特种作业人员健康体检表

特种作业人员体检表

特种作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市（州）安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。

此表经特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案。

附：特种作业人员各工种体检合格标准（背后）
特种作业人员体检标准
一、特种作业人员体检基本标准
1、身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。

二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；
2、从事登高架设作业人员无高血压；
3、从事爆破作业人员必须无听觉障碍。

三、说明
1、初次申领特种作业人员，参加培训前必须进行体检；
2、取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检，按照从事本工种不满十年的，每三年进行一次体检，连续从事本工种满十年以上的，每六年进行一次体检；
3、经社区（具备县级医疗机构资质）或者县级以上医疗机构体检健康合格，体检医生和医疗机构必须对体检负责。

四、声明
本人符合以上基本条件，没有影响所从事的特种作业安全操作的器质性疾病和生理缺陷。

本人签字：
日期: 年月号。

特种作业人员健康体检表

康体检表
检查日期：年月日
申
请
人
填
报
事
项
申请人信息
姓名
性别
参加工作时间
照
片
单位
作业
类别
准操
项目
本人如实申告□具有□不具有下列疾病或情况
□心脏病□精神病□癫痫病□眩晕症□突发性昏厥症
□痴呆□美尼尔氏症□癔病□脑外伤后遗症□震颤麻痹
□影响肢体活动的神经系统等特种设备作业人员操作疾病
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
医
疗
机
构
填
写
事
项
血压
/ mmHg
心率
次/分
身高
cm
躯干和
颈部
上肢
左上肢
下肢
左下肢
右上肢
右下肢
视力
左眼
是否矫正
□是□否
右眼
□是□否
辨色力
听力
左耳
右耳
心肺
透视
结
论
负责医师签字：（医疗机构章）
年月日
注意：1、填写时使用黑色、蓝色墨水笔，字体工整
2、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”打“√”

特种作业体检表

主管人签名：
（培训机构公章）年月日
特种作业操作人员健康查体表
姓名
性别
身份证号
一寸近期
免冠彩照
申报特种作业专业
工作单位
沈阳焦煤股份有限公司蒲河煤矿
联系电话：62549038
身高（cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见：
（盖章）
视力
左眼
右眼
辩色力
左眼
右眼
血压
脉搏
医师检查意见：
（盖章）
神经及精神疾病
脑电图（可或性心脏病②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕症⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年月日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
心血管疾病
心电图（可或缺）
腹腔器官疾病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见：
（盖章）
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
检查结果

特种作业及危险作业人员安全健康查体表

检查结果
有无：①器质性心脏病②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕症⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年月日
培训机构意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）
特种作业及危险作业人员安全健康查体表
特种作业及危险作业人员安全健康查体表
姓名
性别
身份证号
一寸近期免冠彩色照片
申报特种作业专业
工作单位
联系电话
身高（cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见：
（签字）：
年月日
视力
左眼
右眼
辨色力
左眼
右眼
血压
脉搏
医师检查意见：
（签图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（可或缺）
腹腔器官疾病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见：
（签字）：
年月日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
本人确认有无及签名：
年月日
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。

特种作业人员体检表(模板)

病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的疾病。
签名：
Hale Waihona Puke 年月日特种作业人员体检说明
1. 有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、
震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的，不得从事特种作业；
2. 报考电工、制冷作业类人员，两眼裸视力或者矫正视力应在对数视力表
4.9 以上；
3.报考焊工作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表 4.8 以上或矫正视力应在对数视
力表 5.0 以上；
4.报考高处作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表 4.8 以上或者矫正视力应在对数
视力表 5.0 以上；
5. 从事登高架设人员无高血压；
6. 从事爆破作业人员必须无听觉障碍；
7. 肢体残疾，功能受限者不得从事特种作业工作。
新疆维吾尔自治区特种作业人员体检表
姓名身份证号码
工作单位既往病史
眼
五官
耳科
裸眼视力其他眼病听力
左：右：
左：右：
鼻
嗅觉
外科
身长头颈脊椎血压
内科神经及精神
肝
胸部放射线检查心电图检查
(厘米 )
性别从事工种
体检日期：
年龄本工种工龄
联系电话
年月日
贴一寸彩照处 (体检机构盖章 )
左：
矫正视力右：
辨色力
(米) 其他耳疾
(米)
鼻及鼻窦
疾病
体重
(千克 )
四肢关节
毫米汞柱
心率
脾
矫正度数：矫正度数：
医师意见（签章）：
皮肤平趾足
（次 /分）

特种作业体检表

特种作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市（州）安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。

此表经特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案。

附：特种作业人员各工种体检合格标准（背面）
特种作业人员体检标准
特种作业人员体检共同基本条件：
1、年龄必须满18周岁；
2、具有初中以上文化程度；
3、身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲等妨碍本
作业的疾病及生理缺陷。

特种作业人员体检标准友特殊要求的：
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；
2、从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍、高血压等；
3、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上（驾驶大型车辆1.6米以上）；双
目裸视力均不低于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向；
心、血、肺、血压正常；
4、从事登高架设作业人员无高血压；
5、从事爆破作业人员无听觉障碍。

说明：
1、此表可以复印；
2、初次特种作业操作证的人员，参加培训前必须进行体检；
3、取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检。

按照从事本工种不满
十年的，每两年进行一次体检，连续从事本工种满十年以上，每四年进行一次体检；
4、体检医疗单位必须经省、市（州）安全生产监督管理部门同意的县属以上医疗
单位承担；体检医生和医疗机构必须对体检负责。

特种作业操作人员健康查体表 (1)

检查结果
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年月日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
四肢
医师检查意见：
（签字）
年月日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
本人确认有无及签名：
无 XXX
XXXX年XX月XX日
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
检查结果
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年月日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。

特种作业人员体检表模板

□无以上情况
本人签名：
以上内容由本人填写，如具有上述疾病或情况在□内划“√”
视力
左眼右眼
裸视矫正裸视矫正
躯干颈部
肢体
体检结论
负责医生签字：
左上肢左下肢
听力
右耳左耳
辨色力
右上肢右下肢
体检单位盖章：
年月日
特种作业人员体检表模板
体检时间：年月日
姓名
性别
出生日期
身份证号作业种类
联系电话作业项目
照片黏贴处
工作单位
邮政编码
家庭住址
心脏病
癫痫
□精神病
突发性昏厥
既
□美尼尔氏症
□癔病
震颤麻痹 □痴呆
往
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍特种作业疾病
病
□吸食、注射毒品、长期用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
史
□其他

特殊工种体检表

附件：特种作业操作人员健康查体表
姓名
性
别身份证号
一寸近期
免冠彩照
申报特种作业专业
工作单位
联系电话：
身高
（cm ）
体重
（kg ）
精神状
态
听力左耳右耳医师检查意见：
（签字）
年月日
视力左眼
右眼辩色力左眼右眼血压
脉搏
医师检查意见：
（签字）
年月日神经及精神
疾病
心电图（请将报告单附在表后）心血管疾病
腹腔器官
疾病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见：（签字）
年月日
脊柱
既往史心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔
病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。

（确定项
画“√”）
本人确认有无及签名：
年月日
家庭史心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔
病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。

（确定项
画“√”）检查结果有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④
眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症
⑨其他疾病和生理缺陷。

（确定项画“√”）结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年月日。

特种作业人员体检表

.
特种作业电工体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。

此表存入特种作业人员个人培训档案。

1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；
2、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上（驾驶大型车辆1.6米以上）；双目裸视力均不低
于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常。

3、从事登高架设作人员无高血压；
4、从事电工作业人员必须做心电图；
5、
部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！。

特种设备作业人员体检表

附件2
特种设备作业人员体检表（审证）
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
（照片）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见：
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见：
签字：
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
特种作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
（照片）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见：
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见：
签字：
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
其它
五官科
腹部器官
其它
五官科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见：

特种作业操作人员健康查体表

主管人签名：
（培训机构公章）年月日
填表说明：听力5m，视力4.5以上，辨色力“正常”，血压“高压120-139之间，低压80-89之间”
签字神经及精神疾病脑电图可或缺肺呼吸道疾病心血管疾病心电图可或缺腹腔器官疾病骨骼及关节四肢医师检查意见
特种作业操作人员健康查体表
登记字号
姓名
性别
男
身份证号
一寸近期
免冠彩照
申报特种作业专业
工作单位
联系电话：
身高（cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见：
（签字）
年月日
视力
左眼
右眼
辩色力
左眼
右眼
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
检查结果
有无：①器质性心脏病②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕症⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年月日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
血压
脉搏
医师检查意见：
（签字）
年月日
神经及精神疾病
脑电图（可可或缺）

特殊作业人员体检表

特殊作业人员体检表
前言
特殊作业人员是指对人员的安全要求较高，对其工作环境和个人生理条件有较高要求的工作人员。

为确保特殊作业人员的大体健康状况，需要进行定期的体检。

本文档旨在规范特殊作业人员的体检流程和要求。

体检项目
特殊作业人员的体检项目应包括以下内容：
- 一般体格检查，包括心、肺、腹部、四肢、皮肤等部位的检查；
- 心电图检查；
- 肺功能检查；
- 职业病检查，根据具体工种进行相应检查；
- 体位性血压检查；
- 眼科检查；
- 听力测试；
- 必要时进行心理及神经系统检查。

体检要求
特殊作业人员在进行体检前需要注意以下几点要求：
- 安排体检时间前3天内禁烟、禁饮酒、禁饮浓茶、禁止碘剂、增强剂及其它药物；
- 体检前一夜最好不要过度疲劳，体检当天早上不宜吃油腻、
不易消化的食物；
- 体检时应佩戴舒适、方便的衣服；
- 需带上个人用品：毛巾、牙刷、洗漱用品等。

结束语
特殊作业人员对于健康的要求相对较高，体检是维持身体健康
的重要措施。

特殊作业人员应根据自身情况，按时进行体检，并根
据体检结果及时调整自身生活及工作方式。

建筑施工特种作业人员体检表

4. 无器质性心脏病。（先天性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、肺性心脏病、心肌病等各种心脏病）。
5. 血压不超过139/89mmHg，不低于87/57mmHg。
6. 本体检表须在县、区级（二级）或以上医院体检，本报告自体检日期起三个月内有效，逾期须重新体检。
以下由医生填写
五
官
科
视力
左
矫正
视力
左
医生签名：
右
右
听力
左
辨色力
右
外
科
身高
cm
体重
kg
医生签名：
四肢活动功能
双手
躯干
内
科
血压
/ mmHg
心率
次/分
医生签名：
*本人承诺没有精神病、癫痫、眩晕、突发性昏厥及其它妨碍特种设备作业的疾病和生理缺陷。
本人签名：
诊断结论：
体检医院盖章
（无医院盖章无效）
年月日
体检参数涂改无效
缴费发票原件粘贴处
收据或小票无效
建筑施工特种作业人员体检表
姓名
性别
年龄
电话
粘贴照片பைடு நூலகம்
（医院骑缝章）
注：无相片、无骑缝章无效
体检注意事项：
1.双手手指健全，肢体和手指活动正常，下肢功能正常。
2. 双目裸眼或矫正视力均在0.8(新标准4.9)以上，无色盲、色弱等。
3. 无精神病、癫痫、眩晕、突发性晕厥、恐高症及其他妨碍特种作业的疾病和生理缺陷。

特种作业人员健康检查表

特种作业人员健康检查表特种作业安全检查表从业人员健康检查表特种设备安全检查表粉尘作业场所检查表特种设备检查表特种设备专项检查表特种设备定期检查表高处作业安全检查表作业检查表
特种作业人员健康检查表
单位
姓名
性别
年龄
特种作业类别
⒈视力左眼：
右眼：
⒉辨色力：
⒊耳疾左耳：
右耳：⒋血压：⒌健康 Nhomakorabea况：县级以上医疗机构结论（包括是否适合此类作业）：
医疗机构（公章）
年月日
说明：⒈表内项目为必须检查项目，但医疗机构根据特种作业类别不仅仅局限于表内项目。
⒉本表纸质及电子文档由考核单位保存。