缺血性脑卒中的护理常规
脑梗死的护理常规
脑梗死护理常规一、脑梗死定义又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致的脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死或软化，继而出现相应神经功能缺损。
二、护理关键点（一）躯体移动障碍（二）吞咽困难（三）交流障碍（四）脑疝（五）颅内压增高（六）消化道出血（七）肺部感染（八）压力性损伤（九）尿路感染（十）下肢深静脉血栓形成三、护理措施（一）、病情观察1、评估瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度变化及GCS评分。
（1）意识状态：通过呼叫患者、疼痛刺激、咳嗽、角膜反射判断患者意识情况如清醒、嗜睡、昏睡、昏迷等意识障碍程度。
注意有无意识障碍加深、头痛、烦躁不安、大汗、喷射样呕吐、双侧瞳孔不等大等颅内压升高的表现。
（2）瞳孔：瞳孔是否正大等圆、有无光反射。
（3）血压：急性缺血性脑卒中患者的高血压调节应遵循个体化、慎重、适度的原则，在发病24小时内为改善缺血脑组织的灌注，维持较高的血压是非常重要的，一般将血压控制在收缩压≤185mmhg，或舒张压≤110mmhg，及时与医生沟通，设置血压的关注范围。
（4）脑梗死急性期高血糖较常见，当血糖超过14mmol/l或低于4mmoL/L时应通知医生。
（5）对于突然发热，体温持续上升，达39-40℃，且抗生素治疗无效，应警惕中枢性发热。
注意关注患者体温变化，有无抽搐出现。
（6）有无心律失常，特别是致命性心律失常。
（7）关注有无突发意识障碍，烦躁不安、大汗、喷射样呕吐、双侧瞳孔不等大等颅内压增高现象。
2、观察肢体瘫痪情况：瘫痪的时间、部位、程度及肌力情况。
3、观察有无咳嗽、咳痰、发热症状，呼吸困难，氧饱和度，面色、呼吸频率、节律及呼吸音变化，及早发现肺部感染及呼吸衰竭。
4、脑梗死患者易发生上消化道出血（常见呕血、柏油样便）加之使用大量抗凝抗聚治疗，应观察呕吐物及排泄物的颜色、性状、量、次数；观察皮肤及口腔、牙龈粘膜有无出血情况。
5、评估有无卒中高危因素如高血压、糖尿病、高血脂、短暂性脑缺血（TIA）反复发作、吸烟、饮酒史、心脏疾病、肥胖、久坐生活方式、已有的脑梗死病史、高同型半胱氨酸血症及代谢综合征等。
缺血性脑卒中围手术期护理查房、评估、要点
缺血性脑卒中
一、缺血性脑卒中（脑梗死）
3.检查手段：CT(可排除出血影响)；MRI（发现早期梗死 灶）；DSA诊断及治疗的金标准
CT
MRI
体位宣教
必要时约束患者
二、术前准备： 围手术期护理要点（术前）
1. 完善各种常规检查和辅助检查 2. 术前禁食6h.禁饮4h，防止术中出现呕吐 3. 术前排干净大小便并于插管的对侧肢体建立留置针通道、备皮 保持手术区域的清洁干燥 4. 询问患者或家属是否有碘伏过敏和其他过敏史
围手术期护理要点（术中）
护理诊断及护理措施
护理诊断：
1.躯体活动障碍：与肢体运动障碍有关 2.焦虑：与缺乏疾病相关知识，担心预后有关 3.生活自理缺陷：与躯体运动障碍有关 4.知识缺乏：患者及家属对疾病相关知识有所了解。 5.睡眠形态紊乱：与焦虑、环境改变有关 6.潜在并发症：消化道应激性疾病
躯体活动障碍
护理措施
效果评价
患者及家属理解并配合疾 病治疗及护理过程
睡眠形态紊乱
护理措施
效果评价
护理目标 :患者睡 眠质量有所改善
1.提供安全方便的住院环境，保持病房明亮整洁，保 持病房灯光明暗适宜，拉好防护栏。协助患者保持舒 适体位防止肢体长时间受压，保持肢体功能位，鼓励 并教导患者进行康复锻炼。 2.协助患者做好生活护理，避免受凉。
缺血性脑卒中围手术期护理
1. 缺血性脑卒中 2. 病例介绍 3. 护理诊断及护理措施 4. 围手术期护理要点
————神经内科-xxx
缺血性脑卒中
脑梗死(急性缺血性脑卒中)健康教育
脑梗死（急性缺血性脑卒中）的健康教育一、概述脑梗死（急性缺血性脑卒中）是最常见的缺血性脑卒中类型，占全部脑卒中的60%～80%, 是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损伤，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。
脑梗死包括脑血栓形成和脑栓塞。
二、治疗原则缺血性脑卒中一般先行非手术治疗，包括卧床休息、扩血管、抗凝、血液稀释疗法及扩容治疗等。
脑动脉完全闭塞者，在2小时内进行手术治疗，可行颈动脉内膜切除术、颅外/颅内动脉吻合术等，以改善病变区的血供情况。
三、术前指导1．术前一天颅内血管搭桥患者需剃头，颈内动脉血管剥脱术患者颈部需备皮,介入手术前行双侧腹股沟备皮，清洁会阴区。
2．术前禁食水8小时。
3．术前一天晚保证充足睡眠，必要时可遵医嘱服用地西泮片。
四、术后指导1．心电监护期间不可自行调节，如有心慌、呼吸困难等不适、电极片及导线脱落监护仪报警，及时告知护士。
2．术后遵医嘱吸氧，吸氧时切勿自行调节氧气流量，室内严禁明火及放置易燃物品。
3．穿刺部位：穿刺部位未缝合者，拔出动脉鞘后，穿刺部位以弹力绷带加压包扎压迫止血，穿刺肢体制动24小时，穿刺侧膝盖不能弯曲。
伤口缝合者，制动8小时，8小时后可在床上自由活动，禁止下床。
4．伤口加压：伤口处沙袋加压2～4小时后可自行取下。
5．伤口敷料：常规术后24小时拆绷带，绷带拆除后2 天内禁止洗澡，防止感染。
6．缓解疼痛：术后给予使用镇痛泵。
7．自我观察：若出现肢体活动力减弱等症状时及时告知医护人员。
8．引流管：翻身时注意避免牵拉、反折引流管，妥善固定引流管，防止脱出。
9．饮食：术后6小时后可进流食，术后第二天起可进半流食及普食，以高蛋白、高维生素、低脂、低盐饮食为宜，若进食时发生呛咳或呕吐时需禁食水。
五、出院指导1．遵医嘱服药，服药期间若出现不适症状及时就诊。
坚持服药，包括抑制血小板凝集药、降血压药、降血脂药等。
2．以低盐、低脂饮食为宜，多食高纤维素食物，如粗粮、芹菜等，保持大便通畅。
神经内科缺血性脑卒中诊疗规范
包括康复治疗及脑血管病二级预防。
2．5脑保护治疗：
神经保护剂：包括胞二磷胆碱及依达拉奉等；亚低温缺血性脑梗死最初的24-48小时之内，水肿的高峰期为发病后的3-5天，大面积脑梗死有明显颅内压升高，应进行脱水降颅压治疗。常用药物有甘露醇、甘油果糖及速尿。
2．7手术治疗：
对大面积脑梗死，以及小脑梗死患者，酌情去骨瓣减压术。
2．1．5肺炎的处理：
采用仰卧位，平躺时头应偏向一侧，防舌后坠和分泌物阻塞呼吸道。勤翻身拍背，促进痰液排出。并发肺炎者，呼吸支持及抗生素治疗，药物敏感试验有助抗生素的选择。如果存在严重低氧血症或二氧化碳潴留，则气管插管和辅助通气。
2．1．6上消化道出血的处理：
包括：胃内灌洗，使用去甲肾上腺素、凝血酶、立止血、云南白药及生长抑素等药物；使用制酸止血药物如泮托拉唑、奥美拉唑等；防治休克，补充血容量，必要时输血治疗。
2．1．8心脏损伤的处理：
脑卒中患者可并发脑心综合征，表现为心肌缺血、心律失常及心力衰竭等，应密切观察心脏情况，并进行必要的处理。
2．2抗凝治疗：
对缺血性脑卒中病因为心源性脑栓塞患者，给予低分子肝素抗凝，或口服华法林，维持INR2-3。对缺血性脑卒中病因为大动脉粥样硬化患者，除频繁栓子脱落引起的脑卒中有效外，不推荐使用抗凝治疗。
2．1．7水电解质紊乱的处理：
血钾2.7-3.5mmol/L时，采用口服补钾，血钾低于2.7mmol/L时，口服补钾同时，应静脉补钾。低钠血症者，应据不同病因分别治疗，补盐速度限制在0.7mEq(L.h)，每天不超过20mEq/L，以免引起脑桥中央髓鞘溶解症。高钠血症者，限制钠盐的摄入，严重的可输注5%葡萄糖。
2．1．3调控血糖：
脑卒中患者合并糖尿病时，或当患者应激性血糖升高大于11.1mmol/L时，立即胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/L以下，但需防止低血糖发生。
脑梗塞护理常规
脑梗塞护理常规脑梗死又称缺血性脑卒中，包括脑血栓形成、腔隙性脑梗死和脑梗塞，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。
临床上最常见的有脑血栓形成和脑栓塞。
主要临床表现为：偏瘫、失语、偏身感觉障碍或偏盲。
观察要点：1、注意观察生命体征、神志、瞳孔的变化，是否再次出现偏瘫或原有症状加重等，是否继发新的梗塞灶、颅高压、脑疝及合并颅内出血。
2、有无肢体血运障碍、皮肤肿胀、发绀等深静脉血栓形成症状。
3、久服阿司匹林是否有胃肠道反应或溃疡病表现。
护理措施：1、保持环境安静、舒适，急性期减少探视、应卧床休息，抬高床头15°-30°，以利于脑部血液循环，防止脑水肿。
恢复期可采取舒适的主动体位。
2、急性期病人给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，限制钠盐摄入。
对于尚能进食者，喂饮食物时不宜过急，遇呕吐或咳时应暂停止，防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎。
昏迷不能进食者鼻饲流质饮食。
恢复期病人予以低盐、低脂、清淡、适量高维生素、蛋白质、高纤维食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒烟酒，保持大便通畅。
体胖者应适当减轻体重，降低热量摄入，忌食纯糖。
3、规范化二级预防药物治疗，主要包括控制血压、血糖和血脂水平的药物治疗。
服用普通阿司匹林治疗时，可引起不易察觉的胃肠道反应，宜在饭后服，拜阿斯匹林宜在晚饭前半小时服，如出现皮肤淤斑、鼻血及牙龈出血等，应及时报告医护人员，降脂类药物如辛伐他汀宜在睡前服用。
4、应用溶栓、抗凝药时应严格注意药物剂量，有无出血倾向等。
5、安全护理：对意识障碍者和躁动不安的病人应加床栏，以防坠床，必要时使用约束带。
下床活动时应有陪人在旁看护，且避免穿拖鞋，活动时注意周边环境是否安全6、心理护理：脑梗塞多发生于中老年人，起病多突然，致残率高，护理人员要以高度的责任心，精心照料患者，多安慰和鼓励他们保持良好的心理情绪，使其自觉配合治疗，树立战胜疾病的信心。
7、康复锻炼：发病24-48小时后，病情基本稳定可及早进行患肢功能锻炼，进行按摩、被动活动，防止关节粘连、肌肉萎缩，帮助尽早康复。
脑梗死的护理常规
者会阴护理2/日，必要时遵医嘱进行膀胱冲洗。
专科护理：
1.观察意识的变化：昏迷的病人虚评估格拉斯哥评分， 可出现嗜睡，昏睡，昏迷意识模糊，谵妄甚至烦躁。
2.观察瞳孔变化：双侧瞳孔不等大或发生变化，常提 示脑疝的可能。
3、保持大便通畅，养成定时排便习惯，预防便秘。
4、改变不良生活方式（条件允许每天30分钟以上慢跑、 散步等运动，合理休息和娱乐）
5、有短暂性脑缺血发作史患者，指导体位变换宜慢，避 免突然转动颈部。
康复指导
1、发病2周后，病情好转者，即可进行肢体功能锻炼， 在卧位基础上，首先协助瘫痪肢体做伸曲运动，每日3-4 次，每次10-20分钟，包括肩、肘、髋、膝关节及指、趾 等小关节，鼓励病人主动活动。 2、鼓励病人床上起坐，先协助，后独立坐立 3、日常功能锻炼，练习系扣子、更衣、洗漱、大小便及 外出散步等，注意循序渐进。 4、失语者及早进行语言训练，如运动性失语，病人病情 多焦虑、急躁，应耐心鼓励，树立信心。可由简单词字开 始，由家属共同合作完成。
健康宣教
1、按医嘱定时、定量服药，不得擅自更改剂量或停药。、 2、低盐（不能超过2克/日，约1小牙膏盖）、低脂、低胆 固醇（常见高胆固醇食物：蛋黄、动物肝脏、肾脏等）丰 富维生素饮食，少食动物脂肪及甜食，适当饮茶以增加血 管韧性，忌食辛辣刺激，戒烟酒。吞咽困难及饮水呛咳者 必要时给予鼻饲。
健康宣教
3.进行肢体康复训练：掌握其力，分级瘫痪，肢体保 持功能位，病情稳定后进行肢体功能锻炼。
专科护理
4.监测血压：保持血压稳定有异常，及时通知医生处理。
5.监测血糖：糖尿病患者定时监测血糖，根据临床实际，给 于糖尿病治疗进行糖尿病饮食指导。
脑梗死护理常规
脑梗死护理常规一、概述脑梗死又称缺血性脑卒中，是指局部脑组织由于缺血而发生坏死所致的脑软化，在脑血管病中最常见，占60%~90%。
临床上最常见的有脑血栓形成和脑栓塞。
[临床表现] 起病较缓慢，常在夜间血流缓慢时和血压低时发病。
一般病人意识清楚，可有偏瘫，失语，吞咽困难等症状，严重者可有脑水肿、颅内压增高、昏迷等。
[特殊检查] 发病 24h 内行头颅 MRI 检查可早诊断。
24h 后行头颅CT 或头颅 MRI 检查、血管造影、颈动脉多普勒超声检查。
[治疗要点] 早期溶栓、调整血压、防治脑水肿、抗凝治疗、血液稀释疗法、血管扩张剂、钙通道阻滞剂、高压氧舱治疗、抗血小板聚集治疗及脑代谢活化剂等。
二、护理诊断1、躯体移动障碍与偏瘫和平衡功能降低有关。
2、营养失调:低于机体需要量:与吞咽困难、进食方法不正确和饮食不合理有关。
3、语言沟通障碍与语言中枢功能受损有关。
4、焦虑与病程长、生活不能自理有关。
三、护理措施1、病情观察密切观察病人意识、生命征及肢体活动情况。
病情恶化时，因呼吸中枢受累而出现潮式呼吸、双吸气式呼吸，及时做好抢救准备。
呼吸道内痰液较多时，要经常更换体位，从下至上、从外向中间拍背，促进痰液排出，必要时，用吸引器协助排痰。
高热时行温水、酒精擦浴、冰敷、冰毯等降温措施，必要时药物降温。
退热期出汗较多，及时补充水分，防止虚脱，及时更换衣服，防止受凉感冒。
2、体位脑梗死急性期绝对卧床休息，头位不宜过高，以利于脑部血液供应。
(1)鼓励能吞咽的病人自行进食，少量多餐。
进食过程中抬高床头，尽量采取端坐姿势，头向前倾，时间充足，让病人充分咀嚼。
饭宜软，避免干硬、粗糙、辛辣等刺激性食物。
进食环境宜安静、舒适，进餐时避免讲话，防止呛咳、误吸。
(2)鼻饲饮食:病人吞咽障碍时，鼻饲饮食。
给予高蛋白、高维生素、无刺激的流食，如牛奶、豆奶、菜汤、鱼汤等。
教给家属鼻饲的原则、方法和注意事项，利于病人摄入充足营养。
(3)指导病人选用低胆固醇、低盐、适量碳水化合物、丰富维生素饮食;饮食有规律，不暴饮暴食或过度饥饿，控制总热量，多吃瘦肉、鱼虾、豆制品、新鲜蔬菜水果;含碘食物，少食动物脂肪、奶油蛋黄、带鱼、动物内脏、甜食等，忌辛辣、戒烟酒;适当饮茶增加血管韧性，改善血液循环;吞咽困难者取坐位或头高健侧卧位，缓慢进食。
缺血性卒中护理常规
缺血性卒中护理常规（短暂性脑缺血发作、脑梗死）疾病概述缺血性卒中是脑血液供应障碍引起的缺血、缺氧导致的局限性脑组织神经功能缺失、缺血性坏死或脑软化。
依据神经功能缺失的持续时间，不足24h者称为短暂性脑缺血发作，超过24h者称为缺血性脑卒中。
一般护理1、按神经内科疾病护理常规。
2、饮食：进食低脂、高维生素、易消化的食物。
给予营养丰富，富含新鲜蔬菜及水果的饮食，保持大便通畅。
有意识障碍及吞咽困难者给予鼻饲流质。
3、休息：急性期卧床休息1-2周，抬高床头30度，按病情需要予冰帽冰敷头部。
4、生活护理：协助急性期卧床的患者生活护理，加强翻身，做好皮肤护理。
5、心理护理：关心患者，解除思想顾虑，树立战胜疾病的信心。
专科护理1、体位与休息：病情危重者绝对卧床休息，病情稳定者应鼓励下床做轻微活动，意识障碍、呼吸道分泌物增多不易咳出者取侧卧位或头高脚低，头偏向一侧；鼻饲患者取半卧位。
2、病情观察：密切观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、肢体活动变化以及有无抽搐等，如有变化随时通知医师，并做好记录。
3、用药护理：使用溶栓抗凝药物时应严格把握剂量，密切观察意识和血压变化，定期进行神经功能评估，监测出凝血时间、凝血酶原时间，观察有无皮肤及消化道出血倾向。
同时还要观察有无栓子脱落引起的小栓塞，如发现异常及时报告医生；使用扩张血管药尤其是尼膜地平等钙离子通道阻滞剂时，应监测血压变化：应用低分子右旋糖昔时，应观察有无发热、寻麻疹等过敏反应。
4、体位护理：瘫痪肢体保持功能体位，各个关节部位防止过伸及过展，尤其是肩关节、髓关节、踝关节应保持良肢位，以减少脱位及足下垂。
禁止拖拉患侧肢体。
5、语言训练：失语者要加强语言训练，训练内容尽可能联系日常生活。
健康教育1、介绍缺血性脑血管病的危险因素及预防方法，掌握康复治疗知识与自我护理方法，鼓励患者树立信心，坚持锻炼。
2、合理饮食：指导进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食，改变不良的饮食习惯，多吃新鲜蔬菜和水果、谷类、鱼类、和豆类，使能量的摄入达到平衡。
医院脑卒中康复护理常规(医院2019年专科护理常规)
医院脑卒中康复护理常规脑卒中又称脑血管意外，是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍，且持续时间超过24小时或引起死亡的临床综合征。
其包括缺血性卒中和出血性卒中。
前者又称脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞，但不包括短暂性脑缺血发作和无症状性脑梗死，后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。
一、护理诊断1.自理能力下降：与运动功能障碍、共济失调有关。
2.舒适的改变：与肩手综合征引起的疼痛有关。
3.排尿、排便模式的改变：与神经源性膀胱、直肠有关。
4.吞咽障碍：与球神经麻痹有关。
5.沟通交流障碍：与言语功能障碍、认知障碍有关。
6.不良情绪反应：焦虑、抑郁、恐惧等。
7.潜在并发症：肩关节半脱位或脱位、皮肤完整性受损、深静脉血栓、坠积性肺炎、痉挛、癫痫、在出血。
8.潜在护理不良事件：跌倒、走失。
二、护理评估1.运动功能：偏瘫患者上下肢的痉挛模式、运动功能分级评定、平衡协调功能评定。
2.独立生活能力3.社会参与能力：生存质量、职业情况等。
4其他功能障碍：感觉、认知、言语、吞咽功能障碍。
三、护理措施1.运动功能障碍护理：保持床上正确的体位，对昏迷或不能做自主运动的患者做患肢的被动活动，60—120分钟转换体位一次，做上下肢功能训练及坐位、站位、步行训练。
2.言语功能障碍护理：加强护患沟通激发患者主动交流积极性，通过发音练习、命名训练、读字、会话、阅读、听力、书写等方式进行训练。
3.吞咽功能障碍护理：行间接吞咽训练，当患者神志清楚、病情稳定、有咽反射并可随意充分咳嗽后就可做进食训练。
4.认知障碍护理。
5.肠道护理和膀胱护理。
四、健康宣教1.正确认知各种危险因素，积极预防高血压、高血脂、糖尿病。
2.控制体重，均衡膳食，养成良好的饮食习惯，戒烟酒。
3.合理安排生活、学习、工作，适当运动，以积极乐观的态度对待生活。
4.定期体检，对已患病者，要严密监测病情的发展，积极进行康复治疗。
五、康复治疗1.偏瘫肢体综合训练2.平衡功能训练3.手功能训练4.言语功能训练5.吞咽功能训练6.作业治疗7.理疗。
脑梗死(急性缺血性脑卒中)护理常规
脑梗死（急性缺血性脑卒中）的护理常规
1密切观察患者生命体征、神志、瞳孔、言语及肢体活动变化，注意有无咳嗽、腹痛、肢体痛等新的栓塞表现。
2急性期绝对卧床休息，保持环境安静，空气流通，瘫痪肢体功能位；烦躁不安或抽搐者注意观察发作的部位、次数和时间，遵医嘱给予镇静剂，并适当约束。
3保持呼吸道通畅，予吸氧，及时吸痰，防止缺氧窒息；人工气道及机械通气患者加强气道护理和呼吸肌功能锻炼。
4遵医嘱给药，观察药物疗效及不良反应。
5给予富有营养、高蛋白质、低盐低脂易消化饮食，少食多餐；评估吞咽功能，不能经口进食者，给予鼻饲。
6做好患者及家属心理安慰，缓解紧张、焦虑和恐惧情绪。
7做好患者皮肤和口腔护理，预防发生压疮和坠积性肺炎及口腔感染；做好大小便的管理，防止泌尿系感染及失禁性皮炎。
8根据患者病情及生活自理能力，评估跌倒/床、下肢深静脉血栓、误吸等危险因素，落实安全护理措施。
9指导患者出院后戒烟、限酒，遵医嘱用药，坚持有氧运动。
对有TIA发作史的患者，指导患者改变体位时应缓慢，避免突然转动颈部，洗澡时间不宜过长，注意保暖，外出时有人陪伴。
病情稳定后24~48小时尽早进行功能锻炼，及早帮助失语、吞咽困难患者语言功能及吞咽训练。
参考文献：《临床疾病护理常规》2017年11月第1版拟定人：陈** 审核人：xxx 修订日期：2020年x月拟定日期：2020年x月。
缺血性脑卒中护理常规
缺血性脑卒中（脑梗死）护理常规相关知识缺血性脑卒中即脑梗死，是指各种原因所致的脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。
脑梗死是脑血管疾病（CVD）的最常见类型，通常分动脉粥样硬化血栓形成、脑栓塞、急性穿支小动脉闭塞（腔隙性脑梗死）。
护理问题/关键点1 躯体移动障碍2 吞咽困难3 交流障碍4 颅内压增高5 脑疝6 抑郁7 肺部感染8 消化道出血9 尿路感染10 压疮11 下肢深静脉血栓形成12 外伤/坠床13 气切护理14 经鼻胃管/胃肠造瘘管管饲护理15 溶栓后并发症16 教育需求即刻评估早期识别脑卒中（FAST）1检查面部（Face）：让患者笑或者露出牙齿，观察有无面部肌肉减弱，出现一侧面瘫，或者笑脸不对称2检查肢体（Arm）：让患者将双手抬起，观察有无一侧肢体麻木，无力，行走困难3检查说话（Speech）：让患者说话或重复一句话，注意有无口齿不清，言语困难或不能理解4起病时间（Time）：询问有无意识模糊或意识障碍，以及突发无法解释的头痛，了解症状、体征最早出现的时间即刻处理1根据上述临床表现，考虑患者为新发脑卒中。
立即汇报医生，联系神经内科医师会诊。
2吸氧并测生命体征，脉搏，氧饱和度。
3开通静脉（健侧肘正中留置18#~20＃静脉留置针）。
4根据医嘱抽血查CBC、BG、CX3、PT、APTT，联系做头颅CT。
5暂时禁食，床头抬高30°。
6如CT提示为急性缺血性卒中，患者年龄在18岁以上，脑功能损害的体征持续，发病4.5小时内，可考虑静脉溶栓治疗。
发病4.5~6小时的患者可考虑行动脉溶栓，后循环梗塞伴意识障碍者时间可延至24小时内。
7重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）静脉溶栓治疗护理：rtPA剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），先静脉推注10%（1min），其余剂量连续静滴，60min滴完。
治疗中按医嘱进行神经功能评估，血压监测。
24小时内不用抗凝、抗血小板药，避免放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。
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类别：护理常规生效日期： 2007、03
题目：缺血性脑卒中（脑梗死）护理常规第二次修订日期：2014、06
一、概念：缺血性脑卒中又称脑梗死，是指各种原因所致的脑部血液循环障碍，导致脑组
织缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。
脑梗死约占全部脑卒中的60%-80%。
通常分脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死
二、主要症状：以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等局灶定位症状为主;部分病人
可有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状。
三、典型体征：言语障碍，运动障碍感觉障碍意识障碍
四、特异检查：
影像学检查：可直观显示脑梗死的部位、范围、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，
1.头颅CT：
2.2.MRI:
3.血管造影：
4.TCD经颅彩色多普勒超声：
五、治疗原则：
应遵循超早期、个体化和整体化的原则。
重点是急性期的治疗。
（一）急性期治疗： 1、早期溶栓2、调整血压3、防止脑水肿4、控制血糖5、抗血小板聚集 6、抗凝治疗 7、脑保护治疗 8、早期康复治疗
（二）恢复期治疗康复治疗是重要的治疗手段。
六、常见并发症：
1、脑疝
2、肺部感染
3、消化道出血
4、尿路感染
5、压疮
6、下肢深静脉血栓形成
7、外伤坠床
七、护理措施
(一)执行神经内科一般护理常规.根据患者病情和生活自理能力,确定并实施分级护理.
(二)常规护理
1心理护理多与病人进行有效的沟通，使其了解该病的发生、发展和预后的客观规律，主动配合治疗，树立战胜疾病的信心。
对有抑郁的患者按医嘱给予抗抑郁药物。
2饮食
2.1 吞咽功能正常患者给予低盐低脂高蛋白、高维生素饮食，糖尿病患者给予糖尿病
饮食。
2.2 轻度吞咽困难患者，给予半流质糊状饮食。
2.3 中重度吞咽困难患者，给予留置胃管，按医嘱鼻饲。
2.4 戒烟酒
3体位与活动
3.1根据病情，尽早活动。
3.2每两小时翻身一次，偏瘫侧肢体处于功能体位，抬高患肢，促进血液回流，防止
肿胀（不建议在患肢输液）。
3.3双下肢尽量避免输液，以免增加下肢深静脉血栓形成的风险。
3.4指导患者及家属进行有计划的肢体功能锻炼。
4基础护理
4.1保持口腔清洁，口腔护理每日2次，预防口腔及肺部感染。
4.2保持皮肤清洁、干燥、完整，预防压疮发生。
4.3保持会阴清洁，会阴护理每日2次，必要时留置导尿管护理，预防尿路感染。
4.4保持大小便通畅。
5呼吸道护理
5.1 协助翻身、拍背（无禁忌时），鼓励做有效的咳嗽咳痰
5.2 对年老体弱无力咳嗽咳痰、昏迷、舌根后坠者，床边备口咽通气管及负压吸引装
置，及时吸痰。
必要时行气管插管或气管切开术，按气管插管或气管切开护理常规护理
(三)病情观察
1.观察血压、血糖的变化:血压、血糖过高或过低都要通知医生，给予相应的处理。
2.观察病情的变化:意识、语言、大脑高级神经中枢活动、肢体功能等有无变化。
(四)专科护理
1 安全护理床栏拉起，家属陪护，预防跌倒/坠床、拔管、烫伤等意外事件。
2 掌握所用药物使用时的要求、作用及副作用
2.1抗凝药与抗血小板聚集药的副作用：如消化道出血、皮下及皮肤出血、牙龈及鼻
出血等。
抗凝药皮下注射在腹部脐周5cm以外，注射后多按压。
3 瘫痪肢体的护理
3.1避免患肢受压，勿对患肢进行冷敷和热敷，以防冻伤和烫伤。
3.2按摩患肢，促进血液循环，以防静脉血栓的发生。
3.3根据病情发展的不同阶段施以相应的康复锻炼，减少后遗症。