患者知情同意征求意见书

患者知情同意征求意见书
患者姓名：________性别：___年龄：___科室：____床号：___
住院号：_______________
患者：_____________
您在我院住院期间享有知情同意的权利，我们应该将您住院期间的病情、医疗措施、治疗情况、医疗风险等如实的告知您，对您的特殊检查、治疗及手术也应征得您的签字同意。

为了维护您的合法权益，避免对您产生不利的影响，遇到下列情况时，请您明确我们应如何向您履行告知义务。

一、当您在诊治中病情有变化遇到危险，或是特殊检查、治疗、手术有较大风险，或是治疗有困难遇到不治之症时，是否将真实情况告知您本人？
１、是２、否
二、当特殊检查、治疗、手术需签署同意书时，是否由您本人签字同意？
１、是２、否
三、如果不将真实情况告知您本人，不由您本人签署同意书，您决定委托___________作您的知情同意事项代理人。

患者签字：______________
患者代理人签字：___________与患者关系：___________
代理人住址：_____________联系电话：______________
医生签字：______________
______年___月___日___时__分。