罗盖全治疗CKD-MBD的首选用药共21页
CKD-MBD的规范治疗ppt课件
IV、目标范围
根据CKD的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血 Ca、P维持相应的正常水平
分期 PTH目标范围
3期 4期 5期
35-70pg/ml
(3.85-7.7pmol/L)
70-110pg/ml
(7.7-12.1pmol/L)
150-300pg/ml
(16.5-33pmol/L)
39
ROD治疗的目的
１、控制血清磷的水平 ２、将血清钙维持在正常水平，并减少钙负荷
防止ＶＤ引起 －Ｃａ增高 －Ｐ潴留
３、抑制甲状旁腺过度增生
４、抑制继发性甲旁亢 ５、防止或逆转治疗的并发症
早期治疗，避免严重ＳＨＰＴ 掌握合适剂量的ＶＤ 避免ＰＴＨ过度抑制－ＡＢＤ
40
总结
治疗的是肾性骨病，调节的是Ca、P、PTH，影响的是全 身脏器
17
异常骨改变-骨骼畸形
骨软化及继发性甲旁 亢均可致骨骼畸形 。
骨盆口呈“心形”， 四肢关节干骺端增宽、 骨性关节面呈毛刷状 改变,胸廓畸形呈鸡胸 状 ，颌面骨呈“狮面” 样改变 。
18
SHPT治疗
➢ 降低血磷
➢ 纠正低血钙
➢ 药物治疗－活性维生素D的应用
➢ 介入治疗－甲状旁腺组织注射酒精或 1,25(OH)2D3； 甲状旁腺切除术(次全及全切术加自体移植)
主要适用于CKD3、4期, 轻度继发性甲旁亢患 者
或CKD5期，中重度继发性甲旁亢维持治疗阶 段
用法：0.25ug~0.5ug，每天1次，口服
25
II、使用方法
大剂量间歇疗法（冲击疗法）： 主要适用于CKD5期，中重度继发性甲旁亢患者 也可用于小剂量持续治疗无效的CKD3、4期患者 PTH 300-600pg/ml, 0.5－1.5ug, 每周2－3次，口服 PTH 300-500pg/ml, 1－2ug，每周2次（2－4ug/w） PTH 600-1000pg/ml,2－4ug，每周2－3次，口服 PTH 500-1000pg/ml, 2－4ug，每周2次（ 4－8ug/w） PTH >1000pg/ml,3－7ug，每周2－3次，口服 PTH >1000pg/ml, 4－6ug，每周2次（8－12ug/w）
CKD-MBD治疗指南解读
2020/11/4
4
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5
我国目前对CKD-MBD的治疗现状：
很少早期监测与治疗 大多在严重SHPT（已经出现骨骼畸形）才开始 使用活性VitD制剂
治疗方法、药物剂量、疗程不统一 缺乏严密的监测（尤其是PTH等） 若PTH过度抑制，ABD随之发生 血钙、磷及CaXP过高，转移性钙化发生 PTX未得到普及
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2
CKD-MBD表现
是全身性疾病，常具有下列一个或一个 以上：
1.钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）或维生素 D代谢异常；
2.骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长 或骨强度的异常；
3.血管或其他软组织钙化。
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3
CKD-MBD特点
普遍性 全身性 致残性 间接致死性-高磷与高死亡率相关
出现关节的炎症0/11/4
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SCI 6.418分
13
Sagliker Syndrome: Uglifying Human Face
Appearance in Late and Severe Secondary
Hyperparathyroidism in Chronic Renal
▪ 使用磷结合剂
磷的结合剂：国内碳酸钙（含钙40%） 醋酸钙（含钙25%）
（确保合适的剂量及餐中服用）
▪ 血液透析清除磷作用有限
800mg/4h×3/W＝2400mg/W
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纠正低血钙 提高血钙水平使VDR表达上调，增加活
性维生素D对PTH的抑制作用
提高血钙 PTH分泌↓
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或CKD5期，中重度继发性甲旁亢维持治疗阶 段
罗盖全治疗CKD-MBD的首选用药
CKD-MBD与肾性骨病
• 肾性骨病 – 指CKD患者的骨形态发生改变，是 CKD-MBD全身疾病中骨骼疾病的一部 分2。
• CKD-MBD不仅仅表现为骨病，而且常累及 全身多个系统1。
• 大量证据表明：高磷血症、钙磷乘积增高 和甲状旁腺功能亢进可导致血管钙化和发 生心血管事件的危险性增加，与透析患者 患病率及死亡率增加相关1。
1. LV Yi-lun, et al., Chin J Nephrol, Sep 2009, Vol. 25, No.9. 2. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.
中国《专家共识》对罗盖全®治疗SHPT的建议
1. 陈香美, et al., 临床诊疗指南·肾脏病学分册 2009. 2. Kidney International (2009) 76 (Suppl 113), S3-S8.
CKD-MBD的治疗原则
• 降低血磷
– 限制磷的摄入(600～1000mg/d) – 使用磷结合剂 – 充分透析,改善血液净化方式
(3.85-7.7 pmol/L)
8.4-9.5 mg/dL
2.7-4.6 mg/dL
(2.10-2.37 mmol/L) (0.87-1.49 mmol/L)
4期
70-110 pg/ml
(7.7-12.1 pmol/L)
5期
150-300 pg/ml
8.4-10.2 mg/dL**
3.5-5.5 mg/dL
活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.
罗盖全治疗CKDMBD的首选用药
CKD-MBD的定义
• 2005年KDIGO矿物质代谢及其骨病国际研讨会明确提出：
CKD时的矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）是全身性（系统 性）疾病，常具有下列一个或一个以上表现：
✓ 钙、磷、甲状旁腺激素或Vit D代谢异常； ✓ 骨转化、骨矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常； ✓ 血管或其他软组织钙化。
CKD-MBD与肾性骨病
• 肾性骨病 – 指CKD患者的骨形态发生改变，是 CKD-MBD全身疾病中骨骼疾病的一部 分2。
• CKD-MBD不仅仅表现为骨病，而且常累及 全身多个系统1。
• 大量证据表明：高磷血症、钙磷乘积增高 和甲状旁腺功能亢进可导致血管钙化和发 生心血管事件的危险性增加，与透析患者 患病率及死亡率增加相关1。
3. 骨化三醇（罗盖全）在原发性骨质疏松症治疗中的应用. 中国医学论坛报2005-12-16.
CKD-MBD的药物选择
1,25(OH)2D3 pg/ml
血药浓度达峰迅速，所获得的药物浓度显著高于1α(OH) D31
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
0
6
12
罗盖全 4μg口服 n=6
• 骨痛 • 骨折 • 甲状旁腺增生 • 甲状旁腺切除
预后
• 心血管事件增加 • 住院率增加 • 死亡率增加
National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201. Block GA, et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15:2208-2218. Kestenbaum B, et al. Eur J Clin Invest. 2007;37:607-622. Goodman WG, et al. Am J Kidney Dis. 2004;43:572-579. Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953.
罗盖全有效治疗CKD-MBD---PTH理想达标范围--龚成
130 150
300
PTH
2014-12-12
活性VD治疗SHPT的药物选择
普通VitD31 25羟化酶 1α(OH) D32 （罗盖全®） 1,25(OH)2D3 • 目前最常用的活性Vit D为罗盖全®和1α(OH)D3，后者需在肝脏中转化为1,25(OH)2D32。 • 在正常受试者和尿毒症患者中，1α(OH)D3经静脉和口服途径给药后，其1,25(OH)2D3的生 物利用度均明显低于罗盖全®口服给药2。 • 罗盖全是有高生物活性的维生素D3制剂，无需经过肝肾羟化激活，可直接发挥作用，因此 血药浓度不受肝功能影响，不增加肝脏负担3。
关于CKD-MBD患者SHPT治疗的国内外指南
《活性维生素D的合理应用 》专家协作组 | 中国 2
活性维生素D在CKD SHPT 中合理应用的专家共识 KDIGO | 国际性 4 CKD-MBD诊断、评估、预防 和治疗的临床实践指南
2003
2005
2006
2009
K/DOQI | 美国 1 慢性肾病骨代谢及疾病临 床实践指南
中国《专家共识》对罗盖全®治疗SHPT的建议
剂量方案
活性维生素D治疗SHPT的剂量方案
方案 适用情况
主要适用于轻度 SHPT患者或中重 度SHPT患者维持 治疗阶段。
剂量方案
小剂量持续疗法
0.25 μg，qd，口服。
大剂量间歇疗法 （冲击疗法）
主要适用于中重 度SHPT患者。
iPTH 300-500pg/ml： 1-2μg，Biw，p.o iPTH 500-1000pg/ml： 2-4μg，Biw，p.o iPTH ＞1000 pg/ml： 4-6μg，Biw，p.o
活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.
透析常用药物的主要副作用您知晓吗
透析常用药物的主要副作用您知晓吗大家都知道的CKD-MBD的常用药物有哪些呢？对了，正是您现在服用的降磷药物（碳酸钙，醋酸钙，司维拉姆，碳酸镧等）、维生素D及其类似物（罗盖全，阿法骨化醇，帕立骨化醇等）、钙敏感受体激动剂（西那卡塞）。
这么多药物，您都会吃吗？您在服药的时候是不是有些小的不适感，会不会是药物的副作用呢？今天我们就来聊聊这个话题，也提醒您注意这些药物的副作用。
降磷药物，也称磷结合剂：【含钙的磷结合剂】这类药物主要包括碳酸钙和醋酸钙，它们在CKD-MBD治疗中发挥两种作用。
在早期CKD-MBD时，患者可能会出现比较明显的低钙血症，这时候服用这类药物是为了补钙；而随着肾功能的下降，高磷血症出现了，这时候服用这类药物就主要是为了降磷。
如果，仅仅是为了补钙，那么您大可以空腹或者饭后吞服。
可是，咱们的CKD-MBD患者服用这类药物的更多的目的是为了降磷，所以，碳酸钙请您务必在餐中嚼服，注意啊，需要与食物一起充分咀嚼，让钙与食物中的磷充分混合，这样才能起到最大能力的降磷而减少血钙升高的风险啊。
不过，对于一些牙口不太好的患者，您就不要嚼了，可以用擀面杖擀碎，再把药面面撒到饭上，同饭一起吃就可以了。
醋酸钙比较硬，不易咀嚼，只需在餐中吞服就可以了，可能口感会好于碳酸钙。
两者共同的副作用都有升高血钙、增加转移性钙化（比如血管钙化、心脏瓣膜钙化、皮肤钙化等等）的风险、在治疗中需要监测血钙，注意，部分患者有胃肠道不适副作用，如恶心、呕吐，严重的会出现腹泻或便秘。
相比较而言，醋酸钙结合磷的作用较碳酸钙略强，升高血钙的风险略低。
【不含钙的磷结合剂】不含钙的磷结合剂可以避免含钙磷结合剂带来的高钙血症的危险，尤其适合高钙血症的患者服用以降低升高的血磷。
一种药物是树脂类的药物，如碳酸司维拉姆，它是不需要嚼服的磷结合剂，服用方便，也需餐中服用。
研究还发现此药还有降低胆固醇和尿酸的作用，有助于调节血脂、尿酸。
但是，这个药物本身降磷效果略弱于含钙制剂，药品较大，不太容易吞咽。
医学课件：CKD-MBD
药物治疗
药物治疗方案
根据患者的具体病情，制定个性化的药物治疗方 案，以控制尿蛋白、血压、血糖等指标。
药物选择
根据患者的病因、病情、药物副作用等因素，选 择合适的药物种类和剂量。
药物治疗监测
在药物治疗过程中，定期监测患者的各项指标， 及时调整药物剂量和种类。
矿物质代谢异常的监测与评估
监测指标
定期监测患者的血钙、血磷、血钾等矿物质代谢相关指标，以及肾功能、肝功能等器官功 能指标。
讨论点
如何选择适合患者的降压 药物？如何有效控制CKD 进展？如何预防心血管事 件的发生？
THANKS
谢谢您的观看
03
CKD-MBD的治疗与管理
饮食管理
饮食调整
01
根据患者的具体病情，制定个性化的饮食计划，以控制钾、磷
、钠、钙等元素的摄入量。
限制摄入
02
对于存在水肿、高血压、心力衰竭等症状的患者，应限制钠、
水的摄入量。
增加摄入
03
对于存在营养不良、肌肉萎缩等症状的患者，应增加蛋白质、
维生素、矿物质的摄入量。
总结词
早期发现，及时治疗
详细描述
患者青年男性，因肾功能不全 导致肾性贫血，需定期监测肾 功能和血常规，根据病情调整
治疗方案。
讨论点
如何准确诊断肾性贫血？如何 有效控制病情发展？如何提高
患者生活质量？
病例三：CKD合并高血压的中年患者
01
02
03
总结词
综合治疗，控制血压
详细描述
患者中年男性，患有高血 压和CKD，需采取综合治 疗措施，控制血压和保护 肾功能。
CKD患者常常面临营养不良问题，包括肌肉消耗、体重下降、能量和蛋白质摄入 不足等。营养不良会严重影响CKD患者的预后和生活质量。
CKDMBD的诊疗和治疗培训课件
肾性骨病又称 肾性骨营养不良-Old
（Renal Osteodystrophy ROD)
是指发生于慢性肾衰（CRF）时的代谢性骨病 是长期代谢紊乱导致骨重塑异常的复杂结果。
当GFR下降50%时，已有50%CRF患者可出现ROD。 当进入透析阶段，几乎100%患者均有ROD
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
活性维生素D的合理应用
SHPT应早期监测，早期治疗
CKD的不同分期，对PTH有不同的目标范围， 要选用不同的治疗方法。
以最小的VitD3剂量，维持血PTH、Ca、P 在 合适的目标范围，避免不良反应。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
ROD包括了一系列异常的骨重塑过程，最终导致各型 骨病。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
2006年KDIGO：CKD-MBD定义
CKD时的矿物质和骨代谢异常引起的全 身性（系统性）疾病，具有下列一个或 以上表现：
钙、磷、PTH或维生素D代谢异常 骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
CKD-MBD预后
生化异常 钙、磷、PTH或维生素
D代谢异常
钙化 血管或其它软组织钙化
肾性骨营养不良 骨转化、矿化、骨容量、 骨线性生长或骨强度异常
• 骨痛 • 骨折 • 甲状旁腺增生 • 甲状旁腺切除
预后
• 心血管事件增加 • 住院率增加 • 死亡率增加
CKDMBD诊治指导解读PPT课件
第8页/共77页
继发性甲状旁腺功能亢进 （Secondary hyperparathyroidism, SHPT）
• PTH升高是SHPT的决定因素，其升高程度与骨病严重程度相 一致
第26页/共77页
CKD-MBD的预防和治疗
CKDMBD 预防和 治疗
降低高血磷，维持正常血钙 控制继发性甲旁亢 预防和治疗血管钙化
第27页/共77页
诊治指导对血磷水平的建议
• CKD 3-5期：建议血磷维持在正常范围，即
（0.87~1.45mmol/L）
• CKD 5D期：建议降低升高的血磷水平，维持血磷在1.13-1.78mmol/L
• 高转换性骨病PTH增高更显著 • 但极少数高转换性骨病，iPTH不升高或升高不明显
-iPTH是全段的PTH，并不真正代表活性的PTH，故SHPT时，活性PTH增高而iPTH不高
• 低转换性骨病PTH增高不明显或偏低 • 也有低转换性骨病时血iPTH升高
-iPTH其中包括了羧基段，可以拮抗PTH对骨的作用，故即使PTH增高也是低转化
骨活性的指标
血钙
血浆PTH水平是反映骨 转换的最佳临床指标。
最好用离子钙来 评估血钙水平。 如果用血清总钙 评估，白蛋白水 平低时需要对其 进行校正。
碱性磷酸酶
检测血浆总ALP 有助于预测骨转 换;骨特异性碱 性磷酸酶检测仅 有稍许优势.
第20页/共77页生化指标源自测需要注意的问题和原则• 对于 CKD 3-5D 期患者，推荐根据生化指标的变化趋势以及对 CKD-MBD 相关评估结果综合考虑而非单个实验室检测结果来制 定治疗决策。
【精选文档】罗盖全在骨科中的应用PPT
1991 Jun 1;114(11):919-23. N Eng J Med, （1992）Feb 6326(6):406-8.
1993年
1994年
1995年
1996年
我国人口的老龄化导致骨质疏松性骨折的发病率逐年上升
王卫东等。老年骨质疏松及其骨折的发病特点分析。中国骨质疏松杂志1999；5（3）。
－传统治疗观念的挑战（二）
罗盖全®降低骨折发生的作用不受患者13肠钙吸收状况影响
Loss of bone mineral of the hip assessed by DEXA following libial shaft fructure Bone.
骨质疏松性骨折的治疗
－现代的治疗观念12
－预防骨折的再次发生
罗盖全®服用方便，患者依从性良好
罗盖全®与骨质疏松性骨折
骨质疏松性骨折的流行病学特点 骨质疏松性骨折的发病机理 骨质疏松性骨折的治疗 罗盖全®在骨质疏松性骨折中的应用
骨质疏松性骨折的流行病学特点（一）
单凭手术并不能促进骨质疏松性骨折的正常愈合
骨质疏松性骨折的治疗
各年骨科急诊中骨质疏松性骨折所占百分比变化％
风险增加75倍
骨质疏松骨折后再发骨折的风险高
Ann Intern Med. 1991 Jun 1;114(11):919-23.
骨质疏松性骨折的发病机理
股骨骨折6月后的一项检测发现 N Eng J Med, （1992）Feb 6326(6):406-8.
根本原因 1985:260-8282.
骨质疏松中以髋部骨折的临床后果最为严重
骨质疏松性骨折的流行病学特点（二）
罗盖全在骨科中的应用
骨质疏松性骨折的治疗
－传统治疗观念的挑战（三）
0
骨 -5
密 度
-10
变 化
-15
率 ％
-20
-25
-30
股骨骨折6月后的一项检测发现
股骨颈
大转子
股骨颈 0
大转子
骨 -5
密 度
-10
变 化
-15
率 ％
-20
-25
与骨折前比较 －患侧骨密度下降明显
-30 与同期健侧比较
－患侧骨密度下降更明显
罗盖全® 在骨质疏松性骨折中的应用
对症治疗
＋
对因治疗
促进骨
折愈合
改善骨 质疏松
减少跌
倒倾向
标本兼治，罗盖全® 在是治疗骨质疏松性骨折的理想选择
第十九页，共26页
罗盖全® 在骨质疏松性骨折中的应用
－促进骨折愈合
1,25(OH)2D3
/
14
12
10
的 股
8
骨 血
6
浆
浓4
度
比2
0
8倍
对照组
骨折组
骨折后早期罗盖全® 在能浓聚于病变部位，调节骨细胞活性
第六页，共26页
罗盖全®与骨质疏松性骨折
骨质疏松性骨折的流行病学特点
骨质疏松性骨折的发病机理
骨质疏松性骨折的治疗
罗盖全®在骨质疏松性骨折中的应用
第七页，共26页
骨质疏松性骨折的流行病学特点（一）
各年骨科急诊中骨质疏松性骨折所占百分比变化％
13 12
11
10
981993年 Nhomakorabea1994年
1995年
1996年
Rocaltrol罗盖全说明书
R o c a l t r o l罗盖全说明书(总6页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--核准和修改日期： 2006年8月骨化三醇胶丸说明书请仔细阅读说明书并在医生指导下使用【药品名称】通用名称：骨化三醇胶丸商品名称：罗盖全 Rocaltrol英文名称：Calcitriol Soft Capsules汉语拼音：Guhuasanchun Jiaowan【成份】化学名称：(5Z，7E)-9，10-开环胆甾-5，7，10(19)-三烯-1a，3β，25-三醇化学结构式：分子式：C27H44O3分子量：【性状】本品为胶丸，内含无色或淡黄色油状液。
【适应症】1. 绝经后骨质疏松；2. 慢性肾功能衰竭尤其是接受血液透析病人之肾性骨营养不良症；3. 术后甲状旁腺功能低下；4. 特发性甲状旁腺功能低下；5. 假性甲状旁腺功能低下；6. 维生素D依赖性佝偻病；7. 低血磷性维生素D抵抗型佝偻病等。
【规格】微克【用法用量】应根据每个病人血钙水平小心制定本品的每日最佳剂量。
开始以本品治疗时，应尽可能使用最小剂量，并且不能在没有监测血钙水平的情况下增加用量。
确定了本品的最佳剂量后，应每月复查一次血钙水平（或参照下面有关个别适应症之详细说明）。
采集血钙标本时，不能使用止血带。
若血钙超过正常范围（9~11mg/100ml或2250~2750μmol/l）1mg/100ml（250μmol/l），或血肌酐大于120μmol/l，则必须减少剂量或完全中止治疗直至血钙正常。
在血钙增高期间，必须每日测定血钙及血磷水平。
血钙正常后可服用本品，但日剂量应低于前剂量μg。
每日应估计钙摄入量并酌情进行调整。
本品最佳疗效的先决条件是足够但不过量的钙摄入量(成人：每日约800毫克)，治疗开始时，补钙是必要的。
因为胃肠道对钙吸收的改善，有些病人可能宜保持较低的钙摄入量。
有高血钙倾向的病人，可能只需要小剂量补钙或完全不需要补钙。
解读KDIGOCKD-MBD新版指南
解读KDIGOCKD-MBD新版指南“KDIGO临床实践研讨会”2016年8月26日在南京圆满闭幕，中国医学论坛报对此次盛会进行了报道，具体内容如下：2016年8月26日，由中华医学会肾脏病学分会、南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心和KDIGO共同举办的“KDIGO临床实践研讨会”在南京隆重召开。
会议云集了来自国内外知名专家学者，KDIGO首席执行官John Davis、KDIGO执行委员会主席David Wheeler教授、KDIGO常务理事、国家肾脏疾病临床医学研究中心刘志红院士和中华肾脏病学会主任委员余学清教授出席了本次会议，多达800余人的肾脏病界同仁参加了会议。
会议重点围绕慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）临床实践指南及其更新版进行了研讨。
2013年刘志红院士主持制定了我国《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》，对普及提高CKD-MBD诊断和治疗起到了积极推动作用。
随着临床实践经验的积累和新的循证依据的出现，KDIGO对其于2009年发表的CKD-MBD指南进行了更新，我国的CKD-MBD指南也需要在学习借鉴的基础上改进提高。
因此，本次会议聚焦CKD-MBD临床实践指南具有重要的本土意义。
指南更新沿革KDIGO执行委员会主席David Wheeler教授首先就为何要对2009版KDIGO指南进行更新进行了解读。
新的证据显示既往推荐的干预措施的局限和认识缺陷已有所显现；新的干预措施在有效性和安全性上明显优于过去推荐的干预措施；已推荐的措施可以扩大人群使用。
自2009年CKD-MBD临床实践指南颁布以来一些新的临床证据不断发表，2013年在西班牙马德里召开了“KDIGO ControversiesConference on CKD-MBD”研讨会，来自五大洲19个国家、74位相关领域的专家，包括成人、儿童、肾移植、内分泌疾病、心血管疾病、骨组织形态计量学和流行病学方面的专家，共分成4个组，分别就骨质量、钙和磷、维生素D及甲状旁腺激素（PTH）以及血管钙化相关问题进行了专题讨论。