客观评价应用网片的盆底重建手术

【编者按】自从网片广泛的被应用在盆底重建后，关于它的安全性、有效性以及对于患者术后生活质量的影响情况一直是专家以及相关部门关注的内容。

预防并发症发生、降低并发症发病率以及寻找更有效的手术方法都极为重要。

美国FDA也曾多次发布针对经阴道网片安全警示，对此网片在盆地重建手术中的低位究竟如何？本期为您作一探讨。

客观评价应用网片的盆底重建手术
北京大学第一医院妇产科陆叶
运用网片的盆底重建手术的疗效
经阴道运用网片的盆底重建手术治疗盆腔器官脱垂可以从盆底三个水平以及前中后三个腔室进行修复，实现手术的标准化和规范化，其疗效确切，绝大多数国内外的文献报道运用网片的盆底重建手术的疗效明显优于单纯缝合和修补手术。

但亦有人认为其疗效与不用网片的盆底重建手术(如阴道骶棘韧带固定术、高位骶韧带悬吊术等)相比并没有明显优势。

运用网片的盆底重建手术的并发症
运用网片的盆底重建手术并发症主要有网片外露、疼痛、感染、排尿问题及性生活障碍等。

网片的外露发生率约为3%～20%，与手术的技巧、围手术期准备和处理、网片的类型、感染等因素密切相关。

网片外露包括暴露、侵蚀和突出，网片暴露和突出即网片在阴道内可以见到，而网片侵蚀则为网片侵入膀胱、尿道、直肠等，或阴道壁内的大面积外露，需要麻醉下手术切除，并缝合黏膜。

疼痛问题是临床常见也较难处理的问题，文献报道发生率为4%～25%，如发生疼痛，可用雌激素治疗，也可用止痛药物或局部封闭注射、理疗等治疗，必要时需手术取出网片。

术后性生活障碍的发生率约为16%～30%，主要与置于移植物后瘢痕形成、疼痛及阴道狭窄有关，虽然手术后解决脱垂问题和尿失禁问题对性生活有一定益处，但大多学者认为盆底重建手术对性生活并无明显改善作用。

如何看待美国FDA发布针对经阴道网片安全警示
美国食品药物管理局(FDA)在2005-2007年3年中收到超过1000例来自9个厂商关于治疗盆腔器官脱垂和压力性尿失禁放置网片后出现相关并发症的不良事件报告，为此，FDA 在2008年专门发布安全信息通告，此后，不良事件继续上升，尽管并发症发生的确切原因不确定，但FDA认为严重并发症的升高值得高度关注，2011年FDA再次发出警告，该警示
仅针对经阴道放置网片修复盆腔器官脱垂(POP)，不涉及用于治疗压力性尿失禁或经腹或腹腔镜置入网片的安全性和有效性。

警示的主要内容：采用经阴道的网片修补POP发生严重并发症并不罕见，对于POP采用经阴道网片修补手术的效果并没有显示出比不加用网片的盆底修复手术(如阴道骶骨固定术、骶棘韧带固定术、高位骶韧带悬吊术)更有效。

国际上各个专业团体对美国FDA的警示认为，FDA做出的大部分结论和建议正确和应该采纳，但对于有些结论比如某些并发症仅见于经阴道网片手术的说法欠妥，对于复杂POP 重建手术的总体评价有失公正，从FDA数据库资料推算应用网片的阴道手术并发症仅为0.67%，而且网片相关并发症主要与操作技术有关，不应用网片的手术也可发生严重并发症等。

我国盆底学组的专家的共识和建议
1.加强监督和培训，建立规范化管理和制度，避免扩大适应证；
2.推荐网片置入的主要适应证为：POP术后复发者、年龄偏大的重度POP初治患者；
3.重视可能发生的并发症，提高手术技巧，减少并发症发生；
4.重视患者知情权，签署特殊知情同意书后可手术；
5.重视不运用网片的手术等。

总之，盆底重建手术有利有弊，临床应用时应权衡利弊再做决定。

随着对盆底功能障碍性疾病的进一步深入认识，我们应该客观地评价每位脱垂患者，针对患者的具体情况和详细查体，评价其缺损发生的部位，并结合患者意愿及其经济状况等多方面因素，综合分析并制定适合不同患者的个体化方案。

网片在盆底重建手术中的应用情况
上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科马庆良
网片在阴道前部手术中的应用
网片或吊带等人工合成材料在阴道前部手术中主要是加强薄弱的耻骨尿道韧带、尿道外韧带，而网片很少被用于治疗压力性尿失禁，而吊带运用较广。

常见的手术方法有：尿道下
“无张力”悬吊带、阴道前部TFS悬吊带手术，此2种手术对于治疗SUI的治愈率似乎相同，前者主要是把聚丙烯悬吊带以“U”型的方式固定在尿道中段下方，两端到腹直肌鞘的平面；根据手术入路的不同，此方法又分为经阴道中线、经耻骨上、经尿道旁和经闭孔4种手术方式。

网片在阴道中部手术中的应用
阴道中部关键韧带损伤主要表现为膀胱膨出、阴道旁缺陷、高位膀胱膨出及阴道束缚综合征，而前3种症状均难以利用传统手术进行修补，目前除利用自身组织进行修补外，更多的是利用网片、或直接利用组织固定系统(TFS)、或应用TFS系统与网片相结合来加强组织。

阴道中部缺陷更强调长期治愈，有相当一部分应用网片修补阴道中部缺陷的患者在手术后若干年发生“阴道束缚综合征”，因此网片在此部分的运用受限制，而TFS系统与网片比较，不但并发症少而且很少形成瘢痕组织、阴道束缚，而且一根吊带可同时修补多处薄弱组织，故在阴道中部手术中运用广范，并且可完全取代网片。

阴道中部修补常见的手术方法有：阴道前壁修补术(以经闭孔膀胱膨出修补术为代表)、阴道中部TFS修补、阴道旁的TFS修补、高位膀胱膨出的修补、TFS的“U”形悬吊等。

经闭孔膀胱膨出修补术是基于盆底“吊床”理论，在膀胱下方放置网片，将膀胱悬吊起来，网片下角联结位置因人而异，此手术的目的是给膀胱提供支撑，防止膀胱膨出；Yan等应用该方法对30例膀胱膨出Ⅱ期或Ⅲ期患者行修补术。

术后平均随访6.7个月，90%膀胱膨出0期，7%为I 期，1例未行子宫切除的年轻女性手术失败，出现2例(7%)阴道侵蚀。

术后47%患者有性生活，其中14%主诉阴道前壁性交不适。

说明应用合成聚丙烯网片经闭孔途径修补膀胱膨出是简便可靠的方法。

TFS的“U”形悬吊既适用于阴道旁缺陷又适用于阴道中部缺陷的修补，该术式是使用吊带模仿盆腱筋膜，还提供横向的新筋膜来加强受损的耻骨宫颈筋膜。

对于前次手术后组织薄弱的患者，还可采用与网片结合的TFS“U”形悬吊。

因此，虽说网片在阴道中部应用不及TFS广泛，但是其应用范围仍较广。

网片在阴道后部手术中的应用
阴道后部的手术修补强调要保留子宫、阴道组织以及筋膜的修补。

常见的手术方法有：尾骨下骶骨固定术、阴道后部TFS悬吊带、直肠阴道筋膜的修补。

尾骨下骶骨固定术主要是将一根8 mm的聚丙烯吊带带到会阴部，牢固地固定在子宫切除瘢痕的后面。

直肠阴道筋膜的修补：对于以前施行过阴道修补的患者，尤其是侧方筋膜薄弱的患者，就只能选择用聚丙烯网片来覆盖整个阴道后壁来加强薄弱组织，要求尽可能多地将直肠上方的筋膜层结合在一起，以及使用的网片要大到足以附着到阴道侧方；对于有条件者，还可选择网片与后部悬吊带联合使用，此方法较单独使用网片更有优势。

全盆底重建手术的网片应用
目前最常用的2种全盆底重建手术：Gynemesh全盆底重建术与ProliftTM系统手术。

ProliftTM采用经过裁剪定型的单纤维、大孔聚丙烯网片，配以穿刺系统，组成一套可修复各种盆腔缺陷的手术耗材，但价格较昂贵，且只能一次性使用。

Gynemesh全盆底重建术与前者相比，可根据患者不同腔室膨出情况、中国妇女盆底器官形状、大小而自行裁剪成适合形状进行盆底修补和重建，裁剪方便且其价格仅为Prolift网片的1/3,极大程度上弥补了
Prolift的不足。