成人获得性房室传导阻滞
房室传导阻滞
房室传导阻滞房室传导阻滞，也叫房室传导延缓或房室传导阻滞现象，是一种心脏传导系统的异常现象。
它可能会导致心跳不齐和其他严重的心律失常，甚至危及生命。
在本文中，我们将详细介绍房室传导阻滞的原因、症状和治疗方法。
原因房室传导阻滞是由于心脏传导系统中的心脏束支和房室结发生障碍所引起的。
这些障碍可能是由于先天性缺陷、炎症或药物等多种因素引起的。
下面我们将分别介绍这些原因。
先天性缺陷一些人的心脏束支和房室结可能出现先天性缺陷，如不完全的LBBB（左束支阻滞）或RBBB（右束支阻滞）。
这些缺陷可能在出生时就存在，或者是由于遗传或外部因素引起的。
炎症病毒性心肌炎、风湿性心脏病、室壁梗死等炎症性疾病可能会导致心脏传导系统发生问题，导致房室传导阻滞。
药物某些药物（如心律平、β受体拮抗剂等）可能会影响心脏传导系统的功能，导致房室传导阻滞。
这些药物通常不会对心脏造成永久性的损害，但在使用期间可能会导致问题。
症状房室传导阻滞的症状可能因程度不同而有所不同。
有些人可能根本不会出现任何症状，而有些人则可能会体验到以下症状：•心跳缓慢或不规则•晕厥或昏迷•呼吸急促或气短•胸痛或不适•疲劳或无法集中精力治疗房室传导阻滞的治疗方法根据病情的严重程度和病因的不同而有所不同。
轻度的房室传导阻滞可能不需要特别的治疗，但是会需要定期观察。
对于严重的房室传导阻滞，需要采取一些治疗措施。
人工起搏器人工起搏器是治疗房室传导阻滞最常用的方法之一。
起搏器是一个植入体，通过电极向心脏输送电信号，以帮助心脏保持正常的节律。
药物治疗某些药物（如肾上腺素能激动剂）可能会帮助治疗轻度的房室传导阻滞。
但是，对于严重的房室传导阻滞，药物治疗通常并不是最有效的治疗方法。
房室传导阻滞是一种较为严重的心脏传导系统异常，可能导致生命危险。
因此，如果您出现了心跳缓慢、晕厥、胸痛等症状，应该及时就医，并接受合适的治疗。
同时，我们也应该注意预防房室传导阻滞的发生，如减少吸烟、戒酒、保持健康的生活方式等。
临时心脏起搏器的应用
临时心脏起搏器的应用1973年Schnitzler首先报道应用漂浮电极导管进行床旁心脏临时起搏，此项技术在国外迅速得到推广应用，现已成为医院抢救必不可少的医疗技术之一。
心脏起搏的目的已不仅要起到心率支持作用，更重要的是要提供正常或接近正常的血流动力学效应，恢复患者工作能力，提高生活质量，同时有一定的诊断及存储心脏信息的功能。
临时心脏起搏是治疗严重心律失常的一种应急和有效的措施，也是心肺复苏的急救手段，为患心脏疾患行非心脏手术病人安全、平稳、顺利渡过手术麻醉期提供了一项重要的安全保障措施，在围手术期应用逐渐增多。
因此，麻醉医师应该熟悉和掌握临时心脏起搏器的安置及应用。
一、人工心脏起搏器的发展历史人工心脏起搏溯源于19世纪初，1804年Aldini用直流电刺激使断头尸体的心脏复跳。
直到1932年，Hyman用电刺激器刺激心脏停搏的家兔获得成功，命名为pacemaker。
1952年Zoll首次用体外经胸壁起搏的方法。
1958年10月，Ake Senning和Rune Elmquist在瑞典为因三度房室阻滞、反复晕厥的43岁Arne Larsson植入了世界第一台植入式心脏起搏器。
同年，Furman和Robinson在X 线下将第一个静脉导管电极放入右心室流出道，开创了经静脉植入心内膜起搏电极的先例。
1963年Lemberg和Castellenos应用了心室按需起搏（VVI），被认为是标准的起搏方式。
1973年Schnitzler首先报道应用漂浮电极导管进行床旁心脏临时起搏。
起搏器的适应证不断被拓宽，由原来的针对缓慢性心律失常扩展到对室性心动过速、肥厚型梗阻性心肌病、扩张型心肌病、药物难于控制的充血性心力衰竭及对心房颤动的治疗。
二、心脏的正常和异常电生理特性心脏节律性地收缩和舒张，是以心肌的生理特性为基础的。
心肌具有兴奋性、自律性、传导性和收缩性四种生理特性。
前三种是以肌细胞膜生物电活动为基础，总称为电生理特性，表现心脏的兴奋功能，形成心脏内兴奋的发生和传播，并引发收缩。
临床医学基础知识：房室传导阻滞
临床医学基础知识：房室传导阻滞房室传导阻滞症是临床中需要重点关注的内容，同时在事业单位的考试中，房室传导阻滞也是很重要的考点。
掌握好房室传导阻滞的知识点，能够帮助我们快速准确地做题。
针对这个问题，中公教育专家对房室传导阻滞的知识点进行总结，希望对广大考生有所帮助！首先我们一起看一道题目：1．一度房室传导阻滞的心电图P-R间期表现为：A.正常B.大于0.20秒C.消失D.逐渐延长E.逐渐缩短1.【答案】B。
可以看出，考察房室传导阻滞的时候，基本的考查形式就是这样，题目中会提出一个分型的心电表现，然后让你做出选择。
我们下面展开说一下房室传导阻滞的知识点。
【定义】心脏电激动传导过程中，发生在心房和心室之间的电激动传导异常，可导致心律失常，使心脏不能正常收缩和泵血，称为房室传导阻滞。
房室传导阻滞可发生在房室结、希氏束以及束支等不同的部位。
根据阻滞程度的不同，可分为一度、二度和三度房室传导阻滞。
三种类型的房室传导阻滞其临床表现、预后和治疗有所不同。
【分类】1.一度房室传导阻滞是指从心房到心室的电激动传导速度减慢，心电图表现为PR间期延长超过0.20s，但是每个心房激动都能传导至心室。
2.二度房室传导阻滞又分为I型（文氏或称莫氏I型）和II型（莫氏II型）。
二度I 型房室传导阻滞是最常见的二度房室传导阻滞类型，是指从心房到心室的传导时间逐渐延长，直到有一个心房的激动不能传递到心室。
二度II型房室传导阻滞是指心房的激动突然阻滞不能下传至心室，心电图表现为QRS波群有间期性脱漏。
3.三度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，是指全部的心房激动都不能传导至心室，其特征为心房与心室的活动各自独立、互不相干；且心房率快于心室率。
【临床表现】一度房室传导阻滞的患者通常无症状。
二度I型房室传导阻滞的患者可以无症状，如有症状多为心悸或是心搏暂停的感觉。
三度房室传导阻滞的患者其症状与心室率的快慢和伴随疾病相关，患者可感到疲倦、乏力、头晕、晕厥、心绞痛等，如并发心力衰竭时会有胸闷、气促及活动受限。
完全性房室传导阻滞
完全性房室传导阻滞一概述完全性房室传导阻滞，亦称三度房室传导阻滞，是指由于房室传导系统某部分的传导能力异常降低，所有来自心房的激动都不能下传至心室而引起完全性房室分离。
完全性房室传导阻滞患者在50岁以上较多，年轻患者中完全性房室传导阻滞以暂时性者较多。
男性患者较女性多。
完全性房室传导阻滞的症状及血流动力学变化取决于心室率减慢的程度及心肌的病变与功能状态。
体力活动时可有心悸、头晕、乏力、胸闷、气短。
如心室率过于缓慢，尤其是心脏同时有明显的缺血或其他病变，或并发于急性广泛前壁心肌梗死或急性重症心肌炎者，则症状严重，可出现心力衰竭或休克，或因大脑供血不足而发生反应迟钝或神志模糊，进而发展为晕厥（发生率可达60%）、阿-斯综合征等。
二病因完全性房室传导阻滞常见于冠心病患者，特别是50岁以上的患者。
急性心肌梗死时完全性房室传导阻滞的发生率为1.8%～8%，阜外医院报告为2.6%。
急性下壁心肌梗死的发生率比前壁心肌梗死高2～4倍。
多发生于发病后1～4天，持续时间可数秒钟至数天不等。
完全性房室传导阻滞发生于下壁者，在发生前或当完全性房室传导阻滞消除时，多出现一度或二度Ⅰ型房室传导阻滞；发生于前壁梗死者，在发生之前或之后，多出现二度Ⅱ型房室传导阻滞或右束支阻滞，少数自梗死开始时就表现为完全性房室传导阻滞。
三临床表现1.急性心肌梗死时伴发完全性房室传导阻滞急性心肌梗死时血流动力学障碍的程度，取决于梗死的部位、传导阻滞发生的速度、心室起搏点的部位与心室率。
急性下壁梗死并发三度房室阻滞，如是由一度或二度文氏型房室传导阻滞逐渐发展所致，心室率不是过于缓慢，可不引起临床病情恶化。
相反，多数急性前壁梗死并发三度房室阻滞时，可出现低血压、休克及严重左心衰竭。
不论前壁或下壁梗死，若突然出现QRS波增宽，心室率过于缓慢，低于40次/分钟的三度房室阻滞，皆易诱发心室停搏或室性心动过速或心室颤动。
前壁比下壁心肌梗死并发完全性房室传导阻滞的病死率要高2倍。
中保协人身保险核保考试要点
中保协人身保险核保考试要点1.人寿保险起源于海上保险，1583年签发了第一张人寿保险单。
2.XXX是人身保险的创始人。
3.1762年，英国人XXX和XXX首次使用生命表计算人寿保险费率，标志着现代人寿保险的开始。
4.人身保险包括人寿保险、年金保险、健康保险和意外伤害保险。
5.人寿保险的经济效益可以通过“三差益”计算。
6.费差益是指预定的管理费用与实际的管理费用之间的差异，可以通过经营管理节省费用成本来实现。
7.利差益是指实际利率与预定利率之间的差异，可以通过资金的有效运作来实现。
8.死差益是指预定死亡率与实际死亡率之间的差异，可以通过正确的核保来实现。
9.风险产生于对未来的不确定性，主要包括发生与否、发生时间和导致损失结果的不确定性。
10.风险具有客观性、普遍性、可测定性和发展性。
11.风险按产生原因分类包括自然风险、社会风险、经济风险、政治风险和技术风险。
12.风险按性质分类包括纯粹风险和投机风险。
13.风险按产生的环境分类包括静态风险和动态风险。
14.可保风险的条件包括风险是意外的、纯粹的，损失是非巨灾的，损失频率可计算，损失是可测定的，保费经济可行，存在大量同质风险的保险标的。
15.大数法则指对特定事件观察次数越多，观察结果就越可能接近该事件发生的真实概率或可能性。
16.寿险的风险评估特别关注死亡率。
17.健康险的风险评估特别关注发病率。
18.个险和团险核保的两大基础是风险评估和风险分类。
19.核保员的任务是确定风险因素对被保人死亡率的影响程度，需要考虑实质风险因素和道德风险因素。
20.个人寿险的风险因素划分为健康风险因素、个人风险因素和财务风险因素。
21.企业关系的保险利益常见情况包括雇佣关系、合伙人关系和债券债务人关系。
22.次标准体通常需要增加承保条件，包括收取额外保费、增加除外责任、削减保险金、缩短保险期限和加龄。
23.生存调查分为直接调查和间接调查（侧调）。
24.直接调查是通过直接面谈投保人或被保人进行的，最直接、最经济。
房室传导阻滞鉴别诊断
房室传导阻滞鉴别诊断房室传导阻滞是一种常见的心脏传导系统疾病，指的是心脏的房室传导过程出现异常，导致房室传导阻滞。
房室传导阻滞的鉴别诊断是临床上非常重要的一步，可以通过电生理检查、心电图和临床症状综合分析来确定诊断。
本文将为您介绍房室传导阻滞的鉴别诊断方法和注意事项。
首先，我们需要了解房室传导阻滞的分类。
根据房室传导阻滞的程度，可以将其分为一度、二度和三度房室传导阻滞。
一度房室传导阻滞是指房室传导速度减慢，二度房室传导阻滞又分为二度Ⅰ型和二度Ⅱ型，三度房室传导阻滞则是指完全性房室传导阻滞。
了解房室传导阻滞的分类可以有助于后续的鉴别诊断。
其次，我们需要通过心电图来鉴别房室传导阻滞。
心电图是诊断心脏疾病的一种重要工具，对于房室传导阻滞的鉴别诊断也是不可或缺的。
在心电图上，一度房室传导阻滞表现为PR间期延长，而二度和三度房室传导阻滞则表现为P波与QRS波群之间的关系异常。
二度Ⅰ型房室传导阻滞的特点是逐搏传导，即P波逐渐延长直至未能通过，QRS波群消失。
而二度Ⅱ型房室传导阻滞则表现为部分P 波未能通过，QRS波群消失。
三度房室传导阻滞的特点是完全性阻滞，即P波与QRS波群之间没有关联。
通过对心电图的细致观察，可以初步判断房室传导阻滞的类型。
除了心电图，电生理检查也是鉴别诊断房室传导阻滞的重要手段。
电生理检查是通过在患者心脏内部放置导管，通过测量电信号的传导速度和阻滞程度来确定房室传导阻滞的类型和程度。
电生理检查通常在心电图无法明确诊断的情况下进行，可以提供更准确的诊断依据。
在进行房室传导阻滞鉴别诊断时还需要注意一些细节。
首先，要注意与其他心脏传导系统疾病的鉴别。
房室传导阻滞的临床表现与其他心脏传导系统疾病类似，如窦房传导阻滞、室房传导阻滞等。
因此，需要通过综合分析临床症状、心电图和其他检查结果来明确诊断。
其次，房室传导阻滞还可能与其他心脏病并存，如冠心病、心肌病等，因此在鉴别诊断时需要综合考虑患者的全面情况。
房室传导阻滞
房室传导阻滞房室传导阻滞是一种心脏传导系统异常的疾病，它会影响心脏正常的搏动和节律。
本文将从定义、病因、症状、诊断和治疗几个方面进行阐述。
房室传导阻滞是指心脏传导系统中房室传导路径出现问题，导致心脏搏动受到干扰。
这种阻滞可以分为一度、二度和三度传导阻滞，严重程度逐渐增加。
一度传导阻滞主要是房室传导慢，不完全断开；二度传导阻滞则意味着部分心搏不能传导到心室；而三度传导阻滞则完全中断房室传导，心房和心室完全独立搏动。
房室传导阻滞的病因多种多样，常见的原因包括心肌梗死、心脏病变、先天性心脏病、药物不良反应等。
老年人和心脏病患者更容易出现房室传导阻滞。
房室传导阻滞的症状各异，轻度阻滞可能无症状，而重度阻滞可能引起心率不齐、胸闷、晕厥甚至心脏骤停。
病人可以出现心慌、头晕、乏力、呼吸困难等症状。
有时，房室传导阻滞还会导致心室颤动，危及生命。
诊断房室传导阻滞主要依靠心电图（ECG）检查。
正常情况下，ECG会显示出特定的P波、QRS波群和T波。
而房室传导阻滞时，这些波群可能会出现异常，以及P波和QRS波群之间的关系异常。
治疗房室传导阻滞主要取决于病情的严重程度和病人的症状。
轻度阻滞往往不需要治疗，但需要定期复查和监测。
对于重度阻滞，可能需要使用心脏起搏器。
心脏起搏器可以通过电极将电信号传导到心脏，以维持正常的心脏搏动。
除了使用心脏起搏器以外，有时还可以使用药物治疗来改善传导阻滞。
常用的药物包括洋地黄类药物、β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂等。
这些药物可以调节心脏传导系统的功能，从而改善心律和心率。
总之，房室传导阻滞是一种影响心脏搏动和节律的疾病。
它的病因复杂多样，症状各异，可以通过心电图进行诊断。
治疗方面，根据病情的严重程度和病人的症状，可以选择心脏起搏器或药物治疗。
如果出现相关症状，应及时就医并接受专业的治疗。
心脏起搏器适应征
心脏起搏器的适应征:1、获得性完全性房室传导阻滞伴有一过性晕厥发作和/或近似晕厥发作，黑朦，头晕，活动耐量下降以及心功能不全。
2、先天性完全性房室传导阻滞伴有严重的心动过缓及由于心动过缓而引起的明显症状及活动能力受限者。
3、症状性二度Ⅱ型房室传导阻滞。
4、永久性Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞伴有血液动力学不稳定者。
5、病态窦房结综合征（严重的窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏）伴晕厥，近似晕厥，头晕，重度疲乏无力和/或充血性心力衰竭等症状。
这些症状被明确证明与心动过缓有关。
6、由于长期应用抗心律失常药物而引起的症状性心动过缓又不能停用药物或采用其他方法治疗者。
7、虽无症状但心率小于40次/分或心搏间歇大于3.0秒者。
8、心房颤动、心房扑动或阵发性室上性心动过速合并完全性或高度房室传导阻滞或心动过速终止时有大于3.0秒的心室停搏者。
9、双束支阻滞伴有间歇性完全性阻滞或晕厥发作者。
10、双束支及三分支阻滞伴有Ⅱ度Ⅱ型阻滞，无论是否有症状者。
11、急性心肌梗塞后出现持续的不可恢复的完全性或高度房室阻滞者。
12、心内手术及心脏介入治疗后并发的完全性或高度房室阻滞，经临时起搏持续3-4周的无恢复迹象者。
13、原位心脏移植后，供心出现明显窦房结功能低下及完全房室传导阻滞者。
14、颈动脉窦过敏综合征的心脏抑制型反应具有临床症状起搏有效。
但对血管抑制型引起的症状起搏治疗无效2008年ACC/AHA/HRS心脏起搏器植入指南1 心脏起搏器治疗适应证推荐1.1 窦房结功能异常症状性心动过缓和变时功能不全患者,临床治疗必须用药导致的有症状的窦房结功能异常者必须植入永久性心脏起搏器。
在清醒时心率<40次/min,有心动过缓的相关症状下,建议植入永久性心脏起搏器;无心动过缓的相关症状,不建议植入永久性心脏起搏器。
无症状者不应植入起搏器。
对有不能解释的晕厥患者,临床上或电生理检查发现显著的窦房结功能异常,应考虑植入永久性心脏起搏器。
2012年美国心脏病学院基金会／美国心脏协会／美国心脏节律协会关于心脏起搏器置入治疗指南的更新
・
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
标准与指南 ・
２ ０ １ ２ 年美 国心脏病学 院基金会／ 美 国心脏协会／ 美 国心脏节律 协会关于心脏起搏器置入 治疗指南 的更 新
梁峰 胡大一 沈珠军
推荐 ：轻微症状 的患者清醒 时慢 Ｉ 生心率＜４ ０ ｎ ｌ ｉ ｎ ，可 以考虑
２ ０ １ ２ 年美国心脏病学 院基金会／ 美国心脏协会／ 美国心脏节 律协会 （ Ａ ｃ Ｃ Ｆ ／ ＡＨ ～ＨＲ Ｓ ）心脏起搏器 置入 治疗 指南 更新 ２ ０ ０ ８ 年版 ，主要 由于 ：重要的试验研究报道 ，缓慢心律失常的 自然
中华 临床 医师 杂志ｆ 电子版 １ ２ ０ １ ３ 年 ８月第 ７卷第 ｌ ６期
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｃ ｌ ｉ ｎ ／ ｃ ｉ ａ ｎ ｓ （ Ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｒ ｏ ｎ ｉ ｅ Ｆ Ａ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ￣ ． Ａｕ ｍｍ ｔ １ ５ ． ２ ０ １ ３ ． Ｖ ｏ １ ． ７ ． Ｎ ｏ ． １ ６
历 史知识得到进展 ，可用 的器械得 到最 佳治疗；治疗 、推迟 、 和 预防缓慢心律 失常导致 的临床 发病和 死亡的器械技术获得重
大 的进 展 。
一
永 久ｌ 性起搏器置入 （ 证据级 别 ｃ）。 （ ４ ）Ⅲ 类推荐：Ｓ ＮＤ无
症状 的患者 不适应永久 性起搏器 的置入 （ 证据级 别 Ｃ）；Ｓ ＮＤ
、
起搏器 的适应证
（ 一 ）窦房结和房 室结功能不全 导致 心动过缓 的起 搏治疗
１ ． 窦房结 功能不全 （ Ｓ ＮＤ）：Ｓ Ｎ Ｄ 指窦房 结和 心房 电脉冲
三度 （ 完全性 ）阻滞 ；解剖方面 ，定义为 Ｈｉ ｓ束上、 内、下 。 非 随机试验强烈证据建议永久性起搏器改善三度 Ａｖ 阻滞患者 的生存 率 ，尤其晕厥发生者 。虽然没有证据提 示起搏器改善单 纯一 度 Ａ Ｖ传导阻滞患者的生存率 ， 现在认识到明显的一度 Ａ Ｖ 传导阻滞 （ Ｐ Ｒ间期超 过 ３ ０ ０ ｍｓ ）可导致 症状 ，即使不 出现高度
起搏器适应证-概论简化版-心电图
•II类适应证，相当于相对适应证。
–a 类： 证据/意见偏向有效，应当做 –b 类： 证据/ 意见有分歧，可以做
•III类适应证 ，非适应证，不需做。
–一致认为不需要起搏器
起搏器适应证的回顾
全部起搏器适应证共12大类、87条；其中 • I类适应证共29条 • IIa类适应证共18条
检查时提醒患者：保持运动！
• 两大类起搏器适应症细分记忆
– 病窦篇 – 传导阻滞篇
窦性心动过缓
• 窦房结产生激动非常缓慢
窦性停搏
• 窦房结没有发放激动 • 无心房除极 • 周期性心跳暂停
慢/快综合征
• 来自窦房结或心房的节律忽 快忽慢
• 慢﹤60BPM • 快﹥100BPM
病窦 I 类适应症
判定方法 心电图结果
需要起搏治疗迫切程度的关键在于把握症状和证据
1. 脑供血不足
2.
最常见因为脑对缺血缺氧的反应最敏
感
3.
轻度：表现为头痛、头昏、耳鸣、乏
力、睡眠差、记忆力减退，此期易误诊神
经衰弱
中度：一表现为眩晕、黑蒙、失语、运 动障碍，常在几分钟－几小时消失。
重度：表现晕厥和阿－斯发作，甚至猝 死
2 心肺供血不足
导致活动耐力下降，胸闷气喘
3 周围组织供血不足：
乏力，怕冷，
证据：
体表心电图 24小时动态HOTER 心脏超声检查 食道心电图 EP检查 患者既往病史及口述记录
判断是否需要起搏ห้องสมุดไป่ตู้法的思路
• 有无缓慢性心律失常存在(SSS、AVB) • 有无因缓慢性心律失常引起的症状（实时性，关联
性） • 排除一过性原因导致(药物、电解质紊乱、缺氧等) • 获益>风险
起搏器适应征指南
对植入式心电循环 记录仪的介绍
对于潜在的未经诊断的病窦患者,指南明确推 荐植入式心电循环记录仪做为诊断工具. ISSUE 2 临床研究的结果支持使用植入式心电 循环记录仪用来支持诊断血管迷走性晕厥的患 者. “(…) 对于一些未明原因的晕厥患者, (…) 植入式心电循环记录仪是帮助明确诊断的唯一 方法."
III类:
根据病情状况，专家们一致认为起搏治疗无效，甚至某些情况下 对患者有害，因此不需要/或不应该植入心脏起搏器。
心脏起搏器适应征
窦房结功能障碍永久起搏适应证
类别
I
适应证
1、窦房结功能障碍导致有症状的心动过缓，包括频繁的有症 状的窦性停搏；必须使用某种类型和剂量的药物进行治 疗，这些药物引起或加重心动过缓并产生症状者 2、窦房结变时功能不佳而引起症状者 1、自发或药物诱发的窦房结功能低下，心率< 40bpm，虽 有心动过缓的症状，但未证实与心动过缓有关 2、无法解释原因的晕厥，存在窦房结功能异常或电生理检查 诱发者 清醒状态下心率长期 < 40bpm，但症状轻微
Байду номын сангаас
IIb
心脏起搏器适应征
起搏治疗被推荐用与预防快速性心律失常
类别
I IIa IIb
适应证
持续性，长停顿引起的室速，有或不伴有QT延长，起搏预防 被记录证明是有效的 先天性长QT综合症的高危人群 1、房室折返或房室结折返的室上性心动过速，用射频或药物 无效 2、预防症状性的，药物难控制的，反复发作的房扑，同时伴 有窦房结病变
ESC 2007 Update
双束支/三束支阻滞永久起搏适应证 IIb类适应征 AHA/ACC/NASPE 2002
神经肌肉疾患伴有任何程度的分 支阻滞，不论有无症状，因为这 些疾病具有不可预测的房室传导 疾病的进展
临床三基训练心胸外科基本技能
临床三基训练心胸外科基本技能(总分：15.00，做题时间：60分钟)一、问答题(总题数：15，分数：15.00)1.束支阻滞或分支阻滞的患者，在何种情况下应植入永久性心脏起搏器？（分数：1.00）__________________________________________________________________________________________ 正确答案：( 答：(1)双分支阻滞伴有间歇性完全性阻滞或昏厥发作者；(2)无论有无临床症状的双分支及三分支阻滞伴有二度Ⅱ型阻滞；(3)电生理检查发现H-V间期延长(尤其是超过100毫秒)的束支阻滞或双分支阻滞。
)解析：2.对于病态窦房结综合征的患者，何时应安装永久性心脏起搏器?（分数：1.00）__________________________________________________________________________________________ 正确答案：( 答：病态窦房结综合征包括窦性心动过缓(窦缓)、窦性停搏、窦房传导阻滞、慢快综合征。
安装永久性心脏起搏器的适应证包括：(1)安静情况下，窦缓、窦性停搏或窦房传导阻滞所致心动过缓引起昏厥、头晕、疲乏无力；(2)平时无症状，但在运动状态下因心率不能相应增加而引起症状，即由于窦房结功能不全，限制了患者的活动；(3)平时窦缓无症状，但患者有恶性室性心律失常，或严重冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、心绞痛，必须使用抗心律失常药物和β受体阻滞剂，而应用这些药物导致了症状性心动过缓。
)解析：3.试述成人获得性房室传导阻滞患者安装永久性心脏起搏器的适应证。
（分数：1.00）__________________________________________________________________________________________ 正确答案：( 答：对于成人获得性房室传导阻滞，症状性心动过缓为其植入永久性心脏起搏器的适应证，无论是第三度还是第二度Ⅱ型房室传导阻滞，只要有心动过缓，即可植入起搏器。
心动过缓起搏治疗的指南建议
心动过缓起搏治疗的指南建议关键字：心动过缓起搏治疗指南建议心脏起搏是心动过缓的根治性治疗措施，根据2008ACC/AHA/HRS 心脏节律异常器械治疗指南，建议包括如下内容：1 窦房结功能不全的起搏治疗建议症状性窦性停搏、变时性不佳者及某些疾病必须使用某类药物而引起心动过缓并产生症状者，Ⅰc级推荐；无症状、症状与心动过缓无关或非必要的药物导致的症状性心动过缓不建议起搏治疗，Ⅲc级推荐。
2 成人获得性房室传导阻滞的起搏治疗建议任何阻滞部位的三度和高度AVB，伴症状性心动过缓及继发于传导阻滞的室性心律失常；需药物治疗而出现症状性三度和高度AVB；清醒状态下任何阻滞部位的三度和高度AVB及被记录到有3秒或更长的心脏停搏、或逸搏心率＜40bpm或逸搏心律起搏点在房室结以下；导管消融后出现的三度和高度AVB；心脏外科术后不能恢复的任何阻滞部位的三度和高度AVB；运动时出现的三度和高度AVB且无心肌缺血症状者，Ⅰc级推荐。
神经肌肉疾患导致的任何阻滞部位的三度和高度AVB；有严重症状的二度AVB；任何阻滞部位的无症状的三度AVB平均心室率＜40bpm或虽然＞40bpm，有心脏扩大、左室功能不全或阻滞点在房室结以下者，Ⅰb级推荐。
无症状的一度AVB、发生于His束以上或未确定阻滞部位的二度一型AVB及可自行恢复的AVB不建议起搏治疗，Ⅲb级推荐。
3 慢性分支性阻滞的起搏治疗建议伴有高度或一过性三度AVB及伴有二度二型AVB系Ⅰb级推荐。
伴有交替性束支阻滞系Ⅰc级推荐。
不伴症状的分支阻滞及无症状性一度AVB伴分支阻滞不建议起搏治疗，Ⅲb级推荐。
4 心肌梗死急性期后的起搏治疗建议ST段抬高型心梗后持续存在的希浦系统内的二度AVB伴交替性束支阻滞、或希浦系统内或其远端的三度AVB，房室结以下的一过性高二度或三度AVB，Ⅰb级推荐。
持续的有症状的二或三度AVB系Ⅰc级推荐。
无室内传导异常或仅有左前分支阻滞，无房室阻滞的新发束支或分支阻滞，合并束支或分支阻滞的无症状的持续性一度AVB不建议起搏治疗，Ⅲb级推荐。
三度房室传导阻滞_San Du Fang Shi Chuan Dao Zu Zhi
三度房室传导阻滞_San Du Fang Shi ChuanDao Zu Zhi一概述三度房室传导阻滞是指当来自房室交界区以上的感动完全不能通过阻滞部位时，房室间的传导完全被阻断，全部心房冲动不能传入心室，在阻滞部位以下的潜在起搏点就会发放感动，造成心房和心室各自独立活动，房室之间完全脱节，消失交界性逸搏心律（QRS形态正常，频率一般为40～60次/分）或室性逸搏心律（QRS形态宽大、畸形，频率一般为20～40次/分），以交界性逸搏心律多见。
三度房室传导阻滞患者在50岁以上较多，年轻患者中三度房室传导阻滞以临时性者较多。
男性患者较女性多。
二病因1.先天性类型单纯的传导特别（不合并结构性心脏病）、心脏结构特别如先天性大血管转位，或母系疾病如系统性红斑狼疮、Sjogren综合征或其他结缔组织病。
2.获得性类型在儿童三度房室传导阻滞中最主要的病因是心脏手术，其他少见缘由包括重症心肌炎、莱姆心脏炎、急性风湿热、腮腺炎、白喉、心肌病、传导系统肿瘤、药物过量和心肌梗死。
成人三度房室传导阻滞常见于冠心病患者，特殊是50岁以上的患者。
三临床表现1.早期症状患者的症状与心室率的快慢和伴随疾病相关，患者可感到疲乏、乏力、头晕、晕厥、心绞痛等。
2.晚期症状并发心力衰竭时会有胸闷、气促及活动受限。
因心室率突然减慢导致脑缺血，患者可能消失意识丢失、抽搐，严峻者可致猝死。
四检查1.心电图检查典型三度房室传导阻滞的心电图特点：①心房心室各自感动，互不相干，呈完全性房室分别。
P-R间期不固定，心房率快于心室率。
②心房节律可以为窦性心律、房性心动过速、心房扑动或心房抖动。
③心室节律可以为房室交界区逸搏心律，心室率40～60次/min或室性逸搏心律，心室率20～40次/min。
心室律一般规章，亦可不规章。
2.电生理检查确定阻滞部位，在房室交接区、希氏束或希氏束以下。
五治疗三度房室传导阻滞是一种严峻而又危急的心律失常，必需准时乐观处理。
心脏起搏器是一种植入于体内的电子治疗仪器【VIP专享】
心脏起搏器是一种植入于体内的电子治疗仪器，通过脉冲发生器发放由电池提供能量的电脉冲，通过导线电极的传导，刺激电极所接触的心肌，使心脏激动和收缩，从而达到治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍的目的。
起搏原理脉冲发生器定时发放一定频率的脉冲电流，通过导线和电极传输到电极所接触的心肌（心房或心室），使局部心肌细胞受到外来电刺激而产生兴奋，并通过细胞间的缝隙连接或闰盘连接向周围心肌传导，导致整个心房或心室兴奋并进而产生收缩活动。
需要强调的是，心肌必须具备有兴奋、传导和收缩功能，心脏起搏方能发挥其作用。
人工心脏起搏适应证人工心脏起搏分为临时和永久两种，它们分别有不同的适应证。
1.临时心脏起搏适应证临时心脏起搏是一种非永久性植入起搏电极导线的临时性或暂时性人工心脏起搏术。
起搏电极导线放置时间一般不超过2周，起搏器均置于体外，待达到诊断、治疗和预防目的后随即撤出起搏电极导线。
如仍需继续起搏治疗则应考虑置入永久性心脏起搏器。
任何症状性或引起血流动力学变化的心动过缓患者都是临时心脏起搏对象。
临时心脏起搏的目的通常分为治疗、诊断和预防。
（1）治疗方面1）阿-斯综合征发作：各种原因（急性心肌梗死、急性心肌炎、洋地黄或抗心律失常药物等引起的中毒、电解质紊乱等）引起的房室传导阻滞、窦房结功能衰竭而导致的心脏停搏并出现阿-斯综合征发作，都是紧急临时心脏起搏的绝对指征。
2）心律不稳定的患者在安置永久心脏起搏器之前的过渡。
3）心脏直视手术引起的三度房室传导阻滞。
4）药物治疗无效的由心动过缓诱发的尖端扭转型和（或）持续性室性心动过速。
（2）诊断方面作为某些临床诊断及电生理检查的辅助手段。
例如判断：①窦房结功能；②房室结功能；③预激综合征类型；④折返性心律失常；⑤抗心律失常药物的效果。
（3）预防方面1）预期将出现明显心动过缓的高危患者常见的有急性心肌梗死的某些缓慢心律失常、心脏传导系统功能不全的患者拟施行大手术及心脏介入性手术、疑有窦房结功能障碍的快速心律失常患者进行心律转复治疗、原先存在左束支阻滞的患者进行右心导管检查时。
心律失常的诊断治疗进展
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60
2008 ACC/AHA/HRS ICD植入指征
III类 满足以上I、IIa和IIb类指征，但患者不能以较好的功能状态生存 1年以上时。（LOE：C） 无休止室速或室颤患者。（LOE：C） 存在明显的精神疾病，且可能由于ICD植入而加重，或不能进行系 统的随访者。（LOE：C） NYHA IV级，不适合心脏移植或心脏再同步化（CRT）治疗的药物 顽固性充血性心力衰竭患者。（LOE：C） 不合并器质性心脏病的不明原因晕厥患者，且无诱发的室性心律 失常。（LOE：C） 手术或导管消融（如合并WPW综合征的房性心律失常、RVOT或LVOT、 特发性室速，或无器质性心脏病的分支相关性室速）可治愈的室 颤或室速患者。（LOE：C） 无器质性心脏病患者，由完全可逆因素（如电解质紊乱、药物或 创伤）引起的室性快速性心律失常。（LOE：B）
目前心房内射频消融治疗缓慢心律失常仅有单中
心报道，且存在应用例数不多、随访时间不长的问题，
在消融术适应征的选择、消融靶点的确定以及消融终
点的判断等方面也有待进一步完善。
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51
射频消融术
常见并发症
非血管性穿刺并发症：气胸及血气胸、喉痉挛 血管性穿刺并发症：误穿动脉 血管相关的并发症：栓塞、血栓形成及血栓性静脉炎、
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直接损 伤区
热传导损伤区 34
射频消融术
射频消融中温度与心肌损伤效果
Blood Tissue
< 50 ℃ 心肌暂时失活 > 50 ℃ 心肌永久性损伤 > 80 ℃ 炭化、焦痂
Ablation catheter
Tissue
பைடு நூலகம்
Highest temperature reached one millimeter below tissue surface
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(一)成人获得性房室传导阻滞
1. 具有下列任意一种情况的三度房室传导阻滞和进展性二度房室传导阻滞；不论阻滞的解剖水平（I类）：
①假设是由房室传导阻滞引起的心动过缓症状（包括心衰）；②由药物治疗心律失常和其他症状所引起的心动过缓症状；③记录到心搏停止>3 s或清醒时逸博心率＜40 bpm，但无症状的病人；
④经房室结导管射频消融术后；⑤无法治愈的外科术后房室传导阻滞；⑥神经肌肉性疾病所致的房室传导阻滞，例如强直性肌营养不良，克雅氏综合征，艾尔伯氏综合征，腓肠肌萎缩，伴或不伴症状，因为其可能发展为房室传导疾病。
2. 有心动过缓症状的二度房室传导阻滞，不管阻滞的类型和位置（I类）。
3. IIA类适应证：①阻滞于任意解剖水平的无症状的三度房室传导阻滞，平均清醒时心室频率为40 bpm或更快，尤其是存在心脏扩大或左心功能不全。
②无症状的二度II型房室传导阻滞，伴窄QRS。
当二度II 型房室传导阻滞，伴宽QRS时，起搏变成I类适应证。
③在因其他指征作电生理检查时，发现其阻滞部位在希斯束或希斯束以下的无症状二度I 型房室传导阻滞。
④有提示起搏器综合征的一度房室传导阻滞或二度房室传导阻滞。
4. IIB类适应证：①显著的一度房室传导阻滞的病人伴左室功能障碍及充血性心衰。
对于该类病人，更短的A V间期可改善血流动力学，通常认为是降低了左心房充盈压的关系。
②神经肌肉性疾病伴任何程度的房室传导阻滞（包括一度房室传导阻滞），例如强直性肌营养不良，克雅氏综合征，艾尔伯氏综合征，腓肠肌萎缩，伴/不伴症状，因为其可能发展为房室传导疾病。
（二）慢性双束支和三束支阻滞
1. Ⅰ类适应证：①间歇性三度房室传导阻滞。
②二度Ⅱ型房室传导阻滞。
③交替出现的束支传导阻滞。
2. ⅡA类适应证：①当其他可能的因素—特别是室性心动过速—被排除后，不能证明归因于房室传导阻滞的晕厥。
②对于无症状的病人，偶尔在电生理检查中发现显著的HV间期延迟（≥100 ms）。
③偶尔在电生理检查中发现起搏引起的非生理性希氏束水平以下阻滞。
3. ⅡB类适应证：神经肌肉性疾病所致的房室传导阻滞，例如强直性肌营养不良，克雅氏综合征，艾尔伯氏综合征，腓肠肌萎缩，伴任何程度的三束支阻滞，无论有无症状，因为其可能发展为房室传导疾病。
（三）心肌梗死急性期后
建议主要根据ACC/AHA《急性心肌梗死病人管理指导》而制定。
1. Ⅰ类：①急性心肌梗死后阻滞水平在希氏-莆肯野氏系统中的持续性二度房室传导阻滞，伴随双侧束支传导阻滞的或在希氏-莆肯野氏系统内或下的三度房室传导阻滞。
②短暂的高度（二度或三度）房室结以下房室传导阻滞以及相关的束支传导阻滞。
如果阻滞部位不能确定，应该进行电生理检测。
③持续的有症状的二度或三度房室传导阻滞。
2. IIB类：持续的在房室结水平的二度或三度房室传导阻滞。
（四）窦房结功能障碍
1. Ⅰ类：①表现为症状性心动过缓的窦房结功能障碍，包括产生症状的频发性窦停。
对有些病人，心动过缓是医源性的，并且作为在无其他选择的情况下，长期定型定剂量药物治疗的某种结果。
②有症状的变时性功能不全。
2. IIA类：①特发性窦房结功能障碍，或由必需性药物治疗导致的窦房结功能障碍，其心率＜40 bpm,而显著的症状和心动过缓之间有明显的关联。
②不能解释的晕厥，而窦房结功能异常已发现或在电生理检查时可被激发出来。
3. IIB类：对于有轻微症状的病人，清醒时长期心率＜40 bpm。
（五）自动检测和起搏终止快速心律失常永久起搏器
1. I类：①在药物和导管消融治疗均无效后,可用可重复起搏终止的有症状反复发作室上性心动过速。
②作为自动除颤系统一部分的有症状反复发生持续室性心动过速。
2. IIA类：反复发作的症状性室上性心动过速可被起搏终止，但射频消融和/或药物不能控制心律失常或产生不能耐受的副作用。
3. IIB类：反复发生室上性心动过速或房扑，可由起搏进行可重复的终止，作为药物治疗或消融治疗的替代。
防止心动过速永久起搏器
1.I类：持续的停搏依赖型室性心动过速，无论有无QT延长，其起搏的有效性都被证实。
2.IIA类：有先天性长QT综合症的高危病人。
3. IIB类：①药物或消融治疗无效的房室折返性或房室结折返性室上性心动过速病人。
②预防有症状，药物治疗无效的反复发作房颤，同时存在窦房结功能不全的。
（六）颈动脉窦过敏和血管迷走性昏厥
1. I类：由颈动脉刺激引起的复发性晕厥；很轻的颈动脉窦压迫导致心室停搏＞3 s，且此时并无其他抑制窦房结和房室传导的药物治疗。
2. IIA类：①无明显刺激，伴过度心脏抑制反应的复发性晕厥。
②晕厥病因不明，而且在电生理检测中发现或诱发窦房结功能或房室传导明显异常。
③严重的症状性和反复发作的神经心源性晕厥伴有记录的自发的心动过缓或在倾斜试验中诱发心动过缓的。
（七）儿童和青少年永久起搏
1. I类：①伴有症状性心动过缓、充血性心衰或低心排量的二度、三度房室传导阻滞，心室功能不全，或低心输出量。
②在年龄不相称的心动过缓症状中，窦房结机能障碍与症状有关，心动过缓症状的定义随年龄的不同而不同。
③无法痊愈或在手术后持续至少7天的二度或三度房室传导阻滞。
④有宽QRS逸搏节律的先天性三度房室传导阻滞，心室异位综合证或半心室功能障碍。
⑤婴儿心室率＜50~55bpm的先天性三度房室传导阻滞或伴先性心脏病且心室率＜70 bpm。
⑥持续性停搏依赖型室性心动过速，无论有无延长的QT间期，其起搏的有效性被证实。
2. IIA类：①除洋地黄外需要长期进行抗心律失常治疗的慢-快综合症。
②平均心率＜50 bpm 的大于1岁的先天性三度房室传导阻滞病人，或突然心室停搏期间为基本间期的2或3倍，或伴随变时性功能不全的症状。
③长QT综合症伴2:1房室传导或三度房室传导阻滞。
④伴无症状窦性心
动过缓的复杂先天性心脏病儿童，休息时心率＜40 bpm或心室停搏时间＞3 s。
⑤有先天性心脏病由于窦性心动过缓致血液动力学损害或丧失房室同步的患者。
3. IIB类：①短暂性术后三度房室传导阻滞，并可转换为伴剩余双束支传导阻滞的窦性节律。
②具有可接受心率，窄QRS波，正常心室功能的无症状先天性三度房室传导阻滞婴儿、儿童和青少年或年轻人。
③伴无症状窦性心动过缓的复杂先天性心脏病青少年，休息时心率＜40 bpm或心室停搏时间＞3 s。
④神经肌肉疾病伴有任何程度的房室阻滞(包括I度房室传导阻滞)，伴或不伴症状，因为其可能发展为房室传导疾病。
（八）肥厚型心肌病
1. I类：如前所述的窦房结功能障碍或房室传导阻滞I级适应症。
2. IIB类：药物难治的，有症状的肥厚型心肌病，伴显著的休息或激发时的左心室流出道阻滞。
（九）扩张型心肌病
1. I类：前所述的窦房结功能障碍或房室传导阻滞I级适应症。
2. IIB类：双心室起搏：对于药物难治性心力衰竭、纽约心脏协会分级心功能III或IV级的扩张性或缺血性心脏病，QRS间期延长(≥130 ms)，左室舒张末径≥55 mm，和射血分数≤35%。
（十）心脏移植后永久起搏
1. I类：无法痊愈的有症状的缓慢性心律失常/变时性功能不全以及其他永久起搏的I级适应症。
3.IIB类：有症状的缓慢性心律失常/变时性功能不全，虽然短暂，但可能持续数月而需要介
入。