脑卒中并发症及护理
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脑卒中并发症的处理
郑州大学第二附属医院神经内科 娄季宇
多数神经保护剂临床试验结果令人失望,但是…
药物种类 谷氨酸盐拮抗剂 药物 CGS 19755 YM-872 作用机制 竞争性NMDA拮抗剂 AMPA受体拮抗剂 试验阶段 三期 三期 状况 无效 正在进行
Norio Tanahashi，Yasuo Fukuuchi,Internal Medicine, 2002, Vol 41, No.5, 337-343.
脑出血的血压处理
1. 收缩压≥200或舒张压≥110mmHg以上者， 脱水治疗及慎重平稳降血压，使血压略 高于发病前水平或在180/105mmHg左右为 宜。 2. 收缩压170～200mmHg或舒张压100～ 110mmHg，仅脱水降低颅内压，并严观血 压。如血压继续升，按前者处理。 3. 收缩压<165mmHg或舒张压<95mmHg，仅降 低颅内压，不降血压治疗。 4. 进入恢复期后，积极治疗高血压病，使
深静脉血栓与肺栓塞的处理
1. 预防：早活动、腿抬高、穿弹性长统袜； 避免瘫痪的下肢输液。 2. 如已发生时，卧床休息、避免用力；低 分子肝素抗凝治疗或行溶栓治疗。 3. 出血性疾病或有出血倾向者慎用抗凝与 溶栓治疗
继发癫痫的处理
• 偶发者，观察，不急于用抗癫药。 • 频繁发作者，应正规使用抗癫药 • 出现癫痫持续状态，按其治疗原 则进行处理。 • 卒中后3个月再发者，按癫痫的常 规治疗方法进行。
心脏损害的处理
1. 积极治疗脑血管病。 2. 减轻心脏负荷：避免或慎用增加心 脏负担 的药物。如避免补液过多 过快，尤其是甘 露醇。 3. 药物治疗：针对性治疗心肌缺血、 心肌梗死、心律紊乱或心功能衰竭 等。
急性肾功能衰竭的处理
1. 2. 3. 4. 5. 6.
减少或停止使用甘露醇 避免用对肾功能有损害的药物 控制补液量，保持出入量平衡。 应用速尿利尿。 少或无尿者，应透析治疗。 积极纠正水电解质和酸碱平衡紊乱
NMDA通道阻滞剂
NMDA受体拮抗剂 NMDA拮抗剂 减少钙离子内流 减少钙离子内流 降低兴奋性和谷氨酸盐释放 降低兴奋性和谷氨酸盐释放 降低自由基团的损伤
三期
三期 三期 三期 三期 三期 三期 三期 三期 三期 三期 三期 三期
无效
正在进行 无效 无效 正在进行 无效 正在进行 正在进行 无效 正在进行 有效 正在进行 正在进行
尿失禁与尿路感染的处理
1. 解小便训练，如每2小时排尿1次。
2. 留置尿管，采用小型号，每月更换一次。
3. 酸化尿液。
4. 尿路感染，及时用抗生素，作尿培养加
药敏
试验，以指导抗生素应用。
脑卒中后抑郁与焦虑的处理
1. 加强心理护理及心理治疗。
2. 可用第一代经典抗抑郁药，即 三环类抗抑郁药（TCA）或五羟 色胺再摄取抑制剂（SSRIs）。
吞咽困难的处理
1. 注意进食方式：如坐着进食；以 软食、糊状或冻状食物为主；甚 至可将食物做成“中药丸”大小， 将其置于舌根后部以利于吞咽； 食后坐立半小时以上。 2. 轻度和中度吞咽困难可用鼻胃管 过渡。 3. 严重长期吞咽困难，应行胃造瘘。
上消化道出血的处理
• 胃内灌洗：冰生理盐水加去甲肾上腺素 口服；仍不能止血者，再加入凝血酶。 也可用其他止血药。 • 制酸止血药物：可用甲氰咪胍或洛赛克， 口服、静脉或胃管内注入。 • 防治休克：如出现循环衰竭，应补充血 容量；也可静脉输全血或红细胞。 • 胃镜下止血：上述无效下，仍顽固性大 出血，在胃镜下进行高频电凝止血。 • 手术治疗：胃镜下止血无效，危及生命 时，手术止血。
蛛网膜下腔出血的血压处理
1. 血压高时，应及时降至正常水平。 2. 常规静脉点滴尼莫地平，既降血压 又防脑动脉痉挛。 3. 脱水降颅压治疗达到抑制反射性血 压升高的效果。
肺炎及肺水肿的处理
1. 吞咽困难者通过鼻饲防吸入性肺炎、误吸 和窒息。 2. 适当体位，保持呼吸通畅。可侧卧为佳。 平卧时，头侧偏。常改变体位，翻身和拍 背。 3. 肺炎治疗包括氧疗和抗生素治疗。药敏试 验有助于抗生素的选择。 4. 神经源性肺水肿以降颅内压为主。 5. 对症治疗包括面罩吸氧，静注吗啡和速尿 等。
高颅压的外科治疗
1. 大脑半球大面积梗死:开颅减压， 梗死组织切除。 2. 较大的小脑梗死或小脑出血：开颅 减压并去除梗死组织或血肿。 3. 大量脑出血：开颅或钻颅清除血肿。 4. 伴脑积水：脑室引流
Βιβλιοθήκη Baidu颅压处理的建议
(1)确定为高颅压患者给予脱水治疗， 首选甘露醇。 (2)不推荐所有脑卒中患者均脱水治 疗，不伴颅内压增高者，如腔隙 性脑梗死等不宜脱水治疗。 (3)脱水治疗无效或出现早期脑疝者， 可考虑外科治疗。
血压调控的处理原则
1. 积极平稳控制过高的血压。
2. 防止降血压过低、过快。 中。
4. 降血压宜缓慢进行，否则易导致脑缺血。 5. 降血压要个体化治疗。 物 为佳。
3. 严密监测血压变化，尤其在降血压治疗过程
6. 维持降血压效果的平稳性，用长效降血压药
TIA的血压处理
1. 血压一般不会过高，多不需降 血压。 2. TIA完全控制后，应积极治疗原 有的高血压病。
血糖变化的处理
1. 血糖超过11.1mmol/L，立即给予胰 岛素治疗，控制在8.3mmol/L以下。 2. 开始使用胰岛素时，应1～2h监测血 糖一次。 3. 血糖太低时，口服或注射10%～20% 葡萄糖。 4. 建议：应监测血糖，如血糖升高明 显，用胰岛素控制在8.3mmol/L以下； 如低血糖，及时纠正。
3. 使血压缓慢降至正常水平或可 耐受的最低水平。
脑梗死的血压处理
1. 首选静脉用药，最好用输液泵。避免血压 降过低。 2. 早期脑梗死：收缩压在180～220mmHg或舒 张压在110～120mmHg之间,暂不用药，严 密观察；如>220/120mmHg，则应缓降血压。 3. 出血性脑梗死：维持在收缩压≤180mmHg 或舒张压≤105mmHg。 4. 溶栓治疗前后：当收缩压>180mmHg或舒张 压>105mmHg时，应降压治疗防出血。输液 泵静注硝普钠可迅速平稳地降血压至所需 水平，也可用利息定（压宁定）、卡维地 洛等。
一氧化氮供体
一氧化氮阻滞剂
硝酸甘油
芦贝鲁唑 减少谷氨酸盐释放或者减少 一氧化氮介导的损伤
二期
三期
正在进行
无效
脑卒中的并发症
• • • • • • • • 高颅压 • 血压异常 • 肺炎与肺部水肿 • 血糖异常 • 吞咽困难 • 上消化道出血 • 尿失禁与尿路感染 • 脑卒中后抑郁与焦虑 • 心脏损害 尿失禁与泌尿系感染 急性肾功能衰竭 水电解质紊乱 深静脉血栓与肺栓塞 继发癫痫 褥疮 体温异常
水电解质紊乱的处理
1. 预防：监测水电及酸碱平衡。记出入量， 使用等渗性溶液，补钾、钠离子。中心 静脉压保持在5～12mmHg，肺动脉楔压 保持在10～14mmHg。 2. 低钾血症：血钾2.7～3.5mmol/L，口服 氯化钾6～8g/d，低于2.7mmol/L或有肌 无力或心律失常，加静脉补钾。 3. 低钠血症：限制水摄入，成人每日液体 限500～1000ml之内，直至血钠正常。 4. 高钠血症：限钠摄入，补充水分，严重 者静滴5%葡萄糖溶液。但纠正不过快， 以免引起脑水肿。
Apiganel
镁 GV 150526 电压门钙通道拮抗剂 电压依赖钾通道激动剂 钠通道拮抗剂 5羟色胺能受体激动剂 伽马氨基丁酸激动剂 自由基清除剂 尼莫地平 BMS-204352 磷酸苯妥英 Repinotan 氯美噻唑 替拉扎特 依布硒啉 依达拉奉 NYX-059 星形胶质细胞抑制剂 ONO-2506
高颅压的一般处理
1. 卧床，避免头颈部过度扭曲。 2. 避免引起ICP增高的其他因素，
如激动、用力、发热、癫痫、呼吸 道不通畅、咳嗽、便秘等。
3. 有条件情况下给予亚低温治疗。
高颅压的脱水治疗
1. 甘露醇：20％甘露醇125～250ml， 快速静滴，6～8小时1次，5～7天为 宜。 2. 呋喃苯胺酸（速尿）：20～80mg， 静注，6～8小时1次，与甘露醇交替 使用。 3. 甘油果糖：250～500ml，静滴，每 日1～2次。 4. 七叶皂苷钠：10～20mg加入5%葡萄 糖或生理盐水100ml，静滴，每日
郑州大学第二附属医院神经内科 娄季宇
多数神经保护剂临床试验结果令人失望,但是…
药物种类 谷氨酸盐拮抗剂 药物 CGS 19755 YM-872 作用机制 竞争性NMDA拮抗剂 AMPA受体拮抗剂 试验阶段 三期 三期 状况 无效 正在进行
Norio Tanahashi，Yasuo Fukuuchi,Internal Medicine, 2002, Vol 41, No.5, 337-343.
脑出血的血压处理
1. 收缩压≥200或舒张压≥110mmHg以上者， 脱水治疗及慎重平稳降血压，使血压略 高于发病前水平或在180/105mmHg左右为 宜。 2. 收缩压170～200mmHg或舒张压100～ 110mmHg，仅脱水降低颅内压，并严观血 压。如血压继续升，按前者处理。 3. 收缩压<165mmHg或舒张压<95mmHg，仅降 低颅内压，不降血压治疗。 4. 进入恢复期后，积极治疗高血压病，使
深静脉血栓与肺栓塞的处理
1. 预防：早活动、腿抬高、穿弹性长统袜； 避免瘫痪的下肢输液。 2. 如已发生时，卧床休息、避免用力；低 分子肝素抗凝治疗或行溶栓治疗。 3. 出血性疾病或有出血倾向者慎用抗凝与 溶栓治疗
继发癫痫的处理
• 偶发者，观察，不急于用抗癫药。 • 频繁发作者，应正规使用抗癫药 • 出现癫痫持续状态，按其治疗原 则进行处理。 • 卒中后3个月再发者，按癫痫的常 规治疗方法进行。
心脏损害的处理
1. 积极治疗脑血管病。 2. 减轻心脏负荷：避免或慎用增加心 脏负担 的药物。如避免补液过多 过快，尤其是甘 露醇。 3. 药物治疗：针对性治疗心肌缺血、 心肌梗死、心律紊乱或心功能衰竭 等。
急性肾功能衰竭的处理
1. 2. 3. 4. 5. 6.
减少或停止使用甘露醇 避免用对肾功能有损害的药物 控制补液量，保持出入量平衡。 应用速尿利尿。 少或无尿者，应透析治疗。 积极纠正水电解质和酸碱平衡紊乱
NMDA通道阻滞剂
NMDA受体拮抗剂 NMDA拮抗剂 减少钙离子内流 减少钙离子内流 降低兴奋性和谷氨酸盐释放 降低兴奋性和谷氨酸盐释放 降低自由基团的损伤
三期
三期 三期 三期 三期 三期 三期 三期 三期 三期 三期 三期 三期
无效
正在进行 无效 无效 正在进行 无效 正在进行 正在进行 无效 正在进行 有效 正在进行 正在进行
尿失禁与尿路感染的处理
1. 解小便训练，如每2小时排尿1次。
2. 留置尿管，采用小型号，每月更换一次。
3. 酸化尿液。
4. 尿路感染，及时用抗生素，作尿培养加
药敏
试验，以指导抗生素应用。
脑卒中后抑郁与焦虑的处理
1. 加强心理护理及心理治疗。
2. 可用第一代经典抗抑郁药，即 三环类抗抑郁药（TCA）或五羟 色胺再摄取抑制剂（SSRIs）。
吞咽困难的处理
1. 注意进食方式：如坐着进食；以 软食、糊状或冻状食物为主；甚 至可将食物做成“中药丸”大小， 将其置于舌根后部以利于吞咽； 食后坐立半小时以上。 2. 轻度和中度吞咽困难可用鼻胃管 过渡。 3. 严重长期吞咽困难，应行胃造瘘。
上消化道出血的处理
• 胃内灌洗：冰生理盐水加去甲肾上腺素 口服；仍不能止血者，再加入凝血酶。 也可用其他止血药。 • 制酸止血药物：可用甲氰咪胍或洛赛克， 口服、静脉或胃管内注入。 • 防治休克：如出现循环衰竭，应补充血 容量；也可静脉输全血或红细胞。 • 胃镜下止血：上述无效下，仍顽固性大 出血，在胃镜下进行高频电凝止血。 • 手术治疗：胃镜下止血无效，危及生命 时，手术止血。
蛛网膜下腔出血的血压处理
1. 血压高时，应及时降至正常水平。 2. 常规静脉点滴尼莫地平，既降血压 又防脑动脉痉挛。 3. 脱水降颅压治疗达到抑制反射性血 压升高的效果。
肺炎及肺水肿的处理
1. 吞咽困难者通过鼻饲防吸入性肺炎、误吸 和窒息。 2. 适当体位，保持呼吸通畅。可侧卧为佳。 平卧时，头侧偏。常改变体位，翻身和拍 背。 3. 肺炎治疗包括氧疗和抗生素治疗。药敏试 验有助于抗生素的选择。 4. 神经源性肺水肿以降颅内压为主。 5. 对症治疗包括面罩吸氧，静注吗啡和速尿 等。
高颅压的外科治疗
1. 大脑半球大面积梗死:开颅减压， 梗死组织切除。 2. 较大的小脑梗死或小脑出血：开颅 减压并去除梗死组织或血肿。 3. 大量脑出血：开颅或钻颅清除血肿。 4. 伴脑积水：脑室引流
Βιβλιοθήκη Baidu颅压处理的建议
(1)确定为高颅压患者给予脱水治疗， 首选甘露醇。 (2)不推荐所有脑卒中患者均脱水治 疗，不伴颅内压增高者，如腔隙 性脑梗死等不宜脱水治疗。 (3)脱水治疗无效或出现早期脑疝者， 可考虑外科治疗。
血压调控的处理原则
1. 积极平稳控制过高的血压。
2. 防止降血压过低、过快。 中。
4. 降血压宜缓慢进行，否则易导致脑缺血。 5. 降血压要个体化治疗。 物 为佳。
3. 严密监测血压变化，尤其在降血压治疗过程
6. 维持降血压效果的平稳性，用长效降血压药
TIA的血压处理
1. 血压一般不会过高，多不需降 血压。 2. TIA完全控制后，应积极治疗原 有的高血压病。
血糖变化的处理
1. 血糖超过11.1mmol/L，立即给予胰 岛素治疗，控制在8.3mmol/L以下。 2. 开始使用胰岛素时，应1～2h监测血 糖一次。 3. 血糖太低时，口服或注射10%～20% 葡萄糖。 4. 建议：应监测血糖，如血糖升高明 显，用胰岛素控制在8.3mmol/L以下； 如低血糖，及时纠正。
3. 使血压缓慢降至正常水平或可 耐受的最低水平。
脑梗死的血压处理
1. 首选静脉用药，最好用输液泵。避免血压 降过低。 2. 早期脑梗死：收缩压在180～220mmHg或舒 张压在110～120mmHg之间,暂不用药，严 密观察；如>220/120mmHg，则应缓降血压。 3. 出血性脑梗死：维持在收缩压≤180mmHg 或舒张压≤105mmHg。 4. 溶栓治疗前后：当收缩压>180mmHg或舒张 压>105mmHg时，应降压治疗防出血。输液 泵静注硝普钠可迅速平稳地降血压至所需 水平，也可用利息定（压宁定）、卡维地 洛等。
一氧化氮供体
一氧化氮阻滞剂
硝酸甘油
芦贝鲁唑 减少谷氨酸盐释放或者减少 一氧化氮介导的损伤
二期
三期
正在进行
无效
脑卒中的并发症
• • • • • • • • 高颅压 • 血压异常 • 肺炎与肺部水肿 • 血糖异常 • 吞咽困难 • 上消化道出血 • 尿失禁与尿路感染 • 脑卒中后抑郁与焦虑 • 心脏损害 尿失禁与泌尿系感染 急性肾功能衰竭 水电解质紊乱 深静脉血栓与肺栓塞 继发癫痫 褥疮 体温异常
水电解质紊乱的处理
1. 预防：监测水电及酸碱平衡。记出入量， 使用等渗性溶液，补钾、钠离子。中心 静脉压保持在5～12mmHg，肺动脉楔压 保持在10～14mmHg。 2. 低钾血症：血钾2.7～3.5mmol/L，口服 氯化钾6～8g/d，低于2.7mmol/L或有肌 无力或心律失常，加静脉补钾。 3. 低钠血症：限制水摄入，成人每日液体 限500～1000ml之内，直至血钠正常。 4. 高钠血症：限钠摄入，补充水分，严重 者静滴5%葡萄糖溶液。但纠正不过快， 以免引起脑水肿。
Apiganel
镁 GV 150526 电压门钙通道拮抗剂 电压依赖钾通道激动剂 钠通道拮抗剂 5羟色胺能受体激动剂 伽马氨基丁酸激动剂 自由基清除剂 尼莫地平 BMS-204352 磷酸苯妥英 Repinotan 氯美噻唑 替拉扎特 依布硒啉 依达拉奉 NYX-059 星形胶质细胞抑制剂 ONO-2506
高颅压的一般处理
1. 卧床，避免头颈部过度扭曲。 2. 避免引起ICP增高的其他因素，
如激动、用力、发热、癫痫、呼吸 道不通畅、咳嗽、便秘等。
3. 有条件情况下给予亚低温治疗。
高颅压的脱水治疗
1. 甘露醇：20％甘露醇125～250ml， 快速静滴，6～8小时1次，5～7天为 宜。 2. 呋喃苯胺酸（速尿）：20～80mg， 静注，6～8小时1次，与甘露醇交替 使用。 3. 甘油果糖：250～500ml，静滴，每 日1～2次。 4. 七叶皂苷钠：10～20mg加入5%葡萄 糖或生理盐水100ml，静滴，每日