护理文书书写规范28354
(完整word版)护理文书书写规范及要求
护理文书书写基本规范及要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
护理文书书写规范
护理文书书写规范
护理文书的书写规范包括以下几个方面：
1. 书写清晰：使用标准的汉字书写，字迹要清晰，不模糊、不乱写。
2. 使用规范的术语：使用相关护理术语，不使用口语或俚语，确保专业性和准确性。
3. 排版整齐：文书须按照规定的格式来书写，要求字体统
一、居中、有规范的段落、标题等，保证整体视觉效果。
4. 使用正式语言：使用正式的语言，避免使用缩写、简化语言或非正式用语。
5. 简明扼要：用简洁的语言准确表达需要传达的信息，避免冗长废话。
6. 时间记录准确：时间的记录要准确无误，包括事情发生的时间、护理操作的时间、护理观察的时间等。
7. 签名标注：书写人员要在相应的文书上签名，标注自己的姓名、职务和日期，以便查证和追溯。
8. 机要性要求：有些护理文书需要按照机要性要求进行书写和保管，要注意保密性和私密性。
以上是一些常见的护理文书书写规范，根据具体的文书类型和医疗机构的要求，还可能会有其他的规范要求。
在书写护理文书时，护士应严格按照规范操作，以确保文书的准确性、可读性和专业性。
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护理文书书写规范
02
护理记录的书写规范
患者入院护理记录
患者基本信息
姓名、性别、年龄、住院号、床号等。
患者主诉
简要描述患者入院时的症状和不适感。
护理评估
对患者的病情状况、认知情况、心理状态等进行简要评估。
患者病情观察及护理措施记录
生命体征监测
记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等指标的变化情况 。
病情观察
详细记录患者的病情变化，如疼痛、呼吸困难、发热 等症状。
护理措施
针对患者的病情状况，采取相应的护理措施，如给药 、输液、吸氧等。
患者出院护理记录
01
出院评估
对患者出院时的病情状况、认知 情况、心理状态等进行简要评估 。
出院指导
02
03
家属告知
针对患者的具体情况，提供相应 的出院指导，如饮食、运动、用 药等。
告知家属患者的出院情况，并指 导家属如何在家中继续照顾患者 。
护理文书书写规范
汇报人：可编辑 2024-01-11
目 录
• 护理文书概述 • 护理记录的书写规范 • 交接班记录的书写规范 • 其他护理文书的书写规范 • 护理文书书写的质量监控与改进
01
护理文书概述
定义与作用
定义
护理文书是护理人员在护理实践过程 中，以文字形式记录的患者病情状况 、护理措施及效果评价的资料。
提高护理文书书写质量的措施
01
加强培训
对护理人员进行文书书写培训，提 高书写技能和规范意识。
定期检查
建立护理文书质量检查制度，定期 对文书进行抽查和审核。
03
02
建立标准
制定护理文书书写规范和模板，明 确书写要求和格式。
反馈与整改
护理文书书写规范
9.签名栏内护士签全名。
10.根据患者情况决定记录频次，病情变 化随时记 录，病情稳定后每班至少记 录1次。
三、精神科监护患者护理记录 由护士根据医嘱和病情，对患者住院 期间护理过程的客观记录。 精神科监护的对象：
入院一周的病人 1、记录时间采用24小时制。 2、新入院患者首次护理记录要求： 写入科时间、陪同者、主诉、入院方 式、神志、仪表、主要症状、体征、 生命体征、过敏史、护理问题、给予 的治疗、护理级别等。
护理文件书写规范
1、护理文书的书写应客观、及时、真实、
完整，使用蓝钢笔或碳素墨水笔。
2、使用中文、通用的外文缩写和医学术 语。无正式中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。各眉栏填写完 整，不漏页、漏项，使用规定的点、线、
圈。
3、内容简明扼要，重点突出，表达准 确，不主观臆断；文字工整，语句通 顺，字迹清晰，避免重复，标点符号 正确，书写者签全名。签名应清晰易 辨，不得潦草。
4、保持页面整洁，书写过程中出现 错字时，用原色双横划在错字上，需 修改的文字当时在双横线右侧连续书 写，之后修改的用红钢笔画双横线上 方书写，不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。每张记录划 改不超过两处，每处不超过3个字。
5、实习护士或试用期护理人员书写的护理文
件，应当经过本院医疗机构合法执业护士或值 班护士长审阅、修改并签全名，并保持原记录 清楚、可辨。进修护士应由接收进修的医疗机 构核定其执业资格后方可书写。 6.上级护理人员有审查、修改下级护理人员书 写的病历的责任。修改时，应当注明日期，修 改人签名，并保持原记录清楚、可辨。 7.护理文件的记录应在患者人院后按要求完成。
4. 精神科监护：每天三班记录，连记七 天（根据医嘱）。
护理文书书写规范
护理文书书写规范一、护理文书书写的基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字;实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名;进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。
保持原记录清楚可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期(临时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单(一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列)、其他专科护理记录单(如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
护理文书是医疗文书不可缺少的重要组成部分，贯穿于医疗护理的全过程，是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。
因此，护士必须严格执行护理文书管理制度，熟练掌握护理文书书写内容及要求，防范护患纠纷，确保护理质量。
一、护理文书书写基本要求一)书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。
二)使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写(有特殊要求时除外)。
三)由注册护士书写。
实、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。
进修护士经医疗机构确认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。
四)书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
如果出现错字，应用双横线画在错字上方，用同色笔更正，并注明修改时问并签全名，保持原记录清晰可辨。
不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
五)按照规定内容书写，书写者必须签全名。
各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码(设置于各表格底部居中)均应认真填写，不得漏写。
六)使用医学术语。
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。
文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
七)因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明(抢救完成时间和补记时间)。
八)各项护理记录均需填写齐全，内容完整。
应体现患者病情动态变化，包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。
九)为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医师沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符。
护理文件书写规范
护理文件书写规范一、护理文件书写基本要求护理文件书写是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程的客观描述。
护理文件包括体温单、医嘱执行单、入院护理评估、临床护理记录单、患者风险评估单等。
护理文件书写的基本要求：（一）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
（二）护理文件书写应当使用蓝黑色墨水。
（三）护理文件书写应当使用中文及医学术语，通用的外文缩写可以使用。
（四）护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，修改手写文书应当用同色笔双线横行划在错字（句）上，就近写上正确字（句）并签名，不得采用刮、粘、涂改等方法掩盖或去除原来的字迹，同一页面修改不得超过3处，每处不超过5个字。
（五）护理文件应当按照规定的内容进行书写，并有相应护士注明日期并签全名，签名要清晰，可辨。
实习、培训、进修及试用期护士书写的护理文件，应当经过我院执业护士审阅、修改并签名。
（六）因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，记录时间应当具体到分钟。
并注明抢救完成时间和补记时间。
（七）记录日期采用公历制，按年月日顺序书写，时间记录采用24小时制。
（八）相同类别的表单应续用，并连续编码。
二、各种护理文件书写要求（一）体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术(分娩）、转科或死亡时间、出入量、血压、体重等。
1、眉栏各项：姓名、科别、床号、住院病历号、日期、手术（分娩）后日数均用蓝黑墨水填写。
2、填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日期。
如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。
3、填写“手术（分娩）后日数”时，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至14天为止。
如在14天内行第二次手术，则不需要填写完14天，而是在第二次手术的次日用1/2表示第二次手术第一日，再填写至14日。
三次以上手术以此类推。
4、在40—42℃间相应时间格内，用红墨水纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术外均写时间，如“入院于九时三十分”，转入时间由转入病区书写。
护理文书书写规范
护理文书书写规范目录•护理文书概述•护理记录书写规范•护理计划书写规范•护理评估报告书写规范•护理文书管理规范•护理文书书写技巧与注意事项01护理文书概述定义与重要性定义护理文书是医疗护理工作中的重要记录，是护理人员对患者病情观察、评估、护理措施及效果的客观、真实、准确的记录。
重要性护理文书是医疗护理工作的重要组成部分，是医疗、护理、教学、科研的重要资料，也是医院管理、评价医疗护理质量的重要依据。
护理计划单根据患者的病情和护理需求，制定个性化的护理计划，明确护理目标和措施。
护理交班报告护理人员之间交接工作时填写的报告，包括患者的病情、护理措施及效果等。
护理评估单对患者进行全面的护理评估，包括生理、心理、社会等方面的评估，为制定护理计划提供依据。
护理记录单包括一般护理记录单和危重患者护理记录单，用于记录患者的病情变化、护理措施及效果等。
护理文书的种类A BC D护理文书的书写原则客观真实护理文书必须客观真实地反映患者的病情和护理措施，不得虚构或夸大事实。
完整连贯护理文书的书写必须完整连贯，包括患者的病情变化、护理措施及效果等各个方面。
准确及时护理文书的书写必须准确及时，不得拖延或遗漏重要信息。
规范整洁护理文书的书写必须规范整洁，字迹清晰易认，不得涂改或乱写乱画。
02护理记录书写规范03客观评估病情根据患者的症状、体征和检查结果，客观评估病情严重程度，为医生制定治疗方案提供参考。
01准确描述患者症状详细记录患者的主诉、症状表现、体征变化等，以便医生全面了解病情。
02及时记录病情变化随时观察患者的病情变化，包括症状缓解、加重或出现新的症状等，确保医疗团队掌握最新信息。
病情观察及记录明确护理措施详细记录对患者实施的护理措施，包括生活护理、心理护理、治疗性护理等。
评估护理效果根据护理措施的实施情况，及时评估护理效果，如患者症状缓解、舒适度提高等。
调整护理计划根据患者病情变化和护理效果评估结果，及时调整护理计划，确保患者得到最佳的护理。
护理文书书写规范
同时，医院和科室也应该加强护理文书书写规范的管理和培训，建立完善的质量控制体系，确保护理文书的真实、完整、规范和安全
通过共同努力，为病人提供更加优质、高效的医疗服务
护理文书书写规范是提高护理质量和保障病人权益的重要保障
每一位护理人员都应该充分认识到护理文书的重要性，严格遵守书写规范，不断提高书写水平
保护隐私：应注意保护病人的隐私，避免泄露个人信息和敏感数据
护理文书书写的常见问题及注意事项
规范签名：签名应规范、清晰，注明日期和时间
01
核对内容：在书写过程中，应核对内容是否准确、完整，避免出现遗漏或错误
02
特殊情况说明：对于特殊情况或突发事件，应详细说明情况、处理应遵循相关法律法规的要求，如《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等
护理文书书写的常见问题及注意事项
护理文书书写的常见问题及注意事项
在护理文书书写过程中，可能会遇到一些常见问题，需要注意以下事项
时间格式：时间应按照规定格式书写，如"2023-07-06 14:30"的形式
用词准确：用词应准确、专业，避免使用模糊或含糊不清的词语
记录及时：应及时记录病人的病情变化和护理措施，避免遗漏或延误
护理文书的意义和价值
记录病人病情
护理文书详细记录了病人的病情变化、治疗措施和护理过程，为医生对病人的诊断和治疗提供了重要的参考依据
保障病人权益
通过护理文书的书写和管理，能够有效地保护病人的隐私权、知情权等合法权益，提高病人的满意度和信任度
提高护理质量
促进医护沟通
辅助教学和科研
应对医疗纠纷
结语
结语
04
保存和管理：护理文书应及时归档保存和管理，避免丢失或损坏。同时，也应定期进行整理和更新，以便随时查阅和使用
护理文书书写规范
护理文书书写规范
一、护理文书的书写规范
1、护理文书应按照国家统一规定的护理文书格式进行书写，以保证文件的完整性和规范性。
2、护理文书应使用正规的文字书写，文字要清晰，不可潦草书写。
3、护理文书应按照时间顺序书写，每项内容应详细书写，不可简略、模糊或遗漏。
4、护理文书应按照国家规定的格式书写，文件应用正规的纸张，字体要清晰，印刷质量要求高。
5、护理文书书写完毕后，应由主管护士审核，并由护士长签字，最后由护士站长签字，以确认文书的真实性和有效性。
二、注意事项
1、护理文书书写应符合护理文书的格式要求，要求文字清晰，不可潦草书写。
2、护理文书书写应记录客观事实，不可添加个人观点或偏见。
3、护理文书应严格按照护理文书的格式要求书写，文件应用
正规的纸张，字体要清晰，印刷质量要求高。
4、护理文书应定期检查，及时发现问题，及时修改，以保证
护理文书的完整性和真实性。
5、护理文书书写完毕后，应由主管护士审核，并由护士长签字，最后由护士站长签字，以确认文书的真实性和有效性。
护理文书书写规范
护理文书书写规范
护理文书是记录患者护理过程和重要信息的文档，书写规范对于保证文书的准确性和可读性非常重要。
以下是一些常见的护理文书书写规范：
1. 使用规范的书写工具：护理文书应使用黑色或蓝色水笔书写，以便于阅读和复制。
2. 使用清晰的字体和字号：为了保证文书的可读性，应使用清晰明了的字体和适当的字号。
常用的字体有Arial、Times New Roman等。
3. 文书头部：每一页护理文书的头部应包含以下信息：患者姓名、住院号、病历号、年龄、性别、科室、病床号、入院日期、文书日期和时间。
4. 使用术语准确简洁：避免使用模糊的词语或缩写，使用准确简洁的科学护理术语进行描述，以确保信息的准确性和一致性。
5. 填写完整的内容：护理文书应包含患者的个人信息、主诉、护理评估、护理措施、护理计划、护理效果等必要的内容。
6. 准确记录时间：每次护理操作或观察应准确记录时间，以便于判断护理效果和时间安排。
7. 使用格式清晰的表格：对于频繁记录的内容，可以使用格式清晰的表格，以便于整理和查阅。
8. 注意文书的连续性和一致性：避免中断、跳页和信息不连贯的情况发生，保持文书的完整性和一致性。
9. 书写规范的缩写：使用规范的医学缩写，避免使用不明确或混淆的缩写，以确保信息的准确性和清晰度。
10. 注明签名和日期：每个护理文书的末尾应有护士的签名和日期，以便于追溯和责任追究。
通过遵循以上护理文书书写规范，可以确保护理文书的准确性、可靠性和规范性，提高护理质量和安全性。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书书写规范为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。
一、护理文书书写的基本要求1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。
2.护理文书书写应使用中文和医学术语。
避免使用自编略语、俗语、习惯语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。
4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。
在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5.护理文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。
.实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。
.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。
.无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。
6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时内据实补记。
7.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：00。
8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。
书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
护理文书书写基本规范
护理⽂书书写基本规范
护理⽂书书写基本规范
⼀、护理⽂书包括体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、住院⾸次护理记录单、护理记录单、⼿术护理记录单、护理风险评估单等。
⼆、护理⽂书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
三、护理⽂书书写应当⽂字⼯整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确,使⽤医学术语。
四、护理⽂件应当由具有法定资格的护理⼈员按规范书写，未取得护⼠职业执照的护⼠、实习护⽣和进修护⼠书写的护理⽂件，应当由带教⽼师负责审阅修改并签名。
签名应清楚可辨认，不得故意潦草或仿照他⼈签名。
五、护理⽂书书写过程中出现错字时，应当使⽤双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改⼈签名。
不得采⽤刮、粘、涂等⽅法掩盖或去除原来的字迹。
六、⾼年资护⼠有审阅修改低年资护⼠书写的护理⽂书的责任。
修改时,应当注明修改⽇期,修改⼈员签名,保持原有记录清晰可辨。
七、抢救记录应当在抢救结束后6⼩时内完成，具体到分钟,由当班护⼠据实补记,并加以注明。
⼋、⼿术护理记录单应当在⼿术结束后及时完成,按规范要求填写,并放⼊病历中。
九、护理⽂书应当在患者出院时归⼊医疗病历中,交病案室保存。
⼗、制定并落实护理⽂书检查考核标准及奖惩细则。
⼗⼀、护理⽂书质控组每⽉对各病区的护理⽂书进⾏抽查,并根据分数与绩效考评挂钩。
护理文书规范
护理文书规范(总6页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--护理文书书写规范护理文书包括体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、手术护理记录单。
第一部分基本要求一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。
二、护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
记录时间应用24小时制。
四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，实习护士书写的护理文书，应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名。
五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
六、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。
七、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
八、住院手术病人应有手术护理记录单。
九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。
十、每次护理记录后护士应签全名,电子护理记录打印出后需手工签全名。
第二部分护理文书书写格式及内容要求一、体温单（样式见278页）（一）眉栏及页数用蓝色笔填写，“住院日期”记录要求入院的第1天应填写“年、月、日”，每页第1天应填写“月、日”，其次只填写“日”，如在7天中遇新的月份或年度，则应填写“月、日”或“年、月、日”。
数字一律用阿拉伯数字表示，如“11-6”或“2005-11-6”。
（二）40℃横线以上填写内容（用红笔填写）1.相应时间内，纵向顶格填写入院、急诊手术入院、急诊手术转科、出院、转科、手术、分娩、请假、拒试、死亡，除手术、请假、拒试不写时间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，竖破折号占两个小格。