转科记录书写要求及格式
关于转科、转院和出院病人病历书写的规定
关于转科、转院和出院病人病历书写的规定为规范医疗文书的书写，确保医疗质量和安全，按照卫生部《病历书写基本规范》和河北省卫生厅《河北省医疗机构病历书写规范细则》的要求，结合2011版《三级综合医院评审标准实施细则》，对转科、转院和出院病人病历书写做如下规定：一、转科、转院、自动出院患者，必须在病程记录中详细记录原因，并签署谈话记录。
转科患者应当有接受科室的会诊记录，转出记录和转入记录。
转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
二、医师应当在患者出院时按要求完成出院记录，一式二份，一份归档，一份交患者或家属。
出院记录是对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院前24小时内完成，若因患方原因当日或紧急出院时应予出院后24小时内完成。
内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
出院医嘱应当记录详细。
（一）入院情况应包括主诉，紧接是查体，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。
（二）入院诊断指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。
（三）诊疗经过，诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。
最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。
对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
（四）出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？”号。
（五）出院情况包括：出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。
（六）出院医嘱包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如对仍需留置在患者身上的器械或管的说明及后期处理要求等。
病程记录书写规范及要求
（十一）术前讨论记录，是指因患 者病情较重或手术难度较大（一、 二、三级手术），手术前在上级医 师主持下，对拟实施手术方式和术 中可能出现的问题及应对措施所作 的讨论记录。填写“术前讨论”专 页即可。
术前讨论记录格式与“疑难病例 讨论”相同，完整记录每位参加 讨论人员的发言，最后由主持人 作综合意见。请外院专家作为术 者的，在术前讨论中应有外院专 家发言记录。
（十二）手术记录，是指手术者 书写的反映手术一般情况、手术 经过、术中发现及处理等情况的 特殊记录。
1、完成时限：一般在术后24小时 内完成。危重患者即刻完成。
2、完成人员：一般由术者完成， 特殊情况下由第一助手书写时， 但应有手术者审查签名。手术记 录必须由本院具有执业医师资格 医师书写，其他人员不得书写。 外院专家作为术者的，手术记录 应有外院专家审核签字。
院内急会诊应在10分钟内达到， 其他会诊应在24小时内完成。
如属于院内或院外多科联合会诊， 则由经治医师在病程记录纸上书 写会诊记录，紧接病程记录，不 需另立单页，但需在横行适中位 置标明题目“会诊记录”。其内 容应包括会诊日期、参加会诊的 人员姓名、职称以及会诊医师对 病史和体征的补充和诊疗意见等。
首次病程记录内容包括: 病例特点 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划等。
书写格式：第一行居中写 “首次
病程记录”；第二行写年月日时 分，靠左顶格书写，按24小时制 书写，如： 2019—10—20 20：30
内容换行书写一段完成。每次记 录结束由记录医师在记录的下一 行右端签名，签名独占一行。上 级医师在记录医师左侧审签。
会诊结束后，主管医师当天应该 书写会诊后病程记录，对会诊讨 论作出总结并制定下一步诊疗方 案。
（十）术前小结，是指在患者手术 前，由经治医师对患者病情所作的 总结。病人住院期间在施行手术前， 均应作术前小结，内容包括简要病 情、术前诊断、手术指征、拟施手 术名称和方式、拟施麻醉方式、注 意事项等，由经治医师填写的（一、 二、三级手术）“术前小结”专页， 本院上级医师必须审签。
病程记录书写规范及要求
注意几点： ⑴如变更或修改术前手术方案， 除在手术记录中阐明理由，并应 征得家属签字同意。 ⑵术中所使用的特殊医用器材的 名称、型号、产地、期限等说明 贴在手术记录单上备查。
⑶术中病理采集及送检结果情况 应记录，术中切除脏器或器官应 征得家属签字同意后方可处理并 记录。 ⑷术中如遇意外，应详细记录抢 救措施及过程。
（六）转科记录，是指患者住院期 间需要转科时，经转入科室医师会 诊并同意接收后，由转出科室和转 入科室医师分别书写的记录。包括 转出记录和转入记录。转出记录由 转出科室医师在患者转出科室前书 写完成(紧急情况除外)；转入记录由 转入科室医师于患者转入后24小时 内完成。有专页。
（七）阶段小结，是指患者住院 时间较长，由经治医师每月所作 病情及诊疗情况总结记录。 1、连续住院时间超过一个月时 要有阶段小结。
第十六条 病程记录书写规范及要求
病程记录是指继入院记录之后， 对患者病情和诊疗过程所进行的 连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、 重要的辅助检查结果及临床意义、 上级医师查房意见、会诊意见、 医师分析讨论意见、所采取的诊 疗措施及效果、医嘱更改及理由、 向患者及其近亲属告知的重要事 项等。
（一）首次病程记录，是指患者 入院后由本院具有独立执业资格 的经治医师或值班医师书写的第 一次病程记录，应当在患者入院 8小时内完成，实习、试用期医 务人员和不能独立执业的进修医 师均不能书写。
新入院患者应有连续三天的病程 记录，对于手术患者，在术前一 天必须有手术医师查房记录，术 后当日、次日、第三日应有术者 或上级医师查房的病程记录；
3、书写的具体内容和要求 要求记录应确切，重点突出，有 分析、有综合判断。对以下内容 应重点记录。 症状、体征变化分析； 辅助检查结果及分析；
转科鉴定表自我鉴定
转科鉴定表自我鉴定尊敬的鉴定委员会：我是XXX（填写姓名），现就我转科的意愿和理由作如下自我鉴定和陈述，并请鉴定委员会审慎考虑。
1. 转科意愿我在此自愿提出转科申请，希望从目前的专业中转移到新的专业。
我对新专业有浓厚的兴趣和热情，并认为这将对我的个人发展和职业规划产生积极的影响。
通过转科，我将有机会深入学习和研究我所感兴趣的领域，提高自身能力，并为未来的就业做好充分准备。
2. 转科理由2.1 对新专业的兴趣和适应性经过对新专业的深入了解和初步学习，我发现我对该领域的知识和实践有浓厚的兴趣。
我相信这是我未来发展的方向，因为它与我的兴趣和个人能力相契合。
我希望能够深入学习和研究该领域，实现自己的职业理想。
2.2 专业前景和就业竞争力在当前社会，XXX（填写新专业）正迎来蓬勃发展的机遇和广阔的前景。
新专业的需求日益增长，同时也存在需求与供给不平衡的情况。
因此，我相信转入新专业将提高我的就业竞争力，并有更多的机会获得理想的工作和职业发展。
2.3 自身条件与优势通过我对自身能力和特长的充分认识和评估，我相信我具备成功转入新专业的条件和优势。
我具备较强的学习能力和适应能力，具备扎实的专业基础知识，并且有良好的团队合作精神和沟通能力。
这些优势将为我在新专业的学习和发展提供有力的支持。
3. 转科计划和目标如果我的转科申请获得批准，我将积极制定并执行以下转科计划和目标：3.1 学习计划（1）合理安排学习时间，确保充足的学习时间和精力；（2）积极参与课堂讨论和实践活动，深入掌握新专业的基础知识和实践技能；（3）寻求导师的指导和帮助，与其他同学积极合作，互相学习和取长补短；（4）利用校内外资源，广泛阅读相关书籍和期刊，不断扩充专业知识。
3.2 目标设定（1）逐步提高在新专业的学习成绩，力争获得优秀的绩点；（2）积极参与科研和实践活动，提升自身的专业能力和实践经验；（3）参加相关学术会议和竞赛，扩展人脉和学界影响力；（4）在校期间，争取获得实习和实训机会，提早接触实际工作。
《关于规范病历书写的通知》
《关于规范病历书写的通知》各临床科室：为加强我院病历书写管理，规范用电脑书写病历，维护病历实施各方当事人的合法权益，根据我院实际情况制定本规定。
一、电脑书写病历取代了手写纸张的病历，其中一些固定的格式、重复出现的字、词、短语可拷贝利用；二、部分查体内容，正常情况下的描述，有一些共同性内容可以拷贝完成；三、入院记录、首次病程记录、术前小结、病历讨论记录、出院记录等均有姓名、性别、年龄等一般项目重复出现，可以在同一病历内复制；四、医师需实事求是的完成病史采集、体格检查、三级查房、病历讨论、病情分析、诊断治疗及操作处理等，应严格按病历书写规范，如实规范的记录，仔细审阅修改，完成医疗文书的书写；五、杜绝错误的、尊重事实的拷贝现象，杜绝不能如实反映患者病情和接受医疗检查、诊断、治疗、转归的简单录入；六、凡有不尊重病情发生、演变、医疗诊治过程的记录痕迹，均为错误拷贝，对查出拷贝的病历按不合格病历处理并按照医院规定进行处罚。
七、加强管理措施（1）加强住院医生的法律意识，采用组织学习的形式，学习病历与法律的关系、病历书写规范和要求。
认清拷贝病历的危害，加强对进修生、实习医生岗前培训病历书写指导和管理；（2）强化行业的自律意识，要求医生要自觉做到遵守职业法则，遵守医院的各项规章制度和严格按照病历书写规范进行，完成好各项医疗文书的书写工作；（3）各科室加强对打印病历的监管，在病历形成过程的环节管理。
做好三级把关，住院医师对进修生和实习医师的病历继续把关，主治医生对所管住院医生的病历每份严格进行把关，高级职称医师和科主任对病历进行抽查把关；（4）加强医院职能部门对病历的监管，医院对拷贝病历要加强监管，主要的方法是医院的质控科要加强对在院运行病历及终末病历进行质控，对存在问题缺陷及时进行反馈，提出整改措施。
八、本规定中未涉及的条例按医院原有规定执行。
质控科xx年08月23日第二篇：病历书写规范培训通知重庆市綦江区赶水镇卫生院关于“病历书写规范”培训会的通知临床各科室：为了提高医疗质量，保障医疗安全，进一步规范和提高医师病历书写质量，我院准备举行“新版病历书写规范”培训会，现将有关事宜通知如下：一、培训时间xx年03月16日下午18：00二、培训地点赶水镇中心卫生院大会议室三、参加人员临床医（技）师四、相关注意事项请各科室主任组织相关人员参加培训，对缺席者按会议纪律处罚。
病程记录书写规范与要求内容
2、扼要记述近一阶段诊断治疗 的经过，诊断上有无变化，治疗 时采取的措施（特殊用药与疗法 用量要统计总量），实验室检查 主要结果的变化及特殊检查结果， 上级医师院内（外）会诊及病例 讨论的意见。患者目前的主要症 状及问题，下一步诊疗设想等。
3、一个月内有转入、转出及交 接班记录可代替阶段小结。
（八）抢救记录，是指患者病情危 重，采取抢救措施时作的记录。内 容包括病情变化情况、抢救时间及 措施、参加抢救的医务人员姓名及 专业技术职务等。记录抢救时间应 当具体到分钟。因抢救急危患者， 未能及时书写抢救记录的，有关医 务人员应当在抢救结束后6小时内据 实补记，并加以注明。
1、书写资质：可由本院具有执 业医师资格医师（乡镇及以下含 助理医师）书写，也可由进修医 师、实习医务人员或试用期本院 医师书写并及时送交本院带教具 有执业医师资格的医师审阅、修 改、签名。
2、书写时间和次数要求： 对病危患者，至少一天记录一次病 程记录，病情变化随时记录，时间 具体到分钟； 对病重患者且病情稳定者，至少2天 记录一次病程记录； 对病情稳定的患者，至少3天记录一 次； 对病情稳定的慢性病患者，至少5天 记录一次；
（十一）术前讨论记录，是指因患 者病情较重或手术难度较大（一、 二、三级手术），手术前在上级医 师主持下，对拟实施手术方式和术 中可能出现的问题及应对措施所作 的讨论记录。填写“术前讨论”专 页即可。
术前讨论记录格式与“疑难病例 讨论”相同，完整记录每位参加 讨论人员的发言，最后由主持人 作综合意见。请外院专家作为术 者的，在术前讨论中应有外院专 家发言记录。
对于患者的贵重用药、特殊治疗 或大型检查医嘱的下达或更改， 应记录下达或更改的医师查房经 过并说明理由；
对于经过会诊的患者，病程记录 中应有请会诊原因、时间和被邀 科室会诊意见，以及处理与结果 的记载； 其他事宜。
病程记录书写规范及要求3
2、副高以上职称医师首次查房 记录 应当于患者入院72小时内 完成。内容包括查房医师的姓名、 专业技术职务、对病情的分析和 诊疗意见等。
上级医师查房记录要及时书写， 一般情况下主治医师每周不少于 2次，主任（副主任）医师每周 不少于1次。记录可以自己写， 也可以是下级医师或实习医师书 写，下级医师或实习医师书写后 应及时交查房的上级医师审签。 格式：XXX / XXX。
对于有创诊疗操作必须要有病程 记录，内容应包括操作的目的、 可能存在的风险和并发症；患者 或家属的知情同意签字；操作者 和助手的姓名和职称、操作经过、 操作前后患者状态描述、操作结 束后告知患者的注意事项和临床 观察的注意事项等，
如有创诊疗操作属于特殊检查、特 殊治疗项目的，按照“特殊检查、 特殊治疗”专页（凡“专页”，请 参见《河北省医疗机构病历表格样 表》，下同）要求填写，并向患者 或家属交代、签写知情同意书，同 时病程记录中也应有扼要的记录， 病危患者应及时书写病危通知书， 并征得患者家属签字；
（十四）麻醉记录 麻醉记录，是指麻醉医师在麻醉实 施中书写的麻醉经过及处理措施的 记录。麻醉记录应当另页书写，内 容包括患者一般情况、麻醉前用药、 术前诊断、术中诊断、麻醉方式、 麻醉期间用药及处理、手术起止时 间、麻醉医师签名等。
麻醉医师查房记录，手术病例应 有麻醉医师术前和术后查房记录。 （有专页）
4、鉴别诊断 是根据初步诊断列 出需要鉴别的疾病和需要鉴别的 理由，不写与患者症状、体征根 本无鉴别意义的病名。如遇到疾 病诊断非常明确的情况（诊断明 确的同一种疾病、反复住院的如 癌症术后化疗的、烧伤、唇裂、 腭裂），可以不写鉴别诊断。
5、诊疗计划 包括即刻需要进行 的诊疗措施；入院后的诊疗计划， 先做什么、后做什么、目的是什 么。不要写“完善各项检查”。 也可以把检查的内容揉到鉴别诊 断中去写。
病程记录书写要求
病程记录书写要求（一）首次病程记录书写要求1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。
首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。
2、首次病程记录包括：（1）姓名、性别、年龄；（2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。
（3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。
（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。
（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。
如诊断非常明确，可列出治疗计划。
危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。
（二）日常病程记录书写要求1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次；一级护理的病例最长2天记录1次；二级护理的病客最长3天记录1次；三级护理的病客最长5天记录1次。
入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。
对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。
2、内容：（1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。
（2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。
（3）辅助检查的结果及其判断。
（4）诊治工作的进展情况。
（5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。
（6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。
通过上述内容的记录，应能反映出：（1）病人的病情变化和转归情况；（2）实验室、特殊检查的结果及判断；（3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；（4）治疗计划的执行情况、疗效和反应；（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；（6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。
3、病程记录书写注意点：（1）应重点突出，简明扼要（2）有分析，有判断（3）病情有预见，诊疗有计划（4）切忌流水帐。
转诊转科、急危重症格式表格、
患者病情评估表科室病床住院号住院患者病情再评估表转诊（转院）审批表后方可转院,本表留医务科备案；2.非正常上班时间需转院，科主任先电话报请医务科及主管院长，批准转院后方可转院；患者转出后正常上班第一天补批本审批表，并将本表留医务科备案。
转诊讨论表住院患者转院流程图院内患者转科流程图转科、转院知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院号:尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况和检验、检查结果，患者最主要的疾病不属于我科诊疗范围，我科已经邀请相关专业医师或外院进行了会诊，为使患者得到更加专业的治疗，建议转入我院科（转院）继续治疗。
特此向患者•、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知：1.如果不及时转科（转院）进一步诊治，有可能导致病情治疗时间延长或进步加重，从而为以后的诊⅛i和治疗增加困难，使疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，甚至有可能促进或者导致患者死亡；2.转科（转院）后，患者将得到专业的治疗，但病情仍有可能继续加重，治疗仍然需要一个过程，请按照接管医生的治疗方案积极配合治疗，对与治疗有关的一切问题请直接和转入科室的医生进行沟通。
3淇他；患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，医护人员已经将上述转科（转院）的必要性和不转科（转院）的风险及有可能发生的其他风险向我作出了详细的告知，我也完全理解上述所说的内容。
本人经过慎重考虑后选择：口转科（转院）口不转科（转院）（自愿承担不转科（转院）所带来的风险和不良后果。
本人不转科（转院）产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者或授权亲属签名签名日期年月日与患者的关系：医护人员陈述：我已经将患者转科（转院）接受治疗的重要性和必要性以及不转科（转院）所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于转科的相关问题。
医护人员签字: 签名日期年月日交接工作流程及考评标准住院危重患者交接单表姓名性别—年龄—住院号。
转科记录书写要求及格式
转科记录书写要求及格式一、转科记录书写要求（一）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。
包括转出记录和转入记录。
（二）转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。
内容包括入院日期、转出日期，转出科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等。
转出记录应特别注意交代清楚患者当前的病情和治疗及转科时需注意事项。
患者转科后尚需继续进行的本科治疗项目也应详细交代，以防转科之际发生病情突变或治疗脱节。
有本科特殊治疗者（如洋地黄制剂、化疗、胰岛素、介入治疗）需特别交代其继续治疗的要求与注意事项；患者心理状况如有特殊地方（如悲观失望、有自杀企图等）也应着重交代。
（三）转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
内容包括入院日期、转入日期，转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划、医师签名等。
转入记录扼要记录患者转科原因、转科前的病情、转入时的病情，应将重点放在转入所属专科的病史和体检上，并制定出转入后的具体诊疗计划。
不能简单抄袭转出记录。
二、转科记录格式（一）转出记录格式年-月-日，时:分转出记录患者姓名、性别、年龄。
因何主诉于×年×月×日×时入住×科。
入院情况:入院诊断:诊疗经过:目前情况:目前诊断:转科目的及注意事项:医师签名（二）转入记录的格式年-月-日，时:分转入记录患者姓名、性别、年龄。
因何主诉于×年×月×日×时入住×科。
因何种原因何时转入×科。
入院情况: 体检的主要阳性体征和实验室检查结果。
入院诊断:诊疗经过:目前情况:目前诊断:转入诊疗计划:医师签名三、转科记录示例（一）转出记录示例2010-03-09，10:00 转出记录谢某，男，60岁。
病历书写制度
病历书写制度1、病历一律用蓝墨或黑色钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。
2、病历书写医师签全名。
3、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际（ICD-10和ICD-9-CM-3）标准或国内学术机构公布的命名填写，对无中文译名的公认的综合证，要写英文全名。
4、术扩化疗的诊断，首页统一写某某术后状态。
在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容。
5、病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。
6、病历具有法律效力，如有重要的修改处一定要签名或盖章，以示负责。
7、入院记录住院病历应在患者住院后24小时内完成。
实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。
危重、急症患者要及时书写首次病程记录，普通患者要求在8小时内容。
8、病程日志应详细记载患者全部诊治过程，危重或病情突然变化的病例应随时记录，病情平稳72小时后允许2-3天记录1次病程日志；慢性患者允许5天（含休息日）记录1次。
9、阶段小结：第1次阶段小结应在住院后4周末完成；以后每个月写1次阶段小结。
10、转科患者要求转出科室与“转科记录”（转出记录），转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理，主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。
11、出院（包括转院）病历应于患者出院后48小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师、科主任审查签名后方可归档。
13、每一项记录前必须有日期、时间。
用北京标准时间24小时方法、阿拉伯数字顺序书写表示，如1989-12-19，9：20。
14、各种病历记录均应按卫生部及省卫生厅制定并下发的《病历书写规范》要求认真书写。
病案管理工作制度一、适用范围：病案的订正、归档、借阅、登记、保存。
二、职责：1、经常检查病历的书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。
2、负责病案的回收、装订、上架调阅、查证、检索工作。
病历书写要求与规范
一、病历书写基本要求
时间要求
不同点: 8小时内完成：首程记录
病程记录:病情稳定的慢性病人
至少5天记录1次
相同点:
48小时内 主治医生查房记录
24小时内 完成: 入院记录、交接班记录、
转入记录、手术记录、出院（死亡）记录。
6小时内 即时完成
要完成：抢救记录 术后首次病历要即时完成
术后3天要连续写病程记录
术后首次病程记录：
内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、
手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后
应当特别注意的事项等。
出院记录：原为小结
死亡记录：与原来相同 入院不足24小时的要写“24小时内入院记录” 入院不足24小时死亡的写“24小时内死亡记录”
祝:
大家在新的一年中 工作顺利！ 万事如意！
死亡病历讨论记录
阶段小结
一周内完成
按月记录
附：挂床病人
二、格式规范
一般项目：
不同点： 不写藉贯、工作单位、地址、军兵种、 病史采集时间。
职业：工人、农民、居民、军人、职员、
学生等，不写“一般人员”。
体格检查：
不同点：
外科系统原“专科情况”，改用各专业的名 称。
辅助检查：如B超、CT等报告就写报告结果。
病例特点：
1.年龄性别特点；
2.主要症状；
3.专科情况； 4.辅助检查。 初步诊断：
鉴别诊断及诊疗计划：
明确诊断的不要写鉴别诊断如：骨折病人、
化疗的病人、骨折病人术后取内固定物的等。
诊断不清的、待查的要有鉴别诊断及病因 分析。 诊疗计划要细化，如：完善检查要把检查 项目写上，择期手术的要把手术的名称写上。
会诊记录.
病历书写总要求
病历书写总要求病历书写的要求1、应严肃认真地按规定和格式书写病历。
2、应客观如实地反映病情和诊治经过，保证病历的及时性、准确性、完整性和科学性。
3、应⽤蓝墨⽔钢笔或中性笔书写。
⽂辞简炼、⼒求通顺、完整、准确，字迹清楚、整洁，标点符号正确，不得⽤草书。
简体字要根据国务院规定的汉字简化⽅案书写。
不得删改、倒填、剪贴，医师应签全名。
4、病历⼀律⽤中⽂书写。
⽆正式译名的病名、药名等可以例外。
诊断、⼿术应按照疾病和⼿术类名称填写。
5、病历中各项内容均由经治医师书写。
如在上班时间外，病⼈病情变化或新⼊院、转出、转⼊等。
应由值班医师书写。
实习医师的记录，须经指导医师审查合格并签名后，⽅可作为正式医疗⽂件。
6、各项、各次记录均要写明记录⽇期。
急、重病例应采⽤24⼩时计时制。
住院病历中的各页都要填写病⼈姓名和住院号，并要按顺序号编页；病历各项记录后⾯凡修改、补充之处、必须⽤正体字签全名。
7、住院病历及⼊院记录必须在病⼈⼊院24⼩时内完成，平诊病⼈的⼊院病历和⼊院记录均应由当班医师完成，如遇特殊情况，则下班前必须按要求将第⼀次病程记录完成，在24⼩时内补写⼊院病历。
8、初进病房的医师⼀律书写完整的⼤病历、待上级医师认为病历合格后⽅可写⼊院病历，实习医师⼀律书写完整的⼤病历。
9、主任、副主任医师和主治医师应经常检查和修改病历，评价每份病历的级别。
10、记录体积、长度和重量时，⼀律⽤国家计量单位。
医嘱的字迹必须清晰⽆误，药品全称、剂量和⽤法都要按药典或药品说明书的规定。
医师开、停医嘱和护⼠执⾏医嘱，均需注明实际时间并签名。
11、表格式病历不能漏项，⾮表格式的病历格式全科必须统⼀，中医病历应按国家中医药管理局印发的《中医病历书写格式与要求》，并结合我院的具体规定书写。
12、住院病历中各种记录和单据必须按规定的顺序排列好，置于病历夹内。
病员在院的病历由经治医师负责保管，防⽌散失，污染或损坏，并严禁病⼈或外⼈翻阅。
⼀、、门诊病历书写规范1、病历应⽤⿊⾊钢笔或中性笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。
病程记录书写格式及要求
痫证发作突然昏仆倒地，与中风病相似，但常在仆地是口中作声，如猪羊啼叫，四肢抽搐而口吐白 沫，移时可醒，醒后一如常人，可反复发作，不伴有半身不遂，口眼喎斜等；痉证以四肢抽搐，项背 强直，甚者角弓反张为主证，发病时（此处有遗漏）
中风病又当明辨中经、中络、中腑、中脏，患者神昏不知人，伴见偏瘫，当诊为中脏。喘促，腹 胀便闭，口中气臭，肢体强直，当下为闭证，非手撒冷汗、二便自遗、鼻息低微之脱证。发病一日， 中脏闭证，为中风病急性期。经云：“诸暴强直皆属于风”，风善行而数变，故而内风暗动，气机逆 乱是发病之本，升降出入失司，气机郁闭于中焦脾胃，进而腑实内结，而现腹胀便闭、口中气臭、呕 吐；肺气不得肃降，而上逆可见喘促、喉中痰鸣，风动上闭清窍则神昏不知人；横窜经络，瘀血内生， 阻闭经络，神机失用，则偏瘫；气机郁闭化火，渐有入血、伤阴之象。舌质暗，气机郁闭，血行不畅； 红者化火也；舌苔白，火势不旺；干者伤阴也。脉象为风动火，气机郁闭之相。
转科记录书写要求及格式
转科记录书写要求及格式一、转科记录书写要求(一)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。
包括转出记录和转入记录。
(二)转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转人记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
(三)转出记录紧接病程记录书写,在横行居中位置标明“转出记录”或“转入记录”字样。
(四)转出记录内容包括入院日期、转出日期、转出科室、转入科室、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等。
转岀记录应特别注意交代清楚患者当前的病情和治疗及转科时需注意事项。
患者转科后尚需继续进行的本科治疗项目也应详细交代,以防转科之际发生病情突变或治疗脱节。
(五)转入记录内容包括入院日期、转出科室、转入日期、转入科室、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划、医师签名等。
转入记录扼要记录患者转科原因、转科前的病情、转入时的病情,应将重点放在转入所属专科的病史和体检上,并制定出转入后的具体诊疗计划。
>二、转科记录格式(一)转出记录格式年一月一日时:分转出记录患者姓名、性别、年龄。
因何主诉于×年×月×日×时入住××科。
现转入××科。
入院情况:入院诊断:诊疗经过:目前情况目前诊断:转科目的及注意事项:/医师签名:(二)转入记录的格式年一月-日时:分转入记录患者姓名、性别、年龄。
因何主诉于×年×月×日×时入住××科。
因何种原因何时由××科转入××科。
人院情况：入院诊断:诊疗经过：目前情况:目前诊断:转入诊疗计划：医师签名:!三、转科记录示例（一）转出记录示例2017-12-1810:00 转出记录患者刘ⅹⅹ,女,54岁。
转科记录书写要求及格式
转科记录书写要求及格式一、转科记录书写要求(一)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。
包括转出记录和转入记录。
(二)转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转人记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
(三)转出记录紧接病程记录书写,在横行居中位置标明“转出记录”或“转入记录”字样。
(四)转出记录内容包括入院日期、转出日期、转出科室、转入科室、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等。
转岀记录应特别注意交代清楚患者当前的病情和治疗及转科时需注意事项。
患者转科后尚需继续进行的本科治疗项目也应详细交代,以防转科之际发生病情突变或治疗脱节。
(五)转入记录内容包括入院日期、转出科室、转入日期、转入科室、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划、医师签名等。
转入记录扼要记录患者转科原因、转科前的病情、转入时的病情,应将重点放在转入所属专科的病史和体检上,并制定出转入后的具体诊疗计划。
二、转科记录格式(一)转出记录格式年一月一日时:分转出记录患者姓名、性别、年龄。
因何主诉于×年×月×日×时入住××科。
现转入××科。
入院情况:入院诊断:诊疗经过:目前情况目前诊断:转科目的及注意事项:医师签名:(二)转入记录的格式年一月-日时:分转入记录患者姓名、性别、年龄。
因何主诉于×年×月×日×时入住××科。
因何种原因何时由××科转入××科。
人院情况：入院诊断:诊疗经过：目前情况:目前诊断:转入诊疗计划：医师签名:三、转科记录示例（一）转出记录示例2017-12-1810:00 转出记录患者刘ⅹⅹ,女,54岁。
转科转院制度格式版(四篇)
转科转院制度格式版一、符合下列条件之一者可办理转科手续。
1、本科治疗不能满足，需要到专科科室进行治疗者。
如糖尿病患者需做眼科手术，内科患者需做骨科手术等。
2、住院期间突发其他急性病症，如骨科患者突发心肌梗死等。
3、有特殊需求的患者，如享受医疗照顾的离退休老干部、司局级干部等需要转干部病房的。
4、其他情况需转科治疗的患者。
二、符合下列条件之一者可办理转院手续。
1、患者患有本院不能提供医疗条件的病种，如精神类疾病，某些特定传染病等。
2、急诊入院的享受医疗保险的患者需转往定点医院继续治疗者。
3、医保规定的其它可转院情况。
三、转科程序。
1、患者转科前需经转入科室会诊同意。
转科前，由经治医生开出转科医嘱、书写转出记录，通知入院处，按联系的时间转科。
2、转出科室须派人将患者护送到转入科室，向经治医师交待有关情况。
3、转入科室及时对患者接诊检查，书写医嘱及转入记录。
四、转院程序。
1、符合条件的转院患者转院前需经所在科室科主任同意，报医务部审批备案，并协助联系转院事宜。
2、门诊、住院患者需转外地医院治疗时，应由副主任医师以上人员申请，填写转院病历，科主任同意签字后，经医务部书面批准，涉及医保病人应根据医保相关规定执行。
急性传染病、麻风病、精神病，可电话请示、审批。
3、不符合条件自行联系要求转院的患者，上级主管医师查看病情认为身体状况耐受的，需经科主任同意方可办理出院手续后，报医务部批准后转院。
4、如认为病情危重不适宜转院而患者强烈要求转院并不听劝阻者，主管医师应报科主任同意后，与患方签订《知情同意书》（纳入病历中），告之其基本病情及可能发生的危险情况等，双方签字确认，方可办理各项转院手续。
如遇强烈要求转院并不配合签署《知情同意书》者，应将具体情况记录在病历中并上报医务部以确保最大程度的医疗安全。
5、符合转院条件的患者，其转院应事先与转往医院联系，在确保转往医院确有接收能力的前提下本院开始进行各项转院事宜的安排。
病历书写规范
病程记录书写要求（一）首次病程记录书写要求1、首次病程记录：急危重病例及时完成;平诊病客入院后8小时内完成。
首次病程记录需标明具体的日期和时间(如：2002—11-6，14：30）。
2、首次病程记录包括:(1）姓名、性别、年龄;（2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。
（3)初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。
（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释,要提出自己独立见解，还可以引经据典。
（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。
如诊断非常明确，可列出治疗计划。
危重抢救病例应详细记录抢救情况,用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。
（二)日常病程记录书写要求1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次;一级护理的病例最长2天记录1次；二级护理的病客最长3天记录1次；三级护理的病客最长5天记录1次。
入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天,以后视病情按上述要求记录。
对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分.2、内容：（1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等.（2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”)。
(3）辅助检查的结果及其判断。
（4)诊治工作的进展情况。
（5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。
（6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。
通过上述内容的记录，应能反映出：（1）病人的病情变化和转归情况；(2)实验室、特殊检查的结果及判断；（3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；（4)治疗计划的执行情况、疗效和反应；（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；(6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。
3、病程记录书写注意点：（1）应重点突出，简明扼要（2）有分析，有判断（3）病情有预见,诊疗有计划(4)切忌流水帐。
病人转科记录范文
转科交接登记制度转科交接登记相关制度⑵转入科对需转入病人应优先安排，及时转科。
如急危重病人，转入科应尽快解决床位；如转科过程中有导致生命危险的可能，则应待病情稳定后，由转出科医师陪送至转入科。
⑷转入科应及时诊治或抢救转科病人，写好接收等记录，并通知住院处和营养科。
⑸危重病人转科时，转出科医师应向转入科医师当面交代病情。
⑹如病情需两科共管者，应以原所在科室为主，共同负责协商解决，定期按时查房。
(7)转出科室经治医师认真填好转科病人交接记录单，并做好转科交接事宜。
在会诊或转诊前，要进行必要的诊断性检验检查。
对需转科治疗的病员，应告知转诊、专科理由，履行知情同意手续，做好相应准备，选择适宜时机。
对不适宜转诊转科的病员，应告知转诊转科利弊，可能导致的后果，同样履行知情同意手续。
1.2转科前，由主管医生开出转科医嘱，完成本科所有处置记录，并书写《转科记录》，按照预定时间转科。
普通病人由责任护士/值班护士陪送到转入科室，危重病人按《危重病人转运规程》处理。
1.3转科后，双方科室医护人员要对病人的病情进行交接，具体操作按照《病人转运规程》和《危重病人转运规程》执行。
接诊后医生、护士应立即察看病人，评估病情，修订医疗护理计划，接诊医生在病人转入后半小时内，根据《医嘱制度》开出转科医嘱。
并按照《病历书写规程》要求写好转入记录。
1.4转科时药物处理病人转科时，转出科室及转入科室负责病人交接的护士，应将病人在转出科室当日尚未使用完的所有医嘱药品的名称及数量在《患者转科交接记录单》“交/接患者所带物品栏”中详细记录并做好药品交接。
病人转入后，转入科室医生应详细了解病人在转出科室的用药情况及转入时所带人的药品情况，根据病情下达转入医嘱时，临时医嘱注意使用病人转科时所带人的药品，对于不可继续使用的药品，由转入科室护土负责在当日交予药学部各调剂室统一处理。
对存在质量隐患不可作退费处理的药品，由药学部各调剂室回收统一销毁并做好记录。