院外会诊申请单及回执
医师外出会诊出诊单及回执
患者情况
患者姓名
性 别
年龄
住院号
诊断
会诊目的
会诊情况
会诊费用
会诊时间
邀请医院
医疗主管
部门盖章
会诊评：（是否达到会诊目的）
注：此回执由邀请医院填写，会诊结束后由会诊医师在两个工作日内将此表交回医务部。
应邀会诊出诊单
：
贵院邀请我院医师（职称：，职业范围：）于年月日参与你院患者的会诊工作，谢邀。
医务部联系电话：
公章：
日期： 年 月 日
（此联邀请会诊医院保存，备查）
……………………撕………………………切………………………线……………………
医师外出会诊情况回执
邀请会诊医院
邀请会诊科室
会诊医师情况
姓名
所在科室
XX医院院外会诊申请单
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
打造全网一站式需求
XXXXXXXXXX院外会诊申请单
患者姓名
性别
年龄
科室
Байду номын сангаас床号
住院号
是否急会诊
是□否□
病历摘要
主诉：
（摘要内容尽量详尽包括：现病史、既往史、过敏史、体检、辅助检查、初步诊断、目前治疗情况等）
会诊理由及要求：
拟请会诊医院
专业
点名专家、教授
指派专家、教授
申请医师
科主任
表格说明：除申请医师、科主任签名外，其它内容一律用电子表格的形式打印。
院外专家会诊申请单及相关制度
院外专家会诊申请单姓名性别年龄岁科室科病房床号床住院号入院诊断:我自愿申请院外专家来院对我［］/［］患者进行会诊。
1.申请院外专家会诊原因:［］(1)进一步明确诊断;［］(2)来院指导、协助治疗、手术。
2.申请专家:来自＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿医院, 姓名：＿＿＿＿＿, 职称：＿＿＿＿＿,来院时间: ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日。
3.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、交通费、劳务费及其他相关费用。
4.我已被告知: 院外专家会诊的效果不能确定, 在此免除经规范诊疗操作后未达到预期效果的医院和会诊专家的责任。
申请人签字:(患者家属/关系人请附身份证明材料)日期: 年月日科室意见:主管医师:科主任:日期: 年月日医务科意见:医务科主任：部门公章:日期: 年月日患者家属［］/关系人［］姓名：关系：单位或住址：联系电话：患者家属［］/关系人［］身份证明材料复印件：会诊制度(一)医师外出会诊管理制度1、外出会诊医师资质：我院注册执业医师同时具有副主任及以上职称者、经医院医务科批准登记后（非行政时间由医院总值班批准），方具有外出会诊的资格。
其他人员不得擅自外出会诊。
2、审批程序：会诊邀请机构应向我院医务科发出书面会诊函（信件或传真）。
内容包括：拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师、会诊目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。
特殊情况可用电话或电子邮件提出会诊要求，但应及时补办书面手续。
批准外出会诊后，及时通知科室负责人安排会诊人员。
个人收到会诊邀请函时应及时报科主任及医务科审批，经审批同意、登记后方可外出会诊。
非行政时间可报告总值班。
3、会诊费用：与邀请方商议决定。
4、会诊汇报：会诊结束后填写《医师外出会诊记录》，并在2个工作日内将会诊邀请单、会诊记录和会诊交费发票交医务科留存、备案。
5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作时，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊；发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全时，应当建议将该患者转往具备收治条件的医疗机构诊治。
请医生进行会诊申请书模板
请医生进行会诊申请书模板如下：
尊敬的医院领导：
您好！我是本片区的居民，我因为某种疾病需要请医生进行会诊。
在此，我恳请您能够帮助我联系相关的医生，并安排会诊事宜。
一、病情简介
患者姓名：_______
性别：_______
年龄：_______
住址：_______
患者因_______（症状）于_______（时间）来到_______（医院）就诊。
经过初步检查，医生怀疑患者可能患有_______（疾病名称）。
由于该疾病需要跨科室的治疗，因此我们希望请医生进行会诊，以明确诊断并制定更有效的治疗方案。
二、会诊请求
1.会诊目的：明确患者病情，制定更合理的治疗方案。
2.会诊对象：请_______（科室）的医生进行会诊。
3.会诊时间：_______（时间）
4.会诊地点：_______（地点）
5.会诊费用：根据医院规定，我们会承担相应的会诊费用。
三、申请理由
1.患者病情较为严重，需要跨科室的治疗。
2.我们会诊能够更好地明确患者病情，制定更有效的治疗方案。
3.我们愿意承担会诊费用，减轻医院的经济负担。
四、请求帮助
我们希望医院能够帮助我们联系相关的医生，并安排会诊事宜。
如果医院需要我们提供任何材料，我们会尽快提供。
最后，我们再次感谢医院对我们患者的关心和帮助，期待您的回复。
此致
敬礼！
申请人：_______
联系电话：_______
申请时间：_______
注：以上模板仅供参考，具体内容需要根据患者的实际情况进行修改。
院外会诊申请单及回执
年 龄
住院号
诊 断
会诊目的
会 诊 情 况
会诊费用
会诊时间
邀请医院主管负责人签字、盖章
会诊情况摘要：
注：1、会诊结束后，会诊费用请交医院财务科；
2、会诊结束后两个工作日内，会诊医师将此表交回医务科。
院外会诊申请单
患者姓名性别年龄住院号
现住病区第床日期
简要病史或会诊理由：
请医院科医师（主任）会诊
申请会诊医师科主任签名
医务科签字：审批签字：
注：邀请外院医师会诊应事先报医务科，由院长或医务科主任审批。
医师外出会诊情况回执
邀请会诊医院
邀请会诊科室
会诊医师情况
医师姓名
职 称Biblioteka 所在科室病 人 情 况病人姓名
邀请院外会诊、手术申请单
滨州医学院附属医院邀请院外会诊申请单
邀请会诊单位：编号：
注：1、被邀会诊医师必须经邀请单位和被邀请单位同意并填写《邀请院外会诊申请单》后方可外出会诊，个人邀请无效，否则责任自负。
2、被邀会诊医师于会诊结束返回本院2个工作日内填妥《外出会诊记录单》，连同《邀请院外会诊申请单》一并报本院医务科备案。
3、经正常手续外出会诊出现的医疗纠纷，由邀请会诊医疗机构负责处理，被邀单位协助。
4、财务科根据医务科报告单统计医师会诊费。
会诊申请单书写范文
会诊申请单书写范文
尊敬的医生，
我是患者XXX的治疗医生，现就其病情诚邀贵科专家参与会诊，并请会诊专家对病情进行评估并提供治疗意见。
患者XXX，男，XX岁，于XXXX年XX月XX日入院，主
诉XXXXXX。
经仔细检查和分析，初步诊断为XXXXX。
目前，我们已对其进行常规治疗，但病情尚未得到明显改善。
为了能更全面地了解患者的病情以及制定更合理的治疗方案，我们希望能邀请贵科专家参与会诊。
具体会诊内容包括但不限于：
1. 详细了解患者的病史、症状和体征；
2. 审视患者的各项检查报告，包括实验室检查、影像学检查等；
3. 进行系统性审查和评估患者的病情；
4. 就患者目前的治疗方案进行分析和讨论，并提供相关建议。
会诊安排：
1. 时间：XXXX年XX月XX日上午X点；
2. 地点：XXXX医院X楼X会议室。
同时，请贵科专家带齐与病情有关的各项资料，并提前进行准备。
如有需要，我们将为专家提供合适的会诊环境和相关辅助材料。
真诚希望贵科专家能撤军檐下，诚意与我们共同探讨病情，提供宝贵的治疗意见，为患者早日康复贡献力量。
期待您的积极回应！
谨启，
XXX（治疗医生）。
会诊单申请书模板
会诊单申请书模板尊敬的[医院名称]会诊中心：您好！我是[科室名称]的医生[姓名]，现在有一名患者需要进行跨科室会诊，特此提交会诊申请。
一、患者基本信息1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[患者性别]3. 年龄：[患者年龄]4. 住院号：[患者住院号]5. 床号：[患者床号]6. 入院日期：[患者入院日期]7. 所在科室：[患者所在科室]二、会诊原因及目的1. 会诊原因：患者目前初步诊断为[患者初步诊断]，但由于病情复杂，存在[具体问题]，需要其他科室的专业意见进行进一步诊断和治疗。
2. 会诊目的：希望通过会诊，与其他科室的专家共同讨论患者的病情，明确诊断，制定更合理的治疗方案，提高患者的治疗效果。
三、会诊时间会诊时间：[会诊日期] [会诊时间]四、会诊科室及邀请专家1. 会诊科室：[会诊科室名称]2. 邀请专家：[专家姓名]（职称：[专家职称]）五、会诊前准备1. 已向患者及家属解释会诊的目的和意义，取得他们的同意。
2. 已准备好患者的病历资料、检查结果等相关信息，以便会诊时提供给会诊专家。
六、会诊要求1. 请会诊专家对患者的病情进行全面评估，并提出诊断和治疗建议。
2. 请会诊专家就患者目前的治疗方案提出宝贵意见，并提出改进措施。
3. 请会诊专家就患者的病情发展和预后进行预测，并提供相应的护理建议。
七、会诊结果应用1. 会诊结果将作为患者后续治疗的重要参考依据。
2. 会诊结果将用于提高我科室对该疾病的诊疗水平。
八、会诊费用会诊费用：[会诊费用]元，由我科室承担。
九、会诊申请日期：[会诊申请日期]特此申请，恳请批准。
申请人：[姓名]职务：[职务]所在科室：[科室名称]联系电话：[联系电话]注：会诊申请单一式两份，一份交会诊中心，一份留存于申请科室。
院外专家会诊申请单(存根联)
医院院外专家会诊申请单（存根联）姓名性别年龄入院日期科室病区床号住院号入院诊断：我自愿申请院外专家来院对□我/□患者进行会诊。
1.申请院外专家会诊原因：（1）进一步明确诊断；（2）来院指导、协助治疗、手术。
2.申请专家：来自医院，姓名，职称，来院时间。
3.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。
4.我已被告知:院外专家会诊的效果不能确定，在此免除经规范诊疗操作后未能达到预期效果的医院和会诊专家的责任。
申请人签字：科室意见：医院主管医疗部门负责人审批意见：时间：年月日时分医院院外专家会诊申请单姓名性别年龄入院日期科室病区床号住院号入院诊断：我自愿申请院外专家来院对□我/□患者进行会诊。
1.申请院外专家会诊原因：□（1）进一步明确诊断；□（2）来院指导、协助治疗、手术。
申请专家：来自医院，姓名，职称，来院时间。
2.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。
3.我已被告知:院外专家会诊的效果不能确定，在此免除经规范诊疗操作后未能达到预期效果的医院和会诊专家的责任。
……………………………………………………………………………申请人签字：（患者家属请附有效证件材料）时间：年月日时分……………………………………………………………………………科室意见：主治医师：科主任：时间：年月日时分……………………………………………………………………………医院主管医疗部门意见：医院主管医疗部门负责人签名（医务部门公章）：。
会诊申请单范文
会诊申请单范文
尊敬的医生：
我是患者XXX的亲属/监护人，他/她目前正在贵院接受治疗。
经过初步诊断和治疗，患者的病情并未得到明显改善，为了给予患者最佳的治疗方案，我特此向贵院申请会诊。
患者的基本情况如下：
姓名：XXX
性别：男/女
年龄：XX岁
主要症状：XXX
既往病史：XXX
目前接受的治疗及药物：XXX
我对于患者的病情不够了解，希望能能请贵院的专家进行会诊，以明确患者的诊断和制定更合理的治疗方案。
同时，希望贵院的专家团队能够详细检查患者的病情，综合各种检查结果和临床表现，向我们提供最佳的治疗建议。
我将患者的详细病历和检查报告随附于此，希望贵院尽快安排会诊，并将会诊结果及治疗方案及时告知我。
如果需要其他任何资料，请随时与我联系。
非常感谢您和贵院专家团队的辛勤工作和专业帮助！
亲切的问候，
XXX（亲属/监护人）联系方式：XXX。
邀请院外会诊手术申请单
邀请院外会诊手术申请单尊敬的医务人员：我们的医院是一家综合性医疗机构，拥有一支经验丰富、专业技术过硬的医疗团队，致力于为患者提供最优质的医疗服务。
尽管我院拥有先进的医疗设备和先进的手术技术，但我们始终坚信医疗合作与知识分享是提升医疗质量的关键。
通过与不同医疗机构的会诊和手术申请合作，我们可以互相学习、互相借鉴，共同提高医疗水平，为患者提供更好的医疗保障。
作为医疗合作的一部分，我院诚邀贵院参与我们的院外会诊。
我院拥有一流的会诊室，可以承接各种疑难病例的会诊。
我们的医疗团队由具有丰富临床经验和专业知识的医生组成，可以提供专业的诊断、治疗方案和意见。
我们相信，在我们的会诊中，贵院的专家可以为我们提供新颖且宝贵的观点，使我们在临床实践上得到更全面的认识和指导。
同时，我们也非常乐意与贵院分享我们的临床经验和研究成果，共同探索更好的治疗方案和方法。
此外，我院也热忱地邀请贵院作为我院的合作伙伴参与我们的手术申请。
我们拥有现代化的手术室和先进的手术设备，可以承接各种复杂手术。
我们的医疗团队经验丰富，手术技术精湛，可以为患者提供安全、有效的手术治疗。
我们希望可以与贵院的专家进行术前术后的讨论和协作，以确保手术的成功和患者的康复。
我们相信，通过共同的努力和交流，可以开展更多的医学研究和创新，为患者提供更好的手术治疗。
作为医疗合作的一方，我院将提供以下支持和保障：1.提供优质服务：我们将竭尽全力为贵院提供优质的会诊和手术服务，保障患者的安全和康复。
2.保障合作顺利进行：为了保证会诊、手术的效果和质量，我们将提供详尽的病史资料和检查结果，以便贵院可以充分了解患者的病情。
3.保护患者隐私：在合作过程中，我们将遵守严格的隐私保护制度，保护患者的隐私权益。
如果贵院有意与我院进行院外会诊和手术申请合作，我们非常欢迎贵院派出专家团队来我院考察、访问。
我院将为贵院的专家提供免费住宿和饮食，并安排专人为其提供协助和指导。
再次感谢贵院对我们的关注和支持，期待与贵院的合作能够早日达成。
院外会诊申请单及回执
年 龄
住院号
诊 断
会诊目的
会 诊 情 况
会诊费用
会诊时间
邀请医院主管负责人签字、盖章
会诊情况摘要：
注：1、会诊结束后，会诊费用请交医院财务科；
2、会诊结束后两个工作日内，会诊医师将此表交回医务科。
精心搜集整理，只为你的需要
院外会诊申请单
患者姓名性别年龄住院号
现住病区第床日期
简要病史或会诊理由：
请医院科医师（主任）会诊
申请会诊医师科主任签名
医务科签字：审批签字：
注：邀请外院医师会诊应事先报医务科，由院长或医务科主任审批。
医师外出会诊情况回执
邀请会诊医院
邀请会诊科室
会诊医师情况
医师姓名
职 称
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ所在科室
病 人 情 况
病人姓名
院外专家会诊申请书
院外专家会诊申请书
患者性别年龄科室床号住院号
入院诊断：
1、申请专家：
医院：医师：职称：
2、申请院外专家会诊原因：
3、拟请专家会诊时间：
4、我自愿申请院外专家来院对□我/ 患者进行会诊，愿意承担外请专家来院会诊费用。
患者（授权委托人）签字：
年月日
科室意见：
分管医师：
科主任：
年月日
医务科意见：
科主任：
年月日
分管院长意见：
签字：
年月日申请单位审批盖章（医务科）：
年月日
被邀请单位审批盖章（医务科）：
年月日
注：此表一式两份，分别由邀请单位及被邀请单位留存。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
【
年 龄
住院号
诊 断
>
会诊目的会 诊 情 况会诊费用会诊时间邀请医院主管负责人签字、盖章
会诊情况摘要：
注：1、会诊结束后，会诊费用请交医院财务科；
2、会诊结束后两个工作日内，会诊医师将此表交回医务科。
院外会诊申请单
患者姓名性别年龄住院号
现住病区第床日期
简要病史或会诊理由：
\
请医院科医师（主任）会诊
申请会诊医师科主任签名
医务科签字：审批签字：
[
注：邀请外院医师会诊应事先报医务科，由院长或医务科主任审批。
医师外出会诊情况回执
邀请会诊医院
邀请会诊科室
会诊医师情况
医师姓名
《
职 称
所在科室
病 人 情 况
病人姓名