院内获得性肺炎的诊疗策略-
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院内获得性肺炎诊治策略
HAP，同时尚要兼顾军团菌感染。
院内获得性肺炎诊治策略
•HAP病原菌分布（304例, 311株菌）
•(28%)
•(16%) •(10%) •(7%) •(6%)
院内获得性肺炎诊治策略
•早期HAP
•肺炎链球菌
•中期 HAP
•晚期HAP
•流感嗜血杆菌
•MSSA or MRSA
•肠杆菌属
•肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌
气管插管后48–72小时发生的肺炎
病情转严重需接受气管内插管的HAP病人虽然不属于VAP的范畴，但治疗方案与 VAP 相同。
• Healthcare-associated pneumonia (HCAP)
下列任何病人发生的肺炎
过去的90天内因感染加重而紧急住院>2 d
居住于养老院 , 或一些长期护理机构
参数
数值
0
1
2
＋1
体温，℃ 血白细胞，mm-3 气道分泌物
≥36.5 且≤ 38.4
≥4000且 ≤ 11000
少量
≥38.5 且≤ 38.9
<4000 或 > 11000
中等
≥39.0 或 ≤36.0
大量
脓性
PaO2/FiO2，mmHg > 240 或存 在 ARDS
胸片
无浸润影
弥漫性(或斑 片状)浸润
• 对患者病情严重程度进行有效的评估以确定治疗 方案。
院内获得性肺炎诊治策略
•HAP诊疗策略
•取得LRT标本培养(定量或者半定量) &显微镜 检查
•除非临床怀疑程度低或者LRT标本显微镜检查阴性，应开始经验性抗 感染治疗: ATS分组和当地微生物学资料
•策 略
院内获得性肺炎诊治策略
•HAP病原菌分布（304例, 311株菌）
•(28%)
•(16%) •(10%) •(7%) •(6%)
院内获得性肺炎诊治策略
•早期HAP
•肺炎链球菌
•中期 HAP
•晚期HAP
•流感嗜血杆菌
•MSSA or MRSA
•肠杆菌属
•肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌
气管插管后48–72小时发生的肺炎
病情转严重需接受气管内插管的HAP病人虽然不属于VAP的范畴，但治疗方案与 VAP 相同。
• Healthcare-associated pneumonia (HCAP)
下列任何病人发生的肺炎
过去的90天内因感染加重而紧急住院>2 d
居住于养老院 , 或一些长期护理机构
参数
数值
0
1
2
＋1
体温，℃ 血白细胞，mm-3 气道分泌物
≥36.5 且≤ 38.4
≥4000且 ≤ 11000
少量
≥38.5 且≤ 38.9
<4000 或 > 11000
中等
≥39.0 或 ≤36.0
大量
脓性
PaO2/FiO2，mmHg > 240 或存 在 ARDS
胸片
无浸润影
弥漫性(或斑 片状)浸润
• 对患者病情严重程度进行有效的评估以确定治疗 方案。
院内获得性肺炎诊治策略
•HAP诊疗策略
•取得LRT标本培养(定量或者半定量) &显微镜 检查
•除非临床怀疑程度低或者LRT标本显微镜检查阴性，应开始经验性抗 感染治疗: ATS分组和当地微生物学资料
•策 略
院内获得性肺炎
注：在泛耐药菌的流行率很高的医院，常规药敏试验应包括评 估铜绿假单胞菌分离株对多粘菌素(粘菌素或多粘菌素B) 的敏 感性。
XVII. 治疗铜绿假单胞菌导致 HAP/VAP 应单药治疗还是联合治 疗？
1.患者无脓毒症休克或无高致死风险，且药敏结果已知时，建 议使用分离株敏感的药物单药治疗。（强推荐，证据质量低）
治疗疗程
XXI. VAP 患者应抗菌治疗 7 天还是 8～15 天？ 1. 对于 VAP 患者，建议抗菌治疗7天，而不是更长的疗
某些HAP患者病情加重而需要插管，虽然不包括在该定义 内，但其处理与VAP相似。
医疗保健相关性肺炎(healthcare～associated pneumonia， HCAP)，2016新的指南删除了该概念。
流行病学
肺炎发生的时间是影响感染病原菌和患者预后的重要因素。 人院4 d内发生的HAP和VAP（早发）多由对抗菌药较敏
感的细菌引起，患者预后较好。人院5 d后发生的HAP和 VAP（晚发）多由MDR病原菌引起，患者病死率高。 早发HAP患者如发病前曾用过抗菌药，或发病前90 d内曾 住院，则有较大可能为定植菌或MDR病原菌感染，其处 理与晚发病例相同。
HAP和VAP微生物学的诊断方法
I.对于疑似VAP的患者的治疗应该根据侵入性标本定量培 养的结果,非侵入式标本定量培养的结果，还是根据非侵 入性标本进行半定量培养的结果?
注：PK / PD的优化剂量是指根据体重，延长给药时间和持 续给药,使抗生素达到治疗效果的血药浓度。
吸入性抗菌药物治疗的地位
XIV. G-导致的 VAP 治疗抗菌药物应吸入和全身联合使用还 是抗菌药物单独全身性使用？
建议：仅氨基糖苷或者多粘菌素类（黏菌素或多粘菌素 B） 敏感的G-导致的 VAP，建议吸入和全身联合使用抗菌药物， 而不是单独全身性治疗。（弱推荐，证据低质量）
XVII. 治疗铜绿假单胞菌导致 HAP/VAP 应单药治疗还是联合治 疗？
1.患者无脓毒症休克或无高致死风险，且药敏结果已知时，建 议使用分离株敏感的药物单药治疗。（强推荐，证据质量低）
治疗疗程
XXI. VAP 患者应抗菌治疗 7 天还是 8～15 天？ 1. 对于 VAP 患者，建议抗菌治疗7天，而不是更长的疗
某些HAP患者病情加重而需要插管，虽然不包括在该定义 内，但其处理与VAP相似。
医疗保健相关性肺炎(healthcare～associated pneumonia， HCAP)，2016新的指南删除了该概念。
流行病学
肺炎发生的时间是影响感染病原菌和患者预后的重要因素。 人院4 d内发生的HAP和VAP（早发）多由对抗菌药较敏
感的细菌引起，患者预后较好。人院5 d后发生的HAP和 VAP（晚发）多由MDR病原菌引起，患者病死率高。 早发HAP患者如发病前曾用过抗菌药，或发病前90 d内曾 住院，则有较大可能为定植菌或MDR病原菌感染，其处 理与晚发病例相同。
HAP和VAP微生物学的诊断方法
I.对于疑似VAP的患者的治疗应该根据侵入性标本定量培 养的结果,非侵入式标本定量培养的结果，还是根据非侵 入性标本进行半定量培养的结果?
注：PK / PD的优化剂量是指根据体重，延长给药时间和持 续给药,使抗生素达到治疗效果的血药浓度。
吸入性抗菌药物治疗的地位
XIV. G-导致的 VAP 治疗抗菌药物应吸入和全身联合使用还 是抗菌药物单独全身性使用？
建议：仅氨基糖苷或者多粘菌素类（黏菌素或多粘菌素 B） 敏感的G-导致的 VAP，建议吸入和全身联合使用抗菌药物， 而不是单独全身性治疗。（弱推荐，证据低质量）
院内获得性肺炎的抗生素治疗策略
• 镇静药物、激素和免疫抑制剂、气管插管、复杂大手术、抗生 素滥用、胃管肠内营养
2020/12/11
·
4
HAP的诊断步骤
• 第一步：是不是HAP？
– 50例气管插管患者：发热、肺部浸润影，怀疑HAP
• 19例（38%)确诊为HAP • 18例（36%)其他部位的感染 • 8例（16%)没有感染，其他原因引起的发热。Chest 1994,106:221
2020/12/11
Am J Respir C·rit Care Med, 1996: 153, 725
8
决定HAP预后的危险因素：
– 高龄、疾病终末期、快速进展的致死性疾病 – 高度耐药细菌的感染 – 胸片：双侧肺浸润 – 呼吸衰竭 – 不恰当的抗生素治疗（最重要因素，OR 5.8)
2020/12/11
院内获得性肺炎的抗生素治疗策略
北京协和医院呼吸科
曹彬
2020/12/11
·
1
医院获得性肺炎（HAP)的定义
• 住院后48小时发生的肺炎
– 发热 – 白细胞升高 – 脓性分泌物 – 胸片新出现的浸润影
• 发病率：5-10/1000次住院
– 气管插管病人：比例增加20倍
• 病死率：高达70%
– 1/3－1/2由感染直接造成 – 病死率更高：合并菌血症，绿脓或不动杆菌感染
• 第二步：HAP的病原菌？
– 咯痰：
• 直接涂片，革兰染色、抗酸染色，为经验性抗生素的选择提供线索 • 可以为可能的耐药菌提供药敏结果
– 经气管插管吸痰
• 培养阳性仅代表上、下呼吸道的细菌定植 • 阴性结果具有更大的临床意义
– 结合纤维支气管镜的定量培养：
• PSB>103CFU/ml • BAL>104CFU/ml
2020/12/11
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4
HAP的诊断步骤
• 第一步：是不是HAP？
– 50例气管插管患者：发热、肺部浸润影，怀疑HAP
• 19例（38%)确诊为HAP • 18例（36%)其他部位的感染 • 8例（16%)没有感染，其他原因引起的发热。Chest 1994,106:221
2020/12/11
Am J Respir C·rit Care Med, 1996: 153, 725
8
决定HAP预后的危险因素：
– 高龄、疾病终末期、快速进展的致死性疾病 – 高度耐药细菌的感染 – 胸片：双侧肺浸润 – 呼吸衰竭 – 不恰当的抗生素治疗（最重要因素，OR 5.8)
2020/12/11
院内获得性肺炎的抗生素治疗策略
北京协和医院呼吸科
曹彬
2020/12/11
·
1
医院获得性肺炎（HAP)的定义
• 住院后48小时发生的肺炎
– 发热 – 白细胞升高 – 脓性分泌物 – 胸片新出现的浸润影
• 发病率：5-10/1000次住院
– 气管插管病人：比例增加20倍
• 病死率：高达70%
– 1/3－1/2由感染直接造成 – 病死率更高：合并菌血症，绿脓或不动杆菌感染
• 第二步：HAP的病原菌？
– 咯痰：
• 直接涂片，革兰染色、抗酸染色，为经验性抗生素的选择提供线索 • 可以为可能的耐药菌提供药敏结果
– 经气管插管吸痰
• 培养阳性仅代表上、下呼吸道的细菌定植 • 阴性结果具有更大的临床意义
– 结合纤维支气管镜的定量培养：
• PSB>103CFU/ml • BAL>104CFU/ml
院内获得性肺炎 诊疗
。 ⑶重度医院内获得性肺炎患者治疗应用广谱 抗菌药，要针对耐药的革兰阴性杆菌，常 为联合用药。针对铜绿假单胞菌及不动杆 菌的药物有：抗假单胞的青霉素（如哌拉 西林）、第三代头孢菌素或第四代头孢菌 素、泰能、β内酰胺类/酶抑制药、氨基糖甙 类和喹诺酮类。β内酰胺+氨基糖甙类、β内 酰胺+喹诺酮类比较合适。
五、抗生素的治疗（一）
特异的治疗方案 ⑴早期医院内获得性肺炎的常见病原体为： 肺炎链球菌、流感嗜血菌、肠杆菌科革兰 阴性菌（大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯格 杆菌属、变形杆菌属等）和金黄色葡萄球 菌。可应用非抗铜绿假单胞菌第三代头孢 菌素或β内酰胺类/酶抑制药复合制剂较为适 当。
五、抗生素的治疗（二）
HAP病情严重程度通常分类（四）
2.重度医院内获得性肺炎 ⑴重度医院内获得性肺炎的诊断标准如下： ①入住ICU；②呼吸衰竭需机械通气或需 FiO2>35%以维持SaO2>90%;③影像学进展 迅速，多叶肺炎或肺浸润性空洞；⑤休克 （收缩压<90mmHg，或舒张压 <60mmHg）；⑥需用升压药>4小时；⑦尿 量<20ml/h或4h内尿量<80ml（除非另有原 因）；⑧需要血透的急性肾衰竭。
四、HAP病情严重程度通常分类 （一）
1.轻度-中度HAP ⑴入院后5天内起病的医院内获得性肺炎，其病原菌 多为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和对甲氧西林敏 感的金黄色葡萄球菌。≥5天，则肠道革兰阴性杆 菌的比例较高。 ⑵若有危险因素存在病原体就可发生变化。如有明 确的误吸发生，除核心病原菌（主要是革兰阴性 杆菌）外，还有厌氧菌存在的可能；新近的胸腹 手术，气道二） ⑶昏迷、胸外伤、流行性感冒、慢性肾炎和糖尿病 等患者金黄色葡萄球菌感染多见，为甲氧西林敏 感的金黄色葡萄球菌（MSSA）；如入院时间过 长或已用过大量抗生素，则耐甲氧西林金黄色葡 萄球菌（MRSA）出现的可能性就明显增多。同 样，具有耐药特性的铜绿假单胞菌和不动杆菌的 比例也会升高。
医院获得性肺炎诊治指南
分类
根据感染病原体不同，可分为细菌性、病毒性、真菌性、支原体性、衣原体性 等多种类型。
发病原因及危险因素
发病原因
医院获得性肺炎的主要病原体为细菌，其中以革兰阴性杆菌 为主，如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等。此 外，病毒、真菌、支原体、衣原体等也可引起医院获得性肺 炎。
危险因素
包括患者因素（如年龄大、基础疾病严重、免疫功能低下等 ）、医疗因素（如气管插管、机械通气、留置胃管等侵入性 操作，以及广谱抗生素、激素等药物使用）和环境因素（如 医院内病原菌浓度高、消毒不彻底等）。
诊疗流程
本指南涵盖了医院获得性肺炎的诊断、治疗、预防 和控制等方面，为临床医生提供全面的诊疗流程建 议。
02
医院获得性肺炎概述
定义与分类
定义
医院获得性肺炎（Hospital-acquired Pneumonia，HAP）是指患者入院时不 存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。
医院获得性肺炎诊治指南
目
CONTENCT
录
• 引言 • 医院获得性肺炎概述 • 诊断方法与标准 • 治疗原则与方案 • 并发症预防与处理 • 康复期管理与随访 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
提高医院获得性肺炎的诊治水平
本指南旨在为临床医生提供医院获得性肺炎的诊断和治疗建议， 以降低患者的病死率和提高治愈率。
临床表现与诊断依据
临床表现
医院获得性肺炎的临床表现多样，常见症状包括发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等。重症患者可出现呼吸衰竭、休 克等严重并发症。
诊断依据
医院获得性肺炎的诊断需结合患者病史、临床表现、实验室检查和影像学检查等多方面信息。其中，胸部X线或 CT检查是诊断肺炎的重要手段之一，可显示肺部炎症浸润影。同时，根据病情需要，可进行血常规、C反应蛋白 （CRP）、降钙素原（PCT）等实验室检查，以及病原学检查如痰培养、血培养等。
根据感染病原体不同，可分为细菌性、病毒性、真菌性、支原体性、衣原体性 等多种类型。
发病原因及危险因素
发病原因
医院获得性肺炎的主要病原体为细菌，其中以革兰阴性杆菌 为主，如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等。此 外，病毒、真菌、支原体、衣原体等也可引起医院获得性肺 炎。
危险因素
包括患者因素（如年龄大、基础疾病严重、免疫功能低下等 ）、医疗因素（如气管插管、机械通气、留置胃管等侵入性 操作，以及广谱抗生素、激素等药物使用）和环境因素（如 医院内病原菌浓度高、消毒不彻底等）。
诊疗流程
本指南涵盖了医院获得性肺炎的诊断、治疗、预防 和控制等方面，为临床医生提供全面的诊疗流程建 议。
02
医院获得性肺炎概述
定义与分类
定义
医院获得性肺炎（Hospital-acquired Pneumonia，HAP）是指患者入院时不 存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。
医院获得性肺炎诊治指南
目
CONTENCT
录
• 引言 • 医院获得性肺炎概述 • 诊断方法与标准 • 治疗原则与方案 • 并发症预防与处理 • 康复期管理与随访 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
提高医院获得性肺炎的诊治水平
本指南旨在为临床医生提供医院获得性肺炎的诊断和治疗建议， 以降低患者的病死率和提高治愈率。
临床表现与诊断依据
临床表现
医院获得性肺炎的临床表现多样，常见症状包括发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等。重症患者可出现呼吸衰竭、休 克等严重并发症。
诊断依据
医院获得性肺炎的诊断需结合患者病史、临床表现、实验室检查和影像学检查等多方面信息。其中，胸部X线或 CT检查是诊断肺炎的重要手段之一，可显示肺部炎症浸润影。同时，根据病情需要，可进行血常规、C反应蛋白 （CRP）、降钙素原（PCT）等实验室检查，以及病原学检查如痰培养、血培养等。
蔡柏蔷-医院内获得性肺炎的经验性治疗
适应症：
院内获得性肺炎 嗜中性白细胞减少性发热 严重腹腔感染 多种细菌混合感染
20
特治星®对 HAP 主要致病菌的敏感性
MIC 90≤16μg/ml
致病菌 大肠杆菌 肺炎链球菌 肺炎克雷伯氏菌 阴沟肠杆菌 绿脓杆菌 醋酸不动杆菌 金黄色葡萄球菌☆ 脆弱类杆菌 对特治星 的敏感性 96 100 94 73 91* 81 97 100
副作用发生率极低。
23
特治星®提供严重感染的经验性疗法
广泛的抗菌谱。 他佐巴坦与哌拉西林的协同
作用。 优良的临床疗效。 控制耐药细菌的爆发。 副作用小。
24
6
2. 轻度 - 中度 HAP 伴有危险因素时：
①有危险因素存在，病原体发生变化。除核心病 原菌外，还有厌氧菌存在；新近胸腹手术，气道 异物均为厌氧菌感染的依据。此类病人的厌养菌 培养阳性率达1/3。 ②当有危险因素时，金葡菌感染的可能也增加。 金葡菌多为甲氧西林敏感的金葡菌(MSSA)，在 昏迷、胸外伤、流感、慢性肾炎和糖尿病等病人 中多见。 ③如住院过长，或用过大量抗生素，有耐甲氧西 林金葡菌（MRSA）感染的可能性，或耐药绿脓 杆菌和不动杆菌。 ④糖皮质激素、肿瘤、肾功能衰竭和血白细胞下 7 降等影响机体免疫力的因素会造成军团病菌感染。
®
*MIC90 ≤64μg/ml
21
☆不含MRSA
特治星®提供 HAP经验性疗法
®
特治星 是对目前产生 ESBL的病菌最有效的β内酰胺抗生素。 新的耐药细菌，如产ESBL菌，耐万古霉素肠 球菌(VRE)，难辨梭状芽胞杆菌，(CDAD）的 不断出现，与过度使用三代头孢菌素密切相关。
国外特治星® 干预性试验（减少头孢他啶，泰 能，克林霉素的使用，增加特治星®的使用）， 这一改变临床抗生素用药习惯的方法，对控制 耐药细菌的出现有极其重要的作用。 22
《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》解读
《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》解读一、本文概述《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》是一份针对中国成人医院获得性肺炎（HAP）与呼吸机相关性肺炎（VAP）的重要医疗指南。
该指南由国内呼吸病学、感染病学、重症医学等领域的专家共同制定，旨在为临床医生提供科学、规范、实用的诊断和治疗建议，以改善患者的预后和生活质量。
本文将对这份指南进行解读，详细阐述HAP和VAP的流行病学特征、发病机制、临床表现、诊断方法、治疗策略以及预防措施等方面的内容。
通过本文的解读，读者可以更深入地了解这两种肺炎的特点和诊疗要点，从而更好地应用于临床实践中，提高患者的治疗效果和生存率。
本文还将重点关注指南中推荐的诊疗流程、抗菌药物使用原则以及特殊人群的治疗策略等，以期帮助临床医生更加科学、规范地诊断和治疗HAP和VAP患者。
本文还将探讨指南在实际应用中的挑战和限制，以及未来研究方向和展望，以期为推动相关领域的研究和发展提供参考和借鉴。
二、指南概述《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》是由国内权威医学专家团队共同制定的一份重要临床指南。
该指南旨在规范我国成人医院获得性肺炎（HAP）与呼吸机相关性肺炎（VAP）的诊断和治疗流程，提高临床医生对这两种肺炎的认识和诊疗水平，从而优化患者的治疗效果和预后。
指南概述部分首先介绍了HAP和VAP的定义、流行病学特征以及临床意义。
HAP是指患者在入院时不存在、也不处于潜伏期，而在入院48小时后在医院内发生的肺炎，是医院内感染的主要类型之一。
VAP则是指在使用机械通气48小时后发生的肺炎，是机械通气过程中常见的并发症之一。
这两种肺炎由于其特定的发病环境和患者群体，具有较高的发病率和死亡率，因此其诊断和治疗对于改善患者预后具有重要意义。
在指南概述中，还详细介绍了指南制定的背景、目的和过程。
指南的制定基于国内外最新的临床研究和实践经验，结合了我国成人的疾病特点和医疗资源状况，旨在为临床医生提供一套科学、实用、可操作的诊断和治疗建议。
医院内获得性肺炎的经验性治疗
流感嗜血杆菌 对甲氧西林敏感的金黄色葡萄 球菌 肺炎链球菌
若青霉素/孢菌素过敏 若青霉素 头孢菌素过敏
-氟喹诺酮类(如果不是肺炎链球 氟喹诺酮类 如果不是肺炎链球
菌,选用环丙沙星) 选用环丙沙星
-林可霉素 氨曲南联合用药 林可霉素/氨曲南联合用药 15
如有危险因素:胃内容物吸入或气道阻塞, 如有危险因素:胃内容物吸入或气道阻塞,呼吸 道内常分离出厌氧菌,应选用广谱抗生素, 道内常分离出厌氧菌,应选用广谱抗生素,并应 有抗厌氧菌活性,如 哌拉西林-他唑巴坦 他唑巴坦(特治 有抗厌氧菌活性 如 : 哌拉西林 他唑巴坦 特治 星),泰能,美洛培南等 或加用特异的抗厌氧菌 ,泰能,美洛培南等, 药物(如林可霉素 . 药物 如林可霉素). 如林可霉素 * 金葡菌为核心致病菌中,见于昏迷,糖尿病,脑 金葡菌为核心致病菌中,见于昏迷,糖尿病, 外伤,肾衰,近期患流感等病人, 外伤,肾衰,近期患流感等病人,可考虑运用万 古霉素直至MRSA被排除为止. 被排除为止. 古霉素直至 被排除为止 * 对用过抗生素,长期住院,大量抗生素使用和机 对用过抗生素,长期住院, 械通气病人, 械通气病人,要考虑高度耐药的革兰氏阴性杆 绿脓杆菌和不动杆菌的可能, 菌 — 绿脓杆菌和不动杆菌的可能,还有耐药菌 株,MRSA等这类病人治疗时应该选用广谱抗生 等这类病人治疗时应该选用广谱抗生 素. 16
12
*杀菌性抗生素有抗生素后效应 杀菌性抗生素有抗生素后效应(PAE), 抗 杀菌性抗生素有抗生素后效应 , 菌药物浓度低于抑菌浓度时仍能抑制细菌 繁殖. 繁殖. * 这些药理性能导致特殊临床用法和剂量, 这些药理性能导致特殊临床用法和剂量, 如氨基糖苷类提倡每日一次单剂量. 如氨基糖苷类提倡每日一次单剂量. *抗生素在炎症区域的组织渗透性也是很重 抗生素在炎症区域的组织渗透性也是很重 要的一个因素. 要的一个因素. *如喹诺酮类药物在气管分泌物中的药物浓 如喹诺酮类药物在气管分泌物中的药物浓 血浆浓度, 度≥血浆浓度,而氨基糖甙类就差些. 血浆浓度 而氨基糖甙类就差些. *一般不会单独使用氨基糖甙类药物. 一般不会单独使用氨基糖甙类药物. 一般不会单独使用氨基糖甙类药物
医院获得性肺炎的治疗策略 崔德健
30 81 70 45
7318 82 19
PPV = 阳性预测值; NPV = 阴性预测值 ATS 2005 HAP 指南 及 autopsy study of Kirtland SH. Chest 1997;112:445-457.
新指南的主要方针
强调早期、适当、 足量抗生素治疗；采用降 阶梯疗法以避免过多应用抗生素；选药基于临床 反应和微生物学培养结果；缩短疗程至必要的最 短时段；强调选药结合本地区及本医院的微生物 学资料
无 培养(-) 寻找其他病原 菌、合并症、 诊断或感染部 位 培养(+) 调整抗生素， 寻找其他病原 菌，合并证、 诊断或感染部 位 培养(-) 考虑停抗 生素 有 培养(+) 降阶梯治疗 7-8天，再 评价
2005年ATS指南
ATS对HAP的临床诊断标准
1 体温上升,>380C
2 咳嗽、咳脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物，可有肺部罗音、 叩浊等体征 3 白细胞计数增高,血氧分压降低 4 胸片新出现的或进展性肺浸润影，可伴有空洞
病原菌 前表的病原菌 抗绿脓头孢菌素(吡肟、他啶) MDR病原菌 或 推荐抗生素
铜绿假单胞菌
产ESBL肺炎克雷伯杆菌 不动杆菌
抗绿脓碳青霉烯类(亚胺、美罗) 或
-内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂(头孢哌 酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦)
+
抗绿脓氟喹诺酮类(环丙、左氧)或氨基 糖苷类(阿米卡星、妥布霉素等）
※肝、肾功能正常者
院内感染的目标治疗
★绿脓杆菌
★不动杆菌 ★产ESBLs和AmpC（BushⅠ）G-杆菌 ★耐甲氧西林金葡菌 ★耐万古霉素肠球菌
★嗜麦牙窄食单胞菌
★真菌
卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)
重症院内获得性肺炎的治疗方法有哪些？
重症院内获得性肺炎的治疗方法有哪些？医院获得性肺炎病情复杂，演变迅速，病死率为25%～60%，而铜绿假单胞菌肺炎的病死率可高达70%～80%，早期有效抗菌治疗是关键。
瑞金医院一组患者死亡率为40%，其中死于呼吸衰竭8例，循环衰竭3例，多脏器功能衰竭5例，肺癌4例，感染未控制3例。
因此在处理肺炎的同时应全面处理心、肺功能衰竭，电解质紊乱，酸碱失衡和多脏器功能衰竭等并发症，以及同时存在的各种基础疾病。
医院获得性肺炎的根本治疗为及时正确选用有效抗菌药物。
应强调病原学诊断的重要性，以便有针对性地选用抗菌治疗药物。
由于监测技术的原因，多数情况下即刻确定病原菌有一定困难，因此早期治疗多属经验性用药，但是经验性治疗亦在一定程度上依据于本地区或本院的流行病学资料以及结合病情进行评价，应尽量避免盲目性和随意性。
因此临床医生和实验室工作人员必须密切配合，力争获得特异性的病原学诊断。
例如尽量取得良好的痰液标本，甚至通过纤支镜作支气管肺泡灌洗(BAL)和保护性标本刷(PSB)取得免受污染的呼吸道分泌物做检查，以及开展各种新的特异性更高的监测技术，为临床诊疗提供依据。
开始经验性应用抗菌药物治疗后，一旦取得病原学诊断资料，就应据此对治疗方案进行调整。
而在整个疗程中，亦应随时进行细菌学监测，以了解病情演变过程中的菌群变化及耐药菌出现的可能性。
如果仍未能得到病原学诊断结果，则仍需随时综合临床资料，重新审视，随时调整治疗方案。
选用抗菌药物及设计治疗方案尚需考虑病情的严重程度，机体免疫状态以及肺部或全身基础病变，药效学，毒理学和药代学等药理知识。
1.经验性治疗在缺乏确定病原学和临床资料的情况下，宜选用广谱抗菌药物进行经验性治疗，当前医院获得性肺炎以需氧革兰阴性杆菌感染最为多见，因此宜首先选用对革兰阴性杆菌有杀菌作用的抗菌药物，并根据病情和有关危险因素综合判断，考虑单独或联合治疗方案。
例如昏迷，头部创伤，近期流感病毒感染，糖尿病，肾衰等患者发生NP，以金黄色葡萄球菌感染机会较多，长期住ICU，长期应用糖皮质激素，先期抗生素应用，支气管扩张症，粒细胞缺乏和晚期AIDS 者以铜绿假单胞菌多见，而腹部手术后或吸入性因素可能者，应考虑厌氧菌感染。
院内获得性肺炎诊断与治疗护理课件
死亡率
院内获得性肺炎的死亡率 较高，尤其对于老年人和 身体虚弱的人来说更为危 险。
传播途径
院内获得性肺炎主要通过 飞沫传播，也可通过接触 污染物品表面传播。
CHAPTER 02
院内获得性肺炎的诊断
临床表现
01
02
03
04
咳嗽、咳痰
患者通常出现咳嗽、咳痰等症 状，痰液多为脓性或粘液性。
呼吸困难
患者可能会出现呼吸困难、气 促等症状，严重时可出现紫绀
并发症处理
呼吸衰竭
对于出现呼吸衰竭的患者，应及 时给予机械通气治疗，以维持呼
吸功能。
心力衰竭
对于出现心力衰竭的患者，应及时 给予利尿、强心等治疗，以改善心 脏功能。
其他并发症
如电解质紊乱、酸碱平衡失调等， 应根据具体情况给予相应的治疗。
CHAPTER 04
院内获得性肺炎的护理
一般护理
01
保持室内空气流通，定 期开窗通风，减少病菌 密度。
院内获得性肺炎诊断 与治疗护理课件
contents
目录
• 院内获得性肺炎概述 • 院内获得性肺炎的诊断 • 院内获得性肺炎的治疗 • 院内获得性肺炎的护理 • 院内获得性肺炎的预防
CHAPTER 01
院内获得性肺炎概述
定义与分类
定义
院内获得性肺炎是指在医院内发 生的肺炎，通常在入院48小时后 出现。
估病情变化。
观察患者有无呼吸困难、发绀 等症状，及时发现并处理。
定期进行实验室检查和影像学 检查，了解病情进展和治疗效
果。
护理措施与健康教育
对于呼吸困难的患 者，给予吸氧、机 械通气等支持治疗 。
指导患者保持良好 的生活习惯，增强 免疫力，预防感染 。
医院获得性肺炎的治疗策略59页文档
医院获得性肺炎的治疗策略
31、园日涉以成趣，门虽设而常关。 32、鼓腹无所思。朝起暮归眠。 33、倾壶绝余沥，窥灶不见烟。
34、春秋满四泽，夏云多奇峰，秋月 扬明辉 ，冬岭 秀孤松 。 35、丈夫志四海，我愿不知老。
ห้องสมุดไป่ตู้ 谢谢你的阅读
❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
院内获得性肺炎的抗生素治疗策略
*除外免疫功能抑制患者
2019/9/1
**如果明确军团菌感染，可加用利福平
14
表：重度医院获得性肺炎，有危险因素，早期发病，或晚期发病 的重度医院获得性肺炎
核心致病菌加: 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 考虑的可能
核心抗生素加: 氨基糖甙或环丙沙星 加下列一种
有抗假单胞作用的青霉素 内酰胺 内酰胺酶抑制剂 头孢他啶或头孢哌酮 亚胺培能 氨曲南** 万古霉素
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年北京医院、协和、北大医院细菌室资料
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医院获得性肺炎的治疗策略59页文档
医院获得性肺炎的治疗策略
21、没有人陪你走一辈子，所以你要 适应孤 独，没 有人会 帮你一 辈子， 所以你 要奋斗 一生。 22、当眼泪流尽的时候，留下的应该 是坚强 。 23、要改变命运，首先改变自己。
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。
55、 为 中 华 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
21、没有人陪你走一辈子，所以你要 适应孤 独，没 有人会 帮你一 辈子， 所以你 要奋斗 一生。 22、当眼泪流尽的时候，留下的应该 是坚强 。 23、要改变命运，首先改变自己。
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。
55、 为 中 华 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
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常常多重感染 – G-杆菌主要
对抗菌药物的耐药使治疗困难
Chastre J, Fagon JY. Am J Respir Crit Care 2002;165:867 Tablan OC, et al. MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1-36
流行病学
• HAP死亡率 (包括VAP在内)
HAP－临床诊断
1. 2. 3. 4. 5.
胸部Ｘ线检查显示新近出现的片状、斑片状浸润影或间质 性 改变；
肺实变体征和（或）湿性啰音；
咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰；
发热； 缺点–特异性差 WBC＞×109/L或＜4×109/L。
以上诊断需要排除肺不张、肺水肿、心力衰竭、基础疾病肺侵犯、 药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水 患者并发 HAP时X线检查可以阴性。
中国
泰国
25.8%
26%~28%
印度
菲律宾 巴基斯坦
37%~47.3%
42.4% 58%
Chawla R. Am J Infect Control 2008; 36: S93-100 Hou SR et al., Zhonghua Nei Ke Za Zhi 1992;31:338-40 Saenghirunvattana S et al., Southeast Asian J Trop Med PublicHealth 1994;25:332-4.
早发性的HAP 定义为患者入院后48小时--5天内发生的肺炎 通常预后较好，感染多由非耐药菌所引起
迟发性的HAP
定义为患者入院后5天或5天以上发生的肺炎 则多由耐多药的病原体引起，通常具有较高的病 死率和致残率
US-HAP Guidelines 2005
HAP Early phrase
抗菌药物使用更恰当和准确改善生存率
Baughman RP. Chest. 2000;117:203S Fagon JY,et al. Ann Intern Med 2000;132:621
Cook D, et al. Chest. 2000;117:195S
HAP: 早发性/迟发性的区别
• HAP患者的起病时间与肺炎的常见病原体 和耐药性有很大关系：
ATS, Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388 Helling TS, et al. Am J Surg 1996;171:570
HAP微生物学(侵袭性手段)诊断
定量培养域值:
支气管镜保护性毛刷标本(>103CFU/ml) 支气管肺泡灌洗液(>104 CFU/ml) 气管内吸引物(>106 CFU/ml)
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌
HAP Middle Phrase
HAP Late Phrase
MSSA or MRSA
肠杆菌属
肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌
绿脓杆菌 不动杆菌属
HAP days
嗜麦芽窄食假单胞菌
1
3
5
10
15
20
重症HAP或败血症患者的死亡率
Alvarez-Lerma, 1996** Luna, 1997 Rello, 1997 Kollef, 1998 Ibrahim, 2000*** Harbarth, 2003*** Valles, 2003*** 15.6% 37% 33.3% 28.4% 24% 39% 31% 60.8% 61.9% 16.2% 24.7% 38% 91%
流行病学
• HAP(包括VAP)的致病菌组成
致病菌 印度 中国 韩国 泰国 台湾
假单胞菌
鲍曼不动杆菌
20%
38%
18%
16%
23%
9%
17.8%
28.2%
21%
20%
MRSA
肺炎克雷伯菌 大肠艾希氏菌 肠杆菌科 嗜麦芽窄食单孢 菌
5%
23%
16%
14% 6.1% 8.2%
23%
11%
7.6%
7.7% 2.8%
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388
HAP－流行病学
常见的医院获得性感染 – 5-10 例/ 1000入院 – 机械通气者－6-20倍增加 – 占ICU所有感染的25% – 因此使用的抗菌药物占>50% 高罹患率和病死率
– 归因病死率达33-50%
抗生素起始不适当治疗
起始适当治疗 起始不适当治疗
63%
死亡率 0% 20% 40% 60% 80% 100%
*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率．**包括HAP患者． ***血源性感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者 Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200. Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420. Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155. Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535. Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624.
院内获得性肺炎 （HAP）诊疗策略
宁德市医院 谢宝辉
HAP– VAP-- HCAP的定义
定义
HAP(院内获得性肺炎)： 入院后至少48小时发生的肺炎，
而且入院时不处于感染潜伏期。
VAP(呼吸机相关性肺炎)：气管内插管后至少48至72小时
发生的肺炎。 HCAP
– 下列任何病人发生的肺炎 – 过去的90天内住院于急性病院>2 d – 居住于养老院 – 过去的30天内接受静脉抗菌药物、化疗或伤口护理 – 进行门诊血液透析
18%
9% 3.6% 3.2% 3.4%
8%
2005 ATS 指南
MDR引起HAP、HCAP和VCA的危险因素
先前90d内接受过抗菌药物 住院≥5d 当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药 HCAP存在危险因素 最近90d内住院≥2次 居住在护理之家或扩大护理机构 家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物） 30d内长期透析治疗 家庭伤口护理 家庭成员携带MDR病原体 免疫抑制性疾病和/或治疗
对抗菌药物的耐药使治疗困难
Chastre J, Fagon JY. Am J Respir Crit Care 2002;165:867 Tablan OC, et al. MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1-36
流行病学
• HAP死亡率 (包括VAP在内)
HAP－临床诊断
1. 2. 3. 4. 5.
胸部Ｘ线检查显示新近出现的片状、斑片状浸润影或间质 性 改变；
肺实变体征和（或）湿性啰音；
咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰；
发热； 缺点–特异性差 WBC＞×109/L或＜4×109/L。
以上诊断需要排除肺不张、肺水肿、心力衰竭、基础疾病肺侵犯、 药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水 患者并发 HAP时X线检查可以阴性。
中国
泰国
25.8%
26%~28%
印度
菲律宾 巴基斯坦
37%~47.3%
42.4% 58%
Chawla R. Am J Infect Control 2008; 36: S93-100 Hou SR et al., Zhonghua Nei Ke Za Zhi 1992;31:338-40 Saenghirunvattana S et al., Southeast Asian J Trop Med PublicHealth 1994;25:332-4.
早发性的HAP 定义为患者入院后48小时--5天内发生的肺炎 通常预后较好，感染多由非耐药菌所引起
迟发性的HAP
定义为患者入院后5天或5天以上发生的肺炎 则多由耐多药的病原体引起，通常具有较高的病 死率和致残率
US-HAP Guidelines 2005
HAP Early phrase
抗菌药物使用更恰当和准确改善生存率
Baughman RP. Chest. 2000;117:203S Fagon JY,et al. Ann Intern Med 2000;132:621
Cook D, et al. Chest. 2000;117:195S
HAP: 早发性/迟发性的区别
• HAP患者的起病时间与肺炎的常见病原体 和耐药性有很大关系：
ATS, Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388 Helling TS, et al. Am J Surg 1996;171:570
HAP微生物学(侵袭性手段)诊断
定量培养域值:
支气管镜保护性毛刷标本(>103CFU/ml) 支气管肺泡灌洗液(>104 CFU/ml) 气管内吸引物(>106 CFU/ml)
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌
HAP Middle Phrase
HAP Late Phrase
MSSA or MRSA
肠杆菌属
肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌
绿脓杆菌 不动杆菌属
HAP days
嗜麦芽窄食假单胞菌
1
3
5
10
15
20
重症HAP或败血症患者的死亡率
Alvarez-Lerma, 1996** Luna, 1997 Rello, 1997 Kollef, 1998 Ibrahim, 2000*** Harbarth, 2003*** Valles, 2003*** 15.6% 37% 33.3% 28.4% 24% 39% 31% 60.8% 61.9% 16.2% 24.7% 38% 91%
流行病学
• HAP(包括VAP)的致病菌组成
致病菌 印度 中国 韩国 泰国 台湾
假单胞菌
鲍曼不动杆菌
20%
38%
18%
16%
23%
9%
17.8%
28.2%
21%
20%
MRSA
肺炎克雷伯菌 大肠艾希氏菌 肠杆菌科 嗜麦芽窄食单孢 菌
5%
23%
16%
14% 6.1% 8.2%
23%
11%
7.6%
7.7% 2.8%
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388
HAP－流行病学
常见的医院获得性感染 – 5-10 例/ 1000入院 – 机械通气者－6-20倍增加 – 占ICU所有感染的25% – 因此使用的抗菌药物占>50% 高罹患率和病死率
– 归因病死率达33-50%
抗生素起始不适当治疗
起始适当治疗 起始不适当治疗
63%
死亡率 0% 20% 40% 60% 80% 100%
*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率．**包括HAP患者． ***血源性感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者 Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200. Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420. Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155. Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535. Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624.
院内获得性肺炎 （HAP）诊疗策略
宁德市医院 谢宝辉
HAP– VAP-- HCAP的定义
定义
HAP(院内获得性肺炎)： 入院后至少48小时发生的肺炎，
而且入院时不处于感染潜伏期。
VAP(呼吸机相关性肺炎)：气管内插管后至少48至72小时
发生的肺炎。 HCAP
– 下列任何病人发生的肺炎 – 过去的90天内住院于急性病院>2 d – 居住于养老院 – 过去的30天内接受静脉抗菌药物、化疗或伤口护理 – 进行门诊血液透析
18%
9% 3.6% 3.2% 3.4%
8%
2005 ATS 指南
MDR引起HAP、HCAP和VCA的危险因素
先前90d内接受过抗菌药物 住院≥5d 当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药 HCAP存在危险因素 最近90d内住院≥2次 居住在护理之家或扩大护理机构 家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物） 30d内长期透析治疗 家庭伤口护理 家庭成员携带MDR病原体 免疫抑制性疾病和/或治疗