疼痛规范化治疗

远。
2001年
第二届亚太地区疼痛控制研讨会
消除疼痛是基本人权
2002年第10届国际疼痛大会（IASP）达成共识： 1、疼痛是继体温、脉搏、呼吸、血压后第五大
生命体征 2、慢性疼痛是一种疾病
我们的责任
要求无痛 是患者的权利 让患者无痛 是医生的责任
NCCN成人癌痛临床实践指南
疼痛强度必须量化。 必须进行正规的疼痛评估。
不推荐癌痛治疗的药物：哌替丁、或安 慰剂等。
辅助疗法
1. 物理疗法：热敷、冷敷、按摩、针灸、 或使用简易的理疗仪器。
2. 另类疗法：芳香疗法、淋巴按摩、艺术 疗法、气功疗法、音乐疗法。 3. 心理、社会、文化、灵性照顾。
疼痛类型与治疗的选择
伤害感受性疼痛
骨、软组织 轻、中度 非阿片类（需要时
也可用阿片类)
疼痛的规范化治疗
内容提要
➢ 规范化疼痛治疗的概念 ➢ 三阶梯止痛指导原则 ➢ 吗啡是三阶梯治疗的核心麻醉药品 ➢ 无创给药是癌痛治疗的首选给药途径 ➢ 麻醉药品常见副作用及处理 ➢ 控制癌痛的标准和误区
规范化疼痛 治疗的概念
什么是规范化疼痛治疗
就是要按照WHO及其它权威协会推荐的 公认的疼痛处理原则及方法，进行疼痛 治疗，规范化用药。 CSCO. NCCN.
辗转很难入睡,须用镇痛药。 重度疼痛 疼痛不能入睡或被动体位。
癌痛规范化治疗—三阶梯止痛
三阶梯止痛方案的疗效
可使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解 65%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除
遵循三阶梯治疗原则-1
口服给药（无创给药）
– 能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不 能口服的有更多的无创给药方式可以选择
– 根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影 响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能 力，个体化的选择药物。
注意具体细节-5
– 目的：使患者在获得镇痛治疗的同时，不良 反应最小，从而提高患者的生活质量
– 密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当 地预防、处理不良反应
注意具体细节
患者对镇痛药物的个体差异很大 权衡镇痛效果和副作用的关系 良好的治疗效果是:镇痛效果满意、而无
无痛
最剧烈疼痛
0为不痛，1—3为轻度疼痛，4—6为中度疼痛，7— 10为重度疼痛
4、疼痛强度评分Wong-Baker 脸谱法
解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程 度的表情 Wong-Baker 脸适用于3岁及以上人群
疼痛的分级（四）
无痛 轻度疼痛 睡眠不受影响。 中度疼痛 睡眠受影响,睡眠中被疼醒或
癌症疼痛现状调查
据世界卫生组织统计
世界 中国
每年新发 每年癌症 每年癌症 癌症患者 死亡人数 疼痛人数
1000多万 600多万 500多万
180多万 140多万 100多万
癌症及癌痛流行病学
癌症确诊时约30~40%的患者有疼痛; 在接受治疗过程中约50%的患者有不同程度的疼痛; 癌痛患者中约50%有中到重度疼痛; 30%的患者为难以忍受的重度疼痛; 50%~80%的癌痛患者未能得到规范的止痛治疗。
不良反应稍小，疼痛控制稍慢。
吗啡剂量的增加与疼痛强度
疼痛强度 7—10 4—6 2—3
考虑剂量增加 50—100% 25—50% 25%
阿片类药物的合理选择
最佳的镇痛药物选择取决于疼痛强度， 治疗史和伴随疾病。
美国最常用的阿片类药物为：吗啡、芬 太尼、羟考酮和氢吗啡酮。
如一种阿片类药物副作用大，可更换等 效剂量的其他阿片类药物。
脏器痛( 肝脏、肾脏、结肠等） 钝痛、闷痛、 胀痛、常为阵发性。
神经痛 烧灼痛、撕裂痛、抽痛感、 触感痛等。持续性疼 痛阵发性加剧。
疼痛与痛苦
疼痛(Pain) 即生理性疼痛一般指受伤害 后或神经病变后的感受性。
痛苦（整体性痛苦Total suffering）也 是俗称的难受、不舒服。它包括生理性 疼痛、其它症状、心理问题、 社会问题、灵性 不安等。
遵循三阶梯止痛原则-梯药物
– 反对无计划用药及错误的处方搭配 – 要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应 – 强阿片类药物剂量无极限：
药效不佳时，可增加剂量而不是 增加另一个同类药物
遵循三阶梯止痛原则-4
用药个体化
– 药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药 和突发痛的处理
感受器
中枢
C纤维
游离神 经末梢
皮肤、 内脏、 肌肉、 骨、关 节
脊髓 丘脑 大脑
原发的、尖刺样 局限性疼痛
继发的、烧 灼样酸痛
疼痛的分类
1、从病程上：急性痛、慢性痛 2、从部位上：头痛、颈肩痛、胸腹痛、
腰腿痛等 3、从疼痛来源上：软组织痛、关节痛、
神经痛
急性疼痛
1、炎症性疼痛： （1）感染性痛：如阑尾炎痛、躯干，四肢，
疼痛对生存质量的影响（1）
生理：功能减退 力量和耐力降低 恶心、食欲差 睡眠不好或失眠
疼痛对生存质量的影响（2）
心理：消遣、娱乐受限 焦虑、恐惧加重 抑郁、个人苦恼 不能集中精神 过度考虑身体的疼痛 失去自控
疼痛对生存质量的影响（3）
社会： 社会活动减少 情感减低 形象外貌改变 增加家居和护理人员负担
判断患者疼痛的标准
“患者说痛，就是痛”
“患者说有多痛，就有多痛” 患者的述说出于种种考虑，常常有避重 趋
轻的倾向。
疼痛的机理
疼痛是由痛觉感受器、传导神经和疼痛中枢 共同参与完成的一种生理防御机制。
有害 刺激
局部组
织损伤
释放至痛 物质PG、 K+、5HT缓激肽 、组织胺 等
A- 纤维
疼痛
疼痛
– 警惕“一律使用PCA泵给药或一律使用度 冷丁”的做法
遵循三阶梯止痛原则-2
按时给药
– 按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。 要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果 消失前给予
– 目的是使疼痛得到持续的缓解 – 反对单一按需给药的PRN医嘱 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱
PRN给药方案 按时给药方案
2、风湿和类风湿痛、头痛、肩痛、腰腿痛等。 对症治疗配合止痛治疗，轻度首选非甾体 类药（NSAID），重度可选用阿片类药品。
顽固性疼痛
常见于三叉神经痛、带状疱疹痛、椎间 盘突出痛。
痛觉过敏、异常疼痛、幻肢痛。 少数癌痛。
疼痛的性质
躯体痛（骨痛、软组织痛） 割痛、锐利痛、 酸痛。可定位一般为持续性。
第二天：总固定量＝前日总固定量＋ 前日总解救 q4h。 解救量＝当日总固定量的10%
控制疼痛相对较快，但不良反应稍高。
两种滴定方法
2、直接用控释吗啡滴定： 第一天：固定量＝吗啡控释片10－
30mg q12h 解救量＝吗啡即释片2.5-5mg q2-4h 第二天：总固定量＝前日总固定量＋
前日总解救量 q12h 解救量＝当日总固定量的10%
疼痛治疗的现况
控制率低：
1.2005一项国际调查数据显示：疼痛没有得到 有效控制的比例在欧洲为40%、澳大利亚64%、 新西兰60%。
2.芝加哥和布里斯班的调查都显示，疼痛未控制 患者比例都超过50%。
3.我国有63.4%-87%癌痛患者未得到充分治疗。 4.距WHO提出的“让癌痛患者无痛”的目标甚
阿片类药物： （1）强阿片类药物：吗啡、芬太尼、美散痛、
哌替啶、羟考酮等 （2）弱阿片类药物：可待因、双氢可待因、 曲马多等 辅助用药：地塞米松、卡马西平、阿米替林、 多塞平等
非甾体抗炎药（NSAIDs)
原则：任何患者过去使用过的认为有效的 NSAIDs类药物均可使用。
有胃肠道反应或肾毒性风险的患者使用 NSAIDs需要特别慎重。
NSAIDs治疗的考虑 1.连续使用两种NSAIDs药物无效应换其它镇 痛药品。 2.如一种NSAIDs药物有效但副作用较大，可 考虑换另一种NSAIDs药物。
弱阿片类药物
弱阿片类药物复合药物较多。因此仍受 封顶效应的成分所限制（如复方制剂中 的NSAIDs类药物的限制）。
弱阿片类药物增加剂量也不能变成强阿 片类药物。
癌痛治疗
疼痛评估 药物治疗 阿片类药物副作用的处理 特殊疼痛的处理 非药物治疗
科学的疼痛评估
倾听与相信患者的主诉，医务人员应教会患 者及家属对疼痛的评估方法。
仔细评估疼痛，通过病史、体检、相关检查， 了解疼痛的诊治及发展过程，疼痛的性质、 程度、疼痛对生活质量的影响，药物治疗史 及伴随症状及体征。
弱阿片类药物在癌痛治疗中的使用日渐 减少。
强阿片类药物
对所有类型疼痛均有效； 器官毒性小、副作用可控； 品种繁多，剂型多样； 多种给药途径。
阿片类药物的分类
天然阿片（吗啡、可待因） 半合成阿片（羟考酮、丁丙诺啡） 人工合成阿片（哌替啶、美散痛、芬
太尼）
阿片类药物的处方、滴定和维持
慢性持续性疼痛，如影随形，伴随整个 病程；
有严重的难以忍受的爆发痛； 顽固性疼痛（神经元性，神经病理性）
的发生率较高。
癌痛治疗的现况
疼痛治疗的现况
发生率高：
1.2004年欧洲共同体的一项调查显示：在 30701名反馈者中，有627人（18%）有中到 重度的疼痛；平均疼痛持续时间7年。
2. 在我国2004年对六城市18所医院的门诊统计 一个月慢性疼痛门诊病人达130488人。
重度 阿片类+非阿片类
内脏痛
轻度 非阿片类（需要时
也可用阿片类)
中、重度 阿片类+非阿片类
用于轻度疼痛的非甾体类药物
分类
半衰期（ｈ） 常用有效剂量
（ｍｇ／４－６ｈ）
阿斯匹林★ ２－３
２５０－１０００
扑热息痛 ２－３
布洛芬
２
减少
５００－１０００ ２００－４００