社区护理技术生命体征的观察与护理

本学科课程介绍，明确学习目标（20min)讲述《社区护理技术》在社区护理学专业课程中的地位和重要性，作为社区卫生服务团队重要成员的社区护士，在现阶段和今后都有承担起越来越多的责任和义务，社区护士的素质、知识和技能直接影响到社区卫生服务的质量，培养高素质的社区护理人员已迫在眉睫。

学习《社区护理技术》的任务是：通过本课程的学习，考生能够建立从事社区工作时应遵循的基本原则，并按照专业的要求系统、全面地掌握社区护理基本技术，以便在以社区、家庭为基础的条件下，对服务对象实施有效的护理措施，从而达到促进健康的目的。

课程的结构：重点章节是社区护理中的基本护理方法和技术，其他章的内容是根据社区护理发展的需要新增的内容。

重点章节：第一章社区和家庭基本护理技术第二章社区和家庭常用消毒、灭菌和隔离技术第三章社区和家庭用药管理第六章社区和家庭常见症状护理次重点章节：第四章社区和家庭特殊护理技术第五章 2、3、4、5、6和8节学习此课程的需要明确的基本观念：1、护理对象是个体、家庭、社区，主要面向家庭护理。

2、通过本课程的学习，应能够提高学生从事社区护理工作的基本知识与技能。

3、本课程共68个学时，课程学习方法：整本书的学习有三大板块，根据教学大纲要求识记的知识点要求同学们当堂完成，领会的部分课堂上听懂，应用的知识内容通过动手练习掌握。

正文：（70min）第一节生命体征的观察与护理体温、脉搏、呼吸和血压是机体内在活动的客观反映，是判断机体健康状态的基本依据和指标，临床称之为生命体征。

本章将介绍生命体征的观察和测量方法，以及异常生命体征的观察与护理。

一、体温的观察与护理（一）正常体温正常体温是一个温度范围，而不是一个温度固定值。

临床上通常以测量口腔、腋下和直肠的温度为标准。

其中直肠温度最接近于人体深部温度，但在日常工作中，以测量口腔、腋下温度更为常见、方便。

正常体温范围是：口温 37℃（36.2℃～37.2℃）腋温 36.7℃(36.0℃～36.7℃，比口温低0.3℃～0.5℃)肛温 37.5℃(36.5℃～37.5℃，比口温高0.3℃～0.5℃)（二）影响体温的因素体温受以下诸多因素的影响，但存在个体差异。

1.运动2.进食3.情绪4.年龄5.性别6.时间7.环境8.疾病（三）测量体温的技术1、体温计的种类1.水银体温计（glass thermometer）是最常用的一种体温计。

分口表、肛表、腋表三种。

水银体温计的刻度为35～42℃。

2.电子体温计（electronic thermometer）3.可弃式体温计（disposable thermometer）4.感温胶片：胶片上有数字的黑带，可随体温而改变颜色。

5.红外体温监测仪：可以测量额头、手心、脸、耳部等部位的温度，测额头温度时其额头部位不要有头发遮挡。

2、测量体温的方法（以水银体温计为例）（1）测量方法：使用前检查体温计有无皮损及水银柱是否在35℃以下，向患者解释配合方法和注意事项。

根据患者情况及患者愿意选择测量体温的方法。

①口温A、操作前：确定患者有无测口温的禁忌（经口呼吸者、患口腔疾患、行口鼻手术者，不宜测量口温）。

如患者曾进冷、热饮食或曾吸烟、须待口腔恢复原来温度，过30分钟后再测量。

B、操作时：将口表球部放在舌下热窝，该窝位于舌系带两侧，与舌底面和口腔底相连，左右各一。

嘱患者闭口，用鼻呼吸，勿说话，勿用牙咬体温计，测3min。

C、操作后：握住玻璃管部取出体温计，用消毒液纱布从玻璃管部到球部将体温计擦干净，体温计与视线齐，转动体温计，读取数值。

整理用物。

消毒体温计。

②直肠温：多用于婴幼儿、昏迷及不合作的患者。

A、操作前：确定患者无直肠测温的禁忌症（心脏病、心肌梗死不宜测直肠温度，直肠手术、腹泻或直肠疾病患者禁由直肠测温），拉上窗帘，保护患者隐私。

D、操作时：常用于不能用口腔或腋下测温者。

有心脏疾患者不宜使用，因肛表刺激肛门后，可使迷走神经兴奋，导致心动过缓。

嘱病侧卧，屈膝仰卧或俯卧位，露出臀部，体温计水银端涂润滑油，将体温计轻轻插入肛门4cm，3分钟后取出，用卫生纸擦净肛表，看明度数，将体温计甩至35℃以下，放入消毒液内浸泡，协助病人取舒适体位，记录。

③腋温A、操作前：确定患者有无测量腋温的禁忌症（腋下有伤口或者炎症、肩关节受伤或极度消瘦者不宜测量腋温），如果局部刚洗过或有汗液、应擦干、稍停片刻后再测。

操作时：置体温计于腋窝，嘱患者屈臂过胸夹紧，测量10min。

取出体温计，直接读数。

余同测口温。

【注意事项：①不能用沸水清洗体温计，以免体温计破裂。

②如体温计不慎破裂，应及时将散落的玻璃和水银清扫干净，以免伤害他人。

③当患者不慎咬破体温计吞下水银时，应立即口服大量牛奶或蛋白，使汞和蛋白结合，以延缓汞的吸收，在不影响病情的情况下，可服大量精纤维食物（如韭菜）或吞服内装棉花的胶囊，使水银被包裹而减少吸收，并增进肠蠕动，加速汞的排出。

④如体温和病情不符，可在床旁重新测量一次，必要时可测量直肠温来复查⑤为婴幼儿和意识不清者测体温时应有人在旁守候。

3、玻璃体温计的消毒①用物准备 2只有盖消毒液容器内有拎襻的网状小篮、离心机。

常用消毒液有1%过氧乙酸、70%酒精或其他有效消毒液。

消毒液每日更换1次，容器、网状小篮、离心机容器每周消毒1次。

②方法先将体温计浸泡于消毒液内，5min后取出，冲洗；用离心机甩下水银（35℃以下）；再放入另一消毒液容器内30min取出；用冷开水冲洗；再用消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用。

4、体温异常及其护理（1）发热（fever）。

发热是指机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高，当体温上升超过正常值的0.5℃时，称发热。

发热的程度判断以口腔温度为例，发热可分为：低热 37.5℃～37.9℃中等热 38.0℃～38.9℃高热 39.0℃～40.9℃超高热 41℃以上高热病人的护理：A、观察病情高热病人应每4 h测量1次体温；体温降至38.5℃（口腔温度）以下时，改为每天测量4次；体温降至正常后，连续测二天，每日三次。

B、降温可选用物理降温或药物降温方法。

物理降温有局部和全身冷疗两种。

C、补充营养和水分少量多餐补充易消化的高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质食物，以提高机体的抵抗力。

D、增进舒适、预防并发症1）休息 2）口腔护理 3）皮肤护理E、加强心理护理观察发热各阶段病人的心理状态，对体温的变化及伴随的症状予以耐心解释，以缓解其焦虑、紧张的情绪。

F、健康教育与病人共同讨论分析发热原因及防护措施；教育病人加强营养、锻炼，以增强身体素质、提高防病能力。

（2）体温过低:体温在35℃以下称为体温过低。

常见于早产儿及全身衰竭的危重患者。

某些休克、极度衰弱、重度营养不良患者在应用退热药后发生急剧降温反应，可导致体温过低。

分类：轻度：32-35℃（89.6-95.0℉）中度：30-32℃（86.0-89.6℉）重度：30℃（86.0℉）可有瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23-25℃（73.4-77.0℉）临床表现皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、意识障碍、甚至昏迷。

体温过低患者的护理：A、环境：提供合适的环境温度，以22-24℃左右；新生儿置温箱中。

B、保暖措施：给予毛毯、棉被、热水袋、电热毯等。

给予温热饮料。

磨擦身体表面可以增加皮肤内的热量。

C、密切观察病情：监测生命体征的变化，至少每小时一次，直到体温回复至正常且稳定。

二、脉搏的观察与护理当心脏收缩时，左心室将血射入主动脉，主动脉内压力骤然升高，动脉管壁随之扩张。

当心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩。

这种动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏（arterial pulse），这种搏动在浅表的动脉可触摸到，临床简称为脉搏（pulse）。

（一）脉搏的概述1.速率（pulse rate）脉率是每分钟脉搏搏动的次数（频率）。

正常情况下，脉率和心率是一致的。

当脉率微弱难以测定时，应测心率。

正常成人在安静状态下，脉率为60～100次/分。

脉搏速率常见的异常变化有：①.速脉（tachycardia）成人脉率超过100次/min，称速脉（心动过速）。

常见于发热、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等。

②.缓脉（bradycardia）成人脉率低于60次/min，称缓脉（心动过缓）。

常见于颅内压增高、房室传导阻滞等。

正常人如运动员也可有生理性窦性心动过缓。

影响脉率的因素：（1）年龄年龄愈小，脉搏愈快，新生儿可达130～140次/min，随年龄的增长而逐渐减慢，到老年时轻度增加。

（2）性别女性比男性稍快。

（3）体型身材高大者比同龄身材矮小者为低。

（4）其他因素进食、运动、情绪激动时脉搏可暂时增快。

休息、睡眠时较慢。

2.节律（pulse rhythm）脉律是指脉搏的节律性。

它反映了左心室的收缩情况。

正常脉律是搏动均匀，间隔时间相等。

但在正常小儿、老年和部分成年人中，可见到吸气时脉搏增快，呼气时减慢称窦性心律不齐，无临床意义。

节律异常的变化的有：①.间歇脉（intermittent pulse）在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇（代偿间歇），称间歇脉（过早搏动）。

常见于各种心脏病或洋地黄中毒病人。

②.二联律（bigeminal pulse）三联律（trigeminal pulse）隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律。

常见于各种器质性心脏病。

③.脉短绌（deficient pulse）在同一单位时间内脉率少于心率称绌脉（脉搏短绌）。

其特点是心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。

常见于心房纤颤的病人。

3、脉搏强度的异常①.洪脉（full pulse）当心输出量增加，脉搏充盈度和脉压较大时，脉搏强大有力，称洪脉。

见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等病人。

②.丝脉（thready pulse）当心输出量减少，动脉充盈度降低时，脉搏细弱无力，扪之如细丝，称丝脉（细脉）。

见于大出血、主动脉瓣狭窄和休克、全身衰竭的病人，是一种危险脉象。

③.水冲脉（water hammer pulse）脉搏骤起骤落，有如洪水冲涌，故名水冲脉。

主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血病人。

检查方法是将病人前臂抬高过头，检查者用手紧握病人手腕掌面，可明显感知水冲脉。

④.交替脉（alternating pulse）交替脉指节律正常而强弱交替出现的脉搏。

交替脉是左心室衰竭的重要体征。

常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等病人。

奇脉（paradoxical pulse）当平静吸气时，脉搏明显减弱甚至消失的现象称奇脉。

可见于心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞的病人。