ALI_ARDS患者俯卧位通气的研究进展
急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗的规范化流程
急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗的规范化流程以《急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗的规范化流程》为标题，本文就急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗的规范化流程进行探讨。
急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDs）是一种由疾病和病毒感染引起的、全身性的危重病症，常以急性增加的呼吸氧需求以及气道阻力伴随全身凝血功能的改变而引起的。
急性呼吸窘迫综合征患者都需要立即进行有效的治疗，俯卧位通气治疗是诸多治疗方案中的一种，也是常用的治疗方案。
俯卧位通气治疗是一种特殊的机械通气治疗，主要用于改善急性呼吸窘迫综合征患者的气道阻力和降低气道血流阻力，有助于改善氧合状态，增加氧流量，有助于改善患者的呼吸状况。
俯卧位通气治疗需要患者处于俯卧位，以机械通气方式增加氧气的供给，加强气道的支持，从而改善患者的气道抗阻力。
俯卧位通气治疗的规范化流程包括急诊处理流程、机械通气治疗流程、观察流程、辅助呼吸治疗流程和护理流程等。
急诊处理流程包括评估患者的病史、实验室检查、胸部X线检查、呼气末CO2测定以及静脉注射抗生素等，以及病情评估和治疗等。
机械通气治疗流程包括患者体位俯卧位定位，手套、口罩等防护用品的备齐，机械通气装置的设置、调节、维护等，以及定期需要对气道进行清洁消毒。
观察流程包括对患者的温度、灌洗量、肺脏状况和呼吸负荷，以及支持性治疗的检查，及时进行患者的监测，并根据指标及时调整治疗方案。
辅助呼吸治疗流程包括正常气道支持、气道支持、气压助血流以及应用抗生素等，以及对患者使用机械支持通气系统进行及时评估，并根据机械表现及时调整治疗方案。
护理流程着重于患者的健康护理，包括患者体温监测、心电图监测、血液、尿液检测等，并帮助患者逐步恢复，确保患者的良好生存环境。
总之，俯卧位通气治疗是一种重要的治疗方式，可以有效的改善急性呼吸窘迫综合征患者的气道阻力和气道血流阻力，有助于改善氧合状态，增加氧流量，以及恢复生理机能和减少患者痛苦等。
俯卧位通气对早期重症肺炎ards患者氧合的影响
通气对早期重症肺炎 ARDS 患者氧合产生的影响。
患者采用俯卧位进行治疗，通气时间为 6 h。在监测各参
Hale Waihona Puke 1 资料与方法数变化时患者头部偏向一侧，并使用头圈固定，将软枕分 别放置在患者双肩、膝等部位，胸腹部应有适当的活动度，
1.1 一般资料
将患者的双侧手臂固定在床栏上，妥善的固定导联线，保
回顾性分析 2018 年 2 月至 2019 年 2 月运城市中心 证各管道的通畅。
两组患者均在发病 24 h 内予以气管插管、机械通气， 采用 SIMV 模式，各指标数据如下：吸入氧浓度（FiO2）在 60% 以上，呼吸末正压（PEEP）在 10~16 cm H2O 之间，潮 气量在 6~8 mL/kg 之间，平均动脉压在 35 cm H2O 以下，均 实施持续镇静。Ⅰ组患者采用常规仰卧位进行治疗，Ⅱ组
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）主要是指以进行性低 Ⅱ 组 患 者 男 性 14 例，女 性 10 例；年 龄 33~62 岁，平 均
氧血症、呼吸窘迫为特征的一种临床综合征，其特征为肺 （47.5±2.3）岁；平均动脉压（63.2±5.6）mm Hg。两组患 泡通气 / 灌注比例严重失调、肺容积减少、肺顺应性下降 [1]。 者临床资料比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可
用及其对预后预测性研究 [J]. 中国医学创新 ,2019,11(5):5963. [7] GIRAUD R,ABRAHAM P S,BRINDEL P,et al.Respiratory changes in subclavian vein diameters predicts fluid responsiveness in intensive care patients:a pilot study[J].Journal of Clinical Monitoring & Computing, 2018,32(6):1-7. [8] 郭建英 , 洪艳艳 , 吴国彪 , 等 .PiCCO 监测在脑死亡患者容量管
俯卧位通气的研究进展及护理体会
俯卧位通气的研究进展及护理体会摘要：患者在进行机械通气时采用俯卧的体位，就是进行俯卧位通气，主要应用于重症肺病患者当中，例如急性肺损伤、急性呼吸窘迫症等，可以改善患者的低氧血症情况，使患者的死亡率降低，预后水平提升。
但是因为该治疗方法过程较为复杂，需要注意完善其中的护理措施，以保障治疗过程的有效和科学。
所以本文主要探讨俯卧位通气相关的护理问题，以供参考。
关键词：俯卧位通气；治疗；护理常见的肺部重症包括急性肺部损伤、急性呼吸窘迫综合征等，患者普遍低氧血症严重、呼吸困难，需要提升吸入氧气的浓度，改善呼吸末正压。
治疗时患者可能出现并发症，使预后水平下降。
治疗过程中采用俯卧位通气，也就是安排患者在病床上俯卧，同时进行机械通气，可以减轻心脏对于肺部产生的压迫，还能优化患者的氧合指数，提高其中的预后水平[1]。
所以开展俯卧位通气以及护理措施的研究工作十分重要。
一、俯卧位通气的适用范围俯卧位通气治疗措施适合在重症肺病患者中使用，如果临床上患者处于积极肺复张状态，但是不能接受将吸氧浓度降低到60%以下，就应该考虑使用俯卧位机械通气，但是如果患者同时伴有血流动力学不稳定、急性出血、颅内压上升、行骨科手术治疗等情况，则不可使用俯卧位通气治疗。
二、俯卧位通气的介入时机和通气时间一般来说，在患者确诊急性肺损伤、急性呼吸窘迫症、急性呼吸窘迫综合征等肺部重症之后的24~36h时，即可开始应用俯卧位通气治疗，有相关研究显示，在患者氧合指数在100mmHg以下时，尽早使用俯卧位机械通气，患者的死亡率可以大幅度降低。
原因在于，应用俯卧位机械通气时，患者的复张肺泡时间依赖性较强，所以若患者的病情为重度，建议每日通气时间为16~20h，同时应该根据患者对于治疗的反应进行合理调整[2]。
将患者体位转换成为仰卧位的4h以后，其氧合指数超过150mmHg，不需再次进行俯卧位通气治疗，即可终止俯卧位通气。
并且，如果治疗过程中患者的氧合指数呈现出进行性下降的情况，应该立即终止俯卧位通气治疗。
俯卧位通气的临床意义
俯卧位通气的临床意义俯卧位通气（PRONE ventilation）是一种特殊的呼吸支持技术，将病人的身体从仰卧位转为俯卧位，以改善肺通气和氧合功能。
该技术在重症监护病房（ICU）中广泛应用于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等重症患者的治疗中。
本文将从四个方面探讨俯卧位通气的临床意义。
首先，俯卧位通气改善氧合功能。
在仰卧位时，患者的心重力压迫下肺底部，导致血流在肺底部不畅通，这会引起通气/血流失衡，从而影响肺氧合功能。
但将患者转为俯卧位时，心脏位置下移，减轻了肺底部的压力，改善了通气/血流的匹配，从而显著提高了肺氧合功能。
多项研究显示，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者进行俯卧位通气后，氧合指数显著改善，其临床意义在于减少了需要使用肺保护性通气策略的次数，同时减少了机械通气时间和住院时间。
其次，俯卧位通气改善气体排出。
在仰卧位时，患者由于心重力作用，在肺底部形成通气不畅的区域，积聚大量的通气死腔。
而将患者转为俯卧位后，改变了重力作用，使积聚在肺底部的通气死腔得到排出，减少了CO2的潴留，改善了呼出气体的排出。
因此，俯卧位通气对于肺泡顺应性降低、ARDS等病情的患者，有助于排除呼出气体中的CO2，进一步改善了通气功能。
第三，俯卧位通气改善肺通气分布。
在肺ARDS中，病变肺区域和无病变肺区域并存，导致通气分布不均。
而俯卧位通气可以通过改变重力作用，使积聚在依靠地区的病理分布通气改善，增加依赖性的肺通气。
此外，俯卧位通气还能改善胸腔内压和膈肌活动，增加肺复张和通气表面积，提高肺通气分布的均匀性。
因此，俯卧位通气对于ARDS患者，改善肺通气分布的功能，可以提高患者的通气效果，减少肺组织损伤，降低机械通气的压力。
最后，俯卧位通气还可以改善上消化道出血。
在胃肠道出血患者中，俯卧位通气可以通过改善胃黏膜血流，减少胃黏膜缺血，进而降低上消化道出血的发生率。
此外，在患者呕吐或误吸后，俯卧位通气有助于减少误吸物进入肺部，减少肺部感染的风险。
俯卧位通气的应用现状与护理进展
三、结论
俯卧位通气是一种有效的呼吸治疗技术，其在临床上的应用已经得到了广泛 的认可。随着临床实践的不断深入和相关研究的不断开展，俯卧位通气的护理技 术和方法也不断得到完善和发展。医护人员需要根据患者的具体情况采取针对性 的护理措施，以提高患者的舒适度和治疗效果。同时需要注意监测患者的生命体 征和预防并发症的发生，以保障患者的安全和健康。
二、护理进展
随着俯卧位通气在临床上的广泛应用，相关的护理技术和方法也不断得到发 展和完善。以下是近年来在俯卧位通气护理方面的主要进展。
1、舒适护理
为了提高患者在俯卧位通气过程中的舒适度，医护人员需要采取一系列的舒 适护理措施。这些措施包括：使用柔软的支撑物，如泡沫垫或记忆棉垫，以减少 对患者的压迫；适当调整患者的体位，以避免身体局部受压；使用适当的镇静剂， 以减轻患者的焦虑和不适感。通过这些措施的实施，可以大大提高患者在俯卧位 通气过程中的舒适度。
然而，清醒俯卧位通气并非没有并发症。一些患者可能会出现不适、焦虑和 睡眠障碍等症状。此外，清醒俯卧位通气需要专业的医疗团队进行指导和监测， 以确保患者的安全和舒适。
四、结论
总的来说，清醒俯卧位通气在ARDS治疗中表现出显著的疗效。然而，对于清 醒俯卧位通气的最佳应用方式、患者的最佳体位以及如何预防和解决可能出现的 问题，仍需要进行更多的研究和探讨。在未来的临床实践中，我们需要更加深入 地理解和应用清醒俯卧位通气技术，以更好地治疗ARDS患者。
二、清醒俯卧位通气的作用机制
清醒俯卧位通气是通过改变患者的体位，增加功能残气量，改善氧合，从而 改善患者的缺氧状态。这种通气方式在ARDS患者中具有显著的优势，可以改善患 者的氧合，降低肺内分流，减轻肺水肿，缓解呼吸窘迫。
三、清醒俯卧位通气的临床应用
俯卧位通气在ARDS中的临床应用价值探讨
%
次/min mmHg cmH2O
128±62 7.39±0.05 32±4 87.0±5.7 117±16 83±5
仰卧位1h 85±20 125±65 7.38±0.04 34±3 88±6.0 118±15 88±7 8±5
仰卧位2h 86±21 130±59 7.39±0.05 33±7 86±6.5 120±13 87±3 9±3
仰卧位4h 84±19 135±72 7.35±0.05 33±5 89±7.1 117±22 83±6 8±4
仰卧位6h 87±22 139±67 7.34±0.06 35±6 90±5.2 123±16 86±4 9±4
讨论
ARDS是最常见的急性呼吸衰竭类型， 是多器官功能衰竭组成部分，以非心源性 肺水肿和顽固性低氧血症为特点。其中治 疗ARDS以纠正低氧血症为主要任务。由 于肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血 流比例失调，特别是肺内分流增加，从而 产生严重的低氧血症，治疗ARDS目前尚 缺乏特效的方法，目前临床上仍主要采用 以呼吸支持为基础的综合性治疗。
一、历史
20多年前，Bryan发现麻醉时病人采用俯卧 位通气可以改善氧合状态。
20世纪80年代，作为治疗ALI/ARDS的一 种辅助手段。
近年来，俯卧位通气作为肺保护策略的一 种手段。
ARDS病理生理学改变
➢ 肺容积减少 ➢ 肺水含量增加 ➢ 肺内分流增加 ➢ 通气血流比例失调 ➢ 分泌物引流不畅 ➢ 肺泡塌陷、肺不张
统计学分析
所有数据用均数±标准差(Ｘ(-)±S)表 示,各组数据采用ｔ检验进行比 较,P<0.05为差异有统计学意义。
结果
俯 卧 位 组 在 Pa02 、 Pa02 ／ Fi02 、 SpO2等呼吸指标方面较对照组明显改 善(P＜0.O5) 而pH值、PaC02、HR、 MAP、CVP等呼吸循环指标方面较对照 组无明显差异(P＞0.O5)结果提示俯卧 位通气能显著改善患者的氧合状况，而 对 患 者 pH 值 、 PaC02 、 HR 、 MAP 、 CVP等呼吸循环指标影响不大。分别见 表1及表2。
俯卧位通气应用现状
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6
俯卧位通气绝对禁忌证
01
02
脊柱不稳定
未监测的颅内 压升高
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7
俯卧位通气相对禁忌证
01
02
03
04
05
开放性 腹部伤
多发创伤 伴不稳定 骨折
妊娠
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严重血流 动力学不 稳定
气道与血 管通路高 依赖
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俯卧位通气的操作
1
2
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17
营养支在体位翻转前 0.5h--1h暂时停止使用
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持
肠内营养，翻转前需要检测胃残余量， 避免在翻动过程中因反流、呕吐等导致 误吸、窒息等并发症的发生
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THANKS
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预防神根据肩部运动情况合理摆放手臂位置；
对于俯卧位时间较长的病人，需要定时
4
变换手臂位置，可以将手臂与身体平行
经损伤放置，也可以略外展，将手臂与头部平 行放置
整理pptLeabharlann 16镇静5
翻转前镇静程度应加深，必要时可在翻 转前使用肌肉松弛剂。翻转后根据治疗 需要调整镇静深度。俯卧位期间需要反 复评估病人镇静深度，根据需要调整镇 静药剂量，慎重使用间断唤醒。
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俯卧位通气的护理
1 预防压疮
4 预防神经损伤
2 眼部保护
5 镇静
3 气管导管管理 6 营养支持
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预防压疮
1
俯卧位通气时，面部处于较低的位置， 晶体液输注过多时，可导致面部水肿和 气道水肿，面部易发生压疮。常见的好 发部位为胸部、乳房、生殖器、骨隆突 处，如颧骨、下颌、髂嵴、膝部和脚趾 等。需要经常在小范围内挪动病人，避 免一个部位长时间持续受压。
俯卧位通气的研究进展及护理要点
俯卧位通气的研究进展及护理要点һ陈国英㊀谢㊀兴(广西南宁市第一人民医院ꎬ南宁市㊀５３００２２)һ基金项目:广西南宁市重点研发计划项目(编号:２０１８３０３７￣２)㊀㊀ʌ提要ɔ㊀俯卧位通气在临床救治重度呼吸窘迫患者中的应用越来越广泛ꎬ其能有效地改善中重度呼吸窘迫患者的难治性低氧血症ꎬ降低病死率ꎬ改善预后ꎮ但由于其操作复杂ꎬ国内尚未制订规范的操作流程ꎬ同时医护人员缺乏对俯卧位通气相关知识的了解ꎬ使此项体位治疗策略在国内尚未得到广泛开展ꎮ本文综述俯卧位通气的研究进展及护理要点ꎬ为临床护理人员正确㊁安全地实施俯卧位通气提供参考ꎮʌ关键词ɔ㊀俯卧位通气ꎻ急性呼吸窘迫综合征ꎻ护理ꎻ研究进展ʌ中图分类号ɔＲ４７１ʌ文献标识码ɔＡʌ文章编号ɔ１６７３￣６５７５(２０１９)０６￣０７９０￣０３ＤＯＩ:１０.１１８６４/ｊ.ｉｓｓｎ.１６７３.２０１９.０６.３２㊀㊀急性呼吸窘迫综合征(ａｃｕｔｅｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｔｒｅｓｓｓｙｎｄｒｏｍｅꎬＡＲＤＳ)和急性肺损伤(ａｃｕｔｅｌｕｎｇｉｎｊｕｒｙꎬＡＬＩ)为临床常见的危重症ꎬ是以进行性呼吸困难ꎬ以及严重的㊁顽固的低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征ꎮ随着人们对ＡＲＤＳ/ＡＬＩ的认识进一步提高ꎬ俯卧位通气作为一种有效的治疗手段开始受到重视ꎮ１９７４年Ｂｒｙａｎ首次描述使用俯卧位通气[１]ꎬ此方法在国外早已被应用于ＡＲＤＳ患者ꎬ国内近年来已被广泛关注ꎬ但尚未形成统一规范ꎮ现对俯卧位通气的研究进展及护理要点作一综述ꎬ为临床正确实施俯卧位通气提供参考ꎮ１㊀俯卧位通气的定义和理论基础俯卧位通气是指对患者实施机械通气时ꎬ将患者由卧位安置于俯卧位的一种治疗方法ꎮ研究发现[２－３]ꎬ发生ＡＲＤＳ和ＡＬＩ时ꎬ由于肺内外病变引起炎症ꎬ导致肺间质弥漫性水肿ꎬ造成一侧或双侧肺内不均匀渗出ꎬ采取俯卧位或旋转体位ꎬ都能够促使患者背部肺泡复张ꎬ肺内血流重新分布ꎬ改善氧合ꎮ但由于旋转体位会引起患者头晕㊁呕吐等不适及循环功能不稳定等情况ꎬ因此建议推荐俯卧位通气ꎮ俯卧位通气改善ＡＲＤＳ的机制有[４]:(１)肺内气体分布更均匀ꎬ提高氧合指数ꎻ(２)减轻了心脏对肺的压迫ꎻ(３)功能残气量增加ꎻ(４)肺泡内血流及水分的重新分布ꎮ有研究指出ꎬ俯卧位通气是对机械通气患者进行肺保护的有效措施[５－７]ꎮ２㊀俯卧位通气的适应证和适用范围俯卧位通气适用于严重氧合指数功能障碍的患者ꎮ研究表明ꎬ给中重度ＡＲＤＳ机械通气的患者实施俯卧位通气ꎬ可以改善患者的氧合指数ꎬ降低病死率ꎬ改善预后[８－１１]ꎮ俯卧位通气既可用于高龄ＡＲＤＳ患者[１２]ꎬ也可用于３个月大的ＡＲＤＳ患儿[１３]ꎻ不仅对内源性ＡＲＤＳ适用ꎬ对由重症胰腺炎㊁心脏外科术后㊁获得性免疫缺陷综合征合并肺孢子虫菌肺炎㊁农药中毒㊁脓毒血症引起的顽固性低氧血症的外源性ＡＲＤＳꎬ也可以取得很好的效果[１４－１８]ꎮＬｉｍ等[１９]对肺源性和肺外源性ＡＲＤＳ/ＡＬＩ患者的俯卧位通气效果进行比较ꎬ发现肺外源性ＡＲＤＳ/ＡＬＩ实施俯卧位通气的效果较好ꎮ３㊀俯卧位通气的禁忌证和并发症俯卧位通气的禁忌证不是绝对的ꎬ其禁忌证主要有脑水肿㊁颅内高压㊁面部骨折㊁急性出血㊁锁骨骨折㊁腹部烧伤或开放性外伤㊁妊娠期㊁近期腹部手术㊁严重血流动力学不稳[２０－２１]ꎮ文献报道了颅内出血㊁颅内高压患者在持续的颅内监测状态下实施俯卧位的成功案例[２２]ꎬ可见禁忌证也是相对的ꎬ只有在实施前充分考虑患者的实际情况ꎬ针对性地制订落实俯卧位通气的各项措施ꎬ才能真正地保证患者安全ꎮ关于俯卧位通气的并发症研究报道较少ꎬ综合起来大概有:(１)胃内容物反流导致误吸ꎬ压迫所致的头面部水肿㊁压疮ꎬ体位变动引起血压波动ꎻ(２)气管导管㊁各种引流管和动静脉导管的压迫㊁扭曲㊁移位㊁脱出等ꎻ(３)极少数患者可出现神经压迫㊁肌肉压伤㊁０９７ ＪｏｕｒｎａｌｏｆＭｉｎｉｍａｌｌｙＩｎｖａｓｉｖｅＭｅｄｉｃｉｎｅꎬＤｅｃ.２０１９ꎬＶｏｌ.１４ꎬＮｏ.６静脉淤血㊁臂丛神经损伤㊁胸锁骨骨折㊁眼周感染㊁鼻出血等罕见并发症ꎬ发生率非常低ꎬ原因尚不清楚ꎬ可能与牵拉㊁挤压所致的缺血有关[２３－２４]ꎮ４㊀俯卧位通气的介入时机和通气时间关于俯卧位通气的介入时机目前有两种观点:一种观点认为ꎬ无论任何原因发生的肺水肿ꎬ在机械通气下已合理使用呼气末正压通气的情况下ꎬＦｉＯ２仍不能降至６０％以下ꎬ即可使用俯卧位通气ꎻ另一种观点认为ꎬ当患者被确诊ＡＲＤＳ时ꎬ为保证对ＡＲＤＳ的有效治疗ꎬ应立即实施俯卧位通气ꎬ以达到最佳的治疗效果ꎮ目前ꎬ更倾向于将氧合指数<２００ｍｍＨｇ㊁ＦｉＯ２>６０％㊁Ｍｕｒｒａｙ评分>２.５分㊁肺毛细血管嵌顿压<１８ｃｍＨ２Ｏ的患者作为使用俯卧位通气治疗的界限指标[２５]ꎮ俯卧位通气时间和频率的选择在临床实践中有不同的报道ꎬ目前没有确定最佳持续时间ꎬ主要以患者的耐受程度和改善氧合指数的效果而定ꎮ周建珍等[２６]对俯卧位通气患者采取集束化护理ꎬ每２ｈ翻身一次ꎬ每次俯卧位２ｈꎬ每天３次ꎬ患者并发症减少ꎮ韩慧芳等[２７]研究发现ꎬ俯卧位每３ｈ翻身一次ꎬ患者仍可耐受ꎬ每天可少翻身一次ꎬ以减轻护士工作量ꎬ而且每天６ｈ的俯卧时间都安排在白天ꎬ既保证操作时的护理人力足够ꎬ又不影响患者休息ꎮ鲁晓红等[２８]研究发现ꎬ肺内源性ＡＲＤＳ老年患者俯卧位通气４ｈ能显著改善患者氧合指数ꎻ而肺外源性老年患者ꎬ俯卧位通气２ｈ与４ｈ的氧合指数无显著差异ꎬ提示应采取２ｈ或更短时间(０.５ｈ通气已明显升高)的俯卧位通气治疗肺外源性ＡＲＤＳ老年患者ꎬ必要时频繁更换体位ꎬ以避免通气/血流灌注恶化ꎮ黄鹤等[２９]分别观察２ｈ㊁４ｈ㊁６ｈ俯卧位通气时间并进行对比ꎬ发现俯卧位通气２ｈ后患者的氧合指数和氧分压均较治疗前显著增高ꎬ４ｈ达峰值ꎬ其余无显著差异ꎮ５㊀护理要点５.１㊀评估㊀正确评估患者病情ꎬ评估生命体征㊁意识状态㊁血流动力学和氧合指数状态ꎬ排除禁忌证ꎬ确保遵医嘱执行ꎮ５.２㊀俯卧位实施方法㊀俯卧位的实施设总指挥１人ꎬ由高年资的医生或护士担任ꎬ站在患者头侧ꎬ主要负责指挥人工气道中心静脉管路的管理及保护ꎮ由总指挥发口令ꎬ以保证每个实施动作的一致性ꎮ实施操作共需５~８名经过培训的专业医护人员[３０]ꎬ患者身体左右侧各安排２~３名医护人员ꎬ分别负责肩㊁腰㊁臀及腿部的各种管道管理ꎮ如患者身体上还有其他管路或连接设备ꎬ必要时可增加１名人员负责管路及机器的观察ꎮ实施俯卧位时ꎬ先将患者平移至床一侧ꎬ接着将其向对侧翻转ꎬ使患者侧卧９０ʎ后将其俯卧位于床上ꎮ俯卧位后ꎬ将患者头部垫高ꎬ面部下垫凹形枕或马蹄形枕ꎬ使颜面部悬空或头偏向一侧ꎻ前额可以使用防压疮敷料贴ꎻ手臂自然向上伸直ꎬ放于头部的两侧ꎬ腹部悬空ꎬ避免腹主动脉受压而影响静脉回流ꎬ同时在受压部位垫软枕ꎮ５.３㊀加强管道护理㊀操作前３０ｍｉｎ停止鼻饲ꎬ妥善固定并夹闭胃管ꎬ防止食物反流ꎮ检查调整好呼吸机管道支架ꎬ检查气管导管位置ꎬ及时吸净呼吸道及口咽部分泌物ꎮ俯卧位结束恢复仰卧位后要及时整理及检查各引流管有无扭曲㊁移位㊁脱出等ꎮ５.４㊀观察内容㊀严密观察患者的意识㊁生命征㊁血氧饱和度㊁各管道通畅情况以及并发症情况ꎬ定期行动脉血气分析ꎬ计算氧合指数ꎬ发现异常及时报告医生处理ꎮ实施俯卧位通气时ꎬ应有一位呼吸治疗师在场ꎬ俯卧位期间护士不得离开患者床旁ꎮ５.５㊀皮肤护理㊀实施俯卧位通气ꎬ容易忽视压力性损伤的发生[３１]ꎮ常见的受压部位为前额㊁眼部㊁面颊㊁鼻及下颌㊁耳廓㊁肩部㊁肋弓㊁肘关节㊁膝关节髌骨面及足趾ꎬ以及男性生殖器㊁女性双侧乳房ꎮ除了定期评估及改变卧位ꎬ还应经常在小范围挪动患者ꎬ避免同一个部位长时间持续受压ꎬ还可在患者受压及骨突部位贴上泡沫敷料等减压敷料ꎬ减少压疮的发生ꎮ俯卧位通气能有效地改善氧合指数ꎬ提高血氧饱和度ꎬ降低中重度ＡＲＤＳ患者的病死率ꎬ具有无创易行㊁经济有效㊁并发症少的优点ꎬ值得临床推广使用ꎮ但由于目前国内关于治疗的通气介入时机㊁并发症发生率㊁治疗持续时间及频率等问题缺乏大规模㊁大样本的前瞻性研究ꎬ致使该技术在国内难以广泛开展ꎮ相信随着国内医务人员对该技术的认识及研究的进一步加深ꎬ制订出统一操作标准ꎬ明确通气介入时机㊁治疗持续时间及频率㊁俯卧位通气停止时间等ꎬ俯卧位通气治疗中重度ＡＲＤＳ的有效策略应该可以得到广泛的应用推广ꎮ参㊀考㊀文㊀献[１]㊀ＢｒｙａｎＡＣ.Ｃｏｎｆｅｒｅｎｃｅｏｎｔｈｅｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃｂａｓｉｓｏｆｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｔｈｅｒａｐｙ.Ｐｕｌｍｏｎａｒｙｐｈｙｓｉｏｔｈｅｒａｐｙｉｎｔｈｅｐｅｄｉａｔｒｉｃａｇｅｇｒｏｕｐ.Ｃｏｍｍｅｎｔｓｏｆａｄｅｖｉｌᶄｓａｄｖｏｃａｔｅ[Ｊ].ＡｍＲｅｖＲｅｓｐｉｒＤｉｓꎬ１９７４ꎬ１１０(６Ｐｔ２):１４３－１４４.[２]㊀ＭａｎｃｅｂｏＪꎬＦｅｒｎáｎｄｅｚＲꎬＢｌａｎｃｈＬꎬｅｔａｌ.Ａｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒｔｒｉａｌｏｆｐｒｏｌｏｎｇｅｄｐｒｏｎｅｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｉｎｓｅｖｅｒｅａｃｕｔｅ１９７微创医学㊀２０１９年第１４卷第６期㊀㊀㊀㊀㊀ＪｏｕｒｎａｌｏｆＭｉｎｉｍａｌｌｙＩｎｖａｓｉｖｅＭｅｄｉｃｉｎｅꎬ２０１９ꎬ１４(６)ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｔｒｅｓｓｓｙｎｄｒｏｍｅ[Ｊ].ＡｍＪＲｅｓｐｉｒＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄꎬ２００６ꎬ１７３(１１):１２３３－１２３９.[３]㊀戢新平ꎬ杨悦ꎬ杨丽丽ꎬ等.俯卧位和旋转体位治疗实验性急性呼吸窘迫综合征[Ｊ].中国现代医学杂志ꎬ２００５ꎬ１５(５):６８７－６９０.[４]㊀徐军ꎬ于学忠.ＡＲＤＳ与俯卧位通气[Ｊ].中国急救医学ꎬ２００４ꎬ２４(６):４３０－４３２.[５]㊀ＧｕｅｒｉｎＣꎬＧａｔｔｉｎｏｎｉＬ.ＡｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎｒｅｓｐｏｎｓｅｔｏｐｒｏｎｅｐｏｓｉｔｉｏｎｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｉｎＡＲＤＳｂｙｌｕｎｇｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ[Ｊ].ＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅＭｅｄꎬ２０１６ꎬ４２(１０):１６０１－１６０３.[６]㊀ＡｌｓａｇｈｉｒＡＨꎬＭａｒｔｉｎＣＭ.Ｅｆｆｅｃｔｏｆｐｒｏｎｅｐｏｓｉｔｉｏｎｉｎｇｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｃｕｔｅｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｔｒｅｓｓｓｙｎｄｒｏｍｅ:ａｍｅｔａａｎａｌｙｓｉｓ[Ｊ].ＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄꎬ２００８ꎬ３６(２):６０３－６０９. 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俯卧位通气在ARDS上的应用
俯卧位通气在 ARDS上的应用关键词:ARDS;俯卧位通气;护理；应用ARDS患者肺部病变不均一性，通过体位改变可以改善患者的气体交换。
俯卧位通气[1.,2,3]已经被证实可以改善ARDS患者的氧合，是机械通气有效辅助手段，因此近年来关于俯卧位通气在ARDS中的应用研究越来越多。
本文就急性呼吸窘迫综合征(ARDS)俯卧位通气治疗时机的选择、俯卧位治疗的实施方法、俯卧位通气治疗的时间、俯卧位通气治疗的并发症和禁忌症进行综述，为临床俯卧位通气患者的治疗提供参考和借鉴。
1.俯卧位治疗时机选择目前，国内医学界关于俯卧位治疗时机的研究不多，较有代表性的学者是姬金兰。
姬金兰[4]在其研究中指出，当患者PaOz / FiOz<300，病人需要较高吸入氧浓度( 或)PEEP 水平过高时, 或者传统方法的机械通气不能改善病人氧合时,排除了禁忌标准的前提下，由医疗团队在操作前进行风险评估，并结合专家意见，应尽早考虑应用俯卧位通气。
风险评估主要针对患者氧合改善需求程度以及俯卧位的重要性上是否超出潜在价值。
当患者存在以下情况时:如有左右室辅助装置、近期行心血管手术/纵隔不稳、体重>90kg,脊柱侧弯等，仍需要在结合排除标准的前提下进行风险评估。
卧位通气对早期ARDS 的治疗效果较好, 而对ARDS 晚期出现肺纤维化及单纯肺纤维化的病人可能无效。
2.俯卧位治疗的实施方法护理前做好患者的生命体征的常规监测。
陈军华[5]等学者比较完整的总结了实施方法的步骤：① 向患者和家属说明俯卧位通气目的、意义、方法及可能出现的并发症，以取得患者和家属理解、支持和配合；②准备好若干个软垫和枕头；③保证足够的搬运人员；④固定好气管导管，防止因搬运牵拉导致气管导管弯曲、移位、脱落；⑤关闭各种引流管道防止反流，如留置鼻饲的患者，要夹闭胃管，必要时抽吸胃内容物，防止误吸；⑥固定中心静脉管，分离不重要的静脉输液管道；⑦分离心电图导线和电极，使用血氧饱和度仪监测心率和血氧饱和度；⑧确定翻身的方向，将所有的管道及引流袋置于即将要翻身的对侧；⑨充分吸净鼻腔、口腔、气管插管内的分泌物；⑩由５～６人同时实施体位转变，明确分工，有经验的护士站在患者头侧，负责保护患者的气管插管及头颈部，床的左右两侧各站２～３人，先将患者移到床的一侧（与翻转方向相反的一侧），两手伸直，紧贴患者身侧，１人发出口令，先使患者转为９０度侧卧位，进而翻至俯卧位。
ARDS的俯卧位通气
ARDS的俯卧位通气俯卧位通气是20世纪70年代首次提出的一种改善ARDS气体交换的方法。
随后的观察显示，通过简单的病人轮换，氧合功能有了显著改善，这推动了接下来几十年的研究。
这项工作阐明了俯卧通气时气体交换和呼吸力学变化的机制。
然而，将生理上的改善转化为临床上的益处已被证明是具有挑战性的；几项当代的试验显示俯卧位对临床没有重大益处。
通过优化患者选择和治疗方案，最近的Proning-Severe-ARDS 患者（PROSEVA）试验显示，俯卧通气对死亡率有显著的益处。
这项试验和随后的荟萃分析支持俯卧位作为有效治疗以降低严重ARDS的死亡率，特别是早期应用其他肺保护策略时。
本文就俯卧通气在ARDS中的生理学原理、临床证据及实际应用作一综述。
美国每年约有170000例ARDS发生，死亡率为25%至40%。
治疗ARDS 的费用占所有医院呼吸机日的5%，这就产生了巨大的费用（平均每住院1.15万美元），早在20世纪60年代，ARDS的知识库由描述性病例系列组成，对有效治疗的需求就显而易见。
早期研究者注意到肺顺应性降低和晚期肺切除增加是该病的特征，并建议应用呼气末正压（PEEP）来改善氧合。
为了减少受伤肺的进一步肺不张，Bryan建议俯卧位，推测俯卧位可以降低胸膜压力梯度，恢复背侧肺段的通气。
临床病例系列支持这一概念，记录了俯卧位对氧合的显著改善。
随后的研究表明，俯卧位可改善大多数ARDS 患者（70%-80%）的氧合，使PaO2/FiO2的平均比值增加35mm Hg。
因此，俯卧位被确立为抢救ARDS的一种策略严重低氧血症，早期研究主要集中在建立改善气体交换的机制上。
俯卧位换气当一个人仰卧时，腹肺、心脏和腹部内脏的重量会增加背侧胸膜压。
这种压迫降低了背侧肺区的跨肺压力（气道开放压力-胸膜压力），水肿性ARDS肺的质量增加进一步增加了腹侧背侧胸膜压力梯度，减少了依赖背侧区域的区域通气。
据估计，腹侧心脏对下层肺组织的压力约为3至5cmH2O，实验研究表明俯卧位改善了心包内肺区域的通气量。
俯卧位通气的相关文献
俯卧位通气的相关文献
首先，临床研究方面，许多研究已经证实了俯卧位通气对改善ARDS患者通气/氧合情况和预后的积极作用。
例如，Guérin等人在2013年发表在《新英格兰医学杂志》上的一项大规模多中心随机对照研究表明，与卧床位相比，俯卧位通气显著降低了重症ARDS患者的28天病死率。
此外，还有许多其他研究也支持了俯卧位通气的益处，包括改善通气血流比例、减少肺损伤等。
其次，荟萃分析方面，有多篇系统综述和荟萃分析对俯卧位通气进行了全面的总结和分析。
这些综述和分析从不同角度综合了大量的临床研究结果，进一步证实了俯卧位通气在改善ARDS患者预后方面的积极效果。
例如，一些荟萃分析发现俯卧位通气可以显著降低重症ARDS患者的气管插管时间和住院时间，减少机械通气相关并发症的发生率等。
此外，一些临床指南和专家共识文件也对俯卧位通气进行了相关建议。
例如，美国胸科医师协会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）联合发布的ARDS诊疗指南中明确提到，对于合适的ARDS患者，可以考虑采用俯卧位通气以改善氧合情况。
总的来说，俯卧位通气的相关文献涵盖了临床研究、荟萃分析和指南建议等多个方面，这些文献的内容丰富多样，从不同角度充分证实了俯卧位通气在改善ARDS患者通气情况和预后方面的重要作用。
希望这些文献能够为临床实践提供有益的参考和指导。
俯卧位通气-上官老师
俯卧位通气编辑：上官老师2014.06.131.历史：①20多年前，Bryan发现麻醉时病人采用俯卧位通气可以改善氧合状态；②20世纪80年代，俯卧位通气已经作为治疗ALI/ARDS的一种辅助手段；③近年来，俯卧位通气作为肺保护策略的一种重要手段。
在第五届多伦多重症监护医学研讨会上，Gattioni教授报告了一项多中心的研究成果。
将304例ARDS患者，随机分为2组，分别在仰卧位和俯卧位接受标准治疗。
结果显示：俯卧位通气可显著改善肺氧合，并有降低病死率的趋势。
④美国危重病医学会第29届大会指出，俯卧位通气治疗ARDS患者低氧血症，约50%-75%的病人可以提高动脉氧分压和降低吸入氧浓度。
2.俯卧位通气的概念利用翻身床，翻身器或人工徒手操作使患者俯卧位进行机械通气。
3.俯卧位通气的机制（1）其主要机制是改善通气/血流（V/Q）比值，减少分流（Qs/Qt）和改善膈肌运动。
（2）其他次要机制：气管内的分泌物借助重力的作用得到良好的引流；心脏和纵膈对下垂肺区的压迫减少。
对,ARDS病人进行呼吸支持的目标是纠正低氧血症，相应的措施有提高FiO2、延长吸气时间和应用PEEP-等，但有引起氧中毒、肺气压伤的缺点。
4.不同体位时的呼吸生理状况跨肺压（Ptp）=肺泡压(P A)-胸膜腔内压(Ppl)直立位：Ppl在重力作用下，自上而下负值逐渐减小，跨肺压随之逐渐减小，因此肺泡直径减小（下垂肺部肺泡塌陷或肺不张，分泌物或渗出液易积于肺底部，不易引流）。
仰卧位：类似于直立位，大部分肺通气集中在肺下垂区。
俯卧位：不同区域的通气较仰卧位时均匀，肺通气主要集中在非下垂区。
膈肌的运动方式和位置改变；引流容易；外界（纵膈和心脏）对肺部的压迫小，从而改善胸廓的顺应性。
5.俯卧位通气的适应症及禁忌症（1）适应症：适用于氧和障碍的患者。
---无论任何原因的肺水肿，仍不能将吸氧浓度将至60%以下者；---在ALI/ARDS早期，即使没有严重的氧合障碍，也可以使用俯卧位通气。
急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗规范化流程
摘要俯卧位通气是中、重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者重要的治疗措施之一，可有效改善患者氧合，降低病死率。
但我国重症医学医疗资源分布极不均衡，俯卧位通气治疗依从性不高且缺乏规范化的治疗流程。
中华医学会重症医学分会重症呼吸学组制定了ARDS患者俯卧位通气治疗的规范化流程，旨在促进ARDS患者俯卧位通气规范化实施与管理，推动俯卧位通气治疗的同质化。
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是常见的重症疾病之一，其原发疾病多样、机制复杂、致病环节多，病死率高达40%~50%［1］。
机械通气是救治ARDS患者的关键医疗措施，如何促进机械通气策略的实施成为重点。
随着对ARDS病理生理的认识，俯卧位通气治疗作为机械通气治疗的一个环节越来越受重视。
2017年欧洲重症医学会和美国胸科协会强烈推荐严重ARDS患者行俯卧位通气治疗［1,2］，其具有改善氧合、改善高碳酸血症、利于肺保护性通气策略的实施及改善右心功能等作用，并降低病死率。
但对全球50个国家ARDS诊治的调查发现，重症ARDS 患者接受俯卧位通气治疗的比例仅有16.3%［3］。
我国重症ARDS患者接受俯卧位通气治疗的比例仅8.7%［4］。
目前我国重症医学医疗资源分布极不均衡，俯卧位通气治疗依从性不高且多缺乏规范化的实施流程。
为此，中华医学会重症医学分会重症呼吸学组制定了ARDS患者俯卧位通气治疗的规范化流程，以提高ARDS患者俯卧位通气治疗的依从性，推动俯卧位通气治疗的同质化管理和持续质量改进。
一、俯卧位通气对ARDS的治疗作用1. 改善氧合：俯卧位通气可改善约70%~80%的ARDS患者的氧合，氧合指数［动脉血氧分压（PaO2)/吸入氧浓度（FiO2)］平均升高35 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）［5］，氧合改善的主要机制是降低肺内分流。
大量重力依赖区肺泡塌陷是导致中/重度ARDS患者肺内分流的主要原因，俯卧位通气减少了肺本身重力对靠近脊柱侧的重力依赖区肺泡的压迫，降低重力依赖区胸膜腔内压，使腹侧和背侧的胸膜腔内压分布更均匀，同时减少心脏和纵隔对部分肺组织的压迫，有利于背侧部分塌陷肺泡复张，改善背侧区域通气［5］。
俯卧位通气的应用与并发症管理研究进展
俯卧位通气的应用与并发症管理研究进展陈婷】，李秋萍"，姜利1Research progress on mechanical ventilation in the prone position and complications management Chen Ting,Li Qiuping,Jiang Li摘要：介绍俯卧位通气技术的国内外应用现状、研究进展，重点对俯卧位通气的主要并发症包括颜面部水肿、压力性损伤、气道相关并发症、胃内容物反流/误吸及血流动力学紊乱等进行综述，并对以上并发症的预防管理进行总结，以期为临床护理实践及优化提供参考依据％关键词：机械通气；俯卧位通气；急性呼吸窘迫综合征；颜面部水肿；压力性损伤；气道相关并发症；护理；综述文献中图分类号：R472；R459.6文献标识码:A DOI：10.3870/j.issn.1001-4152.2020.22.015对机械通气患者采取俯卧式体位使全肺通气更均一的通气方式，最早由Bryan(1］于1974年提出，该体位作为一种简便、易行的肺保护性通气策略在临床实践中被推荐应用。
俯卧位通气通过持续侧转和俯卧位能使血氧分压提高20〜69mmHg,从而改善患者肺泡通气及灌流⑵。
一项纳入12篇文献的Meta 分析指出，俯卧位通气可显著降低患者血二氧化碳分压及显著提高患者氧合指数多项研究及系统综述结果均表明俯卧位通气能起到改善氧合指标、降低呼吸机相关肺损伤发生率及病死率的作用。
2019年法国《急性呼吸窘迫综合征(Acute Respiratory Distress Syndrome,ARDS)管理指南》6中推荐对符合适应证的患者及时应用俯卧式体位，且GRADE证据级别为“强烈推荐”。
然而俯卧位通气在临床的应用状况尚不明确，且该技术也被认为会增加患者压力性损伤等不良事件的发生风险，存在较大的护理难度。
因此本研究通过对俯卧位通气技术的应用及并发症的护理管理进行综述，旨在为临床护理实践提供参考。
ARDS患者的俯卧位通气
［1］ 殳儆，朱建刚，郁慧杰，等.肺不张及俯卧通气治疗重症甲型H1N1流感致ARDS产妇［J］.中华急诊医学杂志，2010，11（19）：1219-1220.［2］ 席修明.急性呼吸窘迫综合征病人俯卧位通气 ［J］.中华医学杂志 ，2001，81（18）：1141-1142.
禁忌症
存在血流动力学不稳定、颅内压增高、蛛网膜下腔出血、急性出血脊柱损伤、胸骨骨折、骨盆骨折、骨科手术严重威胁生命的低氧血症、严重心力衰蝎肺脓肿、慢性阻塞性肺病、哮喘腹部手术、广泛皮肤损伤、妊娠重度肥胖、和其他不能耐受面部朝下姿势的患者
治疗有效者停止治疗时机
认为以下情况可以停止俯卧治疗： 体位转变后 氧合指数[动脉血氧分压(PaO2)/吸入氧浓度(FiO2)]变化<15% 动脉血氧分压(PaO2)变化<15mmHg 吸入氧浓度(FiO2)<0.3 CT肺密度下降10% [1]
[1]姚海英,俯卧位通气的临床应用,河北省保定市第一中心医院,中国医学文摘·内科学2005年第26卷第2期
机制
促进分泌物的排出 1/20~1/15的患者在改变体位后会产生一个即时的效果，并且产生大量的气道分泌物排出。这个因素可能也有利于加速气体交换，促进患者血氧的升高。
适应症
俯卧位通气适合氧合功能障碍的患者应用时机目前有两种观点（1）无论何种原因的肺水肿，合理使用PEEP仍不能将吸氧浓度降至60%以下，即可以使用俯卧位通气。（2）在ARDS早期，即使没有严重的氧合功能障碍，也可以使用俯卧位通气，当病理改变进入显著纤维化时，即使再使用俯卧位通气，因为可以恢复的肺组织所剩无几，不会明显改善氧和。
ARDS患者俯卧位通气
ARDS患者俯卧位通气作者：陈淑靖单位：复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科一、俯卧位通气的效果及机制1. 俯卧位通气效果2013年《新英格兰医学杂志》发表了一篇有关俯卧位通气效果的文章，研究显示，俯卧位通气组患者28天死亡率降低近50%，90天死亡率也明显下降，而且在观察人群中，肺炎所致ARDS占绝大多数，接近60%。
这一研究也展示了俯卧位通气的效果，值得肯定。
基于上述研究结果，在ARDS不同严重程度对应的呼吸支持策略中，纳入了俯卧位通气。
随后有多部国际指南对俯卧位通气在ARDS患者中的应用进行了推荐。
日本指南推荐，对于中重度ARDS（氧合指数＜200 mmHg）患者，推荐可行俯卧位治疗[2]。
德国指南推荐对于氧合指数＜150 mmHg的患者，每天接受至少16小时的俯卧位[3]。
欧美国家和中国的指南推荐，对于中度ARDS患者，推荐接受每天至少12小时的俯卧位[4，5]。
为何俯卧位通气效果如此明显？仰卧位时，由于重力作用，背侧肺泡会出现一些形变，处于压扁状，当体位变为俯卧位时，因重力作用而发生形变的肺泡会有一定程度的复原，有利于改善肺泡的复张[6]。
研究显示，俯卧位能够改善ARDS患者的肺复张，同时还能减少肺的分流，通气血流比明显好转，患者的氧合指数也会显著升高[7]。
除了对肺的影响，俯卧位还能改善ARDS患者的右心功能。
研究显示，通过俯卧位的治疗，右室舒张末容积显著减少，左心受限也会显著减少，能在一定程度上提高左心输出量，改善左心功能[8]。
下图总结了俯卧位通气如何改善左心和右心功能。
俯卧位通气后，由于肺泡复张，动脉氧合改善，肺血管阻力显著降低，右心负荷也随之降低，对左/右室的交互也降低，左室前负荷会增加，这可能在一定程度上提高左心的输出量。
同时，俯卧位时，腹内压有一定程度的增高，使静脉回流增加，促进右室前负荷增加，右室射血分数提高，左室前负荷也会相应增加，最终达到改善心功能的目的[9]。
2. 俯卧位通气的机制俯卧位通气改善通气和氧合的机制可能是：增加肺功能残气量，改善肺重力依赖区的通气血流比，降低气道压力和动脉血二氧化碳分压，减少右室扩张，降低右心后负荷，改善局部膈肌运动。
俯卧位通气在治疗中的临床意义
俯卧位通气在治疗中的临床意义俯卧位通气在治疗ARDS中的临床意义摘要：介绍了俯卧位通气改善氧合的机制，俯卧位通气的禁忌症和并发症，实施俯卧位通气的最佳时机及持续时间，以及在临床中的意义及护理。
关键字：俯卧位 ARDS俯卧位通气是指在实施机械通气时，把病人置于俯卧式体位[1]。
急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 是一个综合征，而不是单一的疾病，其是由严重创伤、休克、大手术、严重感染、误吸等多种病因引起的以顽固的低氧血症为显着特征的临床综合征。
近年来，随着国内外学者对ARDS发病机制不断研究，部分学者认为俯卧位通气是可以有效改善氧合状况，但是部分学者认为俯卧位通气对氧合状况没有影响，现就ARDS患者俯卧位通气的研究现状及护理措施综述如下。
1 俯卧位通气改善氧合的可能机制ARDS患者肺部表现为弥漫性肺间质水肿，而且在肺内的分布不均匀，从而出现了重力依赖区与非重力依赖区，而这两区的肺泡通气功能差距很大。
基于这样的肺部病理特点，俯卧位改善氧合的机制可能为[2]:①改善肺部通气血流比值,使通气血流匹配;②通过俯卧位促进背侧肺泡复张,改善通气血流比值;③俯卧位使气管内分泌物由于重力作用得到良好的引流；④心脏和纵隔对下垂肺区的压迫减少,从而增加通气量,改善病人的氧合状态。
杨茂宪，施云超等[3]发现俯卧位通气不同程度地改善肺外原因性ARDS，与改善呼吸系统的顺应性，增大肺复张，促进气体交换，提高气体交换率，加快二氧化碳的清除有关，并改变炎症因子表达，从而减轻肺水肿和肺部炎症反应。
2 俯卧位通气的禁忌症和并发症明确血流动力学不稳定、急性出血、心率失常、妊娠、脊柱损伤、面部骨折、颅内压高、腹部手术为俯卧位通气的禁忌症。
但是有学者Tracy等[3]报道说有脊柱损伤的患者只要保持牵引状态、颅内压高者只要持续监测颅内压，以及腹部术后只要在测腹部加强衬垫，均可以实施俯卧位，所以说禁忌是相对的。
由于病情危重的患者身上会有很多管路，以及患者处于镇静状态，所以在实施俯卧位时，会增加一定的难度。
俯卧位通气的临床意义
俯卧位通气的临床意义俯卧位通气（Prone Position Ventilation，PPV）是一种在重症监护病房中用于治疗严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的治疗方法。
通过将患者从仰卧位转至俯卧位，可以改善氧合和通气功能，减轻重症患者的呼吸负担，提高患者生存率。
下面将详细介绍俯卧位通气在临床上的意义。
1.改善氧合：ARDS是一种严重的肺功能损伤，患者的氧合功能严重受损。
通过将患者转至俯卧位，可以改善气道开放性，减少居于背部的肺区塌陷，增加低通气/灌注区域的通气，提高氧合功能。
俯卧位通气可以有效地增加床侧患者氧合指数（PaO2/FiO2）。
2.优化肺通气：重症患者因为反射性的通气模式改变和床旁体位限制而导致呼吸模式困难，使得通气效率降低。
将患者转至俯卧位可以改善肺的通气分布，减少背部肺萎缩，改善通气效果。
俯卧位通气有助于提高患者肺的顺应性和通气均匀性，降低外源性呼吸机气道压力和潮气量的需求。
3.降低肺间质水肿：ARDS患者往往伴随着肺间质水肿的发生，这会导致氧气的弥散受阻。
将患者转至俯卧位有助于改善肺泡内胶原纤维重积，减少肺间质水肿，从而有助于提高氧气的弥散效能。
4.减少呼吸机相关并发症：重症患者需要长时间机械通气治疗，而机械通气常常与呼吸机相关并发症相关，如肺炎、肺不张、气压伤等。
俯卧位通气可以改善肺的通气和氧合功能，减少机械通气时间，降低呼吸机相关并发症的风险。
5. 改善生存率：多项临床研究表明，俯卧位通气可以显著改善ARDS患者的生存率。
在Papazian等人的一项研究中，发现将ARDS患者转至俯卧位通气组与仰卧位通气组相比，生存率明显提高。
因此，俯卧位通气已成为治疗ARDS患者的重要手段之一然而，俯卧位通气也存在一定的局限性和风险。
首先，转位过程中需要人工干预和耗费额外的劳力和时间，对于病情较稳定的患者可能存在一定的风险。
其次，不适宜的患者选择和不合理的俯卧位通气策略可能导致其他并发症的发生，如低血压、消化道损伤等。
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A LI /A RDS 患者俯卧位通气的研究进展彭小贝1,2,李思3,唐春炫2WT5”HZ 〗A literaturre review of prone positioning fo r patients w ith acute lung injury o r acute respirato ry dis -tress syndrome ∥Peng X iaobei ,Li Si ,Tang Chunx uan摘要:阐述了急性肺损伤(A LI )及急性呼吸窘迫综合征(A RDS )患者俯卧位通气的理论基础、俯卧位通气的优越性和改善A LI /A RDS 患者氧合状况的机制,分析了俯卧位通气治疗的适应证、应用时机、禁忌证、并发症及治疗时间,提出俯卧位通气治疗的实施方法和护理,以期为临床俯卧位通气治疗提供参考。
关键词:急性肺损伤; 急性呼吸窘迫综合征; 俯卧位通气; 护理; 综述文献中图分类号:R473.5 文献标识码:A 文章编号:1001-4152(2010)17-0091-04 D OI :10.3870/hlxzz .2010.17.091作者单位:中南大学1.护理学院2.湘雅医院重症医学科3.湘雅医院手术室(湖南长沙,410008)彭小贝(1978-),女,硕士在读,主管护师收稿:2010-05-16;修回:2010-06-10 急性肺损伤(Acute Lung Injury ,ALI )和急性呼吸窘迫综合征(Acute Respirato ry Distress Sy n -drome ,ARDS )是临床常见危重症,其原发疾病多样、发病机制复杂、致病环节多,可抑制心肌收缩力,诱发缺氧性脑病和肝、肾、肺等多器官衰竭而导致死亡[1],严重威胁重症患者的生命并影响其生存质量。
近年来,随着人们对A LI /ARDS 认识的进一步提高,俯卧位通气作为一种辅助治疗手段,开始逐渐受到重视。
俯卧位通气虽然方法简单,但由于患者病情危重,没有特殊的翻身床,增加了实际操作的难度。
为进一步规范操作流程,实施正确、有效的护理,笔者就ALI /A RDS 患者俯卧位通气的研究现状和护理综述如下。
1 ALI /ARDS 患者俯卧位通气治疗的理论基础近年来,随着人们对ALI /ARDS 肺泡病变的不均一性和呼吸机相关性肺损伤认识的不断深入,为俯卧位通气治疗提供了理论依据[2]。
A LI 和A RDS 患者肺内的病变并不是均匀的[3],改变体位有可能改善气体交换。
如果一侧肺渗出较多,理论上依赖改善另一侧肺的通气与血流比例更有效,侧卧位可能较好。
而A RDS 患者双侧肺内均有不均匀的渗出,通气期间采用俯卧位和旋转体位改善患者通气的效果更好。
戢新平等[4]研究发现,俯卧位和旋转体位都能改善ARDS 患者肺的顺应性,减少肺内分流,改善氧合;从肺保护策略和稳定循环功能方面看,俯卧位比旋转体位安全。
2 俯卧位通气治疗的优越性1976年,Piehl 等[5]首次报道了俯卧位通气在呼吸衰竭患者中的疗效。
在之后的10多年中,不断有动物实验及临床观察证实俯卧位通气的优越性。
Broccard 等[6]在油酸致A RDS 的动物模型中发现,在大潮气量和呼气末正压(PEEP )进行机械通气时,俯卧位较仰卧位更能明显减少背侧区域肺损伤程度。
Cakar 等[7]对油酸诱导ALI 的动物模型分别在俯卧位与仰卧位实施控制性肺膨胀,两组均能改善氧合,俯卧位时所需PEEP 明显下降。
多年的临床研究证实,俯卧位通气能提高A LI /ARDS 患者的氧分压,改善氧合,治疗有效率达64%～78%[8-9]。
Ward [10]研究发现,使用俯卧位后至少75%的患者氧合作用明显改善。
研究显示,A RDS 早期实施俯卧位通气可以有效改善患者的氧合,减少通气相关的肺损伤(晚期出现肺组织纤维化时实施无明显效果)。
M ancebo 等[3]研究报道,俯卧位通气早期可通过肺内通气/血流的再分布,促进萎缩肺组织的复张,减少肺内分流,有效地改善肺内通气/血流比值,改善氧合,纠正低氧血症。
俯卧位通气与其他通气模式或辅助治疗手段联合,可起到联合效应[11]。
Stocker 等[12]对25例严重ARDS 患者联合使用小潮气量肺保护通气模式和俯卧位,患者的病死率明显下降。
Pelosi 等[13]将sigh 联合应用于俯卧位通气,能用较小的潮气量或较低PEEP 达到理想的氧分压,从而降低呼吸机相关性肺损伤的发生。
Gatti -noni 等[14]在意大利和瑞士进行的一项多中心随机研究结果显示,A RDS 患者分别在仰卧位和俯卧位接受标准治疗,证明俯卧位通气可显著改善肺氧合,并有降低病死率的趋势,但未达到统计学意义;进一步分析显示,病情最重和气体交换最差的患者,得益最大。
3 俯卧位通气改善氧合的可能机制由于ARDS 患者肺部表现为弥漫性肺间质水肿在肺内并不均匀一致:以重力依赖区(在仰卧位时靠近背部的肺区)最重,通气功能极差,而在非重力依赖区(仰卧位时靠近胸部的肺区)的肺泡通气功能基本正常,介于两者之间的部分通气相对正常[15]。
基于以上病理特点,俯卧位通气改善氧合的可能机制主要为[16]:①背侧通气改善,肺内通气重分布,通气血流灌注比值(V /Q )更加匹配;②血流及水肿的重分布;③功能残气量的增加;④减少心脏的压迫。
另外,俯卧位时局部膈肌运动改变及俯卧位更利于肺内分泌物的引流,可能也是改善氧合的原因之一。
4 俯卧位通气治疗的适应证和应用时机俯卧位通气适用于氧合功能障碍的患者。
对于其应用时机目前有两种观点:一种认为,无论任何原因的肺水肿,合理使用PEEP仍不能将吸氧浓度(FiO2)降至60%以下,即可以使用俯卧位通气;另一种认为,在A RDS早期,即使没有严重的氧合功能障碍,也可以使用俯卧位通气[17]。
当病理改变进入显著纤维化时,即使再应用俯卧位,因可恢复通气的肺组织所剩无几,不会明显改善氧合。
目前认为俯卧位通气的指征为氧合指数<200m mH g、Murray评分>2.5、FiO2>60%、肺毛细血管嵌顿压<18m m-H g。
当患者被确诊已产生ARDS时,应立即施行俯卧位通气,以达到最佳的治疗效果[18]。
并不是所有的患者对俯卧位通气均有反应,因此,辨别出哪种患者对俯卧位通气治疗反应性较好对临床治疗非常有意义。
对由直接肺损伤因素引起的A RDS(ARDSp)与间接肺损伤因素导致的A RDS(ARDSex p)患者,有研究发现,俯卧位时A RDSexp与A RDSp比较,前者氧合改善程度更为显著,氧合改善速度较快[19-20]。
5 俯卧位通气治疗的禁忌证和并发症脑水肿、颅内高压、急性出血、脊柱损伤、锁骨骨折、面部骨折、近期腹部手术、妊娠和严重血流动力学不稳定的患者,建议不要采用俯卧位通气[21](这类患者不能耐受剧烈的体位改变)。
由于对肥胖患者实施俯卧位通气有一定的困难,所以只将肥胖列为相对禁忌证。
关于俯卧位通气并发症的研究报道较少,实际上病情危重的患者实施这种体位时,具有一定的危险性,在具体实施上也受到一定的限制。
由于大部分ALI/A RDS患者可能会使用镇静剂和机械通气,为这些全身带着复杂的监护、支持设备和各种导管的患者进行翻转为俯卧位的操作时,容易发生气管插管脱出、动静脉管道和各种引流管的压迫、扭曲、移位、脱出等。
Fridrich等[22]经过大样本、随机对照研究表明,上述并发症的发生率很低,只有0.7%。
如果俯卧位时对患者的支撑物安置不当,可致腹内压增加,下腔静脉受压而引起低血压,同时可致膈肌运动受限,功能残气量下降,PaO2反而下降。
俯卧位通气对患者体循环和肺循环的血流动力学影响都不大,部分患者由仰卧位转变为俯卧位时会出现血压下降、心律失常或血氧饱和度下降,但一般持续时间较短,不需要变换回仰卧位(最好进行有创动脉血压、心电或血氧饱和度监测)。
较重A RDS患者俯卧位时可出现血流动力学波动,于低血容量时更为显著,此类患者可能需行心肺复苏。
Fridrich等[22]研究中观察了148例施行俯卧位通气的患者,其中因血流动力学不稳定需转至仰卧位进行心肺复苏的只有6例,发生率仅4.1%。
俯卧位通气最常见的并发症是面部水肿,这往往在转至仰卧位几天后便可消退。
老年人还容易造成前胸部及肩部皮肤的压迫、损伤、坏死。
有报道,长时间的俯卧位引起肩部和胸锁关节骨折[23]。
俯卧位安置不当还可引起多种并发症,如外周神经损伤、关节脱位、眼球或角膜损伤、眼眶周围或结膜水肿、黏稠分泌物阻塞气管导管、鼻饲导管引起反流误吸、皮肤黏膜的压迫受损等[24]。
应用俯卧位也可以发生慢性并发症,但是经常被忽视。
有文献报道,患者在俯卧位14d后发生肩挛缩,离开监护室后仅靠延长物理治疗时间可缓解[25]。
因此对长时间接受俯卧位通气的患者,加强护理和理疗非常必要。
6 俯卧位通气治疗的时间目前对俯卧位通气的持续时间仍无明确报道,不同患者其治疗时间与效果之间存在差异,这可能与患者每阶段病理变化的程度不同有关。
每日俯卧位的次数及其每次俯卧位的时间尚无定论,多采取每日1次或每日2次,每次持续的时间取决于患者对俯卧位通气的反应和耐受程度[15]以及氧合改善的效果。
判断治疗有效的唯一指标是PaO2。
研究证明,俯卧位通气的治疗效果从第1小时到第18小时,氧合持续升高,没有明显的平台期[26]。
患者的反应情况也不相同,大部分患者短期内即出现氧合明显上升,一部分患者则需要一定时间才获得氧合的最大改善[27]。
高景利等[28]报道的是“观察时间为4h”。
事实上,许多患者刚开始被认为俯卧位通气无效,但后来发现他们对俯卧位通气反应很好。
间断将患者从俯卧位转至仰卧位很有必要,有利于进行护理、医疗评估和相关操作检查。
7 俯卧位通气治疗的实施与护理7.1 患者评估 操作前对患者情况进行全面评估,包括原发病、意识状态、血流动力学和氧合状态、局部伤口和皮肤情况,排除俯卧位通气治疗的禁忌证。
清醒患者应向其说明翻身的必要性、翻身的程序以及可能出现的不适感,取得患者的理解、合作。
7.2 充分镇静与适当约束 为保证治疗效果,减少患者不适,可以采取适当的肢体约束和药物镇静,根据具体情况适当给予镇静和(或)肌松剂,但必须加强监测和护理,保障患者安全。
7.3 实施方法 由3～4名经过培训的专业医护人员实施体位治疗。
转换俯卧位时,先将患者平移至床一侧,向病床对侧翻转,使患者侧卧,而后将臀部、肩部后移转至俯卧位。
头偏向一侧,用头圈固定;双肩下垫软枕,骨盆下垫一大三角软枕,使腹部悬空,防止腹主动脉受压,影响静脉回流,两侧手臂向上伸直放于头两侧,整个过程必须保证气管导管、呼吸机管道、静脉导管及其他引流管等通畅。