胆总管十二指肠吻合术
胆总管十二指肠吻合术52例的临床疗效观察
老年再 发结 石 的有效 可行 的治疗 办法 。 『 关键 词１ 总 管十二 指肠 吻合 术 ； 胆 临床 疗效 ； 察 观
【 中图分 类号】 ５ ４５ Ｒ ７． １
【 献标 识码】Ｂ 文
【 章编 号】１ ７ — ２ ０ ２ １ ）７ ｃ一 ３ － ２ 文 ６ ３ ７ １ （０ ０ ０ （） １９ ０
１资料 与方 法
１１一 般 资料 ．
期 有 症 状 ， 物 可 治愈 者 ； 效 ： 状 发 作 频 繁 ， 再 次 手术 药 无 症 需
者。
２ 结 果
本 组 行 胆肠 吻合 术 ５ 例 次 ， 愈 ：３例 ， ８． ％ ； ２ 痊 ４ 占 ２ ９ 有 ６
Ｏｂ ｅ ｖ ｔ ｎ ｏ ｌ ｉａ ｕ ａ ｉ ｅ ｅ ｅ ｔｏ ｈ ｌｄ ｃ ｏ ｕ ｄ ｎ ｓｏ ｎ ５ ａ ｅ ｓ ｒ ａ ｉ ｆｃｉ ｃ ｌｃ ｒ ｔ ｆ ｃ ｆｃ ｏ ｅ ｏ ｈ ｄ ｏ ｅ ｏ ｔ ｍｙ ｉ ２ ｃ ｓ ｓ ｏ ｎ ｖ
ＨＵ ＡＮＧ Ｗ ｅ ｈ ｎ ｉｏ ｇ
（ｏｇ ａ ｇＤ ｓ ｃ Ｃ ｎｒｌ ｏｐｔｌ ｆ ｈ ｎ ｈｎ Ｓ ｅ ｚｅ ５ ８ ， ｈｎ ） Ｌ ｎｇ ｎ ｉ ｒ ｔ ｅ ｔ ｓ ｉ ｅ ｚｅ ， ｈ ｎ ｈ ｎ １ １６ Ｃ ｉａ ｔ ｉ ａＨ ａｏＳ １ 【 ｂ ｔａｔ Ｏｂｅ ｔ ｅ Ｔ ｉ ｕｓｔｅｓｒｅｙｔ ｅａ ｄｌ ｇ ｔ ｍ ｆ ｃ ｏ ｈ ｌｄ ｃ ０ｅ ｎ ｓ ｍｙｆｒ ｅ ｉｎｄｓａｅ ａｌ Ａ ｓ ｃ】 ｊｃｉ ： ｏｄｓ ｓ ｕｇｒ ｐ ｎ ｎ —ｅ ｅ ｅｔ ｆ ｏｅ ｏｈｊｊ ０ｔ ｎｇ ｉｅｓｓ ｌ ｒ ｖ ｃ ｈ ｙ ｏ ｒ ｆ ｃ ｕ ｏ ｏｂ ｇ —
改良胆总管十二指肠吻合术治疗复发性胆总管结石25例
参 考 文 献
［］Ｅｉ Ｍ， ｒｓｅ Ｌ Ｍｉｉ ｌ ｎａｉ ｅｎｓｒｅｙ３． ｉａ Ｊ １ ｌ ｓＳ ＦａｉｒＫ ． ｎｍａｌ ｉｖｓ ｅｖｉ ｕｇｒ［ Ｍｔ ｎ ｉ ａ ｙ ｖ ］ Ｓ
Ｍｅ ， ０ ４７ （ ） ２ ４ ． ｄ ２ ０ ，１１ ： — ６ ４
我 们对 胆 总 管 十二 指 肠 吻合 术 进 行 改 良 ， 目的 是 最 大 程 度 地 防止 胆 总 管 结 石 复 发 ，缩 短 手 术 时
作 用 ［１中 华 肝 胆外 科 杂 志 ，０ ４ １ （ １ ：３ — ４ ． Ｊ． ２ ０ ，０ １ ）７ ９ ７ ０
（ 稿 日期 ：０ １ ０ — ２ 收 ２ １— ６ ０ ）
『］ 波 ， 登 贵 ， 清 ． 管 空 肠 Ｒ ｕ — ｎ Ｙ吻 合 治 疗 复 发 性 胆 总 管 １杨 关 李 胆 ｏｘ ｅ —
可 随强 烈 的 胃收 缩 进入 胆 管 ， 起 胆 管化 学 性 炎 症 引
或 胆管 逆 行 感染 。 时吻 合 口远 侧 胆 管 内反流 物 堆 有 积发 生盲 端 综合 征 。至上世 纪 ９ ０年代 ， 采用 胆 总管 十 二指 肠 吻合 术 治 疗 复发 性 胆 管结 石治 疗 静 脉 曲 张２ 例 报 告 ［】 国实 ５符 徐 王 等 微 ２ Ｊ．中
Ｔ ｉｅ ｒ ｘ旋切 术 治疗 静 脉 曲张 具有 创 伤 小 、恢 复 ｖ
快 、 观 的特 点 。 美 只要 掌握 正 确 的操 作 方 法 ， 视 手 重
［］ 仕 钦 ， ３朱 罗文 军 ， 庆 明 ， ． 内激 光 治 疗 下 肢 原 发 性 静 脉 曲 张 沈 等腔
６ 例 ［】中 华 外 科 杂 志 ，０ ４，２ １ ） １２ － １ ７ ２ Ｊ． ２０ ４ （ ８ ：１５ １２ ．
胆管十二指肠间置空肠吻合术治疗肝胆管结石21例临床观察
胆管十二指肠间置空肠吻合术治疗肝胆管结石21例临床观察摘要：目的：探讨胆管十二指肠间置空肠吻合术治疗肝胆管结石21例临床观察。
方法：将2012年1月-2012年12月入住我院肝胆外科的42例肝胆管结石患者随机分为两组，观察组采用胆管十二指肠间置空肠吻合术的方法，对照组采用t管引流术的方法，比较两组患者的治疗效果及预后。
结果：观察组与对照组相比，治疗有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（p<0.05）；复发率明显低于对照组，差异有统计学意义（p<0.05）。
结论：胆管十二指肠间置空肠吻合术治疗肝胆管结石效果较好，复发率低，有积极的临床意义。
关键词：肝胆管结石间置空肠吻合术 t管引流术临床疗效【中图分类号】r4 【文献标识码】b 【文章编号】1671-8801（2013）06-0115-01肝胆管结石是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。
临床广泛采用手术与溶石、溶石与排石相结合的方法，目的是尽量取净结石，解除胆道梗阻和狭窄，消除肝内感染性的病灶，从而使胆汁的排出畅通。
临床上肝胆管结石的手术治疗方法很多，本研究胆管十二指肠间置空肠吻合术治疗肝胆管结石，能有效解除胆道狭窄，减少术后胆道感染，临床效果良好，现具体报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料。
将2012年1月-2012年12月入住我院肝胆外科的42例肝胆管结石患者随机分为两组，观察组男11例，女10例，年龄27-67岁，平均年龄47.2+3.2岁；对照组男10例，女11例，年龄25-69岁，平均年龄46.7+3.5岁；两组患者均经过超声检查、ercp、ptc检查，胆总管合并肝内胆管结石20例，肝内胆管结石13例，全胆道胆结石9例；19例存在胆总管下端明显狭窄，所有患者的胆总管内径扩张均超过2cm。
两组患者性别、年龄、病情严重程度等方面比较没有明显差异，没有统计学意义。
1.2 方法。
观察组采用胆管十二指肠间置空肠吻合术的方法：连续硬膜外麻醉，取右上腹经过腹直肌切口，十二指肠上缘处横断胆总管，远端封闭。
胆道手术损伤十二指肠的原因与对策
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解剖不清强行分离
腹腔镜胆道手术：
腹腔镜胆囊切除术时过多使用电刀解剖， 盲目电凝止血，也是造成十二指肠损伤的重 要原因。在解剖Calot`s三角区时应紧贴胆囊， 多用钝性分离，不要盲目使用电凝钩。必要 时应及时中转开腹手术。此外，在作 ERCP 或 EST等内窥镜检查或治疗时，也有造成十 二指肠损伤的报道，应予重视。
Nanjing University
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探查胆道方法不当
选用探条过尖过细：
探条的选用，要由细到粗，循序渐进， 不要用手杆过硬，橄榄头过于尖锐的探条。 ３号、４号探条细，特别容易造成假道，使 用时要格外小心。一般到６号即可，过粗会 导致 Oddi 括约肌撕裂 ， 远期还会形成疤痕 狭窄。只有个别胆总管下段过于松弛的病人
135º 角斜行进入十二指肠降部。在探查胆 总管下段时如不熟悉这一解剖特点，不是 顺胆管走行轻巧、缓慢、持续地用力，而 是采用暴力强行探查，则穿破胆总管下段
或十二指肠壁就不足为奇了。
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探查胆道方法不当
解剖不熟用力过猛 ：
使用金属探条时，手法务必轻柔， 必要时作 Kocher 切口，充分游离十二 指肠降部和胰头，左手拇指在前，其余 四指插入胆总管后方引导探条。
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探查胆道方法不当
最大可能降低风险：
有条件的医院，应常规应用术中 纤维胆道镜，或胆道造影检查，如此 不但可避免此类损伤，也可以将胆管 结石残留的风险降至最低。
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不循常规违反原则
经胆囊管探查胆总管：
手术医生违反常规，未切开胆总管，而 是经胆囊管伸入探条进行探查。由于选用的 探条细，加上胆囊管妨碍操作、影响手感， 就更容易造成损伤。此种方法多是手术医生 出于好心，为避免探查结果阴性使病人遭受 不必要损伤而采用，但结果往往事与愿违。
手术讲解模板：间置空肠胆管十二指肠吻合术
手术资料：间置空肠胆管十二指肠吻合术
术后处理：
3.深度黄疸、反复胆道感染病人应监测肝、 肾功能；安置有胆汁外引流管的病人，且 时间可能较长者，应行胆汁回收，无菌过 滤后回输。
术前准备： （5）血清电解质检查。
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术前准备： （6）碘过敏试验。
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术前准备： （7）手术日晨禁食水，放置胃管。
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术前准备： （8）有蛔虫感染，大便检查发现虫卵者， 术前应做驱蛔虫治疗。
手术资料：间置空肠胆管十二指肠吻合术
手术资料：间置空肠胆管十二指肠吻合术
概述：
手术资料：间置空肠胆管十二指肠吻合术
适应证： 间置空肠胆管十二指肠吻合术适用于：
手术资料：间置空肠胆管十二指肠吻合术
适应证：
1.良性肝外胆管狭窄。肝总管以下的良性 胆管狭窄多与损伤有关。手术后（腹腔镜 胆囊切除或开放法胆囊切除）肝外胆管狭 窄因手术时损伤肝外胆管约占80%～90%， 继发于手术后胆管周围炎症、感染和缺血 只占10%～20%。
手术资料：间置空肠胆管十二指肠吻合术
概述：
面，则有应用十二指肠或空肠之分，然亦 有使用回盲部与胆管吻合的尝试，但这仅 限于极个别的例子。从广义上说，Oddi括 约肌切开成形术也是胆肠吻合术的一个内 容。如何做好胆肠吻合术，在国内得到很 多作者的重视，因而近年来对不同类型的 胆肠吻合术的讨论甚为活跃，各种新设计 的手术方法亦屡见报道。然
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胆总管十二指肠吻合术治疗胆总管结石疗效分析
胆总管十二指肠吻合术治疗胆总管结石疗效分析资料与方法1980～2005年共实施胆总管十二指肠吻合术(cdd)194例,男67例,女127例;年龄32～81岁,平均52岁。
1980～1992年第一阶段85例,1993～2005年第二阶段109例;第2次手术142例,2次手术52例。
手术原因:①胆总管明显扩张、直径≥25cm的原发性胆管结石及多发性胆管结石或胆色素泥沙样结石;②胆总管直径≥20cm 的壶腹部结石嵌顿伴oddis括约肌炎性狭窄;③胆总管结石合并胆总管远端狭窄,上段扩张≥20cm;④胆总管结石合并慢性胰腺炎导致胆总管胰腺段狭窄;⑤肝内胆管泥沙样结石,无胆管狭窄,有结石复发的可能,其中属于老年、高危、体弱、急症患者126例,占65%。
手术吻合方式:①胆总管十二指肠前侧侧吻合术:在十二指肠上缘横形切开胆总管与十二指肠前壁的横向或纵形切口相吻合123例;②胆总管十二指肠端侧吻合术;在十二指肠上缘切断胆总管与十二指肠前壁的横向或纵形切口相吻合11例;③胆总管十二指肠后壁孔洞式吻合术:在十二指肠第一段与第二段交界处斜形切开十二指肠前壁,显露十二指肠后壁,距十二指肠乳头上方10～15cm处,切穿十二指肠后壁和胆总管前外壁,祛除一块15～18cm的卵圆形组织,使两个管腔相通,周边用可吸收“0/4”线间断缝合,即形成孔洞式吻合24例;④经十二指肠低位胆总管十二指肠扩大吻合术:即在胆总管切口下方的两缘连同十二指肠上缘接壤部分别贯穿缝合、牵引,在两牵引线之间,顺胆总管下方切口,将十二指肠前后壁一并切开15～20cm,此时显露十二指肠后壁与胆总管前壁的切缘,继续向下剪开,达乳头部上方15cm处,最后将十二指肠后壁和胆总管前壁的切口用4-0可吸收线间断侧侧吻合36例。
结果远期疗效:本组随访179例,随访率923%,随访2～15年。
远期疗效标准如下:①无胆道结石症状118例(66%);②术后偶有右上腹隐痛,伴低热,无黄疸42例(235%);③逆行性感染,加上难以控制的反复发作的胆管炎或盲端综合征,典型charcot三联征或reynolds五联征导致肝功能衰竭、死亡,本组19例,其中死亡2例。
胆总管十二指肠吻合术在毕Ⅱ式胃切除术后的胆总管梗阻中的应用
疗则作 为对此治 疗方法 的补充或 两种治疗 方法交 替使用 ， 有待
引流则更加 符合生理解 剖特点 ， 者易于接 受。胆总管 十二指 患
肠吻 合术 治疗恶 性肿瘤 所致 的梗 阻性 黄疸 可以有 效引 流胆 汁 作用 ， 可预 见 的生 存期 内 ， 在 十二 指肠 受压 可能会 导致 食物 通 过受 阻 ， 胆汁一般可 以通过 。很 少有 十二指肠完 全梗阻 导致 但 胆汁无法 通过 的情况 。病人减黄效果确 切 ， 手术死亡率很低 １。 ５ Ｉ
亡率低 ， 早期 广泛应用 于临床 ， 但远 期疗效差 ， 因饱 受逆行性 胆 道感染 和盲端综合征 的困扰 ， 一度遭到摒弃 。 因其术式简单 ， 但 特别是 对年老体弱 者仍 然不失为一种 较好 的手术方 法 【 ｌ Ｉ 。
毕 Ⅱ式 胃大部切 除术后 易发生胆道 结石 ， 由于改变 了原 是 来 的解剖 关系 ， 术过程 中造成神 经和血 管 的损伤 ：胃与空肠 手 直 接吻合 ， 物对十二指 肠的刺激减 少 ， 食 胆囊 收缩 素释放减 少 ， 胆 囊 收缩 和排 空发生 障碍 ， 造成 胆 汁淤滞 ， 易形 成结石 。在分
【 关键词 ］ 总管十二指肠吻合术 ； Ⅱ式 胃切 除术 ； 胆 毕 胆总管梗 阻 ［ 中图分类号 】 ６ ９ ． Ｒ １’ ９ 【 文献标识码 】 Ｂ 【 文章编 号 】 ０ ５ ０ １ ２ １ Ｏ — ５ — ２ ２ ９ — ６ ６（ ０ ２） ６ １ ２ ０ 门支的 离断 ， 术后胆 囊收缩 功能 障碍 、 使 胆汁 淤滞 、 胆道 感染 、 Ｏ ｄ 括约 肌运 动 功能 失调 、 汁 成分 的改 变 等诸 多 Ｌ 素致 结 ｄｉ 胆 大 Ｊ 石 形成 ｌ ２ ｌ 总管末 端 的动脉 主要 来 自胃十二 指肠 动脉 的分 。胆 支胰十 二指肠后 动脉 ， 除十二指肠 溃疡 时直接损伤 或切 断 胃 切 十二 指肠 动脉 主ｆ ， 造成 胆总管 末端 及壶 腹部 缺血 ， 总管末 胆
胆总管十二指肠低位开窗式大口吻合术治疗老年胆道再生结石的临床体会
［ ］ 李善泉 ， 梁． ２ 周 颅底疾病 诊断与 治疗 ［ ． Ｍ］ 上海 ： 上海科 学技 术
（ 收稿 ：０ ８ ０ — ７ ２０ — ０ ） ４
胆 总 管 十 二 指 肠 低 位 开 窗式 大 口吻合 术 治 疗 老 年 胆 道再 生 结 石 的 临床 体 会
４ 参 考 文 献
［ ］ 王忠 诚． １ 神经 外科学 ［ ． Ｍ］ ２版 ． 汉 ：湖北 科学 技术 出版社 ， 武
２０ Ｏ ４：４ ４—４ ５ ６ ６．
文 献 出 版 社 ．２ ０ ２ ７ ０ ２： ６ ．
［ ］ Ｗａ Ｒ ｍ ｄｎ Ｈ Ｈ， Ｏｔ ， ｅ ａ Ｃ ｎ ｍ ｏ ｒ ３ ｘ Ｍ Ｋ， ａ ａａ ｒｚ ０ ｔ １ ｏ ｔ ｐ ｒ ｙ ｉ ． ｅ ａ ｍ ｎ ｇｍ ｎ ｆ ｅ ｂ ｓｉ ｌ ｕ ｉ ｒ ｅ Ｊ ． ｔ ａ ｎ ｏ Ｈ ａ ａａｅ ｅ ｔ ｒ ｒ ｐ ａ ｆ ｉ ｒ ｎ ｒ ａ［］ Ｏｏ ｒ ｇｌ ｅｄ ｏ ｃｅ ｏ ｎ ｄ ｈ ｏｈ ｌ ｌｙ
管扩张 ， 中胆总管直径均 ≥２ ｍ。 其 ． ｃ 伴发病 ： ５ 本组患 者１ ３例合并慢性疾病 ， 有的合并 ２ 以上其他疾病 ． 种 之常常伴发内科并发症 ，往往使治疗变得较 为棘手 ， 其 中以慢性支气管炎 、肺气肿等呼吸道疾病为主 ， 有 通常要力求手术简单 、 能解决问题 而又要兼顾远期疗 冠 心 病 ６例 ， 高血 压病 ９例 ， 尿 病 ２例 。术 中所 糖 效。胆 总管十二指肠 吻合术 （ｈｌ ｏｈｄｄｎｓ ｍ ． 见 ：本组 １ 患 者 均 有 胆 总管 扩 张 ．直 径 均 ≥ ２５ ｃｏ ｄｃｏｏｅｏｔ ｙ ｅ ｏ ７例 ． Ｃ Ｓ 作 为胆 道外科 的一种 内引流术式 ， Ｄ） 因其手术 操 ｃ 均有肝外胆管结石 ， 中 ２ ｍ， 其 例合并肝 内胆管结石 ． 作简单易行 、 安全度大 、 病死率低而经常得 到使用 ， 但 ５例伴有胆总管下端狭窄 ， 均无胆道近端狭窄。 其 远期 疗 效 一 直存 在 争 议 ， 分 学 者 认 为 存 在 “ 行 １２ 手 术 方 法 开腹 后 紧贴 肝脏 面分 离 粘 连 ．显 露 部 逆 ． 感染 ” “ 端 综 合征 ” 及 盲 的危 险而 应 废弃 。笔 者 自 １９ 胆 总 管 ， 且 继 续 向 下游 离 ， 胆 总管 前 壁 与 十 二 指 ９５ 并 将 年 以来 ， １ 老 年胆 道 再 生 结 石 者施 行 了 Ｃ Ｓ 通 肠 后 壁 之 间分 离 开 ，显 露 胆 总 管 的 十 二指 肠后 段 ． 为 ７例 Ｄ ． 尽 过改进 手术方式 、 吻合 口位 置尽量低 、 使 口径尽量 宽 量在低位纵形切开胆总管前 壁 ， 长约 ２ｃ 取净胆管 ｍ， 大， 取得 了满 意 的近 、 期疗 效 ， 远 现报 告 如 下 。 内结石 、 冲洗 ， 经探查确定胆道近端无狭窄 、 总管直 怛 １ 临床 资 料 径 ≥ ２５ｃ 方 可决 定 行 该 术 式 。方 法 ： Ｋ ｃｅ 切 ． ｍ， 行 ｏｈｒ １ 一般 资料 本组 １ ． １ ７例 ， ６例 ， ｌ 例 ， 男 女 １ 年龄 口， 充分游离显露 十二指肠 降段及胰头后 面 ． 将左 手 ６ １～８ ５岁 ， 均 ６ ． 。过 去 胆 道 手 术 时 均 已将 胆 食指经胆总管切 口向远端伸人作 引导 ． 平 ９５岁 把胰腺段胆总 囊切除 ，其 中 １ 曾先后施 行过 １～３ ４例 次胆总管切 管 的周 围组织推拨分离 ， 向胰头深 面分离 ， 尽量接近 开取 石 、 引 流术 。再 发症 状 时间 在 ２～３年 以 上 ． Ｔ管 乳头部 （ 可达到距乳头部 约 １ ｍ ， ～２ｃ ）将胆总管纵切 有 典 型胆 绞 痛者 ２例 ， 黄疸 者 １ 有 ２例 ． 上腹 部 有 明显 口的下端 向远端偏右侧延长 ，使切 口达 ２～３ｃ 并 ｍ． 压 痛者 １ ４例 ，并 发重 症 胆 管 炎 行 急 诊 手术 者 １ 。 Ｏ例 将 切 口两侧 的胆 管 壁 剪 除 一 部分 ． 使其 呈 梭 形 自然 敞 １ 术 前 Ｂ超 检 查 均显 示 有 肝外 胆 管结 石 ， 中有 ２ ７例 其 开状态 ； 再将 十二指肠降段 的后壁偏外侧相对应部拟 例 同时合并肝内胆管结石 ， 均有不同程度 的肝 内外胆 作 吻合处用 电刀切 除直径约 １ ｍ的一块圆形肠壁 ．ｃ ５ 组织 ， 根 据 胆 总 管切 口的大 小将 十 二 指切 口适 当延 再 长使二者 口径相 当， 采用黏膜对黏膜 的一层 内翻缝合 作者单位 ： １０ ０ 绍兴文理 学院附属 医院外科 ３２０ 法完成吻合 ， 吻合 口直径 ２～３ｃ ｍ。将 胃管送至十二
肝胆外科胆总管十二指肠吻合术技术操作规范
肝胆外科胆总管十二指肠吻合术技术操作规范胆总管十二指肠吻合术作为早期用于临床并被广泛采用的胆肠内引流术式已近百年。
因存在一定程度的胆道“逆行感染”和“盲端综合征”，长期以来存在争议。
但此术式操作方便，相对简易、安全，适应证选择恰当，有较好效果，仍有临床应用价值。
【适应证】难以解除的胆总管下段器质性狭窄、梗阻并有胆总管明显扩张（直径＞2cm）。
尤其适于年老、体弱、病情较重，不能耐受胆管空肠Y形吻合等比较复杂的手术者，可为首选》【禁忌证】吻合口以上的胆管存在狭窄、梗阻因素未解除，残留结石（包括肝内胆管多发结石）未取净者，不宜采用。
【操作方法及程序】胆总管十二指肠吻合方式：①侧侧吻合，操作简便，但有可能并发“盲端综合征；②端侧吻合操作稍繁，但可避免“盲端综合征”。
1.腹部切口。
同“胆总管切开探查术”。
2.在胆总管切开探查。
取净胆总管内的结石基础上，切开十二指肠降段外侧的腹膜，游离十二指肠降段减少吻合口张力，便于操作。
3.选择侧侧吻合。
胆总管纵行切口应长2.5-3cm。
靠近胆总管切口下端，纵行或横行切开十二指肠与胆总管切口相应的长度。
用O号丝线将胆总管和十二指肠切口黏膜对黏膜全层间断缝合，可单层缝合，也可再加间断浆肌层缝合加固吻合口。
4.选择端侧吻合，则需在近十二指肠上外缘细心游离和横断胆总管，缝合封闭远端胆总管断端。
注意勿损伤肝动脉和门静脉。
将近端胆总管断端与十二指肠行端侧吻合。
用O号线全层一层间断缝合或加浆肌层双层缝合。
若胆总管内径不足2.5Cm者，应适当纵行剖开与十二指肠吻合，才能保证吻合口的宽度。
5.仔细检查吻合口，确认缝合严密，无渗漏，放置肝下引流。
【注意事项】1.吻合口对合良好，缝合紧密，无张力，保证吻合口内径2cm以上。
6.术后持续胃肠减压3~5d,有利于防止吻合口漏。
胆肠吻合术与T管引流术120例比较分析
胆肠吻合术与T管引流术120例比较分析王平【期刊名称】《浙江医学》【年(卷),期】2013(000)011【总页数】2页(P1073-1074)【作者】王平【作者单位】312400 嵊州市人民医院外科【正文语种】中文胆肠吻合术是治疗肝内外胆管结石的常用方法，但在行胆肠吻合术时如何减少术后残余结石也受到越来越多医师的关注。
本文回顾性分析我院收治的120例肝胆管结石患者，比较不同胆道引流方法的疗效，现将结果报道如下。
1.1 一般资料 2007-12—2009-12我院收治的行胆肠吻合及胆总管切开T管引流的120例肝内外胆管结石患者，其中男51例，女69例；年龄7～81岁，平均47.5岁。
行胆肠吻合术的原因主要为：原发性肝内外胆管结石或并胆管狭窄；医源性胆管损伤以及其他原因。
临床均确诊为肝内外胆管结石，并排除合并急性梗阻性化脓性胆管炎、先天性胆总管囊肿以及左或右肝管Ⅰ、Ⅱ级之狭窄的患者。
根据胆肠吻合术及T管外引流这两种不同的引流方式，并结合有些患者同时合并肝切除治疗，把肝切除作为分组的均衡因素，把上述患者分为4组：A组：肝切除+胆肠吻合术，31例；B组：胆总管切开取石+胆肠吻合术，27例；C组：肝切除+T 管引流术，32例；D组：胆总管切开取石+T管引流术，30例。
4组患者的性别、年龄、病程、病史差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。
1.2 方法采用回顾性总结的方法，对120例患者在不同胆道引流下的残石率、病死率、并发症、手术后恢复及再手术率进行统计和比较。
1.3 统计学处理采用SPSS13.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用配对t检验，组间计数资料比较采用χ2检验。
2.1 4组患者手术病死率及并发症比较 120例患者术后共死亡5例。
A组1例，B 组2例，C组0例，D组2例。
其中2例死于肝肾综合征，1例死于肺部感染并发呼吸功能不全，1例死于膈下脓肿，1例死于消化道出血。
120例患者共有29例患者出现并发症，占总数的24.2%。
胆肠吻合术42例的远期效果分析
【 图 分 类 号 】Ｒ６ 中 ６ ５
【 献 标 识 码 ｌＡ 文
【 章 编 号 】１ ７ —０ ４ （０ ）７ｃ一 ０ ８ ０ 文 ４ ７ ２２ １ ０ （） ０ ７ — ２ ６ ０
远期 效果 情况 表（ １ 表 中的 手术 类 型包括 再手 术和 改 行手 术） 。
（ ） 认 吻 合 口位 于 阻塞 以 上的 健康 胆 管 ； ） １确 （ 空肠 Ｒ ｕ —ｅ — ２ ０ｘ ｎ Ｙ 肠 袢 结 肠 前 上 提 后 与胆 管 粘 膜 对 粘 膜 吻 合 ；３ 保 证 吻 合 口的 足 （）
胆肠 吻合术 （ ｏ ｄ ｃｏｅ ｍ ｓ ｍｙ ｃ ） 治疗 胆道 的 良、 ｃ ｌ ｏｈ ｊｔ ｏｔ ， Ｊ ｈｅ ｊ ｏ 是 恶性 梗 阻及一 些胆道 和胰 腺 疾病 的重要手 术方法 之一… 胆 总管十 二指肠 。
吻 合和胆管空肠吻合术虽然难 度都 不高 ， 但是对于吻 合 口的狭窄 、 术后 感染 、 胆瘘、 逆行性 胆系感染 、 盲袢综合症等问题出现后须再手术几率较 高。 再者 ， 因为吻合的 术式也是 有很多选择 ， 何减少 或避 免胆肠 吻合 如
１２ ． 补充 说 明
术后 的胆道感 染以及加快 肝功能 的恢复等 ， 是胆肠吻 合术长期 疗效 都
观察 的 目的 。 根据本 院近年４例患者 进行的５例次 胆肠吻合 手术的远 ２ ４ 期疗效 观察总 结 ， 以及综合 近年相关 文献 ， 现分析 如下 。 １ 临床资 料 １ ｉ 一 般 资料 ．
７８
中外医疗 ＣＨＮ ＯＲ Ｉ ＭＥ ＣＡＬ ＩＡ Ｆ ＥＧＮ ＤＩ ＴＲ
胆总管十二指肠吻合术治疗老年再发性胆石症39例临床分析
了我 院 自 １９ ９ ３年 ４月 ￣ ０ ３ ４月 行 胆 总 管 十 二 指 肠 吻 合 术 的 ３ ２０ 年 ９例 老年 再 发性 胆石 症 。 结果
效治 疗 方 法 。
术顺 利 ，无 死 亡 ，恢 复 顺 利 ，无 结 石 复发 。 结论 胆 总 管 十 二 指 肠 吻 合 术 ，不失 为治 疗 老 年 再 发 性 胆 石 症 的有
１ 临床 资料
１１ 一 般 资 料 ． 本组 ３ ９例 ， １ 男 ５例 ， ２ 女 ４例 ， 龄 ６ ～ １ 年 Ｏ ８
岁 ， 均 年 龄 ６． 。 平 ８ ４岁
１ 临床 表现 ． ２
均 有 胆 道 手 术 史 单 纯 黄 疸 者 ４例 ， 痛 者 ３ 腹 ５
例 ， 中伴 发 热 者 ２ 其 Ｏ例 ， 型 ｅａｅｔ 典 ｈｒｏ 三联 征者 ８例 ， 末 次 手 距 术 时 问 最近 者 ３年 ， 长 者 １ 最 ５年 ， 曾行 手 术 １次 者 ３ ７例 ， ２次 手 术 者 ２例 ， Ｂ超 检查 均 有 胆 总 管 结 石并 胆 总 管 扩 张 。 １ 并存 病 心 电 图 异常 者 ２ － ３ ２例 ， 括 慢 性 冠 状 动 脉 供 血 不 包 足 １ ２例 ， 动过 缓 或 左 室 肥 大 ５例 ， 支 传 导 阻 滞 ４例 ， 旧 心 束 陈 性 心 机 梗 塞 １例 ， 血 压 １ 高 ３例 慢性 支气 管炎 ， 气 肿 ， 肺 肾功 能 不 全 等 ６例 ， 尿 病 ４例 ， 时两 种 并 存 病 以 上 者 １ 。 糖 同 ３例 １ ． 原手 术 方 式 单 纯 胆 囊 切 除 ８ ， 囊 切 除 ＋ 总 管 引 流 ４ 例 胆 胆 者２ ９例 ， 囊 切 除＋ 总 管 十 二指 肠 前 吻 合 ２ 。 胆 胆 例 １ ． 急症 人 院 至手 术 时 间 本 组 １ ５ ６例 急 诊 人 院 ，均 于 １ ３ ￣ｄ 内 ， 积 极 的术 前 准 备 后 ， 术 治 疗 。本 组 无 １ 属急 性 梗 阻 经 手 例 性 化脓 性胆 管 炎 （Ｏ Ｃ ，２例 择 期 手 术 。 Ａ Ｓ ）２ １ 术 中所 见 及 结 果 本 组 病 人均 有 不 同程 度 的 肝 内 外胆 管 ． ６ 扩 张 ， 有 胆 总 管 下 段 的狭 窄 ，９例 均 有 肝 外 胆 管 结 石 ， ８例 ３ 合 并 有 胆 道蛔 虫症 者 ８例 ， 并 肝 内胆 管 结 石 者 ５例 ， 中 ３例 合 其 合并 Ｉ 级肝 管 的相 对 狭 窄及 “ 门石 ” 把 。 １ 手 术 方 式 及 结 果 本 组 病人 均 在 解 除 狭 窄 ，尽量 取净 结 ． ７ 石 的 基 础 上 ， 以 扩 大 的 胆 管 十二 指肠 后 吻合 术 ， 予 吻合 口直 径 大 于 ３ ｃ 无手 术 死 亡 病 例 。３ ． ｍ， ０ Ｏ例 出 院前 稀 钡 检 查 ， 位 或 立 平 卧 位 无 钡 剂 进 入 胆 道 者 ８例 ， 卧 位 进 入 者 ３ 例 ， 于 直 平 １ 均 立 位 １ ３ ｎ后 排 空 。有 上腹 部 隐痛 不 适 者 ２例 ， 对 症 治 疗 ￣ ｍｉ 经
胆肠吻合术式的临床应用现状
胆 管排 入 十二 指 肠 消化 食 物 ，最 终 随 粪 便 排 出体 外 。若胆 管发 生梗 阻 （ 、 性病 变 ） 必然 会造 成血 良 恶 ，
清胆红 素成 倍升 高 。仅 拿具 有毒 性 的胆红 素不 断 淤
积来 说 ， 可 能 对 机 体 各 个 系 统 （ 括 肝 脏 在 内 的 就 包
２ 胆 总 管 十二 指 肠 吻 合 术 （ ｈ ｌｄ ｃ ｄ ｏ ｅ ｏ － ｃ ｏｅ ｏ ｈ ｕ ｄ ｎ ｓ
ｔ ｍｙ， ｏ ＣＤ）
此可 见 ， 严 格掌 握 手 术适 应证 ． Ｄ后 反 流性 胆 管 若 Ｃ
炎 的发生 率 并不 高 。另 外 ， 吻合 口径均 ≥２０ｃ 虽 ． ｍ， 有 十二 指肠 内容物 易 反 流 到胆 管 ， 因 口径 较 大 又 但
能排 出 、 滞 ， 然 引起 反流性 胆管 炎 。 停 必 自 １８ ９ ３年 开始 ，我 院行 Ｃ 的适 应证 为 ： ） Ｄ １胆 总管 明显 扩 张 （ 径 ≥２５ｅ 的原发 性 胆管 结 石 以 直 ． ｍ） 及 多 发性 胆 管结 石 或 胆 色素 泥沙 样 结 石 ， 未伴 有 且
【 文章编号】１ ０ 二 ９ ５ ２ １ ） ２ ０ ８ — ４ ９ ９ Ｏ （ Ｏ Ｏ — ０ ５ ０ Ｏ ０
正 常 成 人 每 日能 生 成 胆 红 素 ３ ０ ｍ ０ ｇ左 右 ， 经
将其 应 用 于各 种 胆管 良性 或恶 性 梗 阻 ， 特别 是 胆 总 管结 石 、 总 管远端 良性 狭 窄 。 内一 般认 为 Ｃ 胆 国 Ｄ后 胆 管 逆行 感 染 可 达 ６ ％以上 ， 原 因 是 ： ） 内胆 ０ 其 １肝
吻 合 术 治 疗 胆 总 管 梗 阻 以来 ， 已有 １０多 年 的 胆 管 ２
胆总管十二指肠舌形切除吻合术治疗胆管结石32例
握, 基层医院也较易开展。尤其对于腹部再次手术粘连严重者, 不必作过多分离 。手术时间短, 创伤小, 并发症少等。故我们提 倡将该术作为老年胆管结石首选的内引流术式。 本术式适用于 胆总管直径>2.0
cm、 高位胆管及肝内胆管 无狭窄的胆管结石
约 1.0 cm, 经此切口 取出结石, 用纤维胆 道镜探查肝 内外胆管 后, 将 纵切口下端 横行向 两侧延 长, 延 长的切 口与胆总 管直径 等长。 紧靠该横切口, 在十二指肠前壁上做 一与胆总管前壁横 切口平行等长的切口。 经胆总管 和十二指肠横切口两 端, 分别 用一把中弯 钳将胆 总管前 壁及十二 指肠后 壁一并 钳夹。 置钳 时, 弯 钳的两叶分 别经胆 总管和 十二指肠 横切口 插入, 钳尖抵 达十二指肠后壁中部并使两 钳尖紧靠, 被 夹组织即呈舌形。 然 后边切边缝, 将被夹组织切除, 吻合后壁即完成。 再将胆总管切 口与十二指肠切口吻合, 吻合前壁即完成。
1 一般资料 本组 32 例, 男 12 例, 女 20 例, 年 龄 64～ 78 T 型管留置时间须>6 周, 从而可造成胆汁长期丢失, 引起水电
解质酸碱平衡紊乱和消化功能下 降而造成营养不良, 诱发或加 重原有的合并疾病。 石 景森等[3] 主张, 对于需长期 胆管减压的 病人, 应力争做内 引流术。 但胆总管十二指 肠吻合术后易发生 返流性 胆管 炎、 胆管 盲端 综合 征等 情况; 胆 总管 空肠 Roux 2 Y 吻合术操作复杂, 手术时间长, 可致营养吸收障碍[4]。 对老年胆 管结石, 内引 流术的 选择应 遵循简单 有效、 生理 干扰少的原则。 由陈钟齐等设 计开展、 钱礼 倡导的舌形切除吻 合术基本上符合这 一原则。 其优点: ① 吻合 口宽大通畅, 发生 狭窄可能性 小; ② 吻合口 低下, 盲端综合 征亦可 减少到 最低限 度; ③ 吻合 口无 张力, 不 易发 生吻 合口 瘘, 同时 也避 免了 传统
胆总管十二指肠大口径低位吻合术治疗老年胆总管结石
ｇｉ ｕ．ＨＵ Ｎ Ｑｏｇ ａｇ，Ｚ Ａ Ｇ ｉ ｈａ ， Ｗ ＮＧ Ｊｎ Ｉ ｆ ，Ｚ Ａ Ｇ ｕ ． Ｄ ｐ ｒ ｅｔ ｆ Ａ Ｇ ｉ －ｎ ｎｆ Ｈ Ｎ Ｙ— ｕ ｎ Ａ ｕ ，Ｌ ｎ Ｈ Ｎ Ｆ 。 ｃ ｉ ｎ ｅａｔ ｎ ｍ ｏ
Ｈ ｐ ｔｂ ｉｒ ｕｇ ｒ ｎ ｅａｔ ｅ ｔｏ ｎ ｒｃ ｌ Ｓ ｒｅ ，Ａ ｌ ｔ ｏ ｉ ｌ ｏ ａ ｚ ｉｕ ｏ ｅ ｅ ｅａｏ ｉａｙ Ｓ ｒｅｙ ａ ｄ Ｄ ｐ ｒ ｎ ｆ Ａ ｏ ｔ ｕｇ ｒ ｌ ｍ ｅａ ｙ ｆ ｉ ｅ Ｈ ｓ ｔ Ｐ ｎｈｈ ａ Ｃ ｌ ｇ ， ｉ ｆ ａｄ ｐａ ｆ ｌ
陈生贵 黄琼 芳 张 乙川 王俊 李劲 张福 鑫
【 摘要 】 目的 探 讨胆 总管 十 二指 肠大 口径 低 位 吻合术 治 疗 老年 胆 总管 结 石 的临 床效 果。
方 法 回顾 性 分析 ７ ７例 老 年 胆 管结 石并 胆 总 管下 段 狭 窄患 者 ， 用胆 总管 十二 指肠 大 口径 低 位 吻 合 采 术 （ 良 ｃ 治疗 患 者 ３ 改 Ｄ） ２例 与 同 期 行 胆 管 空肠 Ｒ ｕ—ｎＹ 吻合 术 （ Ｊ）４ ｏ ｘｅ— ｃ ５例 患 者 比 较 围 手术 期 指 标
・
２ ４－
０ １ ２ １ 年 ８月 第 ５
Ｅｅｔ ｎｃＥ ｉ ｎ ． ｕ ｕｔ ０ １ Ｖ ｌ ， ｏ３ ｌ ｒ ｉ ｄ ｉ ） Ａ ｇ ｓ ２ １ ， ｏ ５ Ｎ ． ｃｏ ｔ ｏ
．
论 著 ．
胆 总 管 十 二 指 肠 大 口径 低 位 吻 合 术 治 疗 老 年 胆 总 管 结 石
和远期疗效指标 。结果 吻合时 间改 良 Ｃ Ｄ组显著少于 ｃ 组 ， ０ Ｏ ； Ｊ Ｐ＜ ． １ 吻合 口瘘 、 术中 出血量 、 术后 感染 、 围手术期死亡 、 院时 间，两组差异无 统计学意 义 ， 住 Ｐ＞０ ０ ； ．５ 胆道返 流改 良 Ｃ Ｄ组 显著多余 ｃ Ｊ
胆总管十二指肠后段大口径吻合术远期疗效分析(附248例临床报告)
大 口径 吻 合 术远 期 疗 效 。 方 法 ： 回顾 性 分
析 ２ ８例 临 床 胆 总 管 十 二 指 肠 后 段 大 口 ４
径吻合术 资料 ， 临床 进一步总结胆 总管十
二 指 肠 后 段 大 口 径 吻 合 术 手 术 适 应 证 及 手 术应 遵 循 的 原 则 。结 果 ： 组 ２８例 ， 本 ４
指 肠上动脉的后支通过 ， 要注意止血 。缝 合吻合 口时可 以自里 向外缝合 ， 不剪缝线 以作牵引 ， 可 以 自中间 向里边 切边 缝 ， 也 不剪缝线 以作牵引 。
结 果
术式 ， 我们 已做 了２ ８例 ， ４ 远期疗效 良好 。
本术式进一步 明确 了适应证 ， 改进 了手术 操作技术 ， 吻合 口完全 位 于 十 二指 肠 使 后 ， 到了吻合 口位置低 ， 达 口径大 ， 引流通 畅 ， 免上 行 感 染 的 目的 。 避 除 了严格掌握适 应证外 ， 还要注意 以
报告如下。 资 料 与 方 法 入选 ２ ８例 均 系 良性 病 因 引 起 的 胆 ４ 道 扩 张症 ， 中男 ９ 其 ４例 ， １４例 ， 龄 ５ 女 ５ 年 ５
～
而胆 总管不够粗 大实 际上 不符合 胆总 管 十二指肠 吻合术 的指征 ， 将这种不具备本
手术指征 的病例 做胆 总管 十二指 肠吻合 术 ， 效必然不佳 。大吻合 口是本手术成 疗 功 的又一关键所 在。如众所 周知 ， 外科 医 生 的经验 和操作 技术 在一些 情况 下对疗 效 的好坏也起着决 定性 作用 ； 例如在 吻合 之前 ， 先将 胆总管与十二指肠在吻合 口以 下水平作三针减张缝合 ， 吻合方法 以一层 吻合为佳 ， 十二指肠壁上不需另剪一个孔
有 ５例 反 复 出 现 逆 性 感 染 症 状 ， 系 研 究 均
胆总管十二指肠吻合手术
胆总管十二指肠吻合手术
【适应症】
1．胆总管下段有较长的狭窄，十二指上部的胆总管明显增粗。
2．胆管手术后复发性结石、残留结石及肝内胆管结石。
3．胆总管损伤致胆瘘、复修困难或修复后可能发生胆管狭窄者。
4．先天性胆总管扩张症。
【麻醉】
连续硬膜外麻醉或全麻。
【体位】
平卧位，胆囊区垫高。
【手术步骤】
1．切口：右上腹直肌切口。
2．充分显露胆总管及十二指肠，并将十二指肠上段的胆总管游离出，如需要时可于十二指肠第二段外侧将侧腹膜切开钝性分离十二指肠，使之容易与胆总管接近(图1)。
3．在接近十二指肠上缘的胆总管前壁，作一2～3cm长的横切口，并在十二指肠上作相应的切口，长度与胆总管切口相同(图2)。
4．采用细肠线或细丝线，作后壁全层缝合，打结于肠腔内。
作后壁全层缝合可连续，亦可间断缝合(图3)。
5．作前壁内翻连续缝合，亦可间断全层缝合(图4)。
6．在行前壁浆肌层间断缝合后，于吻合口处放置一条乳胶管，由腹壁引出。
逐层关腹 (图5)。
图1
图2 图3
图4
图5。
改进操作施行胆肠吻合术的体会.
改进操作施行胆肠吻合术的体会【关键词】改进操作【摘要】目的改进操作方法，提高胆肠吻合术的质量。
方法采用切缘对合一层缝合，八字双钳带钳缝合，三针定点缝合和改良矩形瓣等改进操作，行40例胆肠吻合术，并进行临床观察。
结果全组无死亡病例，无并发胆瘘、反流性胆管炎和胆石复发。
结论采用本改良操作可明显提高胆肠吻合术的疗效，减少并发症。
关键词胆肠吻合改进操作胆肠吻合术是治疗胆系疾病的一种重要术式，由于该术式手术野深而狭小，显露欠佳，操作较困难，常影响手术质量，1987年以来，我们改进操作方法施行胆肠吻合术40例，明显提高了手术质量，获满意疗效，浅谈体会如下。
1 临床资料本组共40例，男20例，女20例，年龄2～66岁，平均44岁，其中肝内外胆管多发性结石18例，胆总管结石或并Odˉdi氏括约肌狭窄16例，先天性胆总管囊肿2例，胰头癌4例，胆道结石患者过去曾施行1～3次手术者18例，并重症胆管炎4例。
行胆道空肠Roux-Y式侧侧或侧端吻合16例，端侧或端端吻合8例，行胆总管十二指肠侧侧吻合16例。
2 改进方法2.1 切缘对合一层缝合用细针1号丝线间断缝合，针距2.5～3.0mm。
切缘与进针之间的距离，胆管侧2.0～2.5mm，肠管侧浆膜面2.5～3.0mm，粘膜面1.0～1.5mm，结扎时使切缘对合，不再作浆肌层加强缝合。
2.2 八字双钳带钳缝合该法用于胆总管十二指肠侧侧吻合的吻合口后壁缝合，于十二指肠上方作一横向胆总管半周切口，十二指肠上缘作一与之相对应的纵切口。
用皮钳钳住胆总管切口下壁和十二指肠切口后壁，即胆肠吻合口后壁并上提，于皮钳两侧分别用两把弯钳呈倒八字状钳住吻合口后壁，弯钳的外侧靠近吻合口边缘，两钳尖端拼拢。
切除两钳内侧的近似等边三角形的吻合口后壁组织。
用细针线于弯钳外侧进针间断缝合，暂不打结，待缝合完毕除去弯钳后方逐一打结，即完成吻合口后壁的缝合。
2.3 三针定点法缝合该法用于胆道空肠吻合，以胆总管空肠端端吻合为例，将胆总管切口正前壁和空肠切口对系膜缘定为吻合口的12点，胆总管切口正左侧壁和空肠切口正左侧壁定为吻合口的3点，胆总管切口正后壁和空肠切口系膜缘定为6点，先用长细丝线间断缝合上述三点，缝合时空肠切口在腹壁切口处进行，暂不打结，待三针全部缝合完毕后将空肠吻合口置于胆道吻合口旁方逐一打结，然后显露和缝合吻合口左壁，线结打在腔内，最后缝合吻合口右壁，线结打在腔外。
胆总管十二指肠吻合术
分类 • 小儿外科/胆管疾病的手术/先天性胆管闭锁的手术/可以矫治型胆管闭锁的手术方法
2
概述 • 胆总管十二指肠吻合术用于可以矫治型胆管闭锁的手术治疗。 • 先天性胆管闭锁系胆管系统先天性全部或部分闭锁或缺如。病因尚不清楚，可能属于胚胎发育中胆
管空化不全的结果。近年有人认为本病与新生儿肝炎有密切关系，两者可以同时存在，或先为巨细 胞性肝炎而后发展为胆管闭锁。也有人认为由于传染性、血管性或化学性的原因作用于胚胎，危害 胆管系统，使胆管发生管腔闭塞、硬化或部分消失。这一病程过程甚至可以从胚胎发育时持续至出 生后（图12.16.1.1.2-0-1～12.16.1.1.2-0-3）。
胆管的引流。最好以温生理盐水纱布压迫止血。Kasai则主张用温生理盐水冲洗止血。
20
• 5.切开肝门部纤维结缔组织块后，局部无胆汁流出并不一定说明该处无胆管存在，有时小的胆管常 被胆栓阻塞。作者曾遇上述病例，做了肝门空肠吻合，远端空肠造口，术后2～3d从空肠造口处流 出较多胆栓，待胆栓排出后，胆汁引流通畅。
28
术前准备 • 1.详细了解病史。胆道疾病病人多有长期反复发作病史，对每一次发作情况应详细询问诱因、发作
有无绞痛、发热发冷、黄疸及持续时间、治疗情况等；对曾经施行过胆道手术的病人，应对每次手 术的详细情况，手术中的探查发现、所施手术方式、术后诊断及病理诊断，以及术前术后的影像诊 断资料，特别是手术后经T形管胆道造影照片，对提供疾病诊断是可贵的资料；对病人近期的影像 资料包括B超、CT、MRI、MRCP以及有关胆道影像资料片，进行认真分析研究综合判断，从而得 出胆道疾病的初步诊断，进一步的诊断措施，估计所施行的手术方案。
• 须强调指出，在合并肝内胆道梗阻或结石的病人，胆道已存在潜在的感染，上述检查后可诱发急性 化脓性胆道炎症，PTC检查还可并发胆汁漏及胆汁性腹膜炎、腹膜腔内出血等严重并发症；因此应 尽量采用非入侵性检查如ERCP，但当没有此等设备条件时，上述检查指征应严格掌握，在检查前 应进行必要的准备，如输注抗生素及止血剂等。同时，此等侵入性检查最好安排在手术前施行为好， 一旦检查出现严重并发症，即可进行手术治疗，避免发生严重后果。
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术后处理
• 胆总管十二指肠吻合术术后做如下处理：
• 1.持续胃肠减压，静脉输液，维持水电解质平衡， 少量多次输血及血浆，以促进吻合口愈合。 • 2.继续应用保肝药物及注射维生素K。
• 3.应用抗生素预胆道闭锁的病儿，如术中未能有效解除胆道梗阻，则术后黄疸会 逐渐加深，肝硬化及肝功能损害会不断加剧。有时合并肝昏迷、腹水、 上消化道出血等并发症，这是造成病儿死亡的主要原因。 • 2.吻合口裂开 • 是严重并发症。发生的原因是吻合后局部有张力，影响血运造成裂开； 加之吻合时因视野小、手术野深，常不能满意地做到内翻缝合。此外， 病儿高度黄疸、肝功能不全，低蛋白血症均一定程度影响愈合。 • 吻合口破裂时，病儿常突然高热、引流物增多。处理的方法是充分引 流，加强支持疗法，等待其自行愈合或形成慢性瘘道，择期做瘘管切 除术。 • 3.切口崩裂 • 常发生在术后5～10d内。主要原因是腹胀、肝功能严重受损、营养不 良、腹水、腹腔或切口感染。临床表现为早期伤口突然流出大量血性 渗出物，严重时切口缝线切割皮肤，内脏（主要是小肠）脱出切口外。 • 切口裂开肠管外露时，应立即去手术室在全身麻醉下缝合切口，必要 时做减张缝合，术后加强抗感染及支持疗法。
适应症
• 胆总管十二指肠吻合术适用于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ 型胆道闭锁。
禁忌症
• 病儿年龄在4个月以后，明显胆汁性肝硬化、 腹水、高度营养不良及已有明显门脉高压 者，不宜进行手术治疗。
术前准备
• 1.迅速纠正病儿的贫血及低蛋白血症。少量多次 输血及血浆。
• 2.肌内注射维生素K，同时补充大量维生素B1及 维生素C。 • 3.肝功能损害时给予保肝治疗。可给予高蛋白、 高糖、高维生素饮食及低脂肪饮食。
分类
• 普通外科/胆道手术/胆肠内引流术
概述
• 胆总管十二指肠吻合术用于胆肠内引流手术。 用于治疗 胆道梗阻的胆肠内引流术是胆道外科中常用的手术，常用 以治疗胆道的良性的和恶性的梗阻，并且常是一些胆道和 胰腺手术的组成部分。我国的原发性胆管结石及胆道感染 较为常见，因而胆肠吻合术在我国胆道外科中应用更为常 见。胆肠吻合术包括自肝内胆管、胆囊、胆总管等部位与 肠道的吻合，而在肠道方面，则有应用十二指肠或空肠之 分，然亦有使用回盲部与胆管吻合的尝试，但这仅限于极 个别的例子。从广义上说，Oddi括约肌切开成形术也是胆 肠吻合术的一个内容。如何做好胆肠吻合术，在国内得到 很多作者的重视，因而近年来对不同类型的胆肠吻合术的 讨论甚为活跃，各种新设计的手术方法亦屡见报道。然而 评定一种新的胆肠吻合术式的价值，常是较为困难的，由 于胆肠吻合往往只是整个手术的一个组成部分，并且手术 方法的选择标准常因人而异，而长期观察的结果又往往受 到原发病的影响。
• 2.要防止吻合后张力过大，并保证吻合后黏膜内翻。以防 术后发生吻合口瘘。
• 3.为保证吻合口通畅，肝门部肿大淋巴结应尽量与纤维结 缔组织块一并切除。 • 4.切断肝门部纤维结缔组织时，如有出血，不用电灼止血， 也不要用血管钳钳夹止血，以防影响小胆管的引流。最好 以温生理盐水纱布压迫止血。Kasai则主张用温生理盐水 冲洗止血。
• 2.先用针头穿刺胆总管（肝管），抽出少许 胆汁，证实系胆总管，拔出穿刺针头，轻 轻压迫使穿刺孔闭合。仔细游离出胆管下 端，妥善保护胆管后方的门静脉及肝动脉， 切勿损伤。切开十二指肠降部的侧腹膜， 游离十二指肠，使其易于上提而接近胆管， 以防吻合后局部有张力（图12.16.1.1.2-2）。
• 3.将胆总管的盲 端与十二指肠缝 合1排浆肌层缝 线，然后切开胆 管盲端和相对应 的十二指肠壁。 吸除胆汁及十二 指肠内容物，以 4-0可吸收缝线连 续缝合后壁全层 （图12.16.1.1.23）。
胆总管十二指肠吻合术
分类
• 小儿外科/胆管疾病的手术/先天性胆管闭锁 的手术/可以矫治型胆管闭锁的手术方法
概述
• 胆总管十二指肠吻合术用于可以矫治型胆管闭锁 的手术治疗。
• 先天性胆管闭锁系胆管系统先天性全部或部分闭 锁或缺如。病因尚不清楚，可能属于胚胎发育中 胆管空化不全的结果。近年有人认为本病与新生 儿肝炎有密切关系，两者可以同时存在，或先为 巨细胞性肝炎而后发展为胆管闭锁。也有人认为 由于传染性、血管性或化学性的原因作用于胚胎， 危害胆管系统，使胆管发生管腔闭塞、硬化或部 分消失。这一病程过程甚至可以从胚胎发育时持 续至出生后（图12.16.1.1.2-0-1～12.16.1.1.2-03）。
麻醉和体位
• 硬脊膜外阻滞麻醉或全身麻醉，但应避免 使用氟烷或甲氧氟氟氟烷等对肝脏有损害 作用的药物吸入麻醉。体位为仰卧位，右 侧略垫高。
手术步骤
• 1.开腹后向上牵 开肝脏，显露肝 十二指肠韧带。 剪开肝十二指肠 韧带上的腹膜， 小心解剖出闭锁 近侧的胆管，此 时近侧胆管往往 扩张，易于辨认 （图12.16.1.1.21）。
• 4.如胆总管较细，为保证吻合口通畅，可置入1根 硅管，长1.5～2.0cm。然后以2-0丝线间断缝合 前壁全层，外加浆肌层缝合。数日后硅管自行脱 落，可经肛门排出（图12.16.1.1.2-4A、B）。吻 合口旁放置烟卷引流，逐层关闭腹腔。
术中注意要点
• 1.先天性胆道闭锁的类型较为复杂，术中经胆囊造影及分 离肝门纤维结缔组织，应仔细认真，既要防止分破门静脉 引起出血，又要避免漏掉可能吻合的小胆管，以免丧失吻 合的机会。
• 胆管闭锁可分为肝内型及肝外型，其中肝内型系 肝内胆管系统闭锁，肝内仅存在不规则的小胆管 合并狭窄或闭锁，目前尚无好的治疗方法；肝外 型胆管闭锁根据闭锁的部位可分为Ⅵ型（图 12.16.1.1.2-0-4A～D）。其中Ⅰ～Ⅲ型为一类， 占肝外胆管闭锁的80%～90%，称为不可矫治型； Ⅳ～Ⅵ型为另一类，属于可矫治型胆道闭锁 （Correctable Biliary Atresia），预后较好，约占 10%～20%。这些类型的共同点是肝内胆管发育， 肝外胆管部分闭锁，故通过手术矫治后预后较好。
• 5.切开肝门部纤维结缔组织块后，局部无胆汁流出并不一 定说明该处无胆管存在，有时小的胆管常被胆栓阻塞。作 者曾遇上述病例，做了肝门空肠吻合，远端空肠造口，术 后2～3d从空肠造口处流出较多胆栓，待胆栓排出后，胆 汁引流通畅。
• 6.在肝门肠吻合术中，有的作者主张深入解剖至肝内 2.5cm深，此处可能存在较大的胆管，分离过浅时，如肝 门处无开放的胆管存在，可能会影响手术的效果。但也不 可分离解剖得过深，因病儿在手术时常常已合并胆汁性肝 硬化，肝组织因硬化及淤胆而变得极其脆弱。同时过多地 解剖肝门，有可能导致门静脉破裂出血，甚至造成术中死 亡。 • 7.肝门处纤维结缔组织应当整块切除，避免在分离过程中 多次切断，造成出血及肝门部组织结构显示不清。