第七章 生命体征观察与护理

（一）体温过高——常见热型
（4）不规则热 发热无一定规律， 持续时间不等。多见于 流行性感冒，癌性发热 等。
（一）体温过高
4. 发热病人的护理
（1）病情观察测T: 高热q4h，正常3d后→1～2次/d （2）降温 物理降温、药物降温 30min后再测 （3）饮食调养 补充营养物质和水分 （4）保证休息 （5）促进舒适、预防并发症 口腔护理、皮肤护理、 安全护理 （6）健康教育
一、体温的产生与调节
（二）产热与散热
产热 产热 中枢 产热部位： 肝脏、骨骼肌 散热 散热 中枢
进食 骨骼肌运动 交感神经兴奋 甲状腺素分泌增多 生理性、行为性体温调节
辐射 传导 对流 蒸发
二、正常的体温及其生理性变化
（一）正常体温 1. 体温的单位 1724年，荷兰人华伦海特制定了华氏温标，他把一定浓度的盐水凝固时 摄氏温度（℃）和华氏温度（℉）
的温度定为0℉，把纯水凝固时的温度定为32 ℉，把标准大气压下水沸腾的 温度定为212℉，中间分为180等份，每一等份代表1度，这就是华氏温标， 用符号F表示，这就是华氏温度。 ℉=℃×9/5+32 Fahrenheit曾发现气压表的水银柱高度随温度而变化，这就促使他开始 对水银温度计进行研究。 ℃=（℉-32）×5/9 1714年，他终于制成了第一支玻璃水银温度计。这种温度计的刻度是按 历史上最早出现的温标(华氏温标)来划分的。最初，华氏温标选用NH4Cl(氯 化铵)和水的混合物的温度为0°，而以人(他妻子)的体温为96°。
脉率增加约10次／分，儿 （1）心动过速 童增加约15次／分。 (tachycardia)： 成人在安静状态下脉 率超过100次/ 分。
常见于发热、甲状腺 功能亢进、心力衰竭、血 容量不足、疼痛等病人。
三、异常脉搏的观察及护理
（一）常见的异常脉搏 1．脉率异常
（2）心动过缓 (bradycardia）：
2. 发热的过程及表现 （1）体温上升期
（一）体温过高——发热过程
特 点：产热大于散热，体温升高 临床表现：皮肤苍白无汗、畏寒 上升形式：有骤升和渐升两种形式
（2）高热持续期
（一）体温过高——发热过程
（2）高热持续期 特 点：产热和散热趋于平衡 体温持续在较高状态
临床表现：皮肤灼热、颜面潮红
口唇干燥 、头痛、头晕 呼吸、脉搏加快 持续时间：因病情和治疗效果而异
重点难点
重点 1. 生命体征的正常值、测量方 法及注意事项，异常生命体 征的观察及护理措施 2. 正确地测量和记录生命体征 ，并对生命体征异常病人给 予相应护理措施 3. 具有较强的人际沟通能力和 严谨求实的工作态度，操作 规范、数值准确、关心病人 难点 1.异常生命体征的观察 2.血压的测量方法及注意事项
由病原体以外的各种 物质引起 ，包括吸 收热、变态反应性发 热、中枢性发热等。 各种病原体感染 引起，如细菌、 病毒、真菌等。
三、异常体温的观察及护理
（一）体温过高 腋下温度3５～３８度为低热,３８～ 1. 发热的程度：以口腔温度为例 ３９度为中度发热,３９～４０度为高
热,４０度以上为超高热
低热 中等热 高热 超高热
三、异常体温的观察及护理 （二）体温过低
1. 常见原因 （1）散热过多 （2）产热减少 （3）体温调节中枢发育 不良或受损 2. 临床表现 皮肤苍白、皮温下降、呼吸 减慢、心律不齐、脉搏细弱 、血压下降、感觉和反应迟 钝，严重者可出现昏迷。
（二）体温过低
3. 体温过低病人的护理
（1）密切观察生命体征 （2）提高环境温度：维持室温22℃～24℃ （3）给予保暖措施：加盖衣被、给予热饮， 防止烫伤等 （4）加强病因治疗：去除病因 （5）做好健康宣教
37.3℃～38.0℃ 38.1℃～39.0℃ 39.1℃～41.0℃ 41℃以上
99.1℉～100.4℉ 100.6℉～102.2℉ 102.4℉～105.8℉ 105.8℉以上
耐受最高温度是 40.6~41.4，体温高 达43度很少人能存活。
拓展知识
高热对机体的影响
循环系统：T↑1℃，P ↑ 10~15次／分 呼吸系统： T↑1℃， R ↑ 3-4次／分 消化系统：唾液，消化液减少↓食欲↓口唇干裂 各组织：需氧↑ 泌尿系统：肾血流↓尿量↓ 比重↑ 中枢神经系统：脑缺血缺氧 轻—头痛、头晕 重—惊厥、昏迷
二、正常的体温及其生理性变化
（一）正常体温 2. 成人正常体温平均值及波动范围· ·
部位 口腔 腋下 直肠 平均值 37.0℃（98.6℉） 36.5℃（97.7℉） 37.5℃（99.5℉） 正常范围 36.3℃～37.2℃（97.3℉～99.0℉） 36.0℃～37.0℃（96.8℉～98.6℉） 36.5℃～37.7℃（97.7℉～99.9℉）
成人在安静状态下脉 率低于60次/分，称为心动 过缓或缓脉。常见于颅内 压增高、房室传导阻滞、 甲状腺功能减退等病人。
四、体温的测量——注意事项
1. 口腔、腋下、直肠测温的禁忌； 2. 避免影响体温测量的各种因素； 3. 测口温时病人不慎咬碎体温计的处理； 4. 发现体温与病情不符时，应重新测量并在床旁 监测； 5. 集中测量多个病人的体温时，在测量前后均应 仔细清点和检查体温计。
四、 测量体温的方法
1. 测量体温前，应认真清点体温计的数量，并检 查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下。 2. 精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手 术或呼吸困难及不能合作者，不宜测口温; 进食 或面颊部冷、热敷后，应间隔30min后测量。 3. 腋下出汗较多，腋下有创伤、手术、炎症者， 肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋 温。 4. 腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；心肌梗 死病人不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经 反射，导致心动过缓；坐浴或灌肠者须待30min后 方可测直肠温度。
（二）体温计的消毒与检查
2. 体温计的检查
将全部体温计的水银柱 甩至35℃以下，于同一时间 放入已测好的40℃水中，3 分钟后取出检视，凡误差在 0.2℃以上、玻璃棒有裂缝、 水银自行下降等，则不能再 使用。
四、体温的测量
目的
体温的测量
操作程序 注意事项
四、体温的测量
目的 监测体温 分析热型 协助诊断、 预防和治疗 疾病 评估
二、正常脉搏及其生理性变化
（二）脉律：脉搏的节律性。
正常脉律跳动均匀规则，间隔时间相等。
（三）脉搏的强弱
与每搏输出量、脉压和外周血管阻力、动脉管 壁弹性
（四）动脉壁的情况
触诊时主观感觉到的动脉壁情况。正常动脉管壁 柔软、光滑、有弹性。
三、异常脉搏的观察及护理
（一）常见的异常脉搏 1．脉率异常 一般体温每升高1℃，成人
二、正常的体温及其生理性变化
（二）体温的生理性变化· · 1. 昼夜 2. 年龄 3. 性别 4. 环境 5. 药物 6. 其他
一般波动范围不超过0.5－1.0℃
三、异常体温的观察及护理
（一）体温过高:又称发热 机体在致热原的作用下，体温调节中枢的调定点上 移，产热增加、散热减少，引起体温超出正常范围。 根据致热原的性质和来源的不同，分为感染性发热 和非感染性发热两大类。
• 年龄、病情、意识、治疗等情况。 • 30min 内有无影响测量体温准确性 的因素存在。 • 心理状态、合作程度。
ຫໍສະໝຸດ Baidu
四、体温的测量——计划
病人
护士 用物 环境
了解测量目的、方法、注意事项及配合要点； 体位舒适，情绪稳定 着装整洁，洗手，戴口罩 治疗盘内备容器2个，消毒液纱布、秒表、记录本、 笔、弯盘。测肛温，另备润滑油、棉签、卫生纸 整洁、安静、安全
本章主要内容
第一节 第二节 第三节 第四节 体温的观察与护理 脉搏的观察与护理 呼吸的观察与护理 血压的观察与护理
第一节 体温的观察与护理
体温:体核温度 人体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度。 特点：相对稳定，较皮肤温度高。
一、体温的产生与调节
（一）体温的产生 糖、脂肪蛋白质三大营养物质在人体内通过氧化 分解释放热量。 50%转化为热能，维持体温。 50%贮存于三磷酸腺苷（ATP）内，供机体利用， 最终转化为热能散发到体外。
注 意 事 项
四、 测量体温的方法
• 5. 如病人不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑以免损伤 唇、舌、口腔、食管和胃肠道黏膜，再口服蛋清或牛奶以 延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，以促进 汞的排出。 • 6. 发现体温与病情不相符合时，应在床边监测，必要时 ＜2g 测口温和肛温作对照。 • 7. 严格做好体温计的清洁消毒工作，防止交叉感染。传 染病人的体温计应固定使用。 • 8. 向病人及家属讲解监测体温的重要性，影响体温的因 素；学会体温的正确测量方法和异常体温的护理；增强自 我护理能力。
（一）体温过高——发热过程
（3）退热期· ·
特 点：散热大于产热， 直至体温恢复正常
临床表现：大量出汗， 皮肤温度降低 退热方式：骤降和渐降
（一）体温过高——常见热型
3. 常见热型 （1）稽留热： 体温维持在39℃以 上，持续数天或数周， 24小时内波动范围不超 过1℃。多见于肺炎球菌 肺炎、伤寒等。
体温绘制
③高热物理降温措施实施后， ①体温每格为0.1 ℃ ，用蓝笔绘画，口温 为“ ”、肛温为 “ ”、腋温为 一般30min 后测体温，以 “ ”表示，并用红虚线 “× ” 与降温前的温度相连，下一 次体温应与降温前的温度相 连。
体 温 的 绘 制
②相邻两次体温之间用蓝笔连线
1℃
Company Logo
四、体温的测量
（一）体温计的种类和构造
1. 玻璃汞柱式体温计 2. 电子体温计
3. 红外线测温仪
4. 可弃式化学体温计
（一）体温计的种类和构造
1. 玻璃汞柱式体温计 2. 电子体温计
（一）体温计的种类和构造
3. 红外线测温仪 4. 可弃式化学体温计
（二）体温计的消毒与检查
1. 体温计的消毒（玻璃汞柱式体温计）： 常用的消毒液有75%乙醇、1%过氧乙酸、0.5%碘伏等； 5min；30min
（一）体温过高——常见热型
（2）弛张热 体温在39℃以上，波 动幅度大，24小时内温差 可达1℃以上，体温最低 时仍高于正常水平。多见 于败血症、风湿热、严重 化脓性疾病等。
（一）体温过高——常见热型
（3）间歇热 体温骤然升至39℃以 上，持续数小时或更长， 然后下降至正常或正常以 下，经过一个间歇，体温 再次升高，并反复发作， 即高热期和无热期交替出 现。多见于疟疾等。
四、体温的测量——实施
（一）口腔测量法 ①测量部位：汞端斜放于舌下热窝处 ②嘱病人口唇紧闭，用鼻呼吸 勿用牙咬勿讲话 ③测量时间：3min
四、体温的测量——实施
（二）腋下测量法 ①擦干腋下汗液 ②屈臂过胸加紧体温计
③测量10min
四、体温的测量——实施
（三）直肠测温法 ①测量体位：侧卧、俯卧、 屈膝仰卧 润滑肛表 ②插入深度：3～4cm ③测量时间：3min
体温单绘制
④体温不升者，用蓝黑水笔在35℃以下顶格用 表示
体 温 的 绘 制
Company Logo
作 业
患者李某，女，35岁，持续高热一周入院，T39-40℃， 24小时体温波动在1 ℃以内，R24次／分，意识清醒，面 色潮红，口唇干燥，食欲不振，请你列出护理诊断、热型
及应该采取那些护理措施。
基础护理学
第七章 生命体征的观察与护理
学习目标
1．掌握生命体征的正常值、测量方法及注意事项， 异常生命体征的观察及护理措施。 2．熟悉生命体征的生理性变化，体温计和血压计的 种类及构造。 3．了解与生命体征有关的解剖和生理知识。 4．能够正确地测量和记录生命体征，并对生命体征 异常病人给予相应护理。 5．具有较强的人际沟通能力和严谨求实的工作态度， 操作规范、数值准确、关心病人。
第二节 脉搏的观察与护理
一、脉搏的产生
在每个心动周期中，随着心脏的收缩与扩张，动 脉内压力和容积发生周期性变化而导致动脉管壁发生 周期性搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。
什么是脉搏？脉搏是怎样形成的？
二、正常脉搏及其生理性变化
（一）脉率：每分钟脉搏搏动的次数。正常成人在
安静状态下脉率为60次／分～100次／分。正常情况 下，脉率和心率是一致的。 脉率的生理性波动受多种因素影响: 1. 年龄 2. 性别 3. 体型 4. 活动、情绪 5. 药物、食物影响