胃十二指肠吻合BillrothⅠ胃空肠吻合BillrothⅡ手术方式胃
外科手术教学资料：BillrothⅡ式胃次全切除术讲解模板
手术资料：BillrothⅡ式胃次全切除术
术前准备： 5.择期手术的病人手术前1d晚上行肥皂水 灌肠1次，手术当日晨禁食，插鼻胃管。
手术资料：BillrothⅡ式胃次全切除术
手术步骤： 1.胃及十二指肠的游离
手术资料：BillrothⅡ式胃次全切除术
手术步骤： 方法同BillrothⅠ式胃次全切除术。
手术资料：BillrothⅡ式胃次全切除术
并发症： 肠残端，应拆除残端缝合线检查，止血后 重新缝合或经十二指肠残端置管造瘘。
手术资料：BillrothⅡ式胃次全切除术
并发症： （2）十二指肠残端或吻合口瘘
手术资料：BillrothⅡ式胃次全切除术
并发症：
十二指肠残端瘘多数发生于十二指肠残端 处理较困难的病例。输入空肠段狭窄或梗 阻也是促成十二指肠残端破裂的重要因素。 十二指肠残端瘘的临床表现是术后早期出 现腹膜炎症状，如右上腹痛、腹胀、发热 及出现腹膜刺激症状。腹腔穿刺吸出胆汁 性液体即可明确诊断。一旦发生十二指肠 残端瘘，必须及时手术处理。
十二指肠溃疡病变范围大， 瘢痕组织多或有后壁穿透时， 残端缝闭困难，应做特殊处 理。
手术资料：BillrothⅡ式胃次全切除术
手术步骤： 3.胃左动脉切断及胃切除
手术资料：BillrothⅡ式胃次全切除术
手术步骤： 方法步骤同Billroth Ⅰ式手术。
手术资料：BillrothⅡ式胃次全切除术
手术资料：BillrothⅡ式胃次全切除术
手术步骤：
.3-17）。
除去肠钳，再用0号不吸收 线完成前壁的间断浆肌层缝 合。吻合口与胃残端缝合口 交界的三角区加一针浆肌层 荷包缝合（图1.5.5.3-18）。
手术资料：BillrothⅡ式胃次全切除术
手术讲解模板：胃、十二指肠吻合术
手术资料：胃、十二指肠吻合术
术后护理：
并防止膈下脓肿，减轻腹部切口张力有效 缓解疼痛。（2）密切观察生命体征及神 志变化，尤其是血压及心率的变化。术后 3 h内每30 min测量1次，然后改为1 h测 量1次。4～6 h后若平稳改为4 h测1次。
谢谢！
手术资料：胃、十二指肠吻合术
术后处理： 1.术后仍继续禁食，保留胃管减压1～2日， 待肠蠕动恢复后即可进流质饮食。
手术资料：胃、十二指肠吻合术
术后处理： 2.禁食期间继续补液，必要时输血。
手术资料：胃、十二指肠吻合术
术后处理： 3.体格较健康的病人，术后可不需下胃管 和禁食，嘱早期进食。
手术资料：胃、十二指肠吻合术
手术资料：胃、十二指肠吻合术
术后护理：
2.1 心理护理 本组患者由于发病突然， 表现为剧烈腹痛、病情危重，多数患者需 紧急手术治疗，加之患者对住院环境的陌 生，因而产生焦虑、恐惧心理。因此护理 人员要体贴关心患者，语言温和，态度和 蔼。消除患者紧张害怕的心理，各项护理 操作轻柔，准确到位，减轻其痛苦。为患 者创造安静无刺激的环境，缓解患者的焦 虑。
术前准备： 3.进手术室前应放胃管抽空胃内容物，以 免在麻醉过程中发生呕吐，引起窒息及肺 部并发症。
手术资料：胃、十二指肠吻合术
手术步骤： 1.体位、切口 平卧位。上腹正中切口或 右上经腹直肌切口。
手术资料：胃、十二指肠吻合术
手术步骤：
2.分离十二指肠，缝合吻合口后壁外层 于十二指肠降部外侧切开后腹膜，分离十 二指肠，使十二指肠降部内缘与胃窦大弯 接近，并将其用丝线自幽门向下作一排浆 肌层间断缝合，长5～6cm，两端各留一根 缝线作牵引[图 ⑴ ⑵]。
手术资料：胃、十二指肠吻合术
手术讲解模板：BillrothⅠ式胃次全切除术
手术资料：BillrothⅠ式胃次全切除术
手术禁忌： 年老体弱、免疫功能低下或伴有重要脏器 功能不全者。但面临威胁生命的溃疡病并 发症时，则需酌情而定。
手术资料：BillrothⅠ式胃次全切除术
术前准备：
1.全身情况及营养状况差的病人应在手术 前改善全身情况，纠正营养不良、贫血及 低蛋白血症。应给予高蛋白及足量维生素 的饮食，必要时输血或输血浆提高血红蛋 白及血浆蛋白的水平。
手术资料：BillrothⅠ式胃次全切除术
适应证： 2.胃酸分泌高的胃溃疡。
手术资料：BillrothⅠ式胃次全切除术
适应证： 3.胃远端的肿瘤 主要是胃癌。应按癌肿 的治疗原则行根治性胃大部切除术。
手术资料：BillrothⅠ式胃次全切除术
适应证：
半胃切除术适合于胃溃疡胃酸不高者。由 于无高酸的刺激因素存在，术后不会发生 吻合口溃疡。在我国已有大量的治疗经验 证明了这一点。胃溃疡有恶变的倾向，年 龄40岁以上的胃溃疡病人经正规内科治疗 4～6周溃疡不愈合者应积极采用手术治疗。 半胃切除术也可以作为选择性迷走神经切 断术或迷走神经干切断术的附加手术、治 疗十二指肠溃疡。
手术资料：BillrothⅠ式胃次全切除术
手术步骤：
胃与十二指肠断端的后壁用3-0不吸收线做全层间断缝合（图1.5.5.1-15）。 再用3-0不吸收线做吻合口前壁的全层间断缝合（图1.5.5.1-16）。 去除胃和十二指肠上的肠钳。吻合口前壁再用0号不吸收线做浆肌层间断
手术资料：BillrothⅠ式胃次全切除术
BillrothⅠ式胃次全 切除术
Байду номын сангаас
手术资料：BillrothⅠ式胃次全切除术
BillrothⅠ式胃次全切除术
胃次全切除术(Billroth Ⅰ式)[手术图谱]
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胃次全切除术(Billroth Ⅰ式)[手术图谱]2010-9-6 16:34:0胃次全切除术(Billroth Ⅰ式)Subtotal Gastrectomy (Billroth I Method)【适应症】1．胃窦、幽门部的病变：溃疡和良、恶性肿瘤以及所导致的并发症。
2．十二指肠球部前壁溃疡：可以切除者，估计十二指肠宽度够用(吻合口应≥3cm)，吻合口无张力。
【术前准备】1．术前营养欠佳者，予以纠正。
可给予高脂肪、高蛋白和富含维生素B、C的饮食。
纠正贫血。
2．合并幽门梗阻，有水、电解质紊乱者，术前应予以纠正。
3．幽门梗阻患者术前3天开始用生理盐水洗胃，以减轻胃粘膜水肿。
4．术前插胃管，灌肠1次。
5．术区备皮。
【麻醉】一般取硬膜外麻醉，亦可用全麻。
【体位】平卧位。
【手术步骤】1．切口：取上腹正中切口或上腹旁正中切口(图1)。
2．探查：进入腹腔以后，全面探查，先依次探查肝、胆、胰、脾、小肠、结肠和盆腔脏器有无异常，最后探查病灶，确定病变的位置、大小，与周围脏器的关系，以及胃周围淋巴结的情况(图2)。
若为胃后壁的肿瘤，还应确定其与胰腺的关系，可于肝胃韧带无血管区打洞，右手示指由此处伸入网膜囊内，以进一步明确肿瘤和胰腺的关系(图3)。
3．游离十二指肠：探查完毕，确定可以手术。
用Babcock钳将十二指肠前壁轻轻提起，用S状拉钩将肝向上拉开，显露并剪开十二指肠侧腹膜(图4)，用手指钝性分离十二指肠降部，直至显露出胰头(图5、6)。
十二指肠降部的游离，并非用于每一位患者，手术探查估计病变切除后，十二指肠和胃残端吻合有张力者，可游离十二指肠降部。
否则，无需游离。
由下向上沿肝十二指肠韧带右缘剪开腹膜，显露出胆总管，以免损伤(图6)。
4．游离胃大弯：将肝向上拉，胃窦向下拉开，暴露肝胃韧带，将左手示、中指自肝胃韧带无血管区剪开处伸入，并绕过胃后壁于胃结肠韧带无血管区穿出，引入一纱布条以备牵引(图7)。
如病变为非恶性肿瘤，胃结肠韧带可以靠近网膜血管切断；若为恶性肿瘤，则需自横结肠缘切除大网膜。
胃次全切除术(毕二式)
胃次全切除术(BillrothⅡ式)Subtotal Gastrectomy (Billroth ⅡMethod)【适应症】1．胃窦、幽门部的病变：溃疡和良、恶性肿瘤以及所导致的并发症。
2．十二指肠球部前壁溃疡：可以切除者，估计十二指肠宽度够用(吻合口应≥3cm)，吻合口无张力。
【术前准备】1．术前营养欠佳者，予以纠正。
可给予高脂肪、高蛋白和富含维生素B、C的饮食。
纠正贫血。
2．合并幽门梗阻，有水、电解质紊乱者，术前应予以纠正。
3．幽门梗阻患者术前3天开始用生理盐水洗胃，以减轻胃粘膜水肿。
4．术前插胃管，灌肠1次。
5．术区备皮。
【麻醉】一般取硬膜外麻醉，亦可用全麻。
【体位】平卧位。
【手术步骤】1．切口：取上腹正中或右旁正中切口进入腹腔。
2．探查：步骤及方法：同“毕Ⅰ式次全胃切除术”。
3．游离胃大弯：具体方法同毕Ⅰ式胃次全切除术的图7～10。
4．游离胃小弯，切断十二指肠：如图1所示，切断胃左、右血管，并切断十二指肠，具体方法同毕Ⅰ式胃次全切除术的图11～15。
5．封闭十二指肠残端：用Babcock钳将十二指肠残端夹住，小心分离十二指肠后壁与胰腺被膜之间的纤维组织，分离十二指肠约1cm(图2)，用1号线间断、全层缝合十二指肠残端(图3)，再用1号线间断水平褥式缝合浆肌层(图4)，最后用1号线间断缝合十二指肠和胰腺被膜(图5)。
6．切断胃：在预定切除的大、小弯侧用1号线各缝1针，A、B可作为牵引线，取3把Kocher钳于牵引线下方lcm处横行将胃夹住，于两钳之间将胃切断(图6)，移走胃切除的部分。
7．胃空肠吻合：胃大部切除后，将残留胃与空肠吻合，方法很多，常用的有两类：结肠后或结肠前全口胃空肠吻合(图7A)；结肠后或结肠前半口胃空肠吻合(图7B)。
前一种类型是将空肠经结肠后上提与整个胃残端吻合(Polya法)，或将空肠经结肠前提与整个胃残端吻合(Moynihan法)；后一种类型是将胃残端的小弯侧缝合，再将空肠经结肠后与胃大弯侧残端吻合(Hofmeister法)；或将空肠经结肠前与胃大弯侧残端吻合(Eiselberg法)。
手术讲解模板：部分胃切除术伴胃十二指肠吻合术
手术资料：部分胃切除术伴胃十二指肠吻合术
术前准备： 2.有脱水及电解质紊乱的病人应在术前适 当输液及补充电解质，纠正水及电解质紊 乱。
手术资料：部分胃切除术伴胃十二指肠吻合术
术前准备：
3.伴幽门梗阻的病人应在术前2～3d开始 禁食、胃肠减压、输液、每日洗胃2或3次、 排空胃内存留的食物及分泌物，减轻胃黏 膜的炎症及水肿，以利于手术及手术后恢 复。
手术资料：部分胃切除术伴胃十二指肠吻合术
手术步骤：
离及钳夹胃右动脉，切断并在近心端双重 结扎。再分离十二指肠第1段的上缘。小 血管均需钳夹切断后结扎。此处邻近肝动 脉、门静脉及胆总管，在分离时必须认清 不要损伤（图1.5.5.1-5）。游离十二指 肠的长度应根据重建方式的需要而定。行 Billroth Ⅰ式重建时至少应分离出2～ 3cm；行B
手术资料：部分胃切除术伴胃十二指肠吻合术
手术步骤： 应注意保护横结肠系膜中的结肠中动脉 （图1.5.5.1-3）。
手术资料：部分胃切除术伴胃十二指肠吻合术
手术步骤：
手术资料：部分胃切除术伴胃十二指肠吻合术
手术步骤：
游离胃大弯侧至幽门部时，将胃大弯侧向右上方翻开，沿胃窦部后壁用锐 性或钝性方法分开与胰头部表面相连的疏松组织，直达幽门下方的十二指 肠后壁。该处与胰头之间常有几支小血管，应逐一切断结扎。再于十二指 肠第1段下缘切开腹膜层，用蚊式血管钳沿十二指肠第１段下缘经
将夹住胃和十二指肠残端的有齿血管钳靠拢。先缝合后壁，用0号不吸收 线做浆肌层间断缝合。缝合线距钳夹线应有0.5～1cm的距离。当十二指肠 残端位置较深时，可在两个残端靠拢之前先按上述要求做好后壁的浆肌层 间断缝合线，缝完后再靠拢收紧打结（图1.5.5.1-11）。
手术资料：部分胃切除术伴胃十二指肠吻合术
【管理资料】胃十二指肠吻合BillrothⅠ胃空肠吻合BillrothⅡ手术方式胃汇编
十二指肠溃疡的手术适应证
➢ 溃疡出现严重并发症、内科治疗无效
胃、十二指肠溃疡急性穿孔
近年来，发病率呈上升趋势，高龄化。 病因病理 临床表现：
➢ 穿孔前数日溃疡病症状加重，或疲劳等诱因； ➢ 腹痛突然发作，疼痛剧烈； ➢ 体征：弥漫性腹膜炎表现，“板状腹”
临床表现
十二指肠溃疡的临床特点 ➢ 多见于30岁左右的男性 ➢ 腹痛与进食密切相关，节律性 ➢ 腹痛的发作呈周期性发作 胃溃疡的临床特点 ➢ 发病高峰在40—60岁 ➢ 节律性不如十二指肠溃疡的表现明显 ➢ 进食后1/2—1h腹痛开始，持续1—2h
胃、十二指肠溃疡的外科治疗
胃溃疡的手术治疗适应证
病因及病理：溃疡基底的动脉分支侧壁被 溃疡侵蚀而破裂出血。
临床表现：大出血 休克前期表现
休克
诊断与鉴别诊断：
辅助检查：急诊纤维胃镜检查，可作为 诊断和治疗的双重手段。
鉴别诊断：应激性溃疡出血、胃癌出血、 食管静脉曲张出血和胆道出血等。
治疗：
非手术治疗：针对休克的预防和急救， 明确诊断和局部止血。
诊断与鉴别诊断：
➢ 诊断根据病史、临床症状和体征及辅助检查 ➢ 鉴别：1、急性胰腺炎
2、急性胆囊炎 3、急性阑尾炎
治疗：
➢ 非手术治疗 ➢ 手术治疗
胃、十二指肠溃疡大出血
概念:胃十二指肠溃疡患者大呕血或柏油样黑便,
引起RBC,HGB,血细胞比容均急剧下降,脉搏加 快,血压下降,发生休克前期症状或休克,称为溃 疡大出血。
术后并发症
迷走神经切断术后的并发症
✓ 吞咽困难 ✓ 胃小弯缺血坏死（多数局限于粘膜层） ✓ 腹泻
英语名词
1、胃切除后胃肠道重建方式：胃十二指肠吻合（BillrothⅠ式）和胃空场吻合（BillrothⅡ式或空肠Roux-en-Y吻合），其中Billroth Ⅱ式分为Hoffmeister法（十二指肠残端封闭，结肠后将部分胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧）、Polya法（十二指肠残端封闭，结肠后将全部胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧）、Moynihan法（十二指肠残端封闭，结肠前将全部胃断端与空肠吻合，输入段对大弯侧）、Eiselsberg法（十二指肠残端封闭，结肠前将部分胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧）。
2、Mc Bureny点（麦氏点）：为阑尾体表投影点，相当于脐与右髂前上棘连线中外1/3交点。
3、Psos征（腰大肌试验）：提示阑尾位置较深。
阑尾位于腰大肌前方、盲肠后位或腹膜后位。
4、Obturator征（闭孔内肌试验）：提示阑尾位置较低。
5、Rovsing征（结肠充气试验）：急性阑尾炎时可阳性。
6、Peutz-Jeghers综合征：色素沉着息肉综合征，属于错构瘤性息肉，好发于青少年，小肠，伴口唇、口腔黏膜黑斑，可癌变。
7、Gardner综合征：好发于30~40岁，伴多发性骨髓瘤和多发性软组织瘤，家族史，明显癌变倾向。
8、直肠癌的手术方式：Miles手术（腹会阴联合直肠癌根治术）——肿块距肛缘＜7cm；Bacon手术（下拉式直肠癌切除术）——肿块距肛缘7~10cm；Dixon手术（经腹直肠癌切除术）——肿块距肛缘大于10cm；Hartmann手术（经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术）——适用于全是情况差，不能耐受Miles手术，急性肠梗阻不宜行Dixon手术者。
9、Glisson鞘：在肝实质内，门静脉、肝动脉、肝胆管的管道分布大体上一致，共同包裹在Glisson鞘内。
10、Retzius静脉丛扩张见于门脉高压腹膜后交通支。
11、Budd-Chiari综合征——肝后性门脉高压症。
12、Hartmann袋：胆囊颈上部呈囊性扩张，胆囊结石常滞留于此处。
全腹腔镜下胃肠吻合的方式和技巧PPT课件
广州中医药大学第二附属医院 胃肠外科 王伟
管型吻合器吻合
10
广州中医药大学第二附属医院 胃肠外科 王伟
Endo-GIA吻合
11
广州中医药大学第二附属医院 胃肠外科 王伟
Orvil吻合系统
12
广州中医药大学第二附属医院 胃肠外科 王伟
Orvil吻合
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广州中医药大学第二附属医院 胃肠外科 王伟
广州中医药大学第二附属医院 胃肠外科 王伟
全腹腔镜下胃肠吻合的方式和技巧
广州中医药大学第二附属医院 广东省中医院胃肠外科
1
广州中医药大学第二附属医院 胃肠外科 王伟
全腹腔镜下胃肠吻合的常见方式
31 Billroth I 式吻合（delta法） 2 Billroth II 式吻合（胃空肠吻合） 3 食管胃吻合术 4 食管空肠 Roux-en-y吻合术
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广州中医药大学第二附属医院 胃肠外科 王伟
3
广州中医药大学第二附属医院 胃肠外科 王伟
Billroth I 式吻合（delta法）
4
广州中医药大学第二附属医院 胃肠外科 王伟
Billroth I 式吻胃肠外科 王伟
Billroth II 式吻合（胃空肠吻合）
6
广州中医药大学第二附属医院 胃肠外科 王伟
Billroth II 式吻合(胃空肠吻合)
7
广州中医药大学第二附属医院 胃肠外科 王伟
食管胃吻合术
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广州中医药大学第二附属医院 胃肠外科 王伟
食管空肠 Roux-en-y吻合术
➢ 管型吻合器吻合 ➢ Endo-GIA吻合 ➢ Ovil吻合器吻合 ➢ 手工缝线吻合
谢谢！
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手术讲解模板：吻合器法BillrothⅡ式胃次全切除术
手术资料：吻合器法BillrothⅡ式胃次全切除术
术后处理： 4.应用广谱抗生素。
手术资料：吻合器法BillrothⅡ式胃次全切除术
术后处理： 5.术后3～4d胃肠道功能恢复后即开始进 流质饮食，术后5～6d开始进半流质饮食， 以后逐步增加饮食量。
手术资料：吻合器法BillrothⅡ式胃次全切除术
手术资料：吻合器法BillrothⅡ式胃次全切除术
术前准备： 2.有脱水及电解质紊乱的病人应在术前适 当输液及补充电解质，纠正水及电解质紊 乱。
手术资料：吻合器法BillrothⅡ式胃次全切除术
术前准备：
3.伴幽门梗阻的病人应在术前2～3d开始 禁食、胃肠减压、输液、每日洗胃2或3次、 排空胃内存留的食物及分泌物，减轻胃黏 膜的炎症及水肿，以利于手术及手术后恢 复。
手术资料：吻合器法BillrothⅡ式胃次全切除术
手术步骤：
m处向外戳一小口再将GF抵针座的中心杆经此孔插入胃腔经胃残端伸出 （图1.5.5.4-6）。 助手握住中心杆将抵针座经空肠的切口放入肠腔并收紧结扎空肠的荷包缝 合线。再将GF器身套于中心杆上并顺中心杆进入胃腔，顶住并推动胃后壁 与抵针座靠近（图1.5.5.
概述：
吻合器法BillrothⅡ式胃次全切除术是在 胃远端部分切除后将十二指肠残端缝合关 闭，残胃与空肠吻合。这种重建方式术后 食物由胃直接进入上段空肠，十二指肠溃 疡病变可以旷置而不予切除，可以切除较 多的胃组织而无吻合口张力过大的问题， 因而比较适合于治疗十二指肠溃疡，也适 合于胃溃疡及胃癌根治
手术资料：吻合器法BillrothⅡ式胃次全切除术
手术步骤：
。沿XF及有齿血管钳的远侧切断胃体，去除胃远端组织（图1.5.5.4-4）。 残端小弯侧出血点用不吸收线做“8”字缝合止血，再加不吸收线做浆肌层 间断缝合（图1.5.5.4-5）。
手术讲解模板：毕罗-I式胃大部切除术
手术资料：毕罗-I式胃大部切除术
注意事项：
1.胃切除范围 胃切除太多可能影响术后 进食和营养状态;切除太少，术后胃酸减 少不够，易导致溃疡复发。按临床经验一 般切除2/3～3/4为宜。
手术资料：毕罗-I式胃大部切除术
手术资料：毕罗-I式胃大部切除术
并发症：
常见的胃内出血部位在胃肠吻合口，胃残 端缝合口及十二指肠残端。后者多发生于 十二指肠溃疡旷置手术后。胃切除手术后 从鼻胃管吸出少量的血性液体是常见的， 会逐渐减少以至消失。若胃肠减压管吸出 的血液较多，应严密观察。如果不断地吸 出多量的鲜血，说明胃内有活动性出血， 应及时地向胃内灌注去甲肾上腺
手术资料：毕罗-I式胃大部切除术
手术步骤：
夹部等长（图1.5.5.1-8）。 再于有齿血管钳夹处尖端斜向左上方对准胃小弯牵引线处将胃体部横断， 去除胃的远端，胃残端黏膜过多时可稍加修剪。胃残端小弯侧用不吸收线 做全层间断缝合或“8”字缝合，关闭残端后再加一层Lembert间断缝合 （图1.5.5.
并发症： 1.胃部分切除术的近期并发症
手术资料：毕罗-I式胃大部切除术
并发症： （1）出血
手术资料：毕罗-I式胃大部切除术
并发症： 胃手术后出血可发生在胃内，也可在腹腔 内。
手术资料：毕罗-I式胃大部切除术
并发症：
腹腔内出血大多数是由于手术止血不完善 或某一血管的结扎线脱落所致。主要临床 表现为手术后早期出现出血性休克症状， 如皮肤苍白、出冷汗、呼吸急促、脉搏增 快及血压下降等症状。可能出现腹部饱满， 叩诊有移动性浊音等。腹腔穿刺吸出多量 鲜血即可明确诊断。一旦确诊，应立即手 术止血。
手术讲解模板：毕罗氏Ⅱ式胃次全切除术
手术资料：毕罗氏Ⅱ式胃次全切除术
术后处理： 5.术后3～4d胃肠道功能恢复后即开始进 流质饮食，术后5～6d开始进半流质饮食， 以后逐步增加饮食量。
手术资料：毕罗氏Ⅱ式胃次全切除术
术后处理： 6.其他同腹部外科一般手术后处理。
手术资料：毕罗氏Ⅱ式胃次全切除术
并发症：
手术资料：毕罗氏Ⅱ式胃次全切除术
手术步骤： 3.胃左动脉切断及胃切除
手术资料：毕罗氏Ⅱ式胃次全切除术
手术步骤： 方法步骤同Billroth Ⅰ式手术。
手术资料：毕罗氏Ⅱ式胃次全切除术
手术步骤： 4.结肠后胃与空肠吻合
手术资料：毕罗氏Ⅱ式胃次全切除术
手术步骤：
提起横结肠，显露结肠系膜及其血管。于 结肠中动脉左侧无血管区横结肠系膜上做 十字形切开，长约5～7cm（图1.5.5.38）。找到空肠近端。于屈氏韧带下5～ 10cm空肠的对系膜侧肠壁缝两针牵引线， 两线之间为切开及吻合处。将胃残端向上 翻转暴露胃后壁。将横结肠系膜切口的后 半部与胃后壁固
手术资料：毕罗氏Ⅱ式胃次全切除术
并发症： 肠残端，应拆除残端缝合线检查，止血后 重新缝合或经十二指肠残端置管造瘘。
手术资料：毕罗氏Ⅱ式胃次全切除术
并发症： （2）十二指肠残端或吻合口瘘
手术资料：毕罗氏Ⅱ式胃次全切除术
并发症：
十二指肠残端瘘多数发生于十二指肠残端 处理较困难的病例。输入空肠段狭窄或梗 阻也是促成十二指肠残端破裂的重要因素。 十二指肠残端瘘的临床表现是术后早期出 现腹膜炎症状，如右上腹痛、腹胀、发热 及出现腹膜刺激症状。腹腔穿刺吸出胆汁 性液体即可明确诊断。一旦发生十二指肠 残端瘘，必须及时手术处理。
毕罗氏Ⅱ式胃 次全切除术
胃十二指肠溃疡病的手术方法论文
胃十二指肠溃疡病的手术方法【摘要】胃十二指肠溃疡统称消化性溃疡或溃疡病，泛指发生在与胃液接触的胃肠道部分的溃疡，包括食管下段、胃、十二指肠及胃空肠吻合术后空肠的溃疡等。
结合我院治疗患者情况现总结如下。
【关键词】胃十二指肠溃疡；手术方法【中图分类号】r656 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）13-0529-011病因十二指肠溃疡是由多种原因引起的，发生在于十二指肠部位的局限性组织缺失，胃十二指肠溃疡，累及粘膜、粘膜下层和肌层的非特异性溃疡。
其形成的机理是胃酸、胃蛋白酶的消化作用与十二指肠的抵御作用之间失去平衡，故属消化性溃疡范畴（消化性溃疡还包括胃溃疡）。
本病是具有反复发作倾向的一种慢性消化道疾病。
因本病以慢性周期性发作并有节律性的上腹部疼痛为主要临床表现，故归属于中医“胃脘痛”、“肝胃气痛”等的范围。
目前多数学者倾向于“胃脘痛”为本病的中医对应病名。
其并发症则与中医学中的“呕吐”、“血证”相同。
2 临床表现十二指肠溃疡的主要临床表现为上腹部疼痛，可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，也可表现为仅在饥饿时隐痛不适。
典型者表现为轻度或中度剑突下持续性疼痛，可被制酸剂或进食缓解。
临床上约有2/3的疼痛呈节律性：早餐后1～3小时开始出现上腹痛，如不服药或进食则要持续至午餐后才缓解。
食后2～4小时又痛，也须进餐来缓解。
约半数患者有午夜痛，病人常可痛醒。
节律性疼痛大多持续几周，随着缓解数月，可反复发生。
2.1 典型表现消化性溃疡主要症状为上腹疼痛或消化不良。
疼痛位于上腹部中线偏右部位，较为局限。
患者常常将疼痛描述为“咬蚀样”（gnawing）或“饥饿样”。
疼痛具有明显的节律性可因进食食物或服用抗酸药而缓解，常在餐后1～3h（饮食刺激胃酸持续分泌3～4h而食物完全从胃排空约2h）再发患者常在凌晨1：00～3：00点于睡眠中疼醒，尤其是对那些睡前吃零食者。
疼痛可向右季肋区或右背部放射，若无合并症很少发生放射性疼痛。
手术讲解模板：毕罗氏Ⅰ式胃大部切除术
手术资料：毕罗氏Ⅰ式胃大部切除术
术前准备： 2.有脱水及电解质紊乱的病人应在术前适 当输液及补充电解质，纠正水及电解质紊 乱。
手术资料：毕罗氏Ⅰ式胃大部切除术
术前准备：
3.伴幽门梗阻的病人应在术前2～3d开始 禁食、胃肠减压、输液、每日洗胃2或3次、 排空胃内存留的食物及分泌物，减轻胃黏 膜的炎症及水肿，以利于手术及手术后恢 复。
手术资料：毕罗氏Ⅰ式胃大部切除术
手术步骤：
，用血管钳分次钳夹由血管弓进入胃大弯 侧的血管切断并结扎（图1.5.5.1-2）。 沿胃大弯向左侧逐一钳夹、切断及结扎血 管，使胃大弯游离至胃网膜血管弓左右血 管相交通处以上约4～5cm，然后再沿胃大 弯向右侧分离。胃大弯右侧及胃窦部后壁 常与横结肠系膜及胰腺表面有粘连，可用 剪刀做锐性分离。
注意事项：
2.吻合口大小 吻合口太小易致狭窄，吻 合口太大食物通过太快，易发生倾倒综合 症。一般3厘米约二横指为宜，多余胃端 可缝合关闭。
手术资料：毕罗氏Ⅰ式胃大部切除术
注意事项： 3.吻合口与横结肠的关系 胃空肠吻合口 位于结肠前或结肠后，可按术者习惯，只 要操作正确，不会引起并发症。
手术资料：毕罗氏Ⅰ式胃大部切除术
手术资料：毕罗氏Ⅰ式胃大部切除术
并发症：
上腺上腺素盐水溶液行胃冲洗，同时输血 及静脉内滴注止血剂等。经过这些处理出 血大多数都能逐渐停止，若出血不止或出 现休克症状，应及时再次手术止血，手术 中可将胃前壁切开清除胃腔内的积血及血 块。仔细检查、寻找出血部位。多数在胃 残端缝合口或吻合口。用不吸收线缝合结 扎止血。如果出血来源于十二指
缝合。胃小弯侧残端缝合线与吻合口交界的三角区应加浆肌层荷包缝合 （图1.5.5.1-17）。
手术资料：毕罗氏Ⅰ式胃大部切除术
手术讲解模板：胃次全切除胃十二指肠吻合术
4.拔除胃管后，即可开始少量多次口服液 体；术后3～5日进流质饮食；6～7日后进 半流质饮食；10日后可进软食；2周出院 后仍按多次少量原则酌情调节饮食。
手术资料：胃次全切除胃十二指肠吻合术
术后处理： 5.术后鼓励病人咳嗽，并帮助病人咯痰。 拔除胃管后即可下床活动。
手术资料：胃次全切除胃十二指肠吻合术
手术资料：胃次全切除胃十二指肠吻合术
手术步骤：
分离至 胃网膜左、右动脉交界处后（如系半胃切 除术，分离至此即可），再紧贴胃壁继续 进行分离，直至切断胃网膜左动脉远段 2～3支分支为止。切断的血管用丝线作双 重结扎[图1 ⑴]。再反方向沿胃大弯向右 分离。在大弯下缘的右侧，胃结肠韧带和 胃后壁与横结肠系膜和胰头部包膜是经常 紧贴甚至粘在一
1.如胃、十二指肠溃疡病史较久，或系穿 透性溃疡，小网膜腔右侧粘连严重而闭锁， 宜先剪开胃结肠韧带前层，用手指靠胃大 弯推压，分离粘连，把横结肠系膜及其中 的结肠中动脉向下后方推开，用紧靠大弯 向幽门下分离。只有看清结肠中动脉后， 才能将胃网膜右动脉根部切断，并用丝线 缝扎。
手术资料：胃次全切除胃十二指肠吻合术
术前准备： 4.术前禁食病人，应静脉输液供给热量， 纠正脱水和电解质平衡失调。
手术资料：胃次全切除胃十二指肠吻合术
术前准备： 5.手术前1日晚用肥皂水灌肠。
手术资料：胃次全切除胃十二指肠吻合术
术前准备： 6.手术日早晨下胃管，抽空胃液后留置胃 内。
手术资料：胃次全切除胃十二指肠吻合术
手术步骤： 1.体位 仰卧位。
手术资料：胃次全切除胃十二指肠吻合术
注意事项： 和胰头松解左移，同时吻合口后壁浆肌层 缝线应穿过胰腺前的后腹膜，以防胃肠端 回缩。
手术资料：胃次全切除胃十二指肠吻合术
胃次全切除术(毕二式)
胃次全切除术（BillrothⅡ式）Subtotal Gastrectomy (Billroth ⅡMethod)【适应症】1．胃窦、幽门部的病变：溃疡和良、恶性肿瘤以及所导致的并发症。
2．十二指肠球部前壁溃疡：可以切除者，估计十二指肠宽度够用(吻合口应≥3cm），吻合口无张力.【术前准备】1．术前营养欠佳者，予以纠正。
可给予高脂肪、高蛋白和富含维生素B、C的饮食。
纠正贫血。
2．合并幽门梗阻，有水、电解质紊乱者,术前应予以纠正。
3．幽门梗阻患者术前3天开始用生理盐水洗胃，以减轻胃粘膜水肿。
4．术前插胃管，灌肠1次。
5．术区备皮。
【麻醉】一般取硬膜外麻醉,亦可用全麻。
【体位】平卧位.【手术步骤】1．切口：取上腹正中或右旁正中切口进入腹腔。
2．探查：步骤及方法：同“毕Ⅰ式次全胃切除术”。
3．游离胃大弯：具体方法同毕Ⅰ式胃次全切除术的图7~10。
4．游离胃小弯，切断十二指肠：如图1所示,切断胃左、右血管，并切断十二指肠,具体方法同毕Ⅰ式胃次全切除术的图11～15。
5．封闭十二指肠残端：用Babcock钳将十二指肠残端夹住，小心分离十二指肠后壁与胰腺被膜之间的纤维组织，分离十二指肠约1cm(图2）,用1号线间断、全层缝合十二指肠残端（图3），再用1号线间断水平褥式缝合浆肌层(图4），最后用1号线间断缝合十二指肠和胰腺被膜（图5)。
6．切断胃：在预定切除的大、小弯侧用1号线各缝1针，A、B可作为牵引线，取3把Kocher钳于牵引线下方lcm处横行将胃夹住，于两钳之间将胃切断（图6)，移走胃切除的部分。
7．胃空肠吻合:胃大部切除后，将残留胃与空肠吻合，方法很多,常用的有两类：结肠后或结肠前全口胃空肠吻合（图7A）;结肠后或结肠前半口胃空肠吻合(图7B).前一种类型是将空肠经结肠后上提与整个胃残端吻合(Polya法），或将空肠经结肠前提与整个胃残端吻合（Moynihan法）；后一种类型是将胃残端的小弯侧缝合,再将空肠经结肠后与胃大弯侧残端吻合(Hofmeister法)；或将空肠经结肠前与胃大弯侧残端吻合(Eiselberg法)。
远端胃大切重建方式
远端胃大部切除术有几种重建方式？远端胃大部切除术后，常见的消化道重建方式主要有：(1)残胃十二指肠吻合术( Billroth I 式)：胃残端直接与十二指肠吻合。
(2)残胃空肠吻合术( Billroth II 式)：胃残端与空肠吻合。
又因吻合口的全口或半口，位于结肠前或结肠后，输入端对大弯或小弯而分很多术式：霍氏法（Hoffmeister）结肠后，部分胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧。
波式法（Polya）结肠后，全部胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧。
莫氏法（Moynihan）结肠前，全部胃断端与空肠吻合，输入段对大弯侧。
艾氏法（v.Eiselsberg）结肠前，部分胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧。
Braun吻合：在输入段和输出段间加做吻合。
改良Billroth II 式吻合：①距离空肠起始部20cm处对系膜缘切开肠壁约2cm切口；②自该切口置入100mm直线切割吻合器，钉仓和底座分别置于输入、输出袢行输入或输出袢侧侧吻合；③自空肠切口处置入25mm管状吻合器底钉座；④自残胃前壁开口置入25mm管状吻合器，与空肠行端侧吻合；⑤直线切割闭合器或单闭合器闭合胃壁开口。
(3)残胃空肠Roux-en-Y 吻合术：空肠长臂与残胃端端吻合，短臂在Treitz 韧带下10~15cm之空肠行端侧吻合。
两吻合口距离应在40cm以上。
(4)残胃十二指肠间空肠间置吻合术。
由于根治性胃大部切除术始终是治疗胃癌最基本的术式。
使得我们在考虑其指征和病人预后的同时，还必须重视选择合理的消化道重建方式，旨在减少该手术常见的一些并发症，以期在延长病人生存期的同时也兼顾到进一步改善病人的生活质量，应慎重选择重建方式改良Billroth II式吻合示意图Billroth II式Braun吻合示意图Roux-en Y吻合示意图在以上吻合方式中，我们推荐：1、如果患者残胃足够，能行Billroth I式吻合的，尽量行Billroth I式吻合，Billroth I式优点是手术操作简单，吻合后食物经过胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后由于胃肠道功能紊乱所引起的并发症较少。
2021临床医学 外科学-普通外科-胃十二指肠疾病-胃十二指肠溃疡术后并发症
胃十二指肠溃疡手术后并发症胃十二指肠溃疡的手术方式主要包括穿孔缝合术和胃大部切除术。
一、胃大部切除术（1）毕Ⅰ（BillrothⅠ）式吻合术：胃远端大部切除后，将残胃与十二指肠吻合。
优点是手术操作简单，重建的胃肠道接近正常解剖生理状态，故术后并发症较少。
（2）毕Ⅱ（BillrothⅡ）式吻合术：切除胃远端大部后，残胃与上段空肠吻合，而将十二指肠残端缝闭。
优点是能切除足够的胃而不致吻合口张力过大，术后溃疡复发率较低；胃空肠吻合改变了正常解剖关系，术后并发症较多。
二、早期并发症1术后胃出血胃大部切除术后24～48小时，自胃管引流出少量暗红或咖啡色胃液，多为术中残留或创面少量渗血，一般不超过300ml。
多量出血主要来自吻合口或缝闭的胃十二指肠残端。
发生于术后24小时之内，多因术中止血不彻底所致；发生在术后4～6天，常为黏膜坏死引起；术后10～2021现，多与缝线处感染腐蚀血管有关。
绝大多数经禁食、补液、输血及应用止血药物，或栓塞相关动脉等非手术疗法即可止血。
非手术治疗无效的大出血，应再次手术止血。
2术后胃瘫以胃排空障碍为主要表现的胃动力紊乱综合征，属于非机械性梗阻，又称术后胃排空障碍。
多见于腹部手术，尤其是胃大部切除术后。
通常发生在开始恢复流质或半流饮食时。
主要表现为恶心、呕吐，呕吐物可含有胆汁，不伴有腹痛。
体检为轻度腹胀，偶有胃型，肠鸣音弱。
上消化道造影显示胃无张力，蠕动减弱，吻合口通过欠佳、无狭窄。
治疗应禁食禁饮、胃肠减压、补液和营养支持并给予甲氧氯普胺、红霉素及促胃动力药，禁忌再次手术。
若治疗后无明显改善，应除外可能合并的机械性梗阻，胃镜检查有助于鉴别诊断。
3胃肠吻合口破裂或瘘手术使大弯侧残胃或十二指肠残端血供不足，导致胃肠壁缺血坏死，多发生于术后5～7日，常引起严重的腹膜炎，须立即手术修补。
如已局限形成脓肿或向外穿破成瘘，通过数周的外引流、胃肠减压和支持治疗常能自行愈合，必要时手术。
4十二指肠残端破裂常发生于术后3～6日。
十二指肠溃疡1
教学目标： 了解胃十二指肠溃疡和胃癌的病
因、病理。
熟悉胃十二指肠溃疡的并发症与 处理原那么； 胃癌的临床表现、辅助 检查与处理原那么。
课前思考题：
思考题：消化道穿孔病人应采取何 种体位？ 为什么？
教学重点及难点：
重点：胃癌的临床表现、处理原 那么与常见 并发症，胃十二指肠疾病病人的护理。
低血糖病症： 心慌、无力 、
出汗、手颤、甚至虚
神经、循环病症： 头晕、乏力、心
处理
调节饮食： 少食多餐，防止
到达： A．改善营养，纠正水电解质紊乱。 B．治疗溃疡病。
手术方法：
1．胃酸高的年青者作胃大局部切除术， 或迷走N切断术加胃窦切除术。
2. 胃酸低、全身情况差的老年人可仅 做胃空肠吻合解除梗阻或加迷走N干 切断术。
护理： 维持体液平衡 1〕静脉输液 2〕密切观察和记
录出入水量 提供营养支持
术前准备： 1.全身：
2．Billroth Ⅱ式——切除后，存留 的近端胃与空肠吻合。
胃十二指肠吻合术 (Billroth Ⅰ式〕
胃空肠吻合术 (Billroth Ⅱ式〕
2个问题：
1．为什么胃大局部切除能治愈溃 疡病？ 2．为什么要切除大局部胃？
胃大局部切除术历史和理论根据： 1．理论根据： A．切除胃体大局部：使分泌胃酸和
原因：术后早期出血多由于缝合、 结扎止血不完善。
处理：a.腹腔内出血，往往需要 紧急手术再手术止血。
b. 胃腔内出血：一般先非手术， 不行那么手术。
护理 1 严密观察病情变化 2 禁食和胃肠减压 3 加强对腹腔引流的观察 4 止血和输血
B．十二指肠残端破裂或胃肠吻合口破裂 特征：类似溃疡病急性穿孔。 原因：⑴局部因素。a.残端或吻合口缝
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胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻
幽门管、幽门溃疡或十二指肠溃疡瘢痕狭
窄合并幽门痉挛水肿可造成幽门梗阻。 梗阻的类型：
痉挛性、炎症水肿性和瘢痕性。
临床表现：腹痛和呕吐
诊断与鉴别诊断：胃癌、十二指肠球部
以下的梗阻性病变。 治疗：胃大部切除术，重点在于手术前准备。
手术方式
胃切除术
十二指肠的解剖和生ຫໍສະໝຸດ 概要 十二指肠是小肠的起始部，呈“C”形； 分为四部分：
上部：球部，后方有胆总管、门静脉等
降部：十二指肠乳头 水平部 升部
胃十二指肠疾病
炎症 胃、十二指肠溃疡
胃、十二指肠的肿瘤
先天性肥厚性幽门狭窄 十二指肠憩室 良性十二指肠淤滞症
概念:胃十二指肠溃疡患者大呕血或柏油样黑便, 引起RBC,HGB,血细胞比容均急剧下降,脉搏加 快,血压下降,发生休克前期症状或休克,称为溃 疡大出血。 病因及病理：溃疡基底的动脉分支侧壁被
溃疡侵蚀而破裂出血。 临床表现：大出血 休克前期表现
休克
诊断与鉴别诊断：
辅助检查：急诊纤维胃镜检查，可作为 诊断和治疗的双重手段。 鉴别诊断：应激性溃疡出血、胃癌出血、 食管静脉曲张出血和胆道出血等。 治疗： 非手术治疗：针对休克的预防和急救， 明确诊断和局部止血。 手术治疗指证：严重大出血，短期内出现 休克；经6—8h保守治疗，休克无明显 好转；正在应用Drug者；合并穿孔等。
临床表现：
穿孔前数日溃疡病症状加重，或疲劳等诱因； 腹痛突然发作，疼痛剧烈； 体征：弥漫性腹膜炎表现，“板状腹”
诊断与鉴别诊断： 诊断根据病史、临床症状和体征及辅助检查 鉴别：1、急性胰腺炎 2、急性胆囊炎 3、急性阑尾炎 治疗： 非手术治疗 手术治疗
胃、十二指肠溃疡大出血
包括胃切除和胃肠道重建两大部分： 胃切除：全胃切除、近端胃切除和远端 胃切除（胃大部切除术） 胃肠道恢复连续性的基本方法： 胃十二指肠吻合（Billroth Ⅰ） 胃空肠吻合（Billroth Ⅱ）
手术方式
胃迷走神经切断术
基本要求：头相胃酸分泌完全消失
胰岛素实验（ Hollander’s test）
胃及十二指肠疾病
首都医科大学附属北京同仁医院 外科 张立军
胃的解剖概要
胃的位置和形态 胃的韧带
胃的血管
胃的淋巴引流 胃的神经支配
胃壁的结构
胃的生理概要
胃的功能：运动和分泌 胃的运动
胃的排空：4—6h 胃肠激素对胃运动和排空的调节 胃的分泌： 自然分泌和刺激性分泌 头相（迷走相） 胃相 肠相
手术方法： 1、迷走神经干切断术 2、选择性迷走神经切断术 3、高选择性迷走神经切断术
术后并发症
胃切除手术后的并发症
与手术操作有关的并发症
手术后胃出血、十二指肠残端破裂、胃肠 吻合口破裂或瘘、胃肠吻合口狭窄等。 与手术后的解剖、生理和消化功能改变等有关 倾倒综合征（Dumping syndrome)、碱性 返流性胃炎和营养性并发症（体重减轻、 贫血、腹泻与脂肪泻和代谢性骨病等）
术后并发症
迷走神经切断术后的并发症
吞咽困难 胃小弯缺血坏死（多数局限于粘膜层） 腹泻
胃、十二指肠溃疡的外科治疗
胃溃疡的手术治疗适应证
严格内科治疗8—12周，溃疡不愈合 发生溃疡出血、幽门梗阻及溃疡穿孔 胃十二指肠复合溃疡 直径大于2.5cm的巨大溃疡 溃疡出现严重并发症、内科治疗无效
十二指肠溃疡的手术适应证
胃、十二指肠溃疡急性穿孔
近年来，发病率呈上升趋势，高龄化。 病因病理
胃十二指肠溃疡
定义：胃、十二指肠粘膜的局限性圆形
或椭圆形的全层粘膜缺损，称为 Gastroduodenal ulcer。 病因和发病机制： 病理性高胃酸分泌 幽门螺旋杆菌的致病作用 胃粘膜屏障损害 非甾体类抗炎药物等
临床表现
十二指肠溃疡的临床特点
多见于30岁左右的男性 腹痛与进食密切相关，节律性 腹痛的发作呈周期性发作 胃溃疡的临床特点 发病高峰在40—60岁 节律性不如十二指肠溃疡的表现明显 进食后1/2—1h腹痛开始，持续1—2h