OCD的治疗实践指南(APA2007,郭中孟)
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2014-8-28
B．实施概要
1. 精神病学处理 临床实践中所见的强迫症（OCD）通常 是慢性波动性病程。 当OCD症状影响功能或导致显著痛苦时 则需要治疗[Ⅰ]。
2014-8-28
7
a. 建立治疗联盟
建立和保持一种强有力的治疗联盟是重要的，以便治 疗是共同性的，并且因此也更有效，更有计划性和更 能完成[Ⅰ]。 朝着这一目标的步骤包括调整交流方式来满足患者的 需求和接受能力，可以通俗易懂的言语解释症状，以 及对患者进行鼓励和安慰。过分的怀疑是OCD的特征， 可能需要特殊的方法来建立治疗联盟，包括允许患者 有充分的时间来考虑治疗决定和重复解释（有限的几 次）[Ⅰ]。 在建立治疗联盟时，精神科医师还应该考虑患者对其 自身的感觉和行为，以及他们对治疗的需求和期望是 什么。
8
2014-8-28
b. 评估患者的症状
在评估患者的症状过程中其目的是采用 DSM-Ⅳ-TR标准确立诊断，重要的是将 强迫观念，强迫行为，OCD的仪式动作 与见于其他障碍的类似症状进行鉴别， 包括抑郁性思维反刍，广泛性焦虑障碍 的担忧，PTSD的闯入性思维和表象，以 及精神分裂症和躁狂性妄想。
9
13
2014-8-28
其他焦虑障碍也常见于OCD患者, 如合并 抽动障碍,可使得治疗计划更复杂。 其他更常见和可能使治疗计划复杂化的 障碍包括冲动控制障碍,神经性厌食,贪食 症、酒精使用障碍,以及ADHD。既往惊 恐发作,环性心境和物质滥用或依赖也有 关系[Ⅰ]。
14
2014-8-28
记录患者的病程和治疗史，包括精神病住院和 药物治疗试验（详细记录治疗的剂量，持续时 间，治疗反应和副作用）以及心理治疗（包括 性质，种类，强度和对所有试验的反应）[Ⅰ]。 评定患者的发育，心理社会，和社会文化史， 包括他或她主要支持系统和社会文化支持，潜 在的心理社会应激源，教育和职业史（包括兵 役史，性历史和通过发育成长的能力以及取得 稳定和满意的家庭和社会关系[Ⅰ]。
21
在进行认知行为治疗（CBT），告知所涉及的 面临恐惧的想法和情景，虽然在可忍受的范围 之内，是有帮助的[Ⅰ]。 其他实际问题例如治疗费用，保险金额以及交 通也需要加以说明。 当OCD患者拒绝或过早地终止治疗时，临床医 师可能希望推荐家庭成员和其他未受OCD影响 的人寻求治疗来帮助患者制定减轻OCD对其生 活影响的作用和鼓励患者来获得治疗[Ⅱ]
17
2014-8-28
f. 确定治疗目标
1、减少症状出现的频率和严重程度，改善 患者的功能，以及帮助患者改善生活质 量[Ⅰ]。 2、增强患者配合照料的能力，尽管患者存 在OCD所致的恐惧认知。 3、减少治疗的不良反应（例如药物副作用） 4、帮助患者制定应对应激源的策略，对患 者和家庭进行疾病和治疗有关的教育[Ⅰ]。
29
2014-8-28
4. 选择一种特殊类型的心理治 疗
由于CBT主要是依靠行为技术如暴露（现实暴 露或想象暴露）和反应预防(ERP，即让患者面 对恐怖情景不作出强迫反应)具有最好的证据 支持,因此,推荐CBT用于治疗强迫症[Ⅰ]。 有些资料支持采用CBT着重于认知技术[Ⅱ]。 非对照的研究证实动力性心理治疗或精神分析 对处理OCD的核心症状有效。家庭治疗可减轻 使OCD症状加重的家庭内部的紧张，或减少家 庭成员卷入症状 [Ⅲ]。
26
2014-8-28
3. 选择特异性药物治疗
氯咪帕明,氟西汀,氟伏沙明,帕罗西汀,舍 曲林已被FDA批准治疗OCD,这些药物是 推荐的药物学治疗[Ⅰ]。 虽然安慰剂对照试验的Meta分析提示氯 咪帕明比氟西汀,氟伏沙明,舍曲林有较大 的效益,但是氯咪帕明与SSRIs直接一对 一试验的结果并不支持这一印象。
27
2014-8-28
由于SSRI比氯咪帕明有较少的副作 用,因此推荐SSRIs作为一线药物治 疗[Ⅰ]。
2014-8-28
28
尽管所有SSRIs（包括西酞普蓝和艾司西酞普 蓝似乎有同等疗效，但是个别患者可能对某一 种药物治疗反应良好而对另一种药物疗效不佳。 在选择SSRIs的过程中，精神科医师应该考虑 安全性和患者对特殊副作用的耐受能力，包括 FDA任何警告，潜在性药物相互作用，既往的 治疗反应，以及出现的普通内科疾病的共病 [Ⅰ]。
2014-8-28
c. 采用评定量表
采用量表例如10项Yale-Brown强迫量表（YBOCS） ,评定基线OCD症状的严重程度和共病 以及对患者功能的影响 . 如果不采用评定量表，可记录患者估计的每天 花在强迫和做强迫动作有几个小时，以及试图 逃避强迫观念和行为的努力程度也有帮助。记 录主动回避的情况或情景也作为一个有益的基 线变化评定[Ⅰ]。
30
2014-8-28
5. 实施治疗计划
治疗开始时,患者的动机和依从性可能受 到诸如治疗费用和药物副作用的影响.对 于精神科医师来说,必须采取策略来提高 患者的依从性。
2014-8-28
31
a. 实施药物治疗
对于大多数患者来说，药物的起始剂量 是由药厂推荐的[Ⅰ]。 对于担心药物副作用的患者，可以使用 较低的起始剂量，由于许多SSRIs有液体 剂型或片剂，能被分开[Ⅰ]。
24
2014-8-28
推荐SRI单独治疗用于不能配合CBT治疗 的患者，对以前治疗的药物反应良好， 或愿意接受SRI单独治疗[Ⅱ]。 对于单一治疗未取得满意反应的患者应 该考虑联合治疗[Ⅱ]:对于合并其他精神 障碍的那些患者，SRI是有效的[Ⅰ]，并 且对于那些希望限制SRI治疗的疗程的患 者[Ⅱ]。
2014-8-28
34
b. 实施认知-行为治疗
在个体、团体和家庭治疗中，提供认知行为治疗，时间从短于1小时到2小时。 CBT应该安排至少每周1次[Ⅰ]。每周5次 的ERP可能比每周1次更有效，但并不比 每周2次更有效[Ⅱ]。
2014-8-28
35
c. 更改治疗和实施序贯治疗试 验
第一步治疗很少导致OCD所有症状消失。 当患者在门诊接受CBT13-30次，每天 CBT 治疗3周，或SRI治疗 8-12周（包括 在最大可耐受剂量4-6周）无效，精神科 医师应该与患者决定何时，是否，以及 怎样来更改治疗[Ⅰ]。 对起初治疗只有部分反映的患者宁可选 择添加药物策略而不是换药[Ⅱ]。
强迫症患者的治疗实践指南
强迫症工作组 LorrinM.Koran,M.D.,Chair；GregoryL.hanna,M.D.； Eric Hollander,M.D.； Gerald Nestadt,M.D.； Helen Blair Simpson,M.D.,Ph.d.
郭中孟 译自
Ａｍ Ｊ Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ２００７；１６４（ｓｕｐｐｌ）：１－５６． 2014-8-28 (本指南于2006年10月得到APA批准,于2007年7月出版) 1
10
2014-8-28
d. 提高患者和其他人的安全性
评估患者自伤自杀的可能性，因为OCD患者本 身或终身共病史比普通人群具有较高的自杀企 图发生率 。 虽然OCD按照攻击性冲动或想法而采取行动未 见报告，并且患者很少付诸于暴力，当其他人 干涉他们实施强迫性仪式动作，因此询问既往 的攻击性行为是重要的。害怕失控的OCD患者 可能努力做外在回避性仪式动作来控制这些症 状。
2014-8-28
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5
A部分 治疗推荐
Ⅰ. 实施概要 A. 编码系统 每一个推荐被确定为得到认可的三种类型之一, 相关的推荐是基于临床可信性，以黑体罗马字 标示。这三种类型见于如下： [Ⅰ]有肯定的临床可信性推荐 [Ⅱ]有中度临床可信性推荐 [Ⅲ]可能是基于个体情况推荐
33
2014-8-28
处理药物副作用的有益的策略
起始剂量逐渐滴定以便减轻胃肠道刺激[Ⅰ] 。 加用促进睡眠的药物以求减少失眠[Ⅰ] 。 使用中等剂量的莫达非尼（modafinil，中枢兴奋药 ，治 疗嗜睡症的药物 ）以减少疲乏或嗜睡[Ⅲ] 。 使用低剂量的抗胆碱能药物以减少出汗[Ⅲ]。 性方面的副作用可以通过以下方法得以减轻：药物减 量[Ⅱ]，等待症状缓解[Ⅱ]；在性活动之前，试用每周 1次，或每日1次“药物例假”[Ⅱ]；换用另一种 SSRIs[Ⅱ]，或加用一种药物例如安非他酮[Ⅱ]。
15
2014-8-28
Leabharlann Baidu
评估OCD对患者学习和职业成就（例如 家庭，社会和性关系）的影响[Ⅰ]。 评估患者的社会支持对促进治疗和保留 或加重症状中的作用[Ⅰ]。
2014-8-28
16
精神科医师应该考虑OCD是否为普通内科疾病 的一种表现[Ⅰ]；记录目前内科疾病，相关的 住院，和脑外伤、意识丧失或癫痫史[Ⅰ]；以 及记录躯体或心理症状的出现和严重程度，这 些可与药物治疗副作用相混淆[Ⅰ]。 目前治疗的药物和剂量，包括激素治疗，草药 或“自然”疗法，维生素，和其他非处方药， 应该复习来评定与精神药物治疗之间的药动学 和药效学之间的相互关系[Ⅰ]。
20
2014-8-28
当患者缺乏动力有效参加治疗时，积极性会谈 或其他心理社会干预是有帮助的[Ⅱ]。 由于治疗OCD的药物有副作用，特别是在高剂 量时，因此可以通过告知病人可能出现的副作 用，对副作用的关注的快速反应以及在药物治 疗开始或更改治疗后立即安排随访面谈，均可 提高依从性[Ⅰ]。
2014-8-28
2014-8-28 18
g. 确定适宜的治疗场所
适宜的治疗场所是住院，留观或部分住 院，家庭治疗，或门诊治疗。一般在最 少受限的场所进行治疗既安全又有效[Ⅰ]。
2014-8-28
19
h. 提高治疗的依从性
为了提高治疗的依从性，精神科医师应该考虑 以下有关的因素：疾病，患者，医师，医患关 系，治疗，以及社会或环境背景[Ⅰ]。 由于患者对疾病的性质及其治疗的信念会影响 依从性，因此，向患者及其家庭提供教育可能 提高依从性[Ⅱ]。许多OCD患者受益于教育资 料和加入由强迫基金会 （www.ocfoundation.org）提供的支持小组。
11
2014-8-28
OCD患者对共病是无免疫力的，而共病 会增加自杀或攻击行为的可能性。当出 现共病时，重要的是给与治疗，才能提 高患者及其他人的安全性。
2014-8-28
12
e. 完成精神病学评估
通常要考虑所有传统医学评估的因素[Ⅰ] 关于共病状态精神科医师应该特别关注 既往或当前抑郁的证据，以及抑郁的频 率及其与自杀观念和行为的关系[Ⅰ]。 抗OCD药物可能诱发轻躁狂或躁狂的危 险，因此追问双相障碍共病和双相障碍 的家族史也很重要[Ⅰ]。
25
2014-8-28
对于严重OCD患者可能还是要考虑联合治疗或 SRI单独治疗，因为药物治疗可能充分减轻症 状的严重程度，使得患者能够参与CBT[Ⅱ]。 在妊娠或哺乳期，要确定是否开始或停用精神 药物，需要与患者及其亲属权衡风险/收益； 通过提供清晰的信息，寻求产科医师咨询以及 提供反复几次咨询来帮助患者克服风险的不确 定性[Ⅰ]。
22
2014-8-28
2. 选择初始治疗模式
在选择治疗模式时，临床医师应该考虑 患者的主动性和遵守药物治疗和心理治 疗的能力[Ⅰ]。 推荐CBT和5-羟色胺再摄取抑制剂（SRIs） 作为OCD的安全和有效的一线治疗[Ⅰ]。
2014-8-28
23
无论是采用CBT，SRI或联合治疗将依靠以下因 素：症状的特征和严重性，共存的精神疾病和 内科疾病的性质及其治疗，CBT的实用性，以 及患者的既往治疗史，目前治疗，能力，以及 偏好。 单独CBT治疗，包括暴露和反应预防，被推荐 作为无严重抑郁、焦虑患者的起始治疗，或合 并严重疾病的治疗，或不愿意服药的患者和愿 意接受CBT治疗的患者[Ⅱ]。
2014-8-28
32
大多数患者在药物开始治疗4-6周之后才体验 到逐渐改善，但有些患者在治疗后10-12周才 有反应，体验到稍微有点改善。 在治疗的第1个月，按照药厂的推荐，药物剂 量可能每周向上滴定[Ⅱ]，或在开始治疗的4周 之内，症状改善轻微或无改善，剂量可每周或 每2周加量到可耐受和适应的最大剂量[Ⅱ]。对 某些病例来说，最高剂量可能超过厂家推荐的 最大剂量[Ⅲ]。然后，治疗试验在这一剂量维 持最少6周[Ⅱ]。
2014-8-28
B．实施概要
1. 精神病学处理 临床实践中所见的强迫症（OCD）通常 是慢性波动性病程。 当OCD症状影响功能或导致显著痛苦时 则需要治疗[Ⅰ]。
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a. 建立治疗联盟
建立和保持一种强有力的治疗联盟是重要的，以便治 疗是共同性的，并且因此也更有效，更有计划性和更 能完成[Ⅰ]。 朝着这一目标的步骤包括调整交流方式来满足患者的 需求和接受能力，可以通俗易懂的言语解释症状，以 及对患者进行鼓励和安慰。过分的怀疑是OCD的特征， 可能需要特殊的方法来建立治疗联盟，包括允许患者 有充分的时间来考虑治疗决定和重复解释（有限的几 次）[Ⅰ]。 在建立治疗联盟时，精神科医师还应该考虑患者对其 自身的感觉和行为，以及他们对治疗的需求和期望是 什么。
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b. 评估患者的症状
在评估患者的症状过程中其目的是采用 DSM-Ⅳ-TR标准确立诊断，重要的是将 强迫观念，强迫行为，OCD的仪式动作 与见于其他障碍的类似症状进行鉴别， 包括抑郁性思维反刍，广泛性焦虑障碍 的担忧，PTSD的闯入性思维和表象，以 及精神分裂症和躁狂性妄想。
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其他焦虑障碍也常见于OCD患者, 如合并 抽动障碍,可使得治疗计划更复杂。 其他更常见和可能使治疗计划复杂化的 障碍包括冲动控制障碍,神经性厌食,贪食 症、酒精使用障碍,以及ADHD。既往惊 恐发作,环性心境和物质滥用或依赖也有 关系[Ⅰ]。
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记录患者的病程和治疗史，包括精神病住院和 药物治疗试验（详细记录治疗的剂量，持续时 间，治疗反应和副作用）以及心理治疗（包括 性质，种类，强度和对所有试验的反应）[Ⅰ]。 评定患者的发育，心理社会，和社会文化史， 包括他或她主要支持系统和社会文化支持，潜 在的心理社会应激源，教育和职业史（包括兵 役史，性历史和通过发育成长的能力以及取得 稳定和满意的家庭和社会关系[Ⅰ]。
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在进行认知行为治疗（CBT），告知所涉及的 面临恐惧的想法和情景，虽然在可忍受的范围 之内，是有帮助的[Ⅰ]。 其他实际问题例如治疗费用，保险金额以及交 通也需要加以说明。 当OCD患者拒绝或过早地终止治疗时，临床医 师可能希望推荐家庭成员和其他未受OCD影响 的人寻求治疗来帮助患者制定减轻OCD对其生 活影响的作用和鼓励患者来获得治疗[Ⅱ]
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f. 确定治疗目标
1、减少症状出现的频率和严重程度，改善 患者的功能，以及帮助患者改善生活质 量[Ⅰ]。 2、增强患者配合照料的能力，尽管患者存 在OCD所致的恐惧认知。 3、减少治疗的不良反应（例如药物副作用） 4、帮助患者制定应对应激源的策略，对患 者和家庭进行疾病和治疗有关的教育[Ⅰ]。
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4. 选择一种特殊类型的心理治 疗
由于CBT主要是依靠行为技术如暴露（现实暴 露或想象暴露）和反应预防(ERP，即让患者面 对恐怖情景不作出强迫反应)具有最好的证据 支持,因此,推荐CBT用于治疗强迫症[Ⅰ]。 有些资料支持采用CBT着重于认知技术[Ⅱ]。 非对照的研究证实动力性心理治疗或精神分析 对处理OCD的核心症状有效。家庭治疗可减轻 使OCD症状加重的家庭内部的紧张，或减少家 庭成员卷入症状 [Ⅲ]。
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2014-8-28
3. 选择特异性药物治疗
氯咪帕明,氟西汀,氟伏沙明,帕罗西汀,舍 曲林已被FDA批准治疗OCD,这些药物是 推荐的药物学治疗[Ⅰ]。 虽然安慰剂对照试验的Meta分析提示氯 咪帕明比氟西汀,氟伏沙明,舍曲林有较大 的效益,但是氯咪帕明与SSRIs直接一对 一试验的结果并不支持这一印象。
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由于SSRI比氯咪帕明有较少的副作 用,因此推荐SSRIs作为一线药物治 疗[Ⅰ]。
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尽管所有SSRIs（包括西酞普蓝和艾司西酞普 蓝似乎有同等疗效，但是个别患者可能对某一 种药物治疗反应良好而对另一种药物疗效不佳。 在选择SSRIs的过程中，精神科医师应该考虑 安全性和患者对特殊副作用的耐受能力，包括 FDA任何警告，潜在性药物相互作用，既往的 治疗反应，以及出现的普通内科疾病的共病 [Ⅰ]。
2014-8-28
c. 采用评定量表
采用量表例如10项Yale-Brown强迫量表（YBOCS） ,评定基线OCD症状的严重程度和共病 以及对患者功能的影响 . 如果不采用评定量表，可记录患者估计的每天 花在强迫和做强迫动作有几个小时，以及试图 逃避强迫观念和行为的努力程度也有帮助。记 录主动回避的情况或情景也作为一个有益的基 线变化评定[Ⅰ]。
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5. 实施治疗计划
治疗开始时,患者的动机和依从性可能受 到诸如治疗费用和药物副作用的影响.对 于精神科医师来说,必须采取策略来提高 患者的依从性。
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a. 实施药物治疗
对于大多数患者来说，药物的起始剂量 是由药厂推荐的[Ⅰ]。 对于担心药物副作用的患者，可以使用 较低的起始剂量，由于许多SSRIs有液体 剂型或片剂，能被分开[Ⅰ]。
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推荐SRI单独治疗用于不能配合CBT治疗 的患者，对以前治疗的药物反应良好， 或愿意接受SRI单独治疗[Ⅱ]。 对于单一治疗未取得满意反应的患者应 该考虑联合治疗[Ⅱ]:对于合并其他精神 障碍的那些患者，SRI是有效的[Ⅰ]，并 且对于那些希望限制SRI治疗的疗程的患 者[Ⅱ]。
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b. 实施认知-行为治疗
在个体、团体和家庭治疗中，提供认知行为治疗，时间从短于1小时到2小时。 CBT应该安排至少每周1次[Ⅰ]。每周5次 的ERP可能比每周1次更有效，但并不比 每周2次更有效[Ⅱ]。
2014-8-28
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c. 更改治疗和实施序贯治疗试 验
第一步治疗很少导致OCD所有症状消失。 当患者在门诊接受CBT13-30次，每天 CBT 治疗3周，或SRI治疗 8-12周（包括 在最大可耐受剂量4-6周）无效，精神科 医师应该与患者决定何时，是否，以及 怎样来更改治疗[Ⅰ]。 对起初治疗只有部分反映的患者宁可选 择添加药物策略而不是换药[Ⅱ]。
强迫症患者的治疗实践指南
强迫症工作组 LorrinM.Koran,M.D.,Chair；GregoryL.hanna,M.D.； Eric Hollander,M.D.； Gerald Nestadt,M.D.； Helen Blair Simpson,M.D.,Ph.d.
郭中孟 译自
Ａｍ Ｊ Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ２００７；１６４（ｓｕｐｐｌ）：１－５６． 2014-8-28 (本指南于2006年10月得到APA批准,于2007年7月出版) 1
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d. 提高患者和其他人的安全性
评估患者自伤自杀的可能性，因为OCD患者本 身或终身共病史比普通人群具有较高的自杀企 图发生率 。 虽然OCD按照攻击性冲动或想法而采取行动未 见报告，并且患者很少付诸于暴力，当其他人 干涉他们实施强迫性仪式动作，因此询问既往 的攻击性行为是重要的。害怕失控的OCD患者 可能努力做外在回避性仪式动作来控制这些症 状。
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A部分 治疗推荐
Ⅰ. 实施概要 A. 编码系统 每一个推荐被确定为得到认可的三种类型之一, 相关的推荐是基于临床可信性，以黑体罗马字 标示。这三种类型见于如下： [Ⅰ]有肯定的临床可信性推荐 [Ⅱ]有中度临床可信性推荐 [Ⅲ]可能是基于个体情况推荐
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处理药物副作用的有益的策略
起始剂量逐渐滴定以便减轻胃肠道刺激[Ⅰ] 。 加用促进睡眠的药物以求减少失眠[Ⅰ] 。 使用中等剂量的莫达非尼（modafinil，中枢兴奋药 ，治 疗嗜睡症的药物 ）以减少疲乏或嗜睡[Ⅲ] 。 使用低剂量的抗胆碱能药物以减少出汗[Ⅲ]。 性方面的副作用可以通过以下方法得以减轻：药物减 量[Ⅱ]，等待症状缓解[Ⅱ]；在性活动之前，试用每周 1次，或每日1次“药物例假”[Ⅱ]；换用另一种 SSRIs[Ⅱ]，或加用一种药物例如安非他酮[Ⅱ]。
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Leabharlann Baidu
评估OCD对患者学习和职业成就（例如 家庭，社会和性关系）的影响[Ⅰ]。 评估患者的社会支持对促进治疗和保留 或加重症状中的作用[Ⅰ]。
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精神科医师应该考虑OCD是否为普通内科疾病 的一种表现[Ⅰ]；记录目前内科疾病，相关的 住院，和脑外伤、意识丧失或癫痫史[Ⅰ]；以 及记录躯体或心理症状的出现和严重程度，这 些可与药物治疗副作用相混淆[Ⅰ]。 目前治疗的药物和剂量，包括激素治疗，草药 或“自然”疗法，维生素，和其他非处方药， 应该复习来评定与精神药物治疗之间的药动学 和药效学之间的相互关系[Ⅰ]。
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当患者缺乏动力有效参加治疗时，积极性会谈 或其他心理社会干预是有帮助的[Ⅱ]。 由于治疗OCD的药物有副作用，特别是在高剂 量时，因此可以通过告知病人可能出现的副作 用，对副作用的关注的快速反应以及在药物治 疗开始或更改治疗后立即安排随访面谈，均可 提高依从性[Ⅰ]。
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g. 确定适宜的治疗场所
适宜的治疗场所是住院，留观或部分住 院，家庭治疗，或门诊治疗。一般在最 少受限的场所进行治疗既安全又有效[Ⅰ]。
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h. 提高治疗的依从性
为了提高治疗的依从性，精神科医师应该考虑 以下有关的因素：疾病，患者，医师，医患关 系，治疗，以及社会或环境背景[Ⅰ]。 由于患者对疾病的性质及其治疗的信念会影响 依从性，因此，向患者及其家庭提供教育可能 提高依从性[Ⅱ]。许多OCD患者受益于教育资 料和加入由强迫基金会 （www.ocfoundation.org）提供的支持小组。
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OCD患者对共病是无免疫力的，而共病 会增加自杀或攻击行为的可能性。当出 现共病时，重要的是给与治疗，才能提 高患者及其他人的安全性。
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e. 完成精神病学评估
通常要考虑所有传统医学评估的因素[Ⅰ] 关于共病状态精神科医师应该特别关注 既往或当前抑郁的证据，以及抑郁的频 率及其与自杀观念和行为的关系[Ⅰ]。 抗OCD药物可能诱发轻躁狂或躁狂的危 险，因此追问双相障碍共病和双相障碍 的家族史也很重要[Ⅰ]。
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对于严重OCD患者可能还是要考虑联合治疗或 SRI单独治疗，因为药物治疗可能充分减轻症 状的严重程度，使得患者能够参与CBT[Ⅱ]。 在妊娠或哺乳期，要确定是否开始或停用精神 药物，需要与患者及其亲属权衡风险/收益； 通过提供清晰的信息，寻求产科医师咨询以及 提供反复几次咨询来帮助患者克服风险的不确 定性[Ⅰ]。
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2. 选择初始治疗模式
在选择治疗模式时，临床医师应该考虑 患者的主动性和遵守药物治疗和心理治 疗的能力[Ⅰ]。 推荐CBT和5-羟色胺再摄取抑制剂（SRIs） 作为OCD的安全和有效的一线治疗[Ⅰ]。
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无论是采用CBT，SRI或联合治疗将依靠以下因 素：症状的特征和严重性，共存的精神疾病和 内科疾病的性质及其治疗，CBT的实用性，以 及患者的既往治疗史，目前治疗，能力，以及 偏好。 单独CBT治疗，包括暴露和反应预防，被推荐 作为无严重抑郁、焦虑患者的起始治疗，或合 并严重疾病的治疗，或不愿意服药的患者和愿 意接受CBT治疗的患者[Ⅱ]。
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大多数患者在药物开始治疗4-6周之后才体验 到逐渐改善，但有些患者在治疗后10-12周才 有反应，体验到稍微有点改善。 在治疗的第1个月，按照药厂的推荐，药物剂 量可能每周向上滴定[Ⅱ]，或在开始治疗的4周 之内，症状改善轻微或无改善，剂量可每周或 每2周加量到可耐受和适应的最大剂量[Ⅱ]。对 某些病例来说，最高剂量可能超过厂家推荐的 最大剂量[Ⅲ]。然后，治疗试验在这一剂量维 持最少6周[Ⅱ]。