疼痛规范化治疗

疼痛的分类有哪些？
（一）按疼痛程度分类
世界卫生组织（WHO）将疼痛划分成以下5种程度：
✓ 0度：不痛； ✓Ⅰ度：轻度痛，可不用药的间歇痛； ✓Ⅱ度：中度痛，影响休息的持续痛，需用止痛药； ✓Ⅲ度：重度痛，非用药不能缓解的持续痛； ✓Ⅳ度：严重痛，持续的痛伴血压、脉搏等的变化。
（二）按疼痛的病程分类
作血反重如状轻作用管应麦度。-用中机活，角头于度制性发类痛三偏：神挥制则叉头经镇剂宜神痛肽痛和直经单的作曲接-用血释用普选非管放坦用甾系，类偏体统减药头抗的少物痛炎5硬特，-药H脑异以T即膜受性尽可神体治快，经疗改，而炎药善抑中性物症制-
代表药物：利扎曲普坦、二氢麦角胺、麦角胺、 佐米曲普坦、那拉曲普坦、阿莫曲普坦
常用药物：阿司匹林、扑热息痛（对乙酰氨基酚）、消 炎痛（吲哚美辛）、 布洛芬、双氯芬酸、醋氯芬酸、乐松 （洛索洛芬）、吡罗昔康、萘普生、塞来昔布等。
常用的疼痛评估的工具
视觉模拟评分法（Visual analog scale, VAS） 数字疼痛分级法(Numeric rating scale, NRS) Wong-Banker脸谱量表(Face rating scale,FRS) 五指评估法 其他
视觉模拟评分法
划一长线（一般为10厘米），一端代表无痛，另一 端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度 之处划一交叉线。
代表药物： 利多卡因 布比卡因 罗哌卡因 普鲁卡因 丁卡因
其他—中药类止痛药
中药类止痛药可用于关节疼痛、风湿性疼痛、
各种炎性疼痛甚至癌痛等的对症治疗。活 血化於，消肿止痛。
代表药物： 川芎、防风、乳香、没药、天南星 瘀血痹
片、腰痹通胶囊、痹祺胶囊、祛风止痛胶囊
阿片类镇痛药、非甾体抗炎药 在临床疼痛中的应用
两大类镇痛药物比较
➢非甾体抗炎药NSAIDs • 外周镇痛剂 • 轻、中度缓解疼痛 • 封顶效应 • 胃、肾、心副作用 • 无成瘾、无依赖
➢阿片类镇痛药 •中枢镇痛剂 •中、重度镇痛 •无封顶效应 •无胃、肾、心副作用 •依赖性、成瘾性
非甾体抗炎药（NSAIDs）
药理特点：
具有解热镇痛、抗炎、抗风湿的作用 共同作用基础——抑制（ COX）环氧合酶，减 少体内前列腺素(PG)的生物合成 具有中等程度的镇痛作用 作用部位在外周，不产生欣快症、无成瘾性， 有剂量极限性（天花板效应）
疼痛
肌张力异常、消化道痉挛、牵引 移位
常见病因
冷、热、光电、酸碱、有毒气体、 药物
毒蛇、蜂、蚊蝇昆虫等生物毒素
炎症、出血、缺血、代谢性原因、 生理原因、心因性疼痛
手术创伤是临床常见原因
轻度疼痛 中度疼痛
如：
如：
腹股沟疝修补术 髋关节置换术
静脉曲张
子宫切除术
腹腔镜检查
颌面外科
重度疼痛
பைடு நூலகம்如：
开胸术 上腹部手术 大血管（主动脉）手术 全膝、髋关节置换术
✓急性疼痛：起病突然的剧烈疼痛，如急性损伤、 急性炎症，心肌梗死，脏器穿孔破裂等引起的疼痛。
✓慢性疼痛：发病缓慢，超过6个月者，如慢性腰腿 痛，晚期癌痛等。
（三）按疼痛的部位分类
✓浅表痛：位于皮肤黏膜，特点是定位明确， 似痛非痛，局限，锐痛，压痛明 确。
✓深部痛：内脏、肌腱、关节、韧带、骨筋膜 等部位的疼痛，内脏痛定位不明 确，对刺激分辨能力差，一般为 钝痛。
疼 痛
疼痛的定义
国际疼痛学会(IASP,1986)
➢疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的一种 不愉快的感觉和情绪感受。
➢疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过 损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇
➢是身体局部或整体的感觉
疼痛是个体在身、心两方面同时经历的感受
身体疼痛：身体某一部位不舒适。
如手指切割伤
《素问.举痛论》中说：寒气客于背俞之脉则脉泣， 脉泣则血虚、血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛。 按之则热气至，热气至则痛止矣
疼疼痛治疗的风险程度排序图
损害最大
手术治疗
注射
口服药物
局部药物
非药物治疗
TRAST patch
损害最小
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主讲内容
疼痛 止痛方法 止痛药物
理想的临床镇痛药物特点：
能对抗各型急、慢性疼痛。 耐药性低。 良好的耐受性。 无依赖性和滥用倾向。 与其他药物无相互作用。 多种剂型，抗痛谱广泛。
硝酸甘油、美托洛尔、硝苯地平、 维拉帕米、卡维地洛、尼可地尔
其他—糖皮质激素类
糖皮质激素类药物用于缓解多种病症所引起的疼 痛，如类风湿性关节炎、腰椎间盘突出症等；用 于骨科超前镇痛、术后镇痛及神经痛的封闭疗法 等方案中；癌痛治疗中脑转移和硬膜外脊髓压迫 辅助药物。 代表药物：甲泼尼龙、甲强龙、地塞米松、
倍他米松
其他—抗抑郁药
抗抑郁药在治疗颅脑损伤后疼痛有明显作 用，可以减少头疼发作的频率；对合并抑郁或 失眠的神经性疼痛也有较好疗效；癌痛及外科 术后镇痛的辅助用药，减少麻醉性镇痛药的用 量，避免副反应的发生，提高镇痛效果。
代表药物：丙米嗪 地昔帕明 阿米替林 多塞平
其他—局部麻醉药
局部麻醉药主要用于围手术期及伤口换药时局部麻醉； 还可用于创伤疼痛患者及不适宜采用全身镇痛镇静药物 治疗的患者术区域神经阻滞、神经源性疼痛等。
如带状疱疹性神经痛、缺血性神经痛、复 杂性区域疼痛综合征等。
2010年国际疼痛学会指南
一线药物：普瑞巴林 加巴喷丁、地昔帕明、 文拉法辛、度洛西汀、
二线药物：曲马多、 阿片类镇痛药
三线药物：安非他酮、 西酞普兰、卡马西平 等
治疗偏头痛药物
偏头痛的治疗目的是减轻或终止头痛发作，缓 解伴发症状，预防头痛复发 。
107,538
50,000
0 疼痛
急诊疼痛
Coley KC.et al. J Clin Anesth.2002 Aug;14(5):349-53.
111,218
疼痛 急诊疼痛 入院疼痛
入院疼痛
人类对疼痛的认识与治疗的进展
公元前300年 埃及、印度等国认为疼痛是“魔鬼”，是 上帝或神灵对人类的惩罚 19世纪，感觉心理学——认识到了疼痛的感觉方面 20世纪认识到疼痛由感觉和情绪组成
电疗法（低频、高频）、光疗法（红外线、 紫外线、激光、超激光）、超声波疗法、 冷冻疗法、颈椎牵引等
心理疗法
音乐疗法 生物反馈疗法 认催知眠疗疗法法 放松疗法
小针刀疗法
小针刀疗法是中医传统的针刺疗法与现代的手术 疗法相结合的产物，注意组织器官的损伤。
中医针灸、推拿疗法
疏通人体经络，所谓通则不痛，痛则不通。按照中医 理论，“痛则不通，气血壅滞也”， “通则不痛， 气血调和也”。
国际疼痛学会决定从2004年开始，将每年的 10月11日定为“世界镇痛日”。
中华医学会疼痛学分会将每年“世界镇痛日” 之后的一周定为“中国疼痛周”以唤起人们对 疼痛性疾病的重视。
2004年世界镇痛日主题:免除疼痛是患者的基本权利 2005年世界镇痛日主题:疼痛无忧,幸福相伴 2006年世界镇痛日主题:关注老年疼痛 2007年世界镇痛日主题:关注女性疼痛 2008年世界镇痛日主题:消除疼痛是基本人权 2009年世界镇痛日主题:关注肌肉疼痛 2010年世界镇痛日主题:关注急性痛 2011年世界镇痛日主题:消除头痛，身心健康 2012年世界镇痛日主题:关注内脏痛 2013年世界镇痛日主题:口面痛 2014年世界镇痛日主题:神经病理性疼痛
神经阻滞是慢性疼痛的主要治疗手段，有立竿 见影的效果
常用的方法主要有交感神经阻滞、椎管内注 药、痛点注射等。
神经刺激疗法
神经刺激疗法主要是经皮神经刺激疗法（TENS）， 是通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体以治 疗疼痛的电疗方法。其中还有脊髓刺激疗法 （SCS ）、颅内刺激疗法（ICS）等。
物理疗法
（三）按疼痛的部位分类
头痛 颌面痛 颈项痛 肩背痛 胸痛 腹痛
上肢痛 腰胀痛 盆腔痛 髂髋痛 下肢痛
疼 痛 产 生 的 机 制
各种刺激（物理或化学性）
乙酰胆碱、
五羟色胺、
组织胺、 缓激肽、
致痛物
钾离子、
氢离子、 酸性产物等
游离神经末梢
冲动
传导途径
大脑皮质第一感觉区
疼痛
疼痛的病因
跌打损伤、车祸、手术、注射、组织 器官内外压改变
解痉止痛药
临床上对于胆道痉挛、肾绞痛、胃肠道痉挛等 内脏性疼痛有显著疗效，可有效缓解腹部疼痛。
作代用表药机物制：：溴解丙痉胺药太为林M、胆氢碱溴受酸体山阻莨断菪药碱，、可 阻断乙酰胆阿碱托与品胆碱受体结合，产生抗胆 碱作用，即松弛支气管和胃肠道平滑肌， 解除平滑肌痉挛，抑制腺体分泌、散大瞳 孔等。同时山莨胆碱也有镇痛作用。
临床用于止痛的药物
一、特殊部位疼痛（特发性疼痛）的药物
抗神经痛药 抗偏头痛药 解痉止痛药 骨质疏松性骨痛药物 防治心绞痛药物 其他
二、非甾体抗炎药和阿片类镇痛药
神经痛治疗药物
神经病理性疼痛： 由躯体感觉神经系统的损伤或疾病而直接
造成的疼痛”（pain arising as a direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory system ）。 它属于一种慢性疼痛，疼痛表现为自发性疼痛、 痛觉过敏、异常疼痛和感觉异常等临床特征。
疼痛增加医疗费用
这是一项回顾性分析，纳入了同一天实施手术患者20817例，其中有117名因疼痛而再次就诊，所花费用为20多万美 元，人均为1800美元。通过图表可以形象的看出，本不该有，但因疼痛再次入院所导致的治疗费用相当惊人！
250,000 200,000
218,756
150,000 100,000