质控指标医务科
医务部和质控部的职责区别
四川大学华西第二医院医务部履行卫生部《医院工作人员职责》（1982）及医院赋予的医疗管理职能，以及其它维持和促进医疗运行需要的医疗管理职能，保障医院医疗、继续教育和卫生指令任务的正常运行。
医务部现有工作人员8名，其中副高级以上职称4名，中级职称2名，初级职称2名。
1. 医务部办公室：负责医务部日常事务，办公及文件管理，医师执业（医师资格考试、注册及变更注册、医师考核、医师技术档案等）、母婴保健技术及人员考试准入管理，保证依法执业。
会诊与转诊管理，安排全院卫生法规制度培训/岗位培训，继续医学教育（进修医师）管理，妇幼卫生工作协...一、质量控制办公室工作职责1．根据医院质量管理规划、质量管理规章制度、质量控制标准，对基础质量、环节质量、终末质量进行全过程有效监控，实施全面质量管理。
2．定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针和质量目标的实现情况，保证医院质量管理体系有效运行。
3．随时协调医院各部门、科室质量管理体系运行，督查科室质量管理小组活动。
4．参与医院质量行政督导查房，组织全院性医疗、后勤保障质量检查，监督各个质量管理环节具体工作的落实。
5．定期深入临床、医技、后勤各部门、科室、班组检查环节质量，查阅门诊、住院病历记录，检查检验报告单书写和医疗仪器使用维护记录等。
6．检查医务人员医疗技术操作规范执行情况，规范医疗行为。
7．针对医院发生的医疗缺陷，进行跟踪检查分析，制定和控制措施，控制医疗风险。
8．检查完善医院质量评价标准以及配套的实施方案或措施，适时修改质量管理标准。
9．建立各个工作环节的快捷、有效和规范，建立系统的质量评价信息反馈系统通过反馈与各部门科室有效沟通，持续改进医疗质量。
lO．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督、管理。
定期组织质量教育、培训和考核，确保全院人员能够贯彻执行医疗质量控制管理制度。
11．完善医院质量控制管理档案，做好医院质量管理资料的登记、保管、整理及存档工作。
医疗质量控制指标
医院对科室质量与安全管理指标XXX人民医院医务科2019-01-18修订医院对科室医疗质量与安全控制目标(一)临床医疗1.病床使用率≤93%2.病床周转次数≥35次/年3.平均住院日≤10天4.住院药占比≤30%5.住院基药比≥50%6.入院患者三日确诊率≥90%7.择期手术患者术前平均住院日≤3天8.入出院诊断符合率≥95%9.手术前后诊断符合率≥95%10.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%11.符合重症评估患者≥30％12.急危重症抢救成功率≥80%13.疑难病症好转率≥90%14.住院患者死亡率≤1.5%15.三级以上手术率≥30%16.无菌手术切口甲级愈合率≥97%17.甲级病案率≥90%(无丙级病案）18.无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故19.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%20.不良事件报告率≥20件/百床/年21.院内急会诊到位时间≤10分钟22 .手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行告知率100%23.法定传染病报告率100%24.本地患者复诊预约比例≥20%25.住院患者满意度≥90%26.投诉按时反馈率100%27.继续医学教育学分完成率≥90%28.住院病历首页各项信息的正确率≥98%(二）急诊29.急救物品完好率100%30.急诊人员设备操作与技能考核合格率≥95%31.急诊留观时间≤72小时32.需急诊会诊患者，10分钟内获得会诊率≥95%(三）门诊33.处方合格率≥95％34.门诊基本药物使用比例≥35%35.普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师比例≥60%36.挂号、候诊、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟37.门诊患者满意度≥90%(四）护理38.临床一线护士占护士总数≥95%39.静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率（合格标准为90分）≥95%;基础护理合格率≥90%(合格标准为90分）40.危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90%(合格标准为85分）41.护理人员对所管患者病情知晓率≥90%42.患者对护理工作和服务态度满意度≥90%43.健康教育覆盖率达到100%;知晓率≥95%44.护理文书书写合格率（合格标准为85分）≥95%45.一人一针一管执行率应达到100%46.无护理并发症（压疮、坠床）（已上报的难免压疮、院前压疮例外）47.年护理事故发生次数为零48.新护士上岗前培训率100%;49.技术操作考核合格率≥95%(90分合格）；护理人员理论考试每年一次，参与率100%50.病房床位与病房护士比例1:0.451.重症医学科护床比≥2.5:152.手术室护士与手术间比≥3:153.责任护士负责患者数≤854.优质护理服务病房覆盖率100%55.护士每年离职率<10%56.护理人员“三基”考核合格率100%(90分合格）57.急救药品/物品完好率100%(五）医院感染58.手卫生依从性≥70%59.洗手正确率英≥90%61.医院感染率≤10%60.医院感染漏报率≤10%62.无菌手术切口感染率≤1.5%63.医疗器械消毒灭菌合格率达到100%64.一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100%(六）医技共性质量目标（包括其他辅助科室）65.医技科室检查报告科学性和准确率≥95%66.检查报告缺陷率≤2%67.报告及时性≥95%68.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时（含预约时间）69.检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤30分钟；平诊≤2小时；特殊检查出报告24-48小时，细菌培养报告≤72小时。
医务科质控方案全文
激励措施
采取多种激励手段，如提供培训机会、晋升 机会、薪酬奖励等，激励医务人员积极参与 医疗质量控制工作。
06
质量信息管理
信息收集与整理
建立完善的质量信息收集制度
01
通过制定标准化的信息收集流程，确保信息的准确性和完整性
。
定期进行信息收集
02
包括患者满意度、不良事件发生率、医疗事故等，以便及时了
的持续提高。
医务科下设质控小组，负责具体 执行医疗质量控制工作，包括定 期检查、专项督查、日常抽查等
。
各临床科室、医技科室等需积极 配合质控小组的工作，按照要求
及时报送相关资料和信息。
02
质量管理体系
质量标准与指标
医疗质量安全核心制度
严格遵守医疗质量安全核心制度，包括首诊负责制度、查房制度 、病例讨论制度等。
护理质量管控
总结词
注重细节管理
详细描述
制定护理工作流程和操作规范，要求护理人员严格按照规范进行操作。加强护理技术培训，提高护理人员的专业 技能和服务意识。实施护理质量评估制度，定期对护理工作进行评估和反馈。
药品管理质量管控
总结词
药品安全第一
详细描述
建立严格的药品管理制度，确保药品采购、储存、使用等环节的安全和质量。实施药品抽检制度，对 药品进行定期抽检，确保药品质量符合标准。
培训计划实施
按照年度计划，组织各科室人员参加培训，确保 医务人员掌握最新的医疗质量标准和要求。
3
培训考核与反馈
对参加培训的人员进行考核，了解掌握情况，及 时反馈不足之处，进一步完善培训计划。
培训内容与效果评估
培训内容
包括医疗质量管理制度、医疗技 术标准、医疗服务流程、医疗安
全院性质控指标范文
全院性质控指标范文全院性质控指标是指医院在日常运作中，为确保诊疗质量和服务水平，制定的一系列监控和评估指标。
这些指标旨在对医疗行为、工作流程和绩效进行科学的监测和评价，以提高医疗质量，保证患者的安全与满意度。
以下是一些常见的全院性质控指标：1.门诊诊疗指标：（1）门诊人次：评估医院门诊活跃度和服务范围。
（2）门诊患者满意度：通过问卷调查或满意度评分，了解患者对门诊服务的满意程度。
（3）门诊等待时间：统计患者在门诊候诊的平均时间，以评估门诊运转效率和患者体验。
2.住院质量控制指标：（1）手术并发症率：统计住院患者在手术中出现的并发症的发生率，以评估手术技术和术后管理质量。
（2）病死率：计算住院患者的死亡率，以评估医院的综合医疗水平。
（3）住院患者平均住院天数：通过统计住院患者的平均住院天数，评估医院的住院效率。
3.药品管理指标：（1）药品费用占比：计算药品费用在总医药费中所占的比例，以评估医院的药物成本控制能力。
（2）药品不良反应报告率：统计药品使用过程中出现的不良反应的报告率，以评估医院的药物安全管理水平。
4.检验检查指标：（1）检验、影像检查、病理学报告的准确率：统计检验、影像和病理学报告的准确率，评估医院的诊断准确度。
（2）检验、检查的合格率：统计检验、检查结果符合质量控制标准的比例，以评估医院的质量控制水平。
5.人员素质和培训指标：（1）医护人员持续教育培训覆盖率：统计医护人员参加各类培训的覆盖率，评估人员培训的全面性和及时性。
（2）医护人员专业技术职称比例：统计医护人员不同职称的比例，以评估医院的人员素质和专业能力。
除了以上提到的指标，每个医院还可以根据自身情况制定其他的性质控指标，例如疼痛评估与控制率、患者信息保护水平等。
这些指标的科学监测和评估能够帮助医院发现问题，改进工作流程，提高医疗质量和患者满意度。
医务科质控办办考核标准
6、查看科室会议记录。
6、未完成不得分，记录不完善、不规范酌情扣分。
院工会
7、遵守劳动纪律，不迟到，不早退，不脱岗，不旷工。
3
7、以人事科上报数据为准。
7、未完成不得分，记录不完善、不规范酌情扣分。迟到早退脱岗扣1分/人次，旷工（半天）扣3分/人次。可累计。
人事科
8、每月专项满意度调查。满意度≥95%。
1、未完成不得分，未及时上报领导审签扣0.5分，未达要求酌情扣分。
质管办
2、院务会前一周周五将前两周工作总结（含存在的问题及改进措施）及下两周工作计划交院行政办公室。
1
2、以电子文档通过OA发送行政办公室，有行政办公室打印后呈交分管院长审定。
2、未按时上报1次扣1分，未达要求扣0.5-1分。
院行办
3、每月前5个工作日内将上月各科室目标考核结果交质管办。
8、关键环节、重点部门的管理。（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作、PICU，手术室，内窥镜室等）。
3
8、有管理制度、考核标准、检查记录，有总结分析和持续改进。
8、无管理制度扣1分，无考核标准扣1分，无检查记录扣2分，无总结分析和持续改进扣2分。
9、临床医疗技术、诊疗规范管理。
5、未达要求扣1—2分
6、完成卫生行政部门及院领导安排的临时性医疗工作任务。
3
6、完成上级卫生主管部门及医院的临时性、指令性任务。
6、未完成不得分，未达要求扣1—2分。
7、做好医疗不良事件管理工作。
2
7、每月前5个工作日内，至少向质管办上报10条以上不良事件，并有汇总分析及整改措施等。
7、未按时报送，迟一天扣0.5分，报送数不够，每少一条扣0.5分，无总结分析扣0.5分。
医技科室质控指标
医技科室质控指标医技科室质控指标是指为了提高医疗技术质量、提高医疗服务水平，对医技科室工作进行监控和评估的一系列指标。
通过对医技科室的质控指标进行监控和评估，可以及时发现和解决工作中存在的问题，进而提高医疗技术的水平和服务质量。
下面将介绍几个常见的医技科室质控指标。
首先是设备设施质量指标。
设备设施是医技科室工作的基础，对设备设施的质量进行监控和评估是医技科室质控的重要内容。
常见的设备设施质量指标包括设备的状态、性能可靠性、维修保养情况、设备使用率等。
科室可以通过定期的设备巡检和维修保养计划，确保设备设施的质量，并及时更换老化设备，提高设备设施的可用性和可靠性。
其次是操作规范质量指标。
医技科室的工作是涉及到病人的检测、治疗等操作，对操作规范的质量进行监控和评估是确保工作质量的重要手段。
常见的操作规范质量指标包括操作步骤的正确性、操作过程的规范性、操作人员的技术水平等。
科室可以通过制定操作规范、培训操作人员等方式，提高操作规范的质量水平，并通过监控和评估发现和纠正操作中存在的问题。
第三是质量指标评价。
质量指标评价是对医技科室整体工作质量的评价，通过对质量指标的监控和评估，了解工作质量是否达到预期目标。
常见的质量指标评价包括检测结果的准确性、治疗效果的满意度、服务质量的满意度等。
科室可以通过收集病人满意度调查、定期进行内部和外部质量评估等方式，了解工作质量的水平，发现问题，并及时改进工作流程。
第四是质量事故统计和分析。
质量事故统计和分析是对医技科室工作中发生的质量事故进行统计和分析，了解事故发生的原因，为预防类似事故的再次发生提供依据。
常见的质量事故统计和分析包括事故类型、事故原因、事故处理情况等。
科室可以通过建立事故报告机制、召开事故分析会议等方式，及时发现和处理质量事故，并通过分析事故原因，采取相应措施预防事故的再次发生。
最后是持续改进指标。
持续改进是医技科室质控工作的核心内容，通过持续改进，不断提高工作质量和服务水平。
医院医疗质量评估考核标准(医务科)
医院医疗质量评估考核标准(医务科)1. 背景医院医务科的主要职责是评估和监控医院的医疗质量，确保医院提供的医疗服务符合行业标准和患者需求。
为了有效履行这一职责，制定一套医院医疗质量评估考核标准是非常必要的。
2. 目的本文档旨在为医务科提供一套科学合理的医院医疗质量评估考核标准，以及考核方法和指标，帮助医务科更好地开展工作。
3. 考核标准医院医疗质量评估考核标准应涵盖以下方面：3.1 医疗安全- 确保医院医疗设备和设施的安全可靠性；- 确保医疗过程中患者和医务人员的人身安全；- 防范医疗事故的发生，及时处理和报告医疗事故。
3.2 医疗质量管理- 定期进行医疗质量评估和改进；- 建立和执行医疗质量管理制度；- 提高医务人员的专业水平和技术能力。
3.3 医疗服务质量- 提供符合规范和标准的医疗服务；- 提高患者满意度，并及时处理患者的投诉和建议；- 定期开展医疗服务满意度调查。
3.4 医疗文书管理- 确保医疗记录的准确性和完整性；- 提高医疗文书的规范性和可读性；- 确保医疗记录的保存和保密。
4. 考核方法和指标为了评估医院医务科的工作情况，可以采用以下考核方法和指标：- 定期组织对医务科的检查和评估；- 进行医疗安全事件的统计和分析；- 根据患者满意度调查结果评估医疗服务质量；- 定期审核医务科的服务质量管理制度和医疗文书。
5. 结论通过制定科学合理的医院医疗质量评估考核标准，医务科能够更好地履行对医疗质量的评估和监控职责，确保医院提供的医疗服务达到优质水平，并不断改进提升。
同时，考核方法和指标的运用可以客观评估医务科工作情况，为进一步提高医疗质量提供依据和指导。
质控指标医务科范文
质控指标医务科范文质控是医疗机构进行医疗工作监督和质量管理的重要手段之一，而医务科作为医疗机构内负责医疗业务的部门，也需要参与和负责质控工作。
本文将从质控指标的定义、重要性、医务科在质控中的职责等方面进行详细阐述，以便更好地理解和掌握医务科在质控中的作用。
首先，质控指标是衡量医疗工作质量的重要依据。
质控指标是指用于衡量医疗工作质量、医院服务水平和医院绩效的一系列指标，通常包括医疗质量、安全管理、效率与经济性等方面的指标。
医务科作为医疗业务的主要承担者，需要根据质控指标的要求，制定相应的操作规范和流程，确保医疗工作的质量和安全。
其次，质控指标在医务科的工作中具有重要意义。
首先，质控指标可以帮助医务科进行自我评估和持续改进。
通过对质控指标的监测和分析，医务科可以及时发现问题，找出不足，制定改进措施并落实，从而不断提升医疗服务的质量。
其次，质控指标可以帮助医务科管理和优化资源。
通过对质控指标的分析，医务科可以了解各项工作的优劣势，进而调整资源的配置，合理安排人员的工作任务，提高工作效率。
最后，质控指标在医务科的科学研究和知识传播方面也非常重要。
通过对质控指标的研究和分析，医务科可以总结经验，积累知识，提出研究课题，并将科研成果应用于实际工作中，推动医疗服务的不断创新和发展。
医务科在质控中的职责主要包括以下几个方面。
首先，制定和更新相关的工作规范和操作流程。
医务科需要根据质控指标的要求，制定相应的工作规范和操作流程，明确各项工作的标准和要求，确保医疗工作的规范和高质量。
其次，建立和完善内部质控体系。
医务科需要建立科学合理的内部质控体系，包括监测和评估医疗工作的指标和标准、制定相关的考核和惩戒机制、及时总结和反馈工作成果等，确保医疗工作的持续改进和提高。
再次，开展质控检查和评估工作。
医务科需要组织开展质控检查和评估工作，包括对医疗工作的全过程监督、对医务人员的能力和素质进行考核等，及时发现和解决问题，确保医疗工作的规范和高效。
医院医务科医疗管理绩效考核指标
病人满意度调查
有计划地记录了解并征求病人及家属意见，定期进行满意度调查，工作有序，效果良好
直接领导
2
医师执业管理
制定组织并管理医师执业方面工作的计划，并严格按计划执行
直接领导
3
医师协会会员管理
制定医师直接领导
序号
否决性指标
指标解释
考核主体、信息 来源
1
医疗事故（一票否决）
3）介于其中按线性关系计算
病房巡视记录
6
医疗纠纷、差错处理及
时性
及时处理发生的医疗纠纷、差错等事件，无拖 延现象
1）及时处理，得100分
2） 每无故拖延天，减分，累计取低至50分
3）介于其中按线性关系计算
工作记录
7
病房巡视次数
病房巡视，查看重点病人和病区整体情况次数
1）=目标值,得100分
2） 比目标值每降低次，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
病房巡视记录
8
医疗质控环节检查
医疗质量控制的环节检查，无较重大冋题遗漏 未查出现象
1）发现所有较重大问题，得100分
2） 每遗漏未查出处，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
检查记录、相关投
诉
9
毒麻、精神药品管理
毒麻、精神药品管理工作，无一般性差错发生
1）无一般性差错发生，得100分
2）每出现一般性差错 _次，减_分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
相关通报、相关投 诉
10
放射防护监督
放射防护监督管理工作，无一般性差错发生
1）无一般性差错发生，得100分
2） 每出现一般性差错次，减分，累计最低至
医务科质控方案全文
医务科质控方案全文医务科质控方案一、目的本方案的目的在于规范医务科的质控管理工作，提高医务科医疗服务的质量和安全水平，促进医院的可持续发展。
二、职责医务科的职责包括但不限于以下内容：1.负责医院医疗设施设备的维护保养、管理及使用；2.参与医院质量管理体系建设，负责医务科部分的质控管理；3.负责医务科员工的培训和考核，并对医疗事故负有责任；4.负责医疗废物的收集、处理、清运和处置，并对医疗废物处理质量负责；5.负责医疗用品、药品的采购、库存和管理；6.负责收集和统计医务科相关数据，并进行分析和报告。
三、质控方法医务科的质控方法包括但不限于以下内容：1.建立医疗设备的检修保养制度，定期检查、保养医疗设备，确保其安全可靠；2.推行规范化医疗操作流程，确保医疗服务的标准化；3.加强医护人员的职业道德、鉴别能力、技术水平的培养和提高；4.强化细节管理，加强病人安全管理；5.采用信息化手段对医务科工作进行管理。
四、质控内容医务科的质控内容包括但不限于以下内容：1.医疗设施设备的质量管理；2.医疗服务流程的优化管理；3.医务人员的职业素质管理；4.医疗事故的预防和应对管理；5.医疗废物的管理；6.医疗用品、药品的管理；7.相关数据的收集、分析和报告。
五、质控指标1.医疗设施设备的质量指标：设备完好率；设备故障率；设备日常维护及保养情况。
2.医疗服务流程的管理指标：手术时效率；手术区域清洁度；急诊手术及时性。
3.医务人员的职业素质管理指标：工作责任感；执行操作规范度；医患沟通效率。
4.医疗事故预防和应对管理指标：医患纠纷处理及时性；医疗安全隐患排查和危险源管理；应急处置计划和演练管理。
5.医疗废物管理指标：废弃物处理及时性；不良医疗用品处理管理；废弃医用物品的分类及处置管理。
6.医疗用品、药品管理指标：采购及库存管理；药品使用管理；用品消毒及保养管理。
7.相关数据的收集、分析和报告指标：数据正确性；数据分析及评估分析；报告准确性。
医务部和质控部的职责区别
四川大学华西第二医院医务部履行卫生部《医院工作人员职责》（1982）及医院赋予的医疗管理职能，以及其它维持和促进医疗运行需要的医疗管理职能，保障医院医疗、继续教育和卫生指令任务的正常运行。
医务部现有工作人员8名，其中副高级以上职称4名，中级职称2名，初级职称2名。
1. 医务部办公室：负责医务部日常事务，办公及文件管理，医师执业（医师资格考试、注册及变更注册、医师考核、医师技术档案等）、母婴保健技术及人员考试准入管理，保证依法执业。
会诊与转诊管理，安排全院卫生法规制度培训/岗位培训，继续医学教育（进修医师）管理，妇幼卫生工作协...一、质量控制办公室工作职责1．根据医院质量管理规划、质量管理规章制度、质量控制标准，对基础质量、环节质量、终末质量进行全过程有效监控，实施全面质量管理。
2．定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针和质量目标的实现情况，保证医院质量管理体系有效运行。
3．随时协调医院各部门、科室质量管理体系运行，督查科室质量管理小组活动。
4．参与医院质量行政督导查房，组织全院性医疗、后勤保障质量检查，监督各个质量管理环节具体工作的落实。
5．定期深入临床、医技、后勤各部门、科室、班组检查环节质量，查阅门诊、住院病历记录，检查检验报告单书写和医疗仪器使用维护记录等。
6．检查医务人员医疗技术操作规范执行情况，规范医疗行为。
7．针对医院发生的医疗缺陷，进行跟踪检查分析，制定和控制措施，控制医疗风险。
8．检查完善医院质量评价标准以及配套的实施方案或措施，适时修改质量管理标准。
9．建立各个工作环节的快捷、有效和规范，建立系统的质量评价信息反馈系统通过反馈与各部门科室有效沟通，持续改进医疗质量。
lO．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督、管理。
定期组织质量教育、培训和考核，确保全院人员能够贯彻执行医疗质量控制管理制度。
11．完善医院质量控制管理档案，做好医院质量管理资料的登记、保管、整理及存档工作。
全院质控指标
全院质控指标二级综合医院医疗质量与安全管理控制指标一、评审细则中所涉及指标1.医院病床与工作人员比1:1.3-1.4；卫技人员比例0.88、床护比0.4；护士占卫技人员总人数50%以上；手术室护士与手术台之比≥3:1；卫技人员占全院总人数80%以上。
2.平均住院日≤10天。
3.保持适宜的床位使用率≤93%。
4.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。
5.应急预案与流程员工知晓率达到95%。
6.继续医学教育学分完成率＞90%。
7.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%，医师梯队结构合理；急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%；急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。
8.内科、外科、妇产科、儿科专业、药学、医学影像、临床检验、输血部门、医疗器械部门及保障等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
9.有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。
10.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（85%、95%）；急救设备完好率100%。
11.医嘱、处方合格率≥95%。
12.术前准备制度落实执行率≥95%；手术标记执行率≥95%；手术核查手术风险评估执行率≥95%。
13.手卫生依从性≥60%（70%、95%）；手术科室、重点部门洗手方法正确率100%，职能部门洗手方法正确率≥90%（95%）。
14.特殊药品存放区域、标识和储存方法相关规定，符合率≥95%；对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥90%；在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率≥95%。
15.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字；正确执行核对程序≥90%（95%）。
16.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%（95%）；患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%；有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥80%（95%）；高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%。
医院医疗质量管理考核标准(医务科)
3、检查口头医嘱执行情况.
4、检查不良事件报告情况。（≧3件/10张床位/年)
5、检查毒麻精药品管理。
10分
1项不合格扣2分.
八、医患沟通情况
1、按医院《医患沟通制度》要求进行医患沟通。
2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。
3、能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教育.
2、严格执行医嘱制度。
3、对住院超过30天、2周与1月再住院及非计划再手术的患者进行管理与评价。
4、执行患者评估管理制度.
5、严格执行医疗技术管理制度.
1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况,重点检查与医疗质量和患者安全相关的核心制度的落实情况。
2、检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。
4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。
1、抽查住院病历，重点考核本科常见住院病种和疑难危重病例。
2、主要诊断不符合（疑难病例除外)、诊断不全面、不规范或遗漏并发症合并症的诊断。
3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。
1、检查单病种管理制度，查相关登记。
2、检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、满意度调查。
5分
1、未开展单病种管理扣2分。
2、未开展临床路径工作扣2分。
3、考核要点达不到要求，每项扣1分。
八、患者安全目标
1、科室建立查对制度并在工作中落实。
2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方法和可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理记录。
2、抽查申请单、处方，检查书写质量。
三甲医院部分统计指标参考值
部分统计指标参考值（二）注：部分评价指标计算方法及说明1、病床使用率：指“实际占用总床日数”与“实际开放总床日数”之比。
2、病床周转次数：指“出院人数”与“平均开放床位数”之比。
3、平均住院日：指“出院者占用总床日数”与“出院人数”之比。
4、实际开放总床日数：指年内医院各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被患者占用，都应计算在内。
包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床及临时增设的病床。
5、实际占用总床日数：指医院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）总和。
包括实际占用的临时床位，患者入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院所占用的床位。
6、平均开放病床数：即实际开放总床日数/本年日历日数（365）。
7、出院者占用总床日数：指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。
&急危重症抢救成功率：指急危重症患者抢救成功人次数与抢救总人次数之比。
9、入出院诊断符合率：诊断符合患者数/（出院患者数—疑诊患者数）X 100%。
10、手术前后诊断符合率：指手术前后诊断符合人数与手术患者总人数之比。
11、C T检查阳性率：指 CT检查中检出阳性的人次数与 CT检查总人次数之比。
12、药品收入占医疗收入比例：指药品收入与医疗收入之比。
13、总收入：指单位为开展业务及其他活动依法取得的非偿还性资金。
总收入包括财政补助收入、上级补助收入、医疗收入、药品收入和其他收入等。
14、药品收入：指医疗机构在开展医疗业务活动中所取得的中、西药品收入。
15、门诊患者人均医疗费用：又称每诊疗人次医疗费用。
即（医疗门诊收入＋药品门诊收入）／总诊疗人次数。
16、住院患者人均医疗费用：又称出院者人均医疗费用。
即（医疗住院收入＋药品住院收入）／出院人数。
17、医师人均每日担负诊疗人次：即诊疗人次数／平均医师人数／251 。
医疗质控标准
一、核心制度:35分1、首诊负责制:不得推诿病人，发现一例扣2分；他科情况应请会诊或者转诊,未执行，每次扣2分；疑难病人应请上级医师明确诊断,未执行扣２分;危重病人应及时抢救,不得以任何原因延误抢救，未执行扣４分。
2、三级医师查房制度:住院医生每日至少查房两次，未执行扣2分；病区主任每天查房一次，有新入病人、危重病人要重点查;每周大查房一次;未执行扣2分。
病例中二、三级查房记录及时、内容规范，对诊治有指导作用，未按照要求记录扣２分;并能够体现三级查房水平，与二级或一级查房一致，一例扣１分。
（可以倒扣)3、病例讨论制度:疑难病例讨论至少每月一次，未执行扣2分;危重病人入院一周未确诊,待诊超过两周必须全科讨论，必要时全院讨论，未执行扣2分;死亡病例应在死亡后七日内讨论,有记录，并报送医务科备案，未执行扣2-4分;各科室要按照要求完成新技术、新项目的目标任务,对没有完成的科室每人次2扣分。
(可以倒扣）4、值班、交接班制度：值班医生应坚守岗位，24小时责任制;坚持夜查房；危重、新入院有交接班记录，未执行扣２分;新入院病人当日全部交接班，未执行扣2分；未按时完成交接班记录１次扣2分，不完善、不规范每次扣１分。
5、会诊和转科制度:邀请会诊应填写会诊单,书写好会诊记录，未执行扣2分；急会诊需科主任同意，未按照要求执行一次扣2分;普通会诊2４小时内完成,院内急会诊10分钟内到达，未按时到达一次扣２分；转科应书写好转科记录,接收科室应书写好接收记录，未执行扣2分;院外会诊及转院均需通过医务科批准,并按照要求填写相关记录，未按照要求执行扣2分。
6、危重病人抢救制度：急诊危重住院病人科主任要在24小时内查房;一般由值班医生和护士主持抢救，在规定时间内做好相关记录；未按照要求执行扣2分。
7、执行医嘱、处方制度：医嘱书写及时、规范、无涂改,未按照要求执行扣１分;如取消医嘱应用红笔书写取消并签名,未按照要求执行扣２分；处方正规,药名、计量、用法完整准确，无涂改，无不合格处方。
《“十大指标”目标管理责任分工涉及医务科部分采取的措施》
《“十大指标”目标管理责任分工涉及医务科部分采取的措施》涉及医务科部分采取的措施一、医疗安全指标1、年内医疗事故为0。
此项责任科室不归医务科。
2、关于医疗风险防范：⑴、医疗、医技及相关科室必须围绕医疗质量保障工作的大原则，建立、完善并落实各项规章制度。
各科室、各环节之间应相互配合，并严格执行首诊负责制。
⑵、严格落实医患沟通制度，加强对低收入、有不满情绪、对治疗期望值过高、发生院内感染、需使用贵重自费药品或材料、艾滋病或其它传染病患者等重点病人的关注与沟通。
⑶、合理使用药物，注意药物的配伍禁忌和毒副作用。
使用抗菌药物要有指征，预防性应用抗菌药物要符合使用原则。
严格抗菌药物分级使用原则，禁止将奎诺酮类药物用于18岁以下人群。
⑷、要严格按照《病历书写基本规范》及相关要求书写病历，严禁涂改、伪造、隐匿和销毁病历。
科主任要对病历终末质量负责，主管医师要对运行病历质量负责。
病区质控医师及质控护士必须及时检查病历书写质量。
避免患者及亲属接触、翻阅病历，以免造成丢失和涂改以致责任不清。
⑸、对重点部门、关键环节和薄弱环节加强管理，认真检查，进行风险防患。
涉外医疗或外请专家，必须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》，履行相关手续。
⑹、严格落实“三级医师查房制度”疑难病例讨论制度、手术分级管理制度等医疗核心制度，切实保障医疗安全。
三、药品收入占业务收入比例控制指标联合药剂科定期开展抗菌药物合理使用检查、奖惩、评价（具体措施由药剂科提供）。
五、实施临床路径管理病种指标1、每月召开临床路径管理工作小组会议，各科个案管理员均须参加，汇报上月临床路径工作情况存在的问题，及时予以解决。
2、各科个案管理员每月按时填写《信阳市中心医院临床路径管理信息报表》对完成情况进行监控，对未完成科室进行分析解决问题，予以整改。
六、诊疗服务指标1、实施三级质控，由科室完成基本质控。
2、医院医疗质量控制办公室每月对运行病历进行检查、督导、评价、奖惩。
医院质控科工作质量考核指标
（二） 质控工作
3、每周下科室检查、监督病历质量情况，每月组织对病历质量检查一次，并将检查结果进行汇总
未检查每次扣罚5分，无记录扣2分；每少检一个科室、不出检查考核结果扣1分
4、每月参与医务科组织的病例讨论，针对病历质量问题提出整改要求。
未参与会议扣2分；无整改要求扣2分
5、资料保管良好，按年度分类保管，排列有序，查找方便，无遗失
无计划，扣10分，无培训记录，一次扣10分。
13、查询病案信息系统资料完整、功能完善。病案首页内容完整、准确。“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%。
缺项扣1分/份。每低一个百分点扣1分。
14、病案质量控制，及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。将检查结果于每月5日前交医务科。
质控人员未上报乙级病历，扣质控人员1分/份。
15、负责领导决策所需数据的收集、整理、上报工作
未及时提供每次扣5分，出现数据错误，每项扣2分
医院质控科工作质量考核指标
考核内容
考核方法及评分标准
一、规章制度
1、制定本科室工作制度，必须具备：部门工作制度、病案质量管理制度、病案信息统计管理制度、突发事件应急预案等二级医院标准要求的制度及规范。
无工作制度扣5分，每缺一项扣2分。
二、常规工作
（一） 日常工作
2、每周主要工作记录（会议、外出、主要工作事件）。
每月根据院方相关规定严控病历质量，对科室出现的病例质量问题进行汇总并对科室存在的问题提出修正意见。当月无问题汇总扣5分；未将问题反馈给相关科室扣3分。
11、病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用病案。
每损坏、丢失等扣10分/份。
质控指标(医务科)
二級綜合醫院醫療質量與安全管理控制指標（醫務科）一、評審細則中所涉及指標1.平均住院日≤10天。
2.繼續醫學教育學分完成率＞90%。
3.急診人員設備操作與技能考核合格率大于70%（85%、95%）；急救設備完好率100%。
4.醫囑、處方合格率≥95%。
5.術前準備制度落實執行率≥95%；手術標記執行率≥95%；手術核查手術風險評估執行率≥95%。
6.有醫療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經便于醫務人員報告。
每百張開放床位年報告≥10件（15件、20件）；醫護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。
重大醫療過失行為和醫療事故報告率100％。
7.落實培訓及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率≥95%；在崗人員參加“三基”考核合格率≥95%。
GAGGAGAGGAFFFFAFAF8.有針對共性及各科室專業特點制定相關教育與培訓的課程內容，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70%（85%、95%）。
9.有事實說明，應用質量管理技能開展質量管理與改進活動的臨床科室大于40%（60%）。
10.隨機抽查住院病歷及手術登記文件與實際授技名單符合率≥95%。
11.對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率不低于80%，入組完成率不低于70%。
12.甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。
13.手術醫師資格分級授權管理制度與規范性文件，手術醫師知曉100%；醫院有手術醫師能力評價與再授權的制度與程序，手術醫師知曉100%。
14.知情同意書簽署規范，內容完整，合格率100%。
15.Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗菌藥使用比例≤30%。
16.手術主刀醫師在術后24小時內完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）；手術記錄和病程記錄及時、GAGGAGAGGAFFFFAFAF完整，合格率100%。
術后首次病程記錄在術后即刻書寫完成。
17.腫瘤手術切除組織送檢率100%；手術離體組織送檢率100%。
18.麻醉醫師資格分級授權管理、制度，麻醉醫師知曉100%19.麻醉前病情評估與討論的病歷記錄完整性100%；知情同意書內容完整性100%；麻醉師參加手術安全核查并簽字達100%；麻醉單及相關記錄真實、準確、完整，符合規范，合格率100%。
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质控指标医务科 Document number【980KGB-6898YT-769T8CB-246UT-18GG08】
二级综合医院医疗质量与安全管理控制指标
（医务科）
一、评审细则中所涉及指标
1.平均住院日≤10天。
2.继续医学教育学分完成率＞90%。
3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（85%、95%）；急
救设备完好率100%。
4.医嘱、处方合格率≥95%。
5.术前准备制度落实执行率≥95%；手术标记执行率≥95%；手术核
查手术风险评估执行率≥95%。
6.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务
人员报告。
每百张开放床位年报告≥10件（15件、20件）；医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。
重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。
7.落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥
95%；在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。
8.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，
对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%（85%、95%）。
9.有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床
科室大于40%（60%）。
10.随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率≥
95%。
11.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组
完成率不低于70%。
12.甲级病历率≥90%，无丙级病历。
13.手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，手术医师知晓
100%；医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，手术医师知晓100%。
14.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。
15.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例
≤30%。
16.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，
由一助书写，主刀签名）；手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。
术后首次病程记录在术后即刻书写完成。
17.肿瘤手术切除组织送检率100%；手术离体组织送检率100%。
18.麻醉医师资格分级授权管理、制度，麻醉医师知晓100%
19.麻醉前病情评估与讨论的病历记录完整性100%；知情同意书
内容完整性100%；麻醉师参加手术安全核查并签字达100%；麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。
20.医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行，不合理
处方≤1%、处方药品通用名使用率达≥95%。
每月至少抽查100
张门急诊处方（其中自费处方≥20 张）和30份出院病历进行点评。
21.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织
对 25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。
22.抗菌药物品种原则上不超过35种；
23.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生
物检验样本送检率不低于40%（50%）；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于60%（80%）。
24.随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥
95%。
25.大型X线设备检查阳性率≥50%，CT检查阳性率≥60%。
26.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。
27.受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达
100%。
28.按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血
型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）规定，该规定执行率100%。
29.输血治疗知情同意书签署率100%。
30.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥85%。
31.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。
32. A.患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥
90%。
B.患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%。
C.患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95%，在7个工作日内回归病案科100%。
33.新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写
考核合格率≥95%。
34.院科落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查
数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。
35.“住院病历首页”各项信息的正确率≥90%（95%、98%）。
36.择期手术《手术安全核查制度》实际执行率100%。
二、部分医学常用指标（补充）
1、入、出院诊断符合率≥95％。
2、手术前后诊断符合率≥90％。
3、临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。
4、首次病程记录完成≤8小时。
5、主治医师首次查房记录完成≤48小时。
6、抢救记录在抢救结束后完成≤6小时。
7、死亡讨论记录于患者死亡后完成≤7天。
8、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录≤24小时。
9、重大手术、非计划再次手术报告率100%?。
10、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100%?。
11、手术安全核查表落实并签字率100%?。
12、急危重症抢救成功率≥80％。
13、危急值报告率100%?。
14、治愈好转率≥90％。
15、麻醉死亡率≤％。
16、产后出血率＜5%。
17、围产儿死亡率＜15‰
18、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。
19、清洁手术切口感染率≤％。
28、急救物品完好率100％。
29、急救设备完好率100%
30、开展成分输血比例≥90％。
?60
31、输血前体检率100%。
32、供、受血者血型复查率100%?
33、平均住院日≤10天。
51、择期手术患者术前平均住院日≤3天
53、输血适应症合格率≥90％
55、MRI检查阳性率≥70％
56、尸检率≥10％
59、急诊抢救成功率≥85%、住院病人抢救成功率≥80% 61、急会诊，会诊医师10分钟内到达。