肺栓塞课件-PPT(精美)

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五、病理和病理生理学
（一）病理改变：肺栓塞常见为多发及双侧性 的，下肺多于上肺，好发于右下叶肺，约达 85 ％。栓子可从几毫米至数十厘米，按栓子 的大小和阻塞部位可分为： (1) 急性巨大肺栓塞：急性发作，起病过程 为几小时到 24 小时，肺动脉干被栓子阻塞 达 50% ，相当于两个或两个以上的肺叶动脉 被阻塞。 当栓子完全阻塞肺动脉或其主要分枝时，也称 骑跨型栓塞。
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2. 血液动力学改变：肺栓塞后肺血管床减少， 肺血管阻力和肺动脉压力增加，肺毛细管血流 阻力增加，引起急性右心衰竭，心输出量骤然 降低，血压下降等。 70% 病人平均肺动脉压 > 20 mm Hg, 一般为 25～30 mm Hg， (1) 血管阻塞范围：肺血管床丧失越多，肺动 脉内血流阻力就越大，右心室负荷也越大。 (2) 栓塞前心肺疾病状态：原有严重心肺疾病， 对肺栓塞的耐受性较差。肺血管床已有很大损 伤，右心功能差，肺内气体交换已受影响。发 生肺栓塞后，肺动脉高压程度比无心肺疾患的 肺栓塞者为显著。



1. 血流的瘀滞：活动受限，久病卧床、下肢静脉 曲张、肥胖、休克、充血性心衰，接受历时较长的 腹腔和盆腔手术。 2. 静脉血管壁的损伤：股静脉穿刺及插管、肿瘤、 烧伤、糖尿病等，血管壁损伤时，导致血管内皮细 胞损伤，促使凝血和血栓形成。 3. 高凝状态：恶性肿瘤、真性红细胞增多、高胱 胺酸尿、败血症、感染性心内膜炎及口服避孕药。 胰腺癌有最高的深静脉血栓， DVT 可为恶性肿瘤的 预兆。

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肺栓塞的先 兆因素：
1. 静脉血瘀 滞 2. 高凝状态 3. 术后或分 娩后
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三、栓子的来源和性质
(1)深静脉血栓：髂外静脉、股静脉、深股静脉、静 脉、其次为生殖腺静脉（卵巢或睾丸静脉）、子宫 静脉、盆腔静脉丛、 大隐静脉等； (2)右心房或右心室血栓； (3)感染性病灶； (4)肿瘤：瘤栓； (5)脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见； (6)羊水栓； (7)空气栓。
V/Q比例



正常范围：通气/血流=4/5（0.8）。 检查介绍：全肺肺泡通气量与流经全肺血量的比例称通气、 血流比例。 临床意义：通气/血流（V/Q）异常，无论升高或降低无疑均 是导致机体缺氧、动脉血氧分压下降的主要原因。V/Q小于 0.8表明通气量显著减少，见于慢性气管炎、阻塞性肺气肿， 肺水肿等病。V/Q大于0.8表明肺血流量明显减少，见于肺动 脉梗塞，右心衰竭。
肺栓塞
梅河口市新华医院
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一 肺栓塞(pulmonary embolism)：肺动脉或肺动脉某 一分枝被血栓或栓子堵塞而引起的病理过程，是 许 多 疾 病 一 种 严 重 并 发 症 。 肺梗死：栓塞后肺组织产生严重的血供障碍，发 生 坏 死 。 发病概况：国外发病率高。(美国2000统计每年约 70 万人患肺栓塞，每年死于肺栓塞者约占死亡人 数的 10 －15％，在临床死亡原因中， 肺栓塞居 第 三 位 ) 。 北京协和医院肺栓塞的尸检检出率：3％， 日 本 在 1972 年 肺 栓 塞 的 尸 检 率 ： 1.5 ％ 。

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栓子大多数来自下肢和盆腔的深静脉，
其中来自下肢静脉占 79％，盆腔静脉占 11.5％ 右心占 8％，下腔静脉占 5％ 心脏病的栓子并不一定起源于心脏。风 心病栓子可来自静脉系统。 血栓脱落进入肺循环造成肺栓塞。血栓尾部漂 浮在血流中，静脉内压发生急剧变化或静脉血 流量明显增加（用力大便、劳累、长期卧床后 突然活动）均可造成血栓脱落。血栓脱落后迅 速通过大静脉和右心，阻塞肺动脉。 栓子以血栓栓塞最多见( 82％），瘤栓（13 ％），脂肪栓（3％），羊水栓（1％）。
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肺栓塞血栓的常 见来源：髂外静 脉、股静脉、深 股静脉、膕静脉、 后胫静脉、腓腸 肌静脉丛； 肺栓塞栓子的少 见来源：右心、 生殖腺静脉(卵巢 或睾丸静脉)、子 宫静脉、盆腔静 脉丛、股外旋静 脉(来自髋部)、 大隐静脉、小隐 静脉。
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四、发病机理
1856ห้องสมุดไป่ตู้年Virchow（菲尔绍）指出：血流的瘀滞、血管壁的损伤及高凝状 态是发生静脉血栓的重要因素。

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（二）病理生理




1. 呼吸生理的改变 (1)肺泡死腔增大：被栓塞的区域出现有通气、无血 流灌注带，造成通气 - 灌注失衡，无灌注的肺泡不 能进行有效的气体交换。 (2) 通气受限：栓子释放 5 －羟色胺、组织胺、缓激 肽等，引起气腔及支气管痉孪，气道阻力明显增高。 (3)肺泡表面活性物质丧失：表面活性物质维持肺泡 的稳定性。当肺血流终止 2 ～ 3 小时后，表现活性物 质即减少，肺泡变形及塌陷，出现充血性肺不张， 患者有咯血。 (4) 低氧血症：原因： V/Q 比例失调，心衰时，混合 静脉血氧分压低下；当肺动脉压明显增高时，通气12

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(2) 急性次巨大肺栓塞：不到两个肺叶动脉 受阻。 (3) 中等肺栓塞：主肺段和亚肺段动脉栓塞。 (4) 小肺动脉栓塞：肺亚段动脉及其分枝栓 塞。 当肺动脉主要分枝受阻时，肺动脉即扩张， 右心室急剧扩大，静脉回流受阻，产生右心 衰竭的病理表现。若能及时去除肺动脉的阻 塞，仍可恢复正常。 如未得到正确治疗，并反复发生肺栓塞，肺 血管进行性闭塞至肺动脉高压(慢性血栓栓塞 性肺动脉高压)，继而出现慢性肺原性心脏病。

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5. 妊娠与分娩：孕妇血栓性疾病发生率比同 龄妇女要高，第三胎和多胎孕妇易患血栓症。 6. 长期卧床：术后、创伤、偏瘫等，可引起 血流循环减慢，为静脉血栓的形成创造条件。 7. 药物：口服避孕药可诱发凝血因子、血小 板、纤维蛋白溶解系统和血浆脂蛋白的改变， 因而也易发生血栓，进而造成肺栓塞。 8. 深静脉血栓：大多数肺栓塞的栓子来源于 下肢深部静脉血栓。 9. 免疫系统异常：抗心磷脂抗体（ACA)是一 种可用心磷脂作为抗原来进行免疫测定的一 种抗体。ACA的存在，常伴有血栓形成的倾向。

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二、基础疾病 1. 高龄： 50 ～ 65 岁发病率最高， 90 ％致命肺 栓塞在 50 岁以上。 2. 心脏病：重要危险因素、见于心房纤颤合 并心力衰竭。风心病，动脉硬化性心脏病易发 生肺栓塞。 3. 肥胖：体重超过相应的标准值时，血栓栓 塞性疾病的发生率较高。 4. 肿瘤：癌症发生肺栓塞危险较大。肺，胰 腺，消化道和生殖系统的肿瘤易合并肺栓塞。 与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关。