临床药师参与临床查房的典型案例分析
呼吸内科临床药师个案分析与体会
临床药学是 ２ Ｏ世纪 ６ ０年代在 美 国和欧洲 发展起 来 的。 我 国的临床药学是 ２ 【 ） 世纪 ７ Ｏ年 代末才 逐渐发展 起来 的 。 临床 药学 是医院药学的一个 重要组成部 分 ， 其研究 的核 心是 面向临床 ， 确保患者用 药安全有 效和经 济 临床 药学是 药学 直接为患者服务的体现 ， 它 的主要任务是研究充 分、 合理使 用
药物 。④ 不适合的联合用 药或联 合用药 品种 过多 ， 易诱 发药 物相互作用 。⑤药物溶媒 的不合理选用 。
查体 ： 双肺呼吸音粗 ， 可 闻及散 在哮 鸣音 ， 右肺少 许 湿 罗音。
胸部 Ｃ Ｔ提示慢 支伴 右下 肺 感染 。血常 规示 白细胞 １ １ ． ７ Ｘ １ ０ ， 中性粒细胞 ８ ０ ％。空腹血糖 ８ ． １ ｍ ｍｏ ｌ ・ Ｌ～， 有糖尿病 史 两年 ， 口服二 甲双胍等药 物治疗 。医嘱予 以左氧氟 沙星注 射
药品。笔者根据本院的具体 情况 ， 选择 呼吸科作 为开展 药学 服务 的主要科室 ， 将 临床体会进行 总结及 药学服务 的实例进
行分析 。
１ 工 作 内 容
给药 可转 为口服治疗 ， 该患者治疗 ４天要求出院， 由于病情稳
定临床药 师建议 可将左氧 氟沙星注射液转换为 口服左氧氟沙
音粗 ， 白细胞 总 数 １ ２ ． ８ ， 中性粒 细胞 ８ ０ ％ 。胸 部 Ｃ Ｔ ： 右 肺 下
叶片状密度影 。诊断为社 区获得性肺炎 。医嘱给予左 氧氟沙 星注射液抗炎治疗 、 予氨溴索针去谈治疗。 分析 ： 该患者为青 壮年 ， 无基础疾病 ， 患社 区获得性肺炎 ， 致病 菌以肺炎 链球 菌 、 流感 嗜血 杆菌 及非 典型病 原体 常见 。 经验 性治疗可选 用喹诺酮类 药物 ， 在取得疗效后 能进行 口服
临床药学部参与临床药物治疗典型病例分析
江西省泰和县中医院是一所集医疗、急救、教学、科研、体检、防保于一体的三级乙等中医院，为进一步加强医疗行政管理，提高医疗质量，我院自2013年以来开始了每周1次的药学查房，且让临床药师参与其中，体现了医院领导对药学部门工作的信任和支持。
在现代医院药学已从过去的供应保障型转为药学服务型的情况下，参加药学查房就成为展现临床药师专业技术和存在价值的手段之一。
但如何做好这项工作，没有现成的经验，只有通过实践来逐渐积累。
通过实践，笔者的体会是临床药师必须有丰富的知识储备，在工作中还要克服畏惧心理，更新观念，把握好工作的尺度，如查房时既要找出所查科室存在的问题，又不至于与之形成对立关系。
本院在各科开展临床药学查房工作方面进行了有益的尝试，并取得良好效果。
现将我院临床药学部参与临床查房的数个典型病例进行用药分析，介绍如下：病例1：曾某，男，3岁，因热液烫伤全身多处深2度面积30%住院治疗，给予烧伤创面急诊扩大清创及抗休克处理+抗炎及支持对症处理，对症抗生素应用加全身营养疗法。
采用头孢替安静脉滴注8天，该患者体温却急剧上升，T 38.5～39.8 ℃之间，精神差，睡眠饮食极差，病情严重。
由于患者家属不同意接受植皮手术治疗，也不同意转入省医院治疗，因分泌物培养+药敏无有效抗生素，临床医师立即与药学部会诊。
了解病史后，临床药师则认为，该患者是个3岁的儿童，之前因感冒发烧有过多次使用抗生素史，其免疫力相对差，现已用头孢替安治疗，体温仍未下降，说明其药物治疗作用不大，感染没有得到有效控制，并有可能产生耐药性，加之分泌物培养+药敏无有效抗生素，建议采用头孢哌酮钠舒巴坦钠治疗，该药物不仅抗菌活性强，抗菌谱广，而疗效明显，其余治疗方案不变，继续给予创面换药术及对症综合处理。
临床医师接受建议，使用后第2天,患儿体温下降到37℃，第三天后体温正常。
在临床医师和护理人员的精心治疗下，患儿电解质正常，血项正常，精神和睡眠饮食都得到了明显改善，烧伤面基底红白相间，痛觉已不敏感，渗液也明显减少，患肢无肿胀，感觉运动末梢血运正常。
临床药师参与临床查房记录
临床药师参与临床查房记录(例子)
查房日期：2008年12月31日
地点：##科病房
查房药师：###
查房内容：##床，###，男，80y，体重：卧床，血压：
146/64mmHg，住院号：######。
入院诊断：左下肺（腺）癌Ⅳ期（T4N3M1）、左下肺阻塞性肺炎、慢性阻塞性肺疾病。
患者入院时查尿潜血（2＋）；血常规：WBC 12.8×109/L，N 83.2%，Hb 89g/l，PLT 322×109/L；肝功能：总蛋白：58.8g/l，白蛋白：30.9g/l；12
月28日查血常规：WBC12.5×109/l，N 89.6%，Hb 87g/l。
现用药物：非那雄胺片5mg，一日一次，口服；5%葡萄糖注射液250ml，参麦40ml，一天一次，静滴；莫西沙星氯化钠注射液0.4g，一天一次，静滴；生理盐水100ml，头孢米诺钠2.0g，一天两次，静滴。
今日患者导尿管拔掉后，尿失禁，包茎较严重。
用药情况分析：保列治为一种4-氮杂甾体化合物，它是睾酮代谢成为更强的雄激素二氢睾丸酮(DTH)过程中的细胞内酶-II型5a-还原酶的特异性抑制剂。
主要不良反应为：阳痿、性欲降低、射精障碍、乳腺增生为、乳房触痛、以及皮疹等。
无尿失禁的不良反应，患者尿失禁可能与导尿后致尿道括约肌损伤有关。
意见或建议：患者尿失禁应该与保列治无关。
记录人：###。
药师参与临床查房的作用与体会分析
【 关键 词 】 药 师 ；查 房 ； 临床 用 药
临床 药师参
近些年 ， 医院的药学 服务模式 出现 了新 的变化 ， 从单纯药 品供应 逐 渐转变为病 人为 中心 的临床药学 服务模式 ，药师不再停 留在窗 口 中， 而是开始走进病房 ，面向患者 ，并在临床查房中发挥作 用 ， 这种 变化逐渐成 为了医院药剂科临床药学新的发展 方式 ， 通过药师 的临床 查房参与 ， 药师能够通过有效 的监督指导 ， 对 临床 中从发生 的不合理 用药 现象及 时纠正 ， 先将当前药师参与临床查房 的实 际情况 以及作用 总结 如下 。 １ 药师参 与临床查房的必要性与意义 ｌ 临 床药学是在 临床药理学 、 临床药剂学等多个学科 中不断融合发 展形成 的， 是通过临床工作进行药物在人 体内作用 以及代谢方面规律 的研 究… 。目的在于能够更有效 的保证病 人安全有效合理 ，是一 门医 学 中重要 的综合性学科 。 国家卫生部发布 的《 医疗机构药事管理规定 》 中明确规定 ， 药学部门需要 以患者 为中心 ， 建立 临床药学管理服务模 式， 以合理用药为核心开展 临床药学服务 ， 并参 与到临床疾病 的诊断 与治疗工作 中。医院药师不再单单从事单一保障药品供应 ， 而是开始 提供 面向患者面 向临床的药学技术服务 ， 药师参 与临床查房就是药学 技术服务 的重要开展形式 ，是临床药学服务的重要组成 。 ２ 药 师参 与查房 的作用 ２ ． １ 提 高药物选择合理性
临床药学服务认识及实例分析
临床药学服务认识及实例分析2002年卫生部、国家中医药管理局在《医疗机构药事管理暂行规定》中明确指出：医院药学部门必须从传统的药品供应模式向“以患者为中心”的药学技术服务模式转变[1]。
本院临床药师利用自己的专业特长，深入临床开展临床药学服务工作，积极探索临床药学工作模式。
本文以具体的临床实例阐述临床药师在药学服务中发挥的作用。
1临床药师的主要工作①坚持下病房，及时解决用药问题。
在查房过程中，尽量掌握各种检查及检验指标的临床意义，解答用药咨询，参加危重病人病例讨论，及时处理用药方面的问题。
②解释、指导某些输液的配制。
对某些药物之间配伍不当造成输液变色、混浊、沉淀等问题，及时负责解释、解决。
探讨临床新药配伍，指导护士的输液，减少配伍禁忌，努力做到合理用药。
③收集药物不良反应并及时反馈给临床。
对个别患者用药后产生的皮疹、腹痛及神经、过敏症状及时收集，记录上报并进行分析，提出改进意见。
④定期抽查门诊处方和病室病历，进行回顾性分析。
每季度参加院内医务科的医疗质量岗检，就各科用药情况进行通报，对不合理用药进行分析。
⑤进行门诊药物咨询，解答病人用药疑问。
当时不能解答的，留下联络方式，回来后，积极查找资料，相互讨论，再以电话或E-mail形式告知病人。
门诊处方上，印有临床药学室的咨询电话，随时接受病人的咨询。
定期整理咨询记录，然后再以药讯的形式反馈给医生，提高门诊处方的合格率水平。
⑥及时掌握药品最新信息及国际用药动态，国家药品不良反应信息，每季度编辑《医院药讯》，向医生、护士介绍新药知识，院内用药情况及近期药敏实验结果。
2查房及咨询的具体案例分析①检查处方。
男，53岁，上感Tab-SMZco0.5×100Sig:2.0bidpo分析：此病人为老年病人，用磺胺药，用量与剂量都欠妥当。
复方新诺明，半衰期为10～12h，常用量为1d2次，并且应首次加倍，用量一般不超过1周，1周以上建议测血象、肾功。
因为磺胺药主要经肝脏代谢灭活，形成乙酰化物后，溶解度低，易引起血尿、结晶尿及肾脏损害。
临床药师急诊科查房记录
急诊科查房记录参加人员：全体急诊科医护人员、余、刘、季、颜、程、黎主持人：季科长发言人：黎一、34床卢某，男，68岁，肾结核，因腰痛在我院行碎石治疗而入院。
患者无寒噤、高热、血象WBC、N性不高，无继发感染症状。
医嘱应用头孢他啶2.0g一天二次，实属无须要。
肾结核本身为非炎症性的物理非常刺激引起的疼痛，患者无血尿，无肾积水、肾脓肿症状，尿检仅发现WBC1-4个/HP，预防尿路感染，予以青霉素肌注或口服阿莫西林即可。
患者春秋大，头孢他啶65岁以上老年患者日剂量不超过3g，且患者有糖尿病史，应用左氧氟沙星可干扰体内血糖水平。
因为青霉素头孢类在尿中液体浓度高，选用青霉素类对敏感菌而至尿道感染只需低剂量即可。
二、36床陈某，男，78岁，肝癌骨转移，医嘱应用0.9%氯化钠100ml加克林霉素0.6静滴一天两次，患者有糖尿病，空腹血糖8.57mmol/L，对头孢曲松过敏，控制感染选用克林霉素不适。
①克林霉素系抑菌剂，老年患者机体抵抗力差，免疫功效低下，不宜选用抑菌剂，宜选用杀死病菌剂控制感染。
②患者年岁已经高，为前列腺患者，使用克林霉素，因为克林霉素对神经肌肉阻滞效用，可加重前列腺患者尿潴留，可引起撒尿坚苦。
③克林霉素长期应用才致结肠性肠炎，对长期卧床病人不利。
④糖尿病患者不宜选用氟喹诺酮类药。
一是抑制GABA，引起中枢愉快，导致掉眠；二是对正接受口服降糖药治疗的糖尿病患者可影响血糖的升高或降低，出现高血糖或低血糖状态，不宜选用。
⑤患者对头孢类过敏不可试用青霉素，对青霉素类过敏，约10%对头孢类过敏。
虽然有交叉过敏，但因为青霉素系6-氨基青霉烷酸类，头孢系7-氨基头孢烷酸类，其抗原决议簇不同。
⑥青霉素类过敏，可慎用氨曲南治疗。
3、药物品名称称书写不规划。
①写商物品名称而不消通用名，拜糖平（商物品名称）而不消通用名（阿卡波糖），倪福达（商物品名称）而不消通用名（硝苯地平缓释片），达美康而不消通用名（格列齐特）。
临床药师参与临床查房的典型案例分析
临床药师参与临床查房的典型案例分析在现代医学体系中，临床药师扮演着至关重要的角色。
他们通过参与临床查房，与医生、护士和患者密切合作，为临床治疗的安全性和有效性提供支持。
本文将通过一个典型案例来分析临床药师参与临床查房的重要性和作用。
案例描述某医院的重症监护室（ICU）里有一位患者，名叫张先生，因突发心脏病而被送入医院。
张先生被安排在ICU接受治疗，并且需要同时接受多种药物治疗。
在张先生的治疗过程中，临床药师王医师参与了临床查房。
分析与管理药物治疗首先，临床药师王医师参与了医生的查房，了解了张先生的病情和治疗方案，并针对该情况制定了个性化的药物治疗方案。
王医师与医生探讨治疗方案中所用药物的安全性和合适性，确保药物之间没有相互作用，并且适当调整剂量以避免患者出现不良反应。
药物监测和调整随后，临床药师王医师在临床查房期间负责监测张先生所使用的药物的疗效和不良反应。
他在查房的过程中做出了以下关键观察和判断：1. 监测药物治疗的疗效：王医师通过评估患者的生命体征和临床指标，监测药物治疗是否达到预期效果。
他对患者的心率、血压、呼吸等重要指标进行了细致观察，并将观察结果与医生进行讨论。
如发现药物疗效不佳，王医师会提出相应建议，以改善治疗方案。
2. 预防和管理药物不良反应：临床药师王医师密切注意张先生是否出现了药物不良反应。
他询问患者的不适感受，观察患者是否出现恶心、呕吐、皮疹等不良反应。
一旦发现不良反应，王医师会及时与医生和护士沟通，并提供相应的干预和建议。
药物教育与指导除了参与药物治疗的管理和监测，临床药师王医师还在临床查房中为患者和其家属提供了药物教育和指导。
他解释了患者目前正在使用的药物的名称、用途和剂量，并强调了药物使用的注意事项和可能出现的不良反应。
他还回答了患者和家属的相关问题，帮助他们更好地理解和应对药物治疗中的重要问题。
结论通过这个案例分析可以看出，临床药师参与临床查房在提高临床药学服务质量方面发挥了重要的作用。
临床药师查房不合理用药分析.
临床药师查房不合理用药分析[关键词]临床药师查房不合理用药分析据世界卫生组织（WHO）统计，全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药，此外，在病人中约1/3的人死于不合理用药。
我国不合理用药占用药者的11%-26%，因此“安全、有效、经济、合理用药”已成为医药系统的当务之急。
我院实行了临床药师查房制度，对临床用药进行有效监督、指导及合理干预，及时发现、解决、预防潜在的或实际存在的不合理用药问题。
现将我院临床药师参与临床查房的十个典型病例进行用药分析，介绍如下：例一、15床许某，慢性胰腺炎急性发作。
医嘱予以头孢曲松2.0静滴，一天两次，防治感染，西咪替丁0.6静滴，一天两次，制酸，抑制胰腺分泌。
654-2 10mg静滴，一天一次，解痉止痛，抑制腺体分泌，改善胰腺微循环。
分析：慢性胰腺炎急性发作应常规使用抗生素，有预防胰腺坏死合并感染的作用。
针对革兰氏阴性杆菌、厌氧菌，选用脂溶性高、渗透性强，能透过血胰屏障的第二、三代头孢菌素或氟喹诺酮类药，并联合应用对厌氧菌有效的药物(如甲硝唑)。
也可单用碳青霉烯类抗生素如亚胺培南西司他丁。
医嘱予第三代头孢菌素防治感染的同时应联合应用硝基咪唑类药(如甲硝唑)以针对G-及厌氧菌的治疗。
生长抑素及其类似物(奥曲肽)具有抑制胰液和胰酶分泌，抑制胰酶合成的作用，疗效远比H2-R拮抗剂、PPI制剂效果好，还能减轻腹胀、腹痛，减少局部并发症，缩短住院时间。
如经济条件允许，建议应用奥曲肽，首剂100ug iV，以后以每小时25-50ug持续静滴，3-7天。
应用654-2时应注意可引起肠麻痹、尿潴留的副作用。
改善胰腺微循环可静滴丹参注射液30ml qd.例二、11床张某，全身广泛性复合伤。
医嘱从5月7日开始静滴克林霉素(1.2gBid)、头孢西丁(1gBid)、氨曲南(1g Bid)联用，至5月12日改为静滴头孢曲松(2g Qd)，氨曲南(1gBid)，庆大霉素(16万uQd)。
消化科临床药师查房工作实例与体会
８ ０例 ， 男６ ０例 ， 女２ Ｏ例 ， 年龄 ２ ２—６ ８岁 ， 病程 ２— ２ Ｏ年 ， 有 前
２ ０ １ ５年
第２ ７卷 第 ｌ ０期
理组织 ， 重建鼻腔 鼻窦通气引流 ， 为恢 复鼻腔鼻窦的正常生理
功能创 造条件 ０ 。功能 的恢复则 需要 机体 的 自我修复及 药 物的辅 助治疗 ， 围手术期 用药有助于减轻术腔炎性反应 、 控 制 感染 、 促进创面黏膜愈合 。 布地奈 德是具有高效 局部抗 炎作用 的糖皮质 激素 ， 可 直 接到达鼻纤毛根部 ， 彻 底清除鼻黏膜上 的病菌 、 灰尘 和过敏
上皮化进程 ， 防止息 肉复发 Ｊ 。
参 考文 献
１ ． ４ 统计分析 采用 Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ １ ３ ． ０统计 软件进 行数据分析 ， 计 数资料用 检验 ， Ｐ＜ ０ ． ０ ５为差异 有统计学意义 。
２ 结 果
［ １ ］ 张罗 ， 王成硕 ， 韩德 民， 等 ．鼻用糖皮质激素治疗慢性鼻窦炎 的鼻 窦ｃ Ｔ观察（ Ｊ ］ ．中华 耳 鼻咽喉 头颈 外科杂 志 ， ２ ０ ０ ７ ， ４ ２ （ ９ ） ： ６ ７ ３ —
的作用观察［ Ｊ ］ ．中国基层 医药 ， ２ ０ ０ ９ ， １ ６ （ ７ ）： １ ２ ５ １ — １ ２ ５ ２ ．
完成延期治愈或迁延炎症（Ⅱ级 向 Ｉ 级 转变 ） 观察 组成 ３ ６例
（ ９ ０ ． ０ ％） ， 对照组 ２ ３例 （ ５ ７ ． ５ ％） （ Ｐ＜０ ． Ｏ １ ） ； 术后 １ ２周 、 ２ ４ 周 总 体 达 到 Ｉ级 观 察 组 ３ ８例 （ ９ ５ ． ０ ％） ， 对 照组 ２ ８例
原 颗粒 ； 可 以使清洗范 围达到鼻腔鼻窦术腔所有部位 ， 有效地
副高专题报告临床药师参与1例皮疽诺卡菌患者的治疗
临床药师参与一例皮疽诺卡菌患者的治疗前沿：临床药师对危重患者进行药学监护，指导合理用药，积极救治危重患者。
所用方法：临床药师通过会诊，对患者进行查房，参与皮疽诺卡菌患者的治疗，制定用药方案，根据检查结果和药敏报告选择合适的抗菌药物进行治疗，并及时观察患者用药后的情况，根据患者的疗效、病情变化，调整给药方案。
结果：临床药师对患者进行查房，参与危重患者的会诊，对患者进行药学监护，协助医生积极治疗患者，确保患者合理、安全用药。
一、病例资料：患者，黄某某，75岁，7+天前患者因左下前牙区肿痛不适，自行口服消炎止痛药后未明显缓解，无发热,咳嗽，乏力等症状。
肿痛未明显缓解，同时伴跳痛及张口疼痛，影响进食，复诊见双侧颏下广泛性肿胀，压痛明显，皮温高，口腔科现以“颌下间隙感染”收治住院治疗。
T 37.0℃、P 82次/分、R21 次/分、BP 128/80 mmHg 、 G50 kg 专科检查:下颌颏部及双侧下颌缘下广泛性水肿，压痛明显，皮温高，扪及深处波动感。
口内见卫生情况可，见上颌大量残根存留，左上颌部分牙缺失，右下中切牙，第二前磨牙，左下中切牙牙冠完整，余留牙均为残根，左下尖牙及右下尖牙区前庭沟肿胀，压痛明显，穿刺见大量淡黄色粘稠样浑浊液体；舌淡红，舌体运动无受限，吞咽无异常，轻压腮腺及颌下腺见导管口分泌液清亮。
初步诊断： 1、颌下间隙感染2、肝囊肿 3、双下肺肺炎，辅检血常规示：红细胞：3.57×1012/L 血红蛋白：111g/L 白细胞：15.5×109/L 中性： 88.3％淋巴：3.8％嗜酸：0％。
治疗：积极完善相关检查，给予抗炎止痛药物对症；及时行脓肿切开引流术。
（使用药物头孢噻肟钠 q12h 3g ）患者于入院第一天，在局麻下行颌下间隙感染脓肿切开引流术。
局麻显效后，大量淡黄色粘稠样浑浊液体流出，用生理盐水反复冲洗，无活动性出血后，放置引流条。
左侧口内切口与颌下切口相通。
我院临床药师参与查房对几例药物禁用案例的分析
用地 高 辛 片 剂 １ｄ 米 力农 推 针 ４ 对症 治 疗 ， ０、 ｄ 同时 静滴 了前 列地 尔
５ ｄ。
酸 氯 苯 那敏 （ 尔敏 ）此 类 药物 对 那 些正 从 事 机 械操 纵 、 车船 或 扑 ， 驾 高 空 作 业者 应 禁 用 。 又如 众 所 周 知 ， 青 霉 素 过 敏者 禁 用青 霉 素 ， 对 外 用 药 禁 止 内服 等 。 对 临床 药 学 刚起 步 的 医 院 来 说 ， 临床 药 师在 病 区 查 房 时 经 常 会 发 现 一些 药 物 禁 用 问题 。 面 就 我 院 临床 药 师 参 与 查 房 发现 的 下
疗纠纷 带来 隐患 。 【 键 词 】临床 药师 关 药物 禁 忌证 案例 分析 【 图 分 类 号 】Ｒ１ ． ２ 中 ７ ３ ３ ９ 【 献 标 识 码 】Ａ 文
超 药 品说 明 书使 用药物 ， 会增 加 药物 不 良反应 发生 率 ， 同时也 给 医
【 毒编 号 】 ７ －０ ４ （ ０ １ Ｏ （） ０ ６ － ２ 文 ｌ ４ ７ ２ ２ １ ） １ａ － ０ ５ ０ ６
雷 尼 替丁 针 ３ ０ ｑ 静 滴 。 新 编 药 物 学 》 药 品 说 明 书都 明确 指 ０ ｍｇ ｄ 《 和 出 ： 尼 替 丁 禁 用 于 孕妇 及 哺 乳 期妇 女 ， 用 于 ８ 以 下 儿童 。 雷 禁 岁 具 体机 理 不 详 ， 雷尼 替 丁 可 能 与 抑 制组 胺 有关 ， 引起 产 妇 、 会 幼儿 肝
几例药物禁用案例进行分析 。
又 如 病 历号 为 １ ４ ９ 的 患者 ， ７５２ 出院 诊 断为 “ 心 衰 ， 全 心衰 Ⅲ度 ，
心 功 能 Ⅳ 级 ” 住院 后 期 使 用 了前 列 地 尔 针 共 ３ 。 。 ｄ
中药临床药师查房记录范文
中药临床药师查房记录是指中药临床药师在医院查房时对患者中药治疗情况的记录。
以下是一个中药临床药师查房记录的范文示例：日期：XXXX年XX月XX日科室：中医科患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁住院号：XXX 床号：XXX主诉：（患者或家属提供的主要症状描述）病情观察：1. 望诊：（患者面色、舌质、苔色等观察结果）2. 闻诊：（患者呼吸情况、声音、咳嗽等观察结果）3. 问诊：（询问患者的症状、疼痛程度、排便情况等详细信息）4. 切诊：（对患者脉搏进行观察和分析）诊断：（医生的初步诊断结果）治疗计划：1. 中药方剂：（列出患者目前正在使用的中药方剂，包括名称、剂量、用法等具体信息）2. 药物调整：（如有需要，列出对当前方剂的调整和更改，包括增减药物、调整剂量等）3. 注意事项：（列出患者在用药期间需要特别注意的事项，如饮食禁忌、注意休息等）治疗效果评估：1. 症状改善情况：（记录患者的主要症状是否有改善，如疼痛减轻、食欲恢复等）2. 体征观察：（记录望诊、闻诊、问诊、切诊等指标的变化情况）3. 药物不良反应：（记录患者是否出现不良反应，如药物过敏、消化不良等情况）建议与备注：1. 继续观察：（如有需要，列出需要继续观察的问题或症状）2. 药物调整计划：（如有需要，列出下一步的药物调整计划）3. 其他建议：（根据患者具体情况，提供其他相关建议和注意事项）中药临床药师签名：______________日期：XXXX年XX月XX日需要注意的是，中药临床药师查房记录应该准确、详细地记录患者的症状、体征、用药情况和治疗效果等信息，以便医生和其他相关人员参考。
范文中提供的内容仅供参考，请根据具体情况进行适当调整和补充。
临床药师病例分析
临床药师病例分析引言：在临床药学领域中，药师扮演着至关重要的角色。
他们负责与医生、护士和患者合作，确保药物的正确使用，以提高治疗效果和减少不良反应的发生。
本文将通过一个实际的病例，分析临床药师在药物治疗中所扮演的角色，以及他们如何参与药物选择、监测和教育，为患者提供更好的药物治疗方案。
病例介绍：患者张女士，45岁，乙肝患者。
她最近进行了肝功检查，发现肝脏功能异常。
根据检查结果，她被确诊为肝脏炎症加重。
现在她正准备开始抗病毒治疗，但不确定应该选择什么药物，并对药物治疗期间的不良反应表示担忧。
角色分析：在这个病例中，临床药师扮演了导师和顾问的角色。
他们需要参与药物选择、监测和教育，以确保患者能够正确并有效地使用药物。
药物选择：对于乙肝患者，选择抗病毒药物非常关键。
临床药师需要仔细评估患者的病情、肝功能、其他潜在的并发症以及药物的适应症和禁忌症。
在这个案例中，药师可以对不同的抗病毒药物进行比较，包括其疗效、药动学特性、安全性和不良反应。
最终，药师可以为患者推荐最适合她的治疗方案。
监测：一旦开始药物治疗，临床药师需要监测患者的治疗反应和不良反应。
他们可以通过定期检查肝功能、病毒载量和其他相关指标来评估治疗效果。
药师还可以与其他医疗专业人员密切合作，确保患者接受到全面的监测，并及时调整药物剂量和方案。
教育：在药物治疗过程中，临床药师还承担着教育患者和他们的护理人员的重要角色。
他们需要确保患者了解正确使用药物的方法、依从性和不良反应的识别。
药师可以为患者提供书面教育材料、口头指导和可行的应对策略，以便患者能够更好地管理药物治疗。
案例分析：在这个病例中，张女士根据临床药师的建议选择了一种抗病毒药物。
药师详细解释了药物的特点、疗效、潜在的不良反应以及药物与其他药物的相互作用。
开始治疗后，药师定期与患者进行沟通和监测，并根据病情调整药物剂量。
他们还为张女士提供了一些应对不良反应的方法，帮助她减少不适感。
总结：临床药师在病例分析中发挥了重要作用。
临床药师会诊查房指导用药6例
临床药师会诊查房指导用药6例2012-06-12 09:24 来源：中国社区医师作者：黎春辉字体大小- | +1.合理应用抗生素例1 患者,女,81 岁。
左侧股骨中下段粉碎性骨折,骨盆骨折,高血压3 级,极高危,冠心病,肺炎。
患者肺部感染,10 月30 日痰培养洋葱伯克霍尔德菌,对氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林、亚胺培南、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、多黏菌素耐药,对哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他定、美罗培南、环丙沙星、复方新诺明敏感。
医嘱选用0.9%氯化钠溶液20 ml+哌拉西林/舒巴坦2.5 g,静脉推注,每8 小时1 次,0.9%氯化钠溶液100 ml+帕珠沙星0.3 g,静滴,每12小时1次。
目前患者体温正常,血细胞高。
11 月7 日,WBC20.22×109/L,N 0.98。
11月9日,WBC 17.8×109/L,N 0.94。
点评:患者高龄伴基础疾病,心电图检查QT 间期延长,心动过速,电轴左偏,ST-T 异常,肾功能受损,BUN 11.7 mmol/L,Cr 136 mmol/L。
此时使用喹诺酮类药物不适宜。
帕珠沙星本身具中枢神经、心脏、肾毒性,对高龄患者易引起中枢兴奋、失眠、神经症状,可致QT 间期延长,导致心律失常,对心动过速、QT 间期延长,ST-T 异常患者不宜使用。
帕珠沙星经肾排泄,对肾功能有一定的影响,该患者肾功能已受损。
联用泮托拉唑后,其不仅改善胃内环境,还能使尿液pH 升高;帕珠沙星主要以原型从尿排泄,在碱性尿液中抗菌效果增强的同时也使其溶解度下降,使其易形成结晶尿,对患者不利。
患者联用抗生素后,11 月4日C-反应蛋白(CRP) 5.8 mg/dl,11 月5 日CRP 2.1 mg/dl,11 月6日CRP 1.10 mg/dl。
炎性指标CRP 直线下降证明治疗有效,哌拉西林/舒巴坦可继续使用,建议帕珠沙星停用,改用磷霉素4 g,每8 小时1 次。
临床药师病例分析
临床药师病例分析在临床药学领域，药师起着至关重要的作用。
他们负责确保患者正确使用药物，并监测他们的疗效与副作用。
本文将通过一个具体病例，来分析临床药师在医疗团队中的作用和重要性。
病例背景：患者，男性，58岁，肾功能衰竭，每周需要透析治疗。
他同时患有高血压和糖尿病。
近期，患者开始出现关节疼痛和活动受限的情况。
基于这一症状，患者咨询了临床药师的意见。
临床药师的作用：1. 用药评估和优化：临床药师通过评估患者的病史、症状、体征、实验室检查结果等因素，来确定患者目前所使用的药物是否合适。
在这个病例中，临床药师将针对患者的关节痛症状，检查他目前所使用的药物是否与这些症状有关。
2. 药物相互作用检查：临床药师不仅能够检查所使用的药物是否适合患者，还能评估药物之间是否存在相互作用。
在这个病例中，临床药师将特别关注患者正在使用的透析治疗和可能导致关节疼痛的药物之间的相互作用。
3. 药物剂量和用法建议：根据患者的肾功能状况，临床药师将确定最合适的药物剂量和用法，以确保患者能够获得最佳的治疗效果。
在这个病例中，临床药师会考虑调整患者的药物剂量，以减轻关节疼痛的症状。
4. 健康教育：临床药师在病例分析过程中，还能够向患者提供必要的健康教育和指导，以便他们更好地管理自己的疾病。
例如，在这个病例中，临床药师可以告诉患者一些缓解关节疼痛的方法，以及预防进一步损伤的建议。
结论：临床药师在病例分析中扮演着重要的角色。
他们不仅可以评估患者的用药情况，优化药物治疗方案，还可以检查药物相互作用，给出最佳的药物剂量和用法建议，以及提供健康教育和指导。
临床药师在医疗团队中的作用是不可或缺的，他们的专业知识和技能对于患者的治疗效果和生活质量至关重要。
以上为临床药师病例分析的正文内容，详细阐述了临床药师的作用和重要性。
希望对您有所帮助。
临床药师查房与药历的作用
的不良反应为神经系统毒性，为剂量限制性毒性，以周围神经病变多见，如深反射消失、感觉异常、肌无力，也可见喉神经麻痹、腓神经麻痹、肠麻痹、暂时性尿潴留，严重者出现大小便失禁，中枢神经受累可出现癫痫发作、一过性失明。
其１ｄ用量不超过２ｍｇ一。
药师退回医嘱并电话告知１ｄ极量并要求修正。
３．４给药方式错误恶性淋巴瘤患者林某：０．９％氯化钠注射液５０ｍＬ，依托泊苷注射液０．１ｇ静脉推注。
分析：依托泊苷注射液是鬼臼素的半合成衍生物，属细胞周期特异性药物，其作用位点是拓扑异构酶Ⅱ，由于其与ＤＮＡ拓扑异构酶Ⅱ的结合是可逆的，并作用于细胞周期中持续时间较长的ｓ期、Ｇ：期，因此血药浓度持续时间长短比峰浓度更重要，且高峰浓度（＞５—１０ｍｇ・Ｌ“）与严重的骨髓抑制有关，故一般采用静脉滴注，而不用静脉推注怛１。
依托泊苷注射液除常见的不良反应外，在快速滴注时可发生体位性低血压、喉痉挛等过敏反应Ｌ２Ｊ。
依托泊苷注射液稀释后浓度不超过０．２５ｇ・Ｌ～，静脉滴注时间不少于３０ｍｉｎ。
通过药师与医师沟通交流后，医师将载体修正为０．９％氯化钠注射液５００ｍＬ，给药方式修正为静脉滴注。
３．５重复用药胃癌患者王某某：５％葡萄糖注射液５００ｍＬ，替加氟注射液０．６ｇ静滴。
因当天９：５３提交医嘱，而１５：３０重复提交医嘱，药师及时发现，并退回医嘱，通过电话与病区交流，得知为病区电脑系统故障，造成反复提交医嘱现象。
乳腺癌患者蔡某：５％葡萄糖注射液２５０ｍＬ，紫杉醇１５０ｍｇ静滴；５％葡萄糖注射液２５０ｍＬ，注射用多西他赛（艾素）１００ｍｇ静滴。
这两组医嘱同时提交。
分析：艾素为多西紫杉醇的商品名，其与紫杉醇为成分类似药物。
由于个别医师对药品成分不明了，这是导致重复用药的主要原因之一。
药师将两组医嘱同时退回病区，并告知原因，由医师修正后重新审核。
３．６结论我静脉药物配置中心药师经过与临床医师一年多来的沟通及交流，直接干预临床不合理用药，医师用药趋于规范，输入医嘱错误也逐渐减少，使不合理用药百分率从开始的０．８０５％显著下降至０．１０１％，不合理用药比例下降７０％。
我院临床药师参与查房对几例药物禁用案例的分析
我院临床药师参与查房对几例药物禁用案例的分析目的为了解临床医生对药物使用禁忌证掌握情况,使之严格按照药物说明书上适应证安全使用药物,降低药物不良反应发生,提高医疗质量。
方法按患者病程记录情况,对我院各个病区病例药物使用情况进行检查,对药物禁用问题进行统计分析。
结果发现临床有超药品说明书上规定适应证使用情况。
结论超药品说明书使用药物,会增加药物不良反应发生率,同时也给医疗纠纷带来隐患。
标签：临床药师药物禁忌证案例分析一般上药物使用说明书注明某种药在什么情况下需慎用、禁用。
药物的禁用即禁止使用,就是没有任何选择的、绝对禁止使用。
此类禁止使用的药物,一旦误用会出现严重不良反应或中毒,甚至可危及生命。
如阿司匹林,有消化性溃疡的患者应禁用,马来酸氯苯那敏(扑尔敏),此类药物对那些正从事机械操纵、驾车船或高空作业者应禁用。
又如众所周知,对青霉素过敏者禁用青霉素,外用药禁止内服等。
对临床药学刚起步的医院来说,临床药师在病区查房时经常会发现一些药物禁用问题。
下面就我院临床药师参与查房发现的几例药物禁用案例进行分析。
例1雷尼替丁的禁用问题。
一剖腹产孕妇,产下活胎,术后使用雷尼替丁针300mgqd静滴。
《新编药物学》和药品说明书都明确指出：雷尼替丁禁用于孕妇及哺乳期妇女,禁用于8岁以下儿童。
具体机理不详,雷尼替丁可能与抑制组胺有关,会引起产妇、幼儿肝脏损伤,此外它还能透过胎盘、血脑屏障,能进入乳汁分泌,影响胎、幼儿发育。
医生表示产妇因为有胃炎,感觉腹部不适,给与产妇使用雷尼替丁。
临床药师建议,医生用药必须一切以说明书为准,切勿使用禁忌证药品。
同时在选用于质子泵抑制剂,也要慎重考虑,一般孕妇不宜用,哺乳期妇女必须使用时,应停止哺乳。
查阅文献后,我们认为,孕产妇伴有胃溃疡的,能服用的药物可选用抗酸剂如胃舒平(复方氢氧化铝)、达喜(铝碳酸镁片)、氧化镁等等,翻阅以上抗酸药的说明书、《新编药物学》等,均未发现孕妇及哺乳期妇女禁用。
药师查房个案评析与体会
出来 ， 走 向患 者 ， 走 向临 床 ， 参 与查 房 ， 已经 成 为各 个 医 院 临床 药 ２ ． ２头孢 曲松合 用葡 萄糖 酸钙 学 的发展 方 向 。 《 医疗机 构药 事 管理 规定 》 明确 要求 医 院应 当配 备 案例 ４ ： 患儿 ， 男， ５ 岁， 因“ 发热 、 咳嗽 ２ ｄ ” 就诊 ， 诊断 ： 急性 支 专职 临床 药 师 。 药师 查房 能够 及 时纠 正临 床不 合理 用药 现 象 。 现 气管 炎 ， 佝偻 病 。处方 中有两 组液 体 ： ① 头孢 曲松 １ ． Ｏ ｇ 加入 ０ ． ９ ％ 将 我 院药 师 查房 、 纠正 不合 理用 药 的临床 实践 总 结如 下 ： 氯化 钠 １ ０ Ｏ ａ ｒ ｌ 静 脉滴 注 ；②５ ％葡 萄糖 ｌ Ｏ Ｏ ｍ ｌ 加 １ ０ ％葡萄糖 酸 钙 １ 选 药 不合 理 １ ０ ｍ ｌ 静 脉滴 注 ｑ ｄ １ ． １ 用 药与诊 断 不符 评析 ： 头孢 曲松与 含钙 注射 液 同时使 用可 发 生不 良事 件并 导 案例 １ ： 患者 ， 男， ７ ５ 岁， 住院患者， 临床 诊 断 为 冠 心病 、 心 功 致死 亡 。药师 审核 处方 认 为用 药不 当 ， 存 在安 全 隐患 。 能４ 级、 心 衰 Ⅲ。 和 急性 胃炎 ， 阅 心电 图示 ： Ｉ Ｉ ， Ｉ Ｉ Ｉ ， ａ ｖ ｆ 导联 ｓ Ｔ段 明 建议 ： 如果 患 者确 需 使 用 头孢 曲松 和葡 萄糖 酸 钙 （ 或其 他 含 显 压低 。 医嘱显 示一 组液 体 为 ５ ％葡 萄糖 ２ ５ ０ ｍ ｌ 加 长春 西 汀 ２ ０ ｍ ｇ 钙 注射 剂 ） ， 可采 取 不 同时 间输入 的方 法 ， 既不 能 同时加 在 一起 使 加 氯化 钾 ５ ｍ ｌ 静 脉滴 注 。 用， 又 不 能先后 连续 静 脉输 入 ， 须 间隔给 药 ， 要 在 中间 至少 加一 组 评析 ： 药师 查 房认 为长 春西 汀选 择不 当 。因 为长 春 西汀 主要 其 他 液体 进行 隔离 ， 否 则会 出现 乳 白色并 带有 絮状 物 。 用 于 改 善脑 梗 塞后 遗 症 、 脑 出血 后 遗 症 、 脑 动脉 硬 化等 诱 发 的各 ３ 静 脉给 药药 物 浓度 过大 或过 小 种 症状 。 而严 重 缺血 眭心 脏病 、 严重 心律 失 常者 为该 药 的禁 忌症 。 案例 ５ ： 患 者男 ， ７ ５ 岁， １ 天 前在 劳 动 时突 然 出现 右上 肢 不 能 本 例 为冠 心病 、 心 功能不 全 、 心衰 Ⅲ。 。 长春 西汀 是用 药禁 忌 ， 建议 上 抬 、 右手无 力 、 手指 僵 硬等 症状 就诊 住 院 ， 诊 断为 脑梗 塞 和高 血 停 止使 用 。 压 ３级 。 医 嘱 中 有 一 组 液 体 为 ５ ％葡 萄 糖 ２ ５ ０ ｍ ｌ 加 长 春 西 汀 ｌ － ２ 无 指 征使 用抗 菌药 物 ３ ０ ｍ ｇ 静滴， ｑ ｄ ， 连 用 ９天 。 案例 ２ ： 患者 ， 女， ７ ８ 岁， 诊 断为 脑梗 塞 、 颈椎病 ， ＷＢ Ｃ ８ ． ２ ｘ １ ０ ９ ／ 评析： 药师 查房 认为 长春 西 汀静 脉滴 注药 液浓 度过 大 。一般 静滴 开 始剂 量 每天 ２ ０ ｍ ｇ ， 以后 根据 需要 可 增 至每 天 ３ ０ ｍ ｇ ， Ｌ ， 心电图示 ： 心肌供血不足 ， 体温 ３ ６ ． ６ ℃， 医嘱显示静脉滴注头孢 来说 ， 呋辛 ２ ． ０ ｇ Ｂ ｉ ｄ 连 用七 天 。 临用前 将 药物 溶 于 ５ ０ ０ ｍ ｌ Ｏ ． ９ ％氯化 钠 注射 液 或 ５ ％葡 萄糖 注 射液 评析 ： 查 房 时药 师 与科 主任 沟通 后 ， 一 致 认 为该 患 者使 用 头 内稀 释 混匀 后缓 慢 滴 注 。输 液 中长春 西汀 浓 度不 能超 过 ０ ． ０ ６ ｍ ｇ ／ 孢 呋辛 没必 要 ， 且 时间 长 ， 是典 型 的滥 用抗 菌药 物病 例 。 ｍ ｌ ， 否则 有溶 血 可能 ＿ 引 。 本 例长 春西 汀浓 度 为 ０ ． １ ２ ｍ ｇ ／ ｍ ｌ ， 容 易发生 溶血 反应 。须 提 高警 惕 。 １ ． ３ ６ ０岁 以上糖 尿病 患者 使 用氟 喹诺 酮类 抗菌 药物 案例 ３ ： 患者 ， 男， ７ ５岁 ， 诊 断 为 肺部 感 染 、 冠心 病 、 Ｉ Ｉ 型 糖 尿 ４ 重 复用药 ． １ 成 分 相 同或近 似 的 中成 药联 用 病、 高 血压 ３ 级。 医嘱显示用 左氧氟 沙星 ０ ． ４ ｇ 静滴 ｑ ｄ ， 控制 感染 。 ４ 评析： 药 师认 为左 氧 氟沙 星选 药不 适宜 。因为 氟喹 诺 酮类 能 案例 ６ ： 患者 男 ， ７ ５岁 ， 诊 断为 冠心病 心绞 痛 ， 医 嘱显示 冠心宁 干扰 糖代 谢 ， 可 以引起 血糖 改 变 ， 有 的升 高 ， 有 的降 低 。其 中左 氧 针和丹 参川 芎嗪针 联合使 用 （ 分两 组液体 ） 静脉滴 注 ， 一天一 次。 氟沙 星 与糖 尿病 药物 合用 时应 密切 注 意血糖 变 化 ， 因可 引起 低 血 评析： 药 师查 房认 为 药物联 用不 合理 ， 没 必要 。 因为 冠心 宁主 糖 甚 至严 重低 血 糖 【 （ １ ． ２ ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ） ， 故 老年 人 尤 其 是 ６ ０岁 以 上 的 要成 分是 丹 参和 川芎 ， 用 一种 即可 ， 联用 即重 复使 用 。 糖尿 病 患者 合并 感染 时 ， 应 谨 慎使 用氟 喹诺 酮类 药 物 。 ４ ． ２同一类 抗 菌药 物联 合使 用 ：如支 原体 感 染患 儿 ，静滴 阿 奇霉 口服 罗红 霉素 （ 或 克拉霉 素 ） 。同一类 抗 菌药 物联 用抗 菌 谱重 １ ． ４ 在 特殊 人群 中使用 禁忌 药物 ：① 给饮 酒 患者 使用 头 孢 哌酮 舒 素 ， 巴坦 ； ②给 １ ０岁左 右儿 童使 用 阿司 匹林 ； ③ 给 ２岁 以下 小儿 开 具 叠 ， 毒 副作 用增 加 ， 用一 种 即可 。 阿苯 达 唑 片 （ 肠虫清 ） ； ④ 给 支气 管 哮 喘患 者 使 用普 萘 洛 尔 ； ⑤ 给 ５ 医嘱错 误 或护 理记 录 中 医嘱抄 写错 误 ８ 岁 以下 小 儿使 用雷 尼 替 丁胶 囊 ；⑥ 给 １ ８岁 以下 患 者使 用 氟 喹 ５ ． １ 归 档病 历 中 医嘱错误 时 有发 生 诺 酮 类药 物等 等 。 案例 ７ ： 一 腹 痛 患者 ， 诊 断 为急 性肠 胃炎 ， 急性 胰 腺炎 ？ 长期 ２ 药 物联 用不 合 理 医嘱使 用 复方 氨茶 碱 注射 液 ２ ５ ０ ｍ ｌ ， 静滴， 一天 一次 ， 连用 ７天 。 ２ ． １氨茶碱 与 大环 内酯 类抗 菌 药物 （ 罗红 霉 素 、 阿奇霉 素 ） 合用 。 大 评析 ： 查 阅有关 资 料 ： 有 复方 茶 碱片 和复 方长 效 氨茶 碱片 ， 复 环 内酯 类抗 菌 药物 可抑 制 氨茶碱 的 正常代 谢 。两 者联 合 应 用 ， 可 方 氨 茶碱 注射 液没 有 。况且 “ 复 方氨 茶碱 ” 不 是该 患者 的适 应 症 。 使 氨茶 碱 血药 浓度 异 常升 高而致 中毒 ， 甚 至死 亡目 。 然而 药师 查 房 与主 管 医师 联 系 后 ， 大夫 恍 然 大悟 ， 连说 “ 对不起 ， 病历 写 错 了 ” ， 将“ 复方 氨 基酸 ” 错 写为 “ 复方 氨 茶碱 ” 并对 病历 做 了修改 。 河 南省新 安 县第二 人 民医院 （ ４ ７ １ ８ ０ ０ ） 病 历是 打 官 司的主 要证 据 。 一 份用 药错 误 的病历 是经 不起 推 河南 省新 安县 人 民医院 （ ４ ７ １ ８ ０ ０ ） ２ ０ １ ３ 年 ｌ ２ 月 ２ ０日收稿 敲的。 若 引��
陈岷：临床药师专科实践中典型案例分析
②判效指标： 主要指标：病死率 次要指标：临床反应：临床感染症状的治愈或者 进展 生物学反应：病原菌的清除 不良反应发生率：
作者结论：美罗培南的中枢耐受性和胃肠道耐
受性更好，肝损害略高于亚胺培南，并且不良 反应与剂量无相关性。
Safety Profile of Meropenem An Updated Review of Over 6000 Patients Treated with Meropenem Drug Safety 2007;
作者结论：相比亚胺培南/西司他丁，美罗培南不 论是在临床有效性和生物学有效性上均有显著优 势，在总体不良反应上也显著低于亚胺培南/西司 他丁，但两组的病死率没有显著性差异。
10.给药方案
目的：使%T＞MIC的最大化 ①增加每次给药量
②增加每日给药次数
③延长点滴时间或持续给药
①增加给药剂量
增加剂量可增加%T＞MIC
不是首先推荐的方法
β -内酰胺药的每次给药量加倍，Cmax大幅度
提高，但%T＞MIC只是随着血药浓度半衰期的 延长而有所增加
②增加每日给药次数 增加每日给药次数是使%T＞MIC最大化的更高效率 的方法。
100 80 60 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
第三代头孢菌素可能引起对碳青霉烯的耐药性， 第三代头孢菌素能够引发多重耐药。
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Ｆ Ｄ Ａ） 根据近期多个临床报告 ， 于２ ０ ０ ９年 １月发 出警告 ， 提示质
子泵抑制剂 （ ｐ ｒ ｏ ｔ ｏ ｐ ｕ ｍ ｐ ｉ ｎ ｈ ｉ ｂ ｉ ｔ ｏ ｒ ｓ ， Ｐ Ｐ Ｉ ） 奥美 拉唑 可抵 消氯吡格 雷的心血管保 护 作 用 ， 显 著增 加 心血 管不 良事 件及 其 再 住 院
分析： ａ ）厄洛替尼单药适用于既往接受过至少 １个化疗方
案 失败 后 的 局部 晚 期 或转 移 性 非 小 细胞 肺 癌 （ Ｎ Ｓ Ｃ Ｌ Ｃ ）的治
疗 』 。对于 明确有表皮生长 因子受体 （ Ｅ Ｇ Ｆ Ｒ） 活化突变 或基 因
扩增 的患者 ， 最新研究表 明， Ｅ Ｇ Ｆ Ｒ突变患者对 小分子酪 氨酸激
之一 ， 排序于心血 管病 、 肿瘤 、 慢 阻肺 、 脑 卒 中后 约第 五位 。临 床药师 的出现是 医院药学发展的需要 ， 也 是临床 合理 用药 的重 要保证 。以下是笔 者从 事 临床药学 工作 中遇到 的几 个 典型 病 例的简要用药分析 ， 为 临床药师促进 合理用药提供参考 。
［ 中图分类号 ］ Ｒ ９ ５
［ 文献标识码 ］ Ｂ
［ 文章编号 ］ １ ６ ７ １ － Ｏ １ ２ ６ （ ２ ０ １ ５ ） ０ ６ － ０ ０ ７ ３ ０ － ２
药物 的不合理使用不仅影 响了患者疾 病 的治疗 ， 引起药 品
不 良反应 和药 害事件 的发 生 ， 甚至 危及 患者 的生 命安 全 ， 增 加
・
教学 与管理 ・
临 床 药 师 参 与 临床 查 房 的典 型 案例 分析
郭 华
（ 西山煤 电集 团公 司职工 总院 ， 山西 太原 ０ ３ ０ ０ ５ ３ ）
［ 摘
要］ 目的 ： 促 进 临床 药 师 为 合 理 用 药 提 供 更 好 的 药 学服 务 。 方 法 ： 通 过 ５个 典 型 病 例 的分 析 ， 证 实临床 工 作 中不 合 理 用 药 时
谢 Ｊ 。泮托拉唑与 Ｃ Ｙ Ｐ ２ Ｃ １ ９和 Ｃ Ｙ Ｐ ３ Ａ ４的亲 和力低 ， 对Ｐ ４ ｓ ０ 酶 不产生诱 导 或 抑 制 作 用 ， 所 以不 影 响 其 他 药 物 在 肝 脏 的代 谢口 ］ 。临床药师建议医师改用影响较小 的雷 贝拉唑和泮托拉唑 或Ｈ ： 受体 阻制剂 雷尼替丁 ， 法莫 替 丁 （ 不可用 西咪 替丁 ， 因是 Ｃ Ｙ Ｐ ２ Ｃ １ ９抑制剂 ） 或 胃黏膜保 护剂米 索前 列醇 、 硫糖 铝。医师
山 职 工 压 学院 学攉 ２ ０ １ ５ 年 第２ ５ 卷 第６ 期
Ｊ ｏ ｕ ｎａ ｒ ｌ ｏ ｆ Ｓ ｈ ａ ｎ ｘ ｉ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｃｏ ｌ ｌ ｅ ｇ ｅ ｆ ｏ ｒ Ｃ ｏ ｎ ｔ ｉ ｎ ｕ ｉ ｎ ｇ Ｅｄ ｕ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ Ｖｏ １ ． ２ ５
奥美拉唑注射液４ ０ ｍ ｇ＋ ０ ． ９ ％氯化钠注射 液１ ０ ０ ｍ Ｌ， 静脉 滴注 １次／ １ ２ ｈ 。
Байду номын сангаас
氯吡格雷片７ ５ ｍ ｇ ， 口服 １ 次／ ｄ 。
拜阿 司匹林 片０ ． １ ｇ ， 口服 １ 次／ ｄ 。 分析 ： 美 国食 品和药品管理局 （ ｆ ｏ ｏ ｄ ａ ｎ ｄ ｄ ｒ ｕ ｇ ａ ｄ ｍｉ ｎ ｉ ｓ ｔ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ，
１ 典 型 病 例 分 析
１ ． １ 病例 １
患者 ， 女， ５ １ 岁， 诊断： ａ ）左肺癌 Ⅳ期 （ 骨转 移 ） ； ｂ ）左侧胸 腔积液 ； ｃ ）胃食管反流病 （ 轻度 ） 。患者及家 属拒绝 接受化疗 ， 医师给予分子靶 向药物抗肿瘤 。（ 体力状态评分 １ ）
医嘱 ：
有发 生 。 结幂 ： 多数 情 况 下 临 床 药 师 能 为 合 理 用 药提 供 精 准 的 药 学 服 务 。 结论 ． Ｉ 】 盘 床 药 师 应 该 利 用 自己所 学 的 专 业 知 识 ， 协 助 医师
合理 用药 ， 发 挥 临床 药 师 的 作 用 。
［ 关键词 ］ 案例 ； 合理 用药； 临 床 药 师
酶抑制 剂的 （ Ｔ Ｋ １ ） 药物 ， 如吉非替 尼 、 厄 洛替尼治疗 更敏感 ， 有 效 的概率 比传 统 的含铂 双 药方 案 高 出一倍 ， 也 可 以作 为 晚期 Ｎ Ｓ Ｃ Ｌ Ｃ的一线治疗方 案。但该 患者并 未进行 Ｅ Ｇ Ｆ Ｒ基 因检测 ，
虽然抗 Ｅ Ｇ Ｆ Ｒ的 Ｔ Ｋ １类药物在 Ｅ Ｇ Ｆ Ｒ突复人群 中有 明显 优势 ， 而且 中国肺 腺癌 患者 中 Ｅ Ｇ Ｆ Ｒ突变率 达到３ ０ ％ 以上 ， 但仍不 能 简单地把女性 、 不吸烟 、 腺 癌患 者作为 简化选 择 Ｔ Ｋ１治疗 的标 准， 基 因检测势在必行。所 以建 议医师 对于 Ｅ Ｇ Ｆ Ｒ未 检测或 非 突变 的 Ｐ ｓ评分小于 等于 ２的腺 癌 患者 ， 长 春瑞滨 、 吉西他 滨 、
接受临床药师的建议 ， 改用 ： 泮托拉 唑钠 粉针８ ０ ｍ ｇ＋ ０ ． ９ ％Ｎ ａ ｃ ｌ 氯化钠注射液１ ０ ０ ｍＬ 静脉滴 注 ， １次／ ｌ ２ ｈ 。
１ ． ２ 病例 ２
患者 的经济负 担 ， 导致 医疗保 健费 用 的增长 ， 造 成 医疗 资源 的
浪费 。药物不合理 使用 造成 药物 性损 害 已成 为主要 致 死原 因
患者 ， 男， ６ １ 岁， 小肠弥漫 大 Ｂ细 胞淋 巴瘤 术后 复发 ， 患 者 精神饮食差 ， 仅能进食少许流食 ， 进食 后腹 部疼痛 不适 ， 后又 突
发急性下壁心肌梗塞 ， 医嘱 ：
盐酸厄洛替尼片１ ５ ０ ｍ ｇ ， 口服 １ ７ ￣ ； ／ ｄ 。 奥美拉 唑肠 溶片２ ０ ｍ ｇ ， １ ２ １ 服 ２次／ ｄ 。 多潘 立酮片１ ０ ｍ ｇ ， 口服 ３次／ ｄ 。