健康险笔记

产品（补偿比例为 100%）。
2、 定额给付型医疗保险：按照约定的金额给付保险金的医疗保险。
险种
费用补偿型医疗保险
投保范围
出生 30—60 天以上，55—65 周岁以下的身体健康者，有的险种可续保
至 70 周岁
保险期限
一般 1 年
等待期
一般 30 天、60 天、90 天，续保无等待期
交费方式
趸交
保险责任
一般包括一般住院日额保险金、重大疾病住院日额保险金和其他保
险金给付责任。
一般住院日额保险金：因意外伤害或疾病在“定点医院”住院治疗，
从超过免赔天数（通常 0—3 天）开始获得日额保险金，累计给付天
数一般为 180 天。
重大疾病住院日额保险金：因患重大疾病，经医院诊断必须住院治
疗，按实际住院天数给付，累计最高给付天数一般为 180 天。
首 年 保 证 只要被保险人通过首年的投保审核，便可直接享有保证续保权，续保时，保险
续保条款 人不得因为被保险人的健康状况发生变化而拒绝其继续投保，或者对个人提高
保险费，增加除外责任，但是保险人有时会规定一个保证续保权终止额度，超
过了这个额度，就不再保证续保。
准 保 证 续 消费者投保的前 3 年，保险人年年核保，如果被保险人通过核保，便可在 3 年
保险损失的准确预测。
（3） 医疗保险索赔率的预测难度大，费用难以控制
医疗保险的保险责任：
（1） 保险期限和责任期限：如果被保险人在保险期内患病但在保险期内还未治愈，从患
病之日起不超过责任期限内所支出的医疗费用也由保险人提供补偿保险金医疗保险的责任
期限一般可定为 90 日、180 日、360 日不等，180 日居多。
（2） 综合医疗保险（大病医疗费用保险），保险责任一般包括：住院床位费（一般是双 人间病房的床位）、检查检验费（含各种实验室检查、X 光检查和超声波等仪器检查）、手术 费（包括对手术费、麻醉费、手术室费用的补偿）、诊疗费（含医生诊断费、一般药物治疗
以及护理费用、各种物理治疗费、氧气费和输血费等）、药费。
合同生效的最初一段时间内，保险人对被保险人发生的保险事故不负赔付责 任，以减少带病投保现象，降低保险人的经营风险。
（4） 保证续保条款：在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险人必须按照约
定费率和原条款继续承保的合同约定，应约定保证续保条款的生效时间，不得约定保险人有
调整保险责任和责任免除范围的权利。
（2） 保障项目，一般来说保险人均会列入保障范围的费用：药费、手术费、诊断费、专
家会诊费、化疗费、输血输氧费、检查费、拍片透视费、理疗费、处置费、换药费及 X 光疗
费、放射疗费等。
（3） 医疗费用分摊方式
免赔额
在保险事故导致的损失中由被保险人自己承担的金额。具体形式有每次事故固
定金额免赔、每次事故固定比例免赔、日历年度固定金额免赔和日历年度固定
（3） 补充医疗保险，当投保人只需要特定的医疗费用保障时，常见的有：
3.1 住院津贴保险（又称住院补贴保险，按住院日数按日给付住院津贴，或根据手术等治疗 项目的使用次数按次给付治疗津贴）；
3.2 补充型高额医疗费用保险（重要形式，补偿基本医疗保险支付限额以上的医疗花费的一 类医疗保险，投保人是已有公营或私营基本医疗保险保障的团体或个人，保险责任是对基本
供方的补偿更多采用按人头预付的方式，有利于医疗服务成本控制。
5、 健康保险特征：
承保风险特征
损失频率高、难以准确估计损失和控制给付，影响因素更复杂，逆选择和
道德风险更严重，风险还来源于健康服务提供者，因服务的数量和价格由
服务提供者决定。
产品形态特征
因疾病或意外伤害治疗的合理花费提供补偿的医疗费用保险；重大疾病保
险种
费用补偿型医疗保险
投保范围
出生 30—60 天以上，55—65 周岁以下的身体健康者，有的险种可续保 至 70 周岁
保险期限
一般 1 年
等待期
一般 30 天、60 天、90 天，续保无等待期
交费方式
趸交
保险责任
因意外伤害或因疾病住院诊疗，住院之日起发生的符合当地基本医疗保
险管理部门规定的各项医疗费用（有些高端医疗保险产品不受国家医保
伤病人和急症病人进行院前救治的医疗服务，它还包括对病人的现场处理和将转运途中治疗
情况提供给医院工作人员等项目。
医疗保险概念：是指提供医疗费用保障的保险，当被保险人因疾病或者意外事故而发生医疗
费用支出时可以得到经济上的帮助。保险金的给付通常是补偿被保险人由于住院、门诊诊疗
或享受其他相关服务所发生的一切费用，一般包括门诊费用、住院费用、药品费用、手术费
保条款
后申请每年保证续保。
每 5 年保证 如果消费者连续投保（或续保）医疗保险产品满 5 年，经保险人重新审核并同
续保条款 意继续承保后，保证续保期间将再延续 5 年。
国外医疗保险的主要险种：
（1） 基本医疗保险（普通医疗保险），保障限额较低，一般在几万左右，基本有住院医 疗费用保障和手术医疗费用保障。
经营管理特征
核保和理赔较人寿保险严格；精算人员进行风险评估和保险费计算时，依
据统计资料、医学专家的帮助。必须与健康服务机构有效合作。
6、 主要健康保险产品
医疗费用保险
提供医疗费用保障的保险，是健康保险中最重要的一种业务形式。含门诊
费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用。
主要短险。
医疗保险支付限额以上，合理、必须的医疗费用按一定的比例进行补偿。
3.3 特殊疾病医疗保险，可承保 1 种或多种特定疾病。
3.4 特种医疗费用保险，一般包括牙医、处方药、眼科检查、视力矫正、器官移植、意外伤 害医疗保险。
国内医疗保险的主要险种
1、 费用补偿型医疗保险：根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保 险金数额的医疗保险，其给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。
比例免赔
比例给付 保险人对超过免赔额的部分按照约定的比例给予补偿
限额给付 不论被保险人在保险期限内一次患病还是多次患病，保险人只对该限额内的医
疗费用予以补偿，当实际医疗费用超过规定的限额后，超额部分不予补偿，可
能是一个终身限额、一次医疗行为的总限额、某一类医疗费用的限额、住院医
疗的日限额。
免责期限
（2） 医疗服务提供方主导；
（3） 医疗服务的差异性大；
（4） 医疗服务的高风险性；
（5） 医疗服务费用支付多源性。
医疗服务的形式：
（1） 门诊医疗服务，为那些去医院或者诊所寻求治疗但不需要整晚待在医院里的患者提
供的一种医疗服务。
（2） 住院医疗服务，提供给患者至少超过一个整晚住院治疗的医疗服务形式，一般是针
限制（不限医院、不限用药类别）），一般包括药品费、住院费、治疗费、
检查费和材料费。有的公司对住院前后一定天数（一般 15—30 天）的门
诊费用也按一定比例给付保险金（参加社保的被保险人，一般是在扣除
社保、公费医疗或其他途径已经补偿的部分后，按比例给付保险金）
免赔额
无（未参加社保的被保险人，设 300---500 不等的免赔额）
用、护理费用、医院杂费和各种检查费用等。
医疗保险特征：
（1） 医疗保险金的给付具有补偿性:补偿是对被保险人因疾病或意外事故导致的伤残医
治所发生的医疗费用支出和所发生的其他费用损失给予经济上的补偿。
（2） 医疗保险的保险费计算和责任保险金的提存方式与其他保险不同：由于医疗保险的
补偿性，保险人预期赔付是不确定的，所以保费计算与责任准备金的提取依赖于对将来医疗
2. 国内外健康保险的历史与现状
国外商业健康保险的未来趋势： 1、 健康保险成为控制医疗费用上涨的重要手段； 2、 健康保险走专业化经营的道路； 3、 管理保健型健康保险逐渐受到青睐。
3. 健康保险精算
健康保险精算定义：以应用数学和数理统计学为手段，对健康保险业务经营和健康保险计划 管理活动的各个环节进行数量分析并解决相关实际问题的工具。 健康保险精算的主要内容： （1） 健康保险产品定价 （2） 健康保险精算评估（负债评估、资产负债评估、资本适足性评估）
最高限额
每次住院天数一般为 90—180 天，给付最高限额一般为合同约定的保险
金额。
除外责任
一般含投保人对被保险人的故意杀害或伤害，被保险人故意犯罪或拘
捕；被保险人斗殴、酗酒、自杀或故意自伤等情形。
保证续保
有的约定连续续保若干年后，拥有保证续保的权利，有的公司无相关说
明。
高端医疗保险：针对高端人群设计的超高保额并突破社会医疗保险限制的补偿型医疗保险
其他保险金给付责任：含器官移植把现金、手术医疗保险金，手术
麻醉意外定额、康复疗养保险金、重症监护病房保险金、急救交通
补贴保险金。
最高限额
每次住院天数一般为 90—180 天，给付最高限额一般为合同约定的保险
金额。
除外责任
一般含投保人对被保险人的故意杀害或伤害，被保险人故意犯罪或拘
捕；被保险人斗殴、酗酒、自杀或故意自伤等情形。
私营健 康保险： 个人或 团体通 过自愿 缴纳保 险费从 私营机 构获取 的健康 保险
个人：单个自然人为 投保人
团体：团体法人为投 保人，团体成员为被 保险人，如雇员--雇主
4、 管理保健型健康保险特点：保险人和健康服务提供方紧密结合，有时保险人同时是健康
服务提供方；被保险人对健康服务机构的选择性低，则可缴纳较低的保险费；对健康服务提
一定比例，失能期间被保险人必须在医生的监护下才能领取失能收入保险
金ห้องสมุดไป่ตู้分为短期和长期两大类。
长期护理保险
又名“老年护理保险”，是对被保险人因功能丧失，无法完成基本的日常生
活活动（如穿衣、移动、行动、如厕、进食和洗澡等）需要入住康复中心
或在家中接受他人护理时的种种费用给予补偿的一种健康保险。可按发生
额换货固定金额给付。规定免责期。
健康险分类
筹资方式和提供机构不同
投保者
公营健康保险：国 家或政府组织筹资 或以公共财政为主 要财务资助来源， （1）以税收为基 础的国家健康保险； （2）按收入一定 比例强制征收保险 费的社会健康保险。 （中国城镇职工基 本医疗保险制度是 社会健康保险和医 疗储蓄账户结合）
介于两者 之间，自 愿或整体 投保的社 区健康保 险，如中 国城镇居 民基本医 疗保险和 新型农村 合作医疗
保证续保
有的约定连续续保若干年后，拥有保证续保的权利，有的公司无相关说
第一章健康保险与健康保险精算
1. 健康保险的产品与分类
1、 商业健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等 方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。 2、 界定一个产品、一项服务或者一个计划是否属于健康保险的范畴时，看其是否同时符 合以下条件：存在部分或全部健康风险的转移、事先支付转移风险的成本、健康损失由群体 共同承担。 3、 国内市场现状，第三方付费和事后补偿为特征的传统健康保险，特点是：被保险人、 保险人和健康服务提供方之间关系松散；保险人往往是被动的事后付费方；被保险人一般可 自由选择医生和医院。
重大疾病保险
被保险人患有保单列明的某一类严重疾病，或进行制定的大型手术（或因
意外事故致残）时，保险人给付定额保险金。共同特点;对人的生命危害大、
治疗费用高。主要个人长期业务。占据几乎全部疾病保险市场份额。
失能收入保险
又称“收入保障保险”，提供保险金来弥补被保险人因生病或受伤而失能，
从而失去或减少收入来源的一种健康保险。按月支付固定津贴或原有薪资
第二章医疗保险
1. 医疗保险概述
健康维护服务包括：医疗服务、预防服务、保健服务、康复服务等。 医疗服务定义：医疗服务机构对患者进行检查诊断、治疗康复和提供预防保健、接生、计划 生育等方面的服务，以及与这些服务有关的提供药瓶、医疗用具、病房住宿和伙食等的业务。
医疗服务区别于其他服务行业的特征：
（1） 医疗服务的专业性强；
对比较严重的疾病或者伤残患者。通常用住院次数、住院天数、次均住院费用等指标来衡量
住院医疗服务的提供和利用。
（3） 康复医疗服务，根本目的一在于促进身体病、伤、残疾后身体的康复进程，设法使
患者受限或者丧失的身体机能最大可能的恢复正常。
（4） 急救医疗服务，指在紧急的情况下，在合适的地域内提供人员、器械设备等，对重
险；失能收入损失保险；护理保险。
合同条款特征
保单有效期内可能超过一次理赔，保险金索赔额差异大，理赔认定有一定
的主观性。特有的是既往症除外条款、免赔额条款、共保条款、重复投保、
保险金协调给付条款、等待期条款。
保险期限特征
除重疾险外，以一年期的短险合同为主。
保险金给付特征 定额给付和根据实际费用进行补偿两种给付方式。