1999年7月30日
16:52。

7）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。

各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

2、门诊病历书写要求：
1）主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。

2）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

3）重要检查化验结果应记入病历。

4）每次诊疗完毕做出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。

两次不能确诊应提及上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

5）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。

年龄要写实足年龄，不准写
“成”字。

门诊病历书写要求及规范(范本)

门诊病历书写要求及规范
1.要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均须记载于病历上，由医师签全名。

2.初诊必须系统检查体格，时隔3个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

3.重要检查化验结果应记入病历。

4.每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。

两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

5.病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。

年龄要写实足年龄，不准只写“成”字。

6.根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。

7.门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

8.门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。