中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南
重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南
与 概念
（脓毒症），即脓毒血症。是由感染因素 引起的损害性全身炎症反应综合征（）， 严重时可导致器官功能障碍综合征和（或 ）循环衰竭。
（脓毒性休克）指由于脓毒症引起的休克 ，也称为感染性休克，主要表现为患者组 织灌注不足 ,即容量试验后持续低血压状态 或血乳酸浓度 ≥4。
1. 增加认识和理解。 2. 改变感性认识和习惯性操作。 3. 加快新的监护模式研究的步伐。 4. 影响政府的政策。 5. 制定重症的监护标准。 6. 5年后将相关死亡率降低25％。 7. 只要我们所有参与者有明确的目标和采取主动
的策略通力合作，“向宣战”行动一定可以成 功。
“拯救脓毒血症患者”运动 ()
应用于所谓“严重感染”概念的临床术语，如, 和等的概念本来就很模糊，但却又常常被混淆互 相交替使用。这对临床的诊断和治疗带来很大困 难。
重度脓毒血症 与各个炎症阶段的相互关系
重症
重症诊断标准合并器官功能障碍，低 灌注或低血压。
, , 1992;101:1644-55.
感染或炎症的根据（至少具备4项中的2项） 体温高于39℃或低于35℃； 白细胞超过12×109； 细菌培养阳性； 有明确的感染病灶。 病理生理改变根据（至少具备3项中的1项） 代谢性酸中毒（阴离子间隙超过20）； 体循环阻力低于800达因.秒.厘米-； 收缩压低于12（90）超过2小时。
[D级]
病原学诊断
2. 迅速明确感染灶和感染器官，可 作影像学和疑似感染灶标本检查。一 些严重病人太不稳定至不能接受一定 的入侵性或运至外处理，可作床边检 查，如超声波。
1991年和会议对感染在机体的发病经过划 分了以下阶段并作了标准化的定义：
中国脓毒性休克指南建议
2023中国脓毒性休克指南建议CATALOGUE目录•脓毒性休克概述•脓毒性休克的临床表现与诊断•脓毒性休克的治疗•脓毒性休克的预防措施•脓毒性休克的治疗效果评估•脓毒性休克的治疗建议01脓毒性休克概述脓毒性休克是指由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），以内皮损伤、血管扩张和血流分布紊乱为特征，并伴有器官功能障碍。
定义脓毒性休克可分为暖休克、冷休克和混合休克。
暖休克表现为皮肤温暖、心率加快、血压正常或升高；冷休克表现为皮肤苍白、发绀、寒战、肢端湿冷、血压下降。
分类定义与分类病理生理机制SIRS与抗炎反应脓毒性休克时，SIRS促进炎症反应的发生，而抗炎反应则抑制SIRS的发展。
SIRS与血管活性物质脓毒性休克时，血管活性物质如血管紧张素Ⅱ、内皮素等分泌增多，导致血管收缩，影响组织灌注。
SIRS与细胞凋亡脓毒性休克时，细胞凋亡参与组织器官损伤的发生，导致器官功能障碍。
脓毒性休克多见于严重感染患者，常见于医院获得性感染、社区获得性感染和手术操作后感染等。
流行病学与临床研究现状脓毒性休克的治疗主要包括早期目标导向治疗（EGDT）、抗生素治疗、液体复苏、血管活性药物和糖皮质激素治疗等。
同时，针对细胞凋亡、炎症反应等机制也在探索新的治疗方法。
脓毒性休克的预后不良，死亡率为20%-60%，影响因素包括年龄、基础疾病、感染类型、治疗时机和治疗方案等。
流行病学临床研究现状预后02脓毒性休克的临床表现与诊断临床表现心率加快患者的心率往往也会加快，通常在每分钟100次以上。
血压降低脓毒性休克患者往往会出现血压降低的症状，严重时甚至出现无法测量的低血压。
体温升高大部分脓毒性休克患者会有体温升高的表现，常常达到38℃以上。
意识改变随着病情加重，患者可能出现神志不清、昏迷等神经系统症状。
呼吸加快患者呼吸频率增加，出现气促、喘息等症状。
诊断标准存在感染病灶或已确诊为脓毒症。
收缩压小于90mmHg或平均动脉压下降大于40mmHg。
(Word版)中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南(2018)
中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过1900万，其中有600万患者死亡，病死率超过１/４，存活的患者中约有300万人存在认知功能障碍。
早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。
近年来，国内外对脓毒症领域的研究不断深入，临床实践及证据不断增加，2016年美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM联合发布脓毒症３.定义及诊断标准，新定义的出现及临床证据的积累都会对临床决策产生重要影响。
为了更好地指导我国急诊与危重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克的治疗，中国医师协会急诊医师分会和中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会组织专家基于循证医学的方法制定了《中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》（以下简称为“本指南”）。
1检索策略（略）2推荐等级（略）3投票过程（略）4定义脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
脓毒性休克定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高。
本指南虽然更新了脓毒症的定义，但是在制定时选用的临床证据还是沿用了之前定义的脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。
5诊断标准对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭评分较基线(ｔ)上升≥２分可诊断为脓毒症，见表６。
由于SOFA 评分操作起来比较复杂，临床上也可以使用床旁快速SOFA （quick SOFA）标准识别重症患者，见表７，如果符合qSOFA标准中的至少２项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。
脓毒性休克为在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压（MAPP）≥65mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）以及血乳酸浓度＞2mmol/Ｌ。
脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图１。
6 诊断推荐意见１：对于怀疑脓毒症或脓毒性休克患者，在不显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下，推荐常规进行微生物培养（至少包括两组血培养）（BPS）。
严重脓毒症及脓毒性休克治疗指南1478
中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）初始复苏推荐意见1：推荐对脓毒症导致组织低灌注（经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸≥ 4 mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体复苏。
在进行初始复苏的最初6 h内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分：（1）中心静脉压8～12 mmHg；（2）平均动脉压（MAP）≥65 mmHg；（3）尿量≥0.5 mL·kg-1·h-1；（4）上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥0.70或0.65。
（1B）现有的循证医学证据支持EGDT可降低脓毒症患者的短期病死率（院内病死率、ICU病死率或28 d 病死率），尚无证据显示EGDT增加脓毒症患者的远期（60 d或90 d）病死率。
推荐意见2：推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标。
（1D）血清乳酸水平是严重脓毒症和脓毒性休克患者预后的独立影响因素之一。
建议在初始8 h内每2 h监测血清乳酸水平，之后每8～12 h监测血清乳酸水平。
复苏6 h内乳酸清除率≥10%可能预示脓毒症患者的较低病死率。
液体与液体反应性推荐意见3：推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体。
（1B）胶体液相对晶体液对病死率改善无明显受益，且价格较贵推荐意见4：不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。
（2B）相关研究表明，羟乙基淀粉与生理盐水、醋酸林格液比，对严重脓毒症或脓毒性休克28～30 d 病死率、90 d病死率无显著差异。
6%羟乙基淀粉130/0.42与生理盐水及3%明胶相比，前者可增加脓毒症患者的AKI发生率及RRT的需求推荐意见5：严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时可考虑应用白蛋白。
（2B）SAFE研究显示，严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时输注4%白蛋白很安全且效果与0.9%生理盐水无显著差异（合并脑外伤患者除外，脑外伤亚组病死率：白蛋白组比晶体组为24.5%比15.1%。
2022年脓毒血症治疗指南
2023 脓毒血症治疗指南严峻脓毒症和脓毒症休克治疗指南 2023A 初期复苏1.脓毒症导致休克〔定义为存在组织低灌注：经过初期的补液试样后仍持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L〕的患者应当制定复苏打算。
一旦证明存在组织低灌注后应当尽早开头实施复苏打算，而且不应当由于等待入住 ICU 而延迟复苏。
在复苏的前 6 小时，脓毒症引起组织低灌注的早期复苏目标应当包括以下全部指标：中心静脉压〔CVP〕：8～12mmHg平均动脉压〔MAP〕≥65mmHg尿量≥0.5mL/〔kg?h〕中心静脉〔上腔静脉〕或混合静脉血氧饱和度分别≥70％或 65％2.在重症脓毒血症或脓毒血症休克复苏的前6 小时，假设通过液体复苏使CVP 到达复苏目标而SCVO2或SVO2未能到达70％或65％，此时可以输注浓缩红细胞使红细胞压积≥30％和/或输注多巴酚丁胺〔最大可达20μg/〔kg?min〕〕以到达治疗目标。
B 诊断1.只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，在使用抗生素之前应当进展适宜的细菌培育。
为了更好地识别病原菌，至少要获得两份血培育，其中至少一份经外周静脉抽取，另一份经血管内每个留置导管抽取，除非导管是在近期〔＜48h〕留置的。
只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，对于可能是感染源的其他部位，也应当猎取标本进展培育，如尿液、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物或者其他体液〔最好在适宜的部位获得足量的标本〕。
2.为明确可能的感染源，应尽快进展影像学检查。
应当对可能的感染源进展取样，以便明确诊断。
但是局部患者可能病情不稳定以至于不能承受某些有创操作或搬运至ICU 以外。
在这种状况下，一些床旁检查〔如超声检查〕比较有效。
C 抗生素治疗1. 在生疏到发生脓毒症休克和尚无休克的重症脓毒症的最初1 小时内，应当尽可能早的静脉输注抗生素。
在使用抗生素前应当进展适当的培育，但是不能因此而延误抗生素的给药。
2a.初始的阅历性抗生素治疗应当包括一种或多种药物，其应当对全部可能的病原体〔细菌和/或真菌〕有效，而且能够在可能的感染部位到达足够的血药浓度。
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南
抗生素治疗
总结词
抗生素治疗是严重脓毒症脓毒性休克治 疗的重要组成部分，旨在控制感染和预 防并发症。
VS
详细描述
在选择抗生素时，应根据患者的病情、感 染病原体和药敏试验结果进行选择。抗生 素治疗应尽早开始，并足量、足疗程使用 ，以控制感染并预防并发症的发生。
机械通气与氧疗
总结词
机械通气与氧疗是严重脓毒症脓毒性休克治疗中常用的辅助治疗措施。
06
中国严重脓毒症脓毒性休 克治疗指南制定与实施
指南制定背景与目的
背景
脓毒症是导致患者死亡的主要原因之一，而中国脓毒症的发病率和死亡率均较高。制定 针对中国严重脓毒症脓毒性休克的治疗指南，旨在提高临床医生的诊疗水平，降低患者
的死亡率。
目的
为临床医生提供针对严重脓毒症脓毒性休克的诊断、治疗、护理等方面的指导，规范临 床实践，提高救治成功率。
04
严重脓毒症脓毒性休克护 理与支持治疗
护理措施
密切监测生命体征
保持呼吸道通畅
定期记录患者的体温、心率、呼吸、血压 等指标，以及尿量、中心静脉压等血流动 力学指标，及时发现异常情况。
及时清理呼吸道分泌物，保持患者呼吸道 通畅，必要时给予吸氧或机械通气治疗。
维持有效循环血容量
疼痛与镇静管理
根据患者情况，及时补充血容量，维持有 效循环血容量，保证组织灌注。
Байду номын сангаас
指南制定方法与过程
方法
采用文献回顾、专家咨询、临床 实践经验总结等方法，制定针对 中国严重脓毒症脓毒性休克的治 疗指南。
过程
收集国内外相关文献，组织专家 进行讨论和评估，结合中国实际 情况，制定出适合中国国情的严 重脓毒症脓毒性休克治疗指南。
医学-重症脓毒症和脓毒症休克治疗指南(详细)
F.血管加压类药物
1. 推荐将MAP保持在≥65 mmHg(1C)。 2. 在低血容量没有得到纠正时,就应使用血管加压类药物以
保证低血压时的血流灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加量 直到MAP达到65 mmHg,才能维持组织灌注。另外,在制定MAP 治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症。
3. 2. 推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血 压时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给 药)(1C)。
4. 3a.不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓 毒性休克的首选血管加压药物(2C)。0.03 U/min的抗利尿激 素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。
GRADE系统
1 (强力推荐:做或不做) 2 (弱度推荐:可能做或可能不做)
A (高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研究) B (中等质量RCT或高质量观察性及队列研究) C (完成良好、设对照的观察性及队列研究) D (病例总结或专家意见,低质量研究)
A.初期复苏
脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过低， 血乳酸≥4mmol/L，低血压出现后应尽快转入ICU病 房接受治疗
复苏的最初6小时目标
a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg b)平均动脉压（MAP）≥65mmHg c)尿量≥0.5ml/kg/h d)中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度 ≥70%或混合动静脉血氧
饱和度 ≥65% （1C） e)CVP已经达到目标，但是ScvO2仍旧不能达70%或者SvO2 仍旧不能达到65%，那么输注浓缩红细胞悬液Hct≥30% 和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20μg/kg.min）以达此目标
中国脓毒症治疗指南
4、定义
• 脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命 的器官功能障碍。
• 脓毒性休克定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢 紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高。
５ 诊断标准
对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭评分 较基线上升 ≥２分［Sequential（Sepsis-ralated）Organ Failure Assessment,SOFA］可诊断为脓毒症，见表６。
推荐等级
按照推荐等级的评估、制定与评价系统（Grades of Recommendations Assessment,Development and Evaluation,GRADE）的原则，指导证据质量评估［从高（A级） 到极低（D级）］，确定推荐等级（表2~3）。GRADE系统的 建立首先需要对证据质量进行连续评估，然后评估疗效与风险 之间的平衡、负担以及费用，根据这些评估情况确定治疗推荐 等级。证据质量和推荐强度的明确分级是 GRADE系统评价方 法的关键及典型特点。将证据质量分为高（A级）、中（B 级）、低（C级）、极低（D级）。随机试验最初为高证据质 量，但可能因试验实施过程的限制、结果的不一 致或不精确、 证据为间接证据以及可能的报告偏倚而造成证据质量下降（表 ２）。
推荐等级
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南
初始复苏
1.推荐对脓毒症导致组织低灌注（经过最初的液体 冲击后持续低血压或LAC≥4mmol/l）的患者采取 早期目标导向的液体复苏。在进行初始复苏的最 初6h内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一 部分：
（1）CVP 8-12mmhg
（2）MAP ≥65mmhg
（3）尿量≥
（4） ScvO2或SvO2 ≥70%或65%（1B）
氧血症或急性出血的患者，可在HB<70gL时输注红 对比12年指南①复苏目标包括以下所有内容，并作为治疗方案的一部分②提及process研究（ ）和ARISE研究（ ）显示EGDT不减
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南
定义
脓毒症是指明确或可疑的感染引起的 全身炎症反应综合征。严重脓毒症是指脓 毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织 灌注不足。脓毒性休克是指脓毒症伴其所 致的低血压，虽经液体治疗扔无法逆转。
诊断标准—脓毒症
1.一般临床特征 2.炎症反应指标 3.血流动力学 4.器官功能障碍 5.组织灌注指标
诊断标准—脓毒症
存在明确或可疑的感染，并具备下述某些临床特点 1.一般临床特征
① 发热 （℃） ② 低体温（T<36℃） ③ 心率>90次/min,或大于不同年龄正常值两个标准差 ④ 气促 ⑤ 精神状态改变 ⑥ 明显水肿或液体正平衡（24h超过20ml/kg） ⑦ 高血糖症[血糖>7.7mmol/L]且无糖尿病史
3.推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复 苏液体（1B）
4.不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休 克的液体复苏（2B）
5.严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时可考虑应 用白蛋白（2B）
6.液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏（未分级）
我国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南概要
我国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南概要
第22页
Hale Waihona Puke 碳酸氢钠9．对低灌注造成高乳酸血症患者，当pH值 ≥7.15时，不提议使用碳酸氢盐来改进血流动 力学状态或降低血管活性药品使用(2B)
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第23页
血制品
10．提议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低 氧血症或急性出血患者，可在Hb<70 g/L时输注红细 胞，使Hb维持在70～90 g/L(2B)
我国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南概要
第20页
初始复苏
1．推荐对脓毒症造成组织低灌注(经过最初液体冲击 后连续低血压或血乳酸≥4 mmol/L)患者采取早期目标 导向液体复苏。在进行初始复苏最初6 h内，下述复 苏目标能够作为规范化治疗一部分：(1)中心静脉压 8～12 mmHg；(2)MAP≥65 mmHg；(3)尿量≥0.5 ml/kg/h；(4)上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱 和度≥70%或65%(1B)
第29页
感染
25．提议对有潜在感染重症患者进行常规脓毒症筛查， 确定是否发生了严重脓毒症/脓毒性休克(2C)
26．推荐在抗菌药品应用前，均需留取恰当标本进行 需氧瓶、厌氧瓶培养或其它特殊培养(1C)
27．当感染病原菌判别诊疗包括侵袭性真菌病时，提 议采取1，3-β-D葡聚糖检测(G试验)(2B)和/或半乳甘 露聚糖检测(GM试验)和抗甘露聚糖抗体检测(2C)
我国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南概要
第4页
今年4月份，SSC官方网站对脓毒症6h复苏集束 化治疗进行了修改，对复苏未达标或乳酸仍大 于4mmol/l患者，提议重复评定容量状态，可 进行包含CVP、上腔静脉血氧饱和度、超声和 液体反应性综合评定，当然，这四项指标是否 是最正确评定组合需深入临床验证。
重症脓毒血症和脓毒血症休克治疗指南
Sepsis与Septic shock概念
Sepsis（脓毒症），即脓毒血症。是由感染 因素引起的损害性全身炎症反应综合征 （SIRS），严重时可导致器官功能障碍综合 征和（或）循环衰竭。
Septic shock（脓毒性休克）指由于脓毒症引 起的休克，也称为感染性休克，主要表现 为患者组织灌注不足 ,即容量试验后持续低 血压状态或血乳酸浓度 ≥4mmol/L。
和透析治疗）； 9. 技术高超的临床医师和护士负责患者诊疗过程
证据的分类：
I. 大标本、随机的试验并有清晰结论；低假阳性（alpha） 和假阴性(beta)错误风险
II. 小标本、结论不清晰的随机试验；中等到高假阳性 （alpha）和假阴性(beta)错误风险
III. 没有随机，但同期对照 IV. 没有随机、不同期对照和专家判断 V. 病例系列，没有对照的研究和专家判断
在过去多年中，感染（infection）虽然被定义为 病原体在组织的生长繁殖和机体的炎症反应，但 是在临床应用上一直偏重于“病原体生长繁殖” 的一面，例如对微生物和抗生素的研究和应用的 重视，而对“机体炎症反应”机制的一面认识却 十分不足；
应用于所谓“严重感染”概念的临床术语，如 Sepsis, Bacteremia 和Septicemia等的概念本来就很模 糊，但却又常常被混淆互相交替使用。这对临床 的诊断和治疗带来很大困难。
美国胸科医生协会（ACCP） 美国胸科学会（ATS） 外科感染学会（SIS） 欧洲呼吸学会（EART） 国际脓毒血症基金会（ISF）
最新的sepsis处理策略
1. 及时鉴别和诊断病人； 2. 快速确定病原菌，及时、适当地采用抗 菌治疗； 3. 改善通气技术（低压力通气）； 4. 适当的（目标指导性的）血液动力学支持； 5. 针对性的药物治疗（ [活性的] drotrecogin alfa）； 6. 免疫治疗； 7. 控制血糖（加强胰岛素治疗）； 8. 适当的营养；有效地支持治疗（预防应激性溃疡，抗凝
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2019)
休克失代偿期的临床表现
血压进行性下降 70/50mmHg
脑灌流不足—— 表情淡漠，甚至昏迷 心灌流不足—— 心搏无力
脉搏细速
皮肤微血管瘀血——发绀、花斑
肾血流持续不足——少尿或无尿
3. 微循环衰竭期（休克难治期）
微循环改变：微循环内几乎完全被微血栓所填塞， 血液“不流不灌”
临床表现
① 循环衰竭 ② 并发DIC ③ 重要器官功能衰竭
脓毒性休克
休克的认识发展过程
• 1.症状描述阶段 • 2.急性循环衰竭的认识阶段 • 3.微循环灌流障碍学说的创立阶段
• 4.细胞分子水平研究阶段
19世纪末:症状描述阶段
休克综合征（Shock syndrome)
面色苍白或发绀 四肢湿冷，出冷汗 脉搏细速，脉压变小 尿量减少、甚至无尿 神志淡漠、昏迷 BP < 80mmHg
• ⑤胰腺：胰腺细胞内溶酶体破裂，释放水解酶、胰蛋白酶，可直接 激活Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ因子，容易引起肺血栓形成。
• ⑥胃肠道：休克低灌注下可引起胃肠道粘膜缺血，发生糜烂、溃 疡和应激性溃疡出血。
• ⑦脑：对缺氧最敏感，缺氧90s即可失去电活动，缺氧5min即可 发生不可逆损害，临床上早期脑缺氧表现为过度兴奋、烦躁不安， 缺氧加重可发生脑水肿及其他继发性改变，患者可由兴奋转为抑制， 最后昏迷。
明显降 低
5-15ml
60-90/
40-60
0
0
40-60/
20-40
休克的诊断
• 作为临床综合征-休克的诊断，常以低血压、微循环灌注不良、交 感神经代偿性亢进等方面的临床表现为依据。
• 诊断条件：①有发生休克的病因；②意识异常；③脉搏快，超过 100次/分，细或不能触及；④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性， 粘膜苍白或发绀，尿量小于17ml/h或无尿；⑤收缩压小于 80mmHg；⑥脉压小于20mmHg；⑦原有高血压者收缩压较原 有水平下降30%以上。
重症脓毒症和脓毒性休克治疗指南2021PPT
病源学诊断
抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(推荐级别: D级)。 为了确定感染源和致病病原体,应迅速采用诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样(推荐级别: E级)。
升压药的应用
条件许可的情况下,应用升压药的患者均应留置动脉导管,监测有创血压(推荐级别:E级)。 对经过充分液体复苏,并应用大剂量常规升压药,血压仍不能纠正的难治性休克患者,可应用血管加压素,但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。成人使用剂量为0.01～0.04U/min(推荐级别:E级)。
并发急性肾功能衰竭时,持续静脉-静脉血液滤过与间断血液透析治疗效果相同。但对于血流动力学不稳定的全身性感染患者,持续血液滤过能够更好地控制液体平衡(推荐级别:B级)。
混合静脉血氧饱和度(SVO2)
是指血红蛋白实际上所结合的氧的量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率.正常值75%左右. 意义: 1.正常,心肺功能正常, 2.下降,表明氧需要量超过氧供应量,氧输送下降或组织氧需要增加. 3.增加,氧供应量增加,组织利用氧降低.
早期复苏-2 (推荐级别:B级)
强心药物的应用
充分液体复苏后仍然存在低心排量,应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压,应联合使用升压药(推荐级别:E级) 不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送(推荐级别:A级)。
糖皮质激素的应用
对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者,推荐静脉使用糖皮质激素,氢化可的松200～300mg/d,分3～4次或持续给药,持续7d(推荐级别:C级)。 每日氢化可的松剂量不高于300mg(推荐级别:A级)。 无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持量或给予冲击量(推荐级别:E级)。
中国脓毒症脓毒性休克急诊治疗指南(2018年)-展示版
中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）中国医师协会急诊医师分会专家委员会中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会国际指南更新，新观点亟待在中国普及2004年2008年2012年2016年拯救脓毒症运动（SSC）：严重脓毒症和脓毒性休克疾病管理指南（第一版）修订（第二版）修订（第三版）SEPSIS 3.0 & 拯救脓毒症运动：2016国际脓毒症和感染性休克管理指南专家组提出了93条关于脓毒症和感染性休克早期管理及复苏的推荐意见。
强推荐32条，弱推荐39条，最佳实践声明18条。
有四个问题没有提供推荐意见。
强推荐用“推荐”表达，弱推荐用“建议”表达，最佳实践声明(BPSs)2017年IDSA针对2016国际指南的不同意见IDSA 对指南的主要不同意见是其未能解决临床医师在工作中正确诊断脓毒症的困难，因此对于这些推荐意见IDSA 有8条不同的声音◆增加国内研究数据◆引入中医药，按照循证医学评价方法评估其对治疗的价值（查询相关中药13种，37875条相关词条，筛选895篇临床疗效相关文献，纳入代表中药）◆重点保留和突出急诊临床规范和习惯◆精简36条推荐意见◆参考指南和IDSA意见◆结合中国专家经验形成中国指南推荐“中国化”加入中药着眼急诊结合IDSA 争议中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）亮点一、诊断二、液体复苏三、抗感染治疗四、血管活性药物五、糖皮质激素六、抗凝治疗11项内容，36条推荐意见七、肾脏替代治疗八、机械通气九、镇静和镇痛十、血糖管理十一、应激性溃疡2018版指南框架通讯作者：于学忠，姚咏明，周荣斌专家组成员：中国医师协会急诊医师分会专家委员会成员中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会成员2018版指南专家组执笔人（按姓氏拼音排序）：曹钰，柴艳芬，邓颖，方邦江，刘明华，卢中秋，陆一鸣，聂时南，钱传云，田英平，杨立山，姚咏明，尹文，于学忠，张新超，赵敏，赵晓东，周荣斌，朱华栋，朱曦，曾红科指南主要更新内容介绍检索策略和文献质量评分•本指南针对相关重要临床问题进行文献检索。
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南2014题库
中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）脓毒症（sepsis）是由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），可发展为严重脓毒症（severe sepsis）和脓毒性休克（septic shock）。
严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升以及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率在不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4的患者死亡。
中华医学会重症医学分会2007年组织编写了《成人严重脓毒症与脓毒性休克血流动力学监测与支持指南》，为脓毒症的诊治提供了规范和指导，但是随着近年来国内外该领域研究的不断深入，为了更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症和脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制定了本指南。
1 定义脓毒症是指明确或可疑的感染引起的SIRS。
严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。
脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转。
2 诊断标准脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克诊断标准见表1～2。
表1 脓毒症诊断标准明确或可疑的感染，具备以下临床特点：一般临床特征：（1）发热（体温＞ 38.3℃）；（2）低体温（体温＜ 36℃）；（3）心率＞ 90次/min，或大于不同年龄正常值的2个标准差；（4）气促；（5）精神状态的改变；（6）明显水肿或液体正平衡（24 h超过 20 mL/kg）；（7）高血糖症〔血糖＞ 7.7 mmol/L（＞140 mg/dL）〕且无糖尿病史。
炎症反应指标：（1）白细胞增多〔WBC计数＞ 12×109/L（＞12 000/μL）〕；（2）白细胞减少〔WBC计数＜4×109/L （＜4 000/μL）〕；（3）WBC计数正常但幼稚白细胞总数超过10%；（4）血浆C-反应蛋白大于正常值的2个标准差；（5）血浆降钙素原大于正常值的2个标准差。
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二十多年过去了，人们对Sepsis的本质有了更 加深刻的理解，认为Sepsis其实与机体的促炎 和抗炎反应的早期激活有关，进而出现了一系列 如心血管、激素、代谢、出凝血、神经等非免疫 性改变，这也是SIRS标准没有涉及到的。虽然 抗生素、护理、疫苗等医疗技术不断发展， Sepsis仍然是感染致死的根本原因。因此，专 家组认为 Sepsis应该是“因为机体对感染的反应失调损 伤了自身组织，从而出现的一种威胁生命的状况 。”
我们按照推荐等级的评估、 制定与评价系统（Grades of Recommendations Assessment， Developmentand Evaluation， GRADE）的原则 ， 指导证据质量评估 〔从高（A 级）到极低（D 级） 〕 ， 确定推荐等级 。 GRADE 系统将推荐强度分为强（1 级）或弱（2 级） 。 对于不宜按照 GRADE 分级进行推荐的意见，本指南给 予了单独列举的说明并且显示 “未分级”（UG） 。
炎 症 反 应 指 标： （1） 白 细 胞 增 多 〔WBC 计 数 ＞ 12×10 9 /L（＞ 12 000/μL） 〕 ； （2） 白 细 胞 减 少 〔 WBC 计 数 ＜ 4×10 9 /L（＜ 4 000/μL） 〕 ； （3）WBC 计数正常但幼稚白细胞总数超过 10% ； （4）血浆 C- 反应蛋白 大于正常值的 2 个标准差； （5）血浆降钙素原大于正常值的 2 个 标准差。
肺炎所致急性肺损伤且 PaO 2 /FiO 2 ＜ 200 mmHg； 血肌酐水平＞ 176.8 μmol/L （2.0 mg/dL） ； 胆红素＞ 34.2 μmol/L （2 mg/dL） ； 血小板计数＜ 100×10 9 /L （100 000 μL） ； 凝血障碍（INR ＞ 1.5）
2014脓毒症诊断标准
明确或可疑的感染， 具备以下临床特点： 一般临床特征： （1）发热 （体温＞ 38.3℃） ； （2）低体温 （体温＜ 36℃） ； （3）心率＞ 90 次 /min， 或大于不同年龄 正常值的 2 个标 准 差； （4）气 促； （5）精 神 状 态 的 改 变 ； （6）明 显 水 肿 或 液 体 正 平 衡 （24 h 超 过 20 mL/kg ） ； （7）高 血 糖 症 〔血 糖 ＞7.7 mmol/L（＞ 140 mg/dL） 〕 且无糖尿病史。
脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压， 虽 经液体治疗后仍无法逆转
2016的变化
Sepsis（旧称：“脓毒血症”）是一种因为感 染而导致的一系列病理、生理方面的异常，是导 致全世界感染患者致死致残的重要因素，因此一 直是医学界关注的焦点。2016年2月22日，《 美国医学会杂志》（JAMA）发布了美国重症医 学会关于Sepsis的最新定义“Sepsis-3”，引 发了业内关注。
严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准
严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和 / 或组织灌注不 足（以下任意一项） 脓毒症所致低血压； 乳酸水平超过实验室检测正常水平上限； 即使给予足够的液体复苏， 尿量仍＜ 0.5 mL · kg -1 · h -1 至少 2 h； 非肺炎所致的急性肺损伤且 PaO 2 /FiO 2 ＜ 250 mmHg；
内容
诊断 初始复苏 液体与液体反应性 碳酸氢钠 血制品 缩血管药物 正性肌力药物 β受体阻滞剂 感染
镇静与肌松 免疫调理 深静脉血栓预防 营养支持支持治疗 血糖管理 肾脏替代治疗CRRT 糖皮质激素 应激性溃疡 中医中药治疗
推荐等级
血流动力学变量： 低血压 〔SBP ＜ 90 mmHg（1 mmHg ＝ 0.133 kPa） ， MAP ＜ 70 mmHg 或成人 SBP 下降超过 40 mmHg 或低于年龄段正常值的 2 个标准差〕 。 器官功能障碍指标： （1）动脉低氧血症（PaO 2 /FiO 2 ＜ 300 mmHg） ； （2）急性少尿（即使给予足够的液体复苏， 尿量仍 然＜0.5 mL · kg -1 · h -1 且 至 少 持 续 2 h 以 上） ； （3） 血 肌 酐 上 升 ＞ 44.2 μmol/L（＞ 0.5 mg/dL） ； （4）凝 血 功 能 异 常（INR ＞ 1.5 或APTT ＞ 60 s） ； （5）肠梗阻 （肠鸣音消失） ； （6）血小板减少 〔血小板计数＜ 100×10 9 /L（＜ 100 000/μL） 〕 ； （7）高胆红素血症〔血浆总胆红素 ＞ 70 μmol/L（＞ 4 mg/dL） 〕 。 组织灌注指标： （1）高乳酸血症（＞ 1 mmol/L） ； （2）毛 细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。 注： WBC 为白细胞， SBP 为收缩压， MAP 为平均动脉压， PaO 2 /FiO 2 为氧合指数， INR 为国际标准化比值， APTT 为 活化部分凝血活酶时间
1、初始复苏
早期目标治疗
推荐意见 1：推荐对脓毒症 导致组织低灌注（经过最初 的液体冲击后持续低血压或 血乳酸≥4 mmol/L）的患者
1.补液 • 使CVP达到8-12mmHg • 平均动脉压≥65mmHg
平均动脉压=(收缩压+2×舒张压)/3。 也可表示为：平均动脉压=舒张压 +1/标准确立：在Sepsis和 充分液体复苏的基础上，使用血管升压药才能使 MAP维持在65 mmHg以上，并且血乳酸水平 ＞2 mmol/L。
Sepsis在过去在中国被称为“脓毒血症”， Septic Shock被称为“脓毒性休克”。但这次 定义将Sepsis定义为机体自身对于炎症的反应 造成的损伤，而非感染病原体的毒素造成的损伤 。故笔者在此保留Sepsis和Septic Shock的 原文。