多发性骨髓瘤(MM)

多发性骨髓瘤（MM）

定义：多发性骨髓瘤（MM）是一种以骨髓中积聚浆细胞为特征的恶性肿瘤，可导致骨质破坏和骨髓衰竭。临床表现

多发性骨髓瘤起病徐缓，早期无明显症状，容易被误诊。主要有贫血、骨痛、肾功能不全、感染、出血、神经症状、高钙血症、淀粉样变等。

1.骨痛、骨骼变形和病理骨折

骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子而激活破骨细胞，使骨质溶解、破坏，骨骼疼痛是最常见的症状，多为腰骶、胸骨、肋骨疼痛。由于瘤细胞对骨质破坏，引起病理性骨折，可多处骨折同时存在。

2.贫血和出血

贫血较常见，为首发症状，早期贫血轻，后期贫血严重。晚期可出现血小板减少，引起出血症状。皮肤黏膜出血较多见，严重者可见内脏及颅内出血。

3.肝、脾、淋巴结和肾脏病变

肝、脾肿大，颈部淋巴结肿大，骨髓瘤肾。器官肿大或者异常肿物需要考虑髓外浆细胞瘤或者淀粉样变。

4.神经系统症状

神经系统髓外浆细胞瘤可出现肢体瘫痪、嗜睡、昏迷、复视、失明、视力减退。

5.多发性骨髓瘤多见细菌感染

亦可见真菌、病毒感染，最常见为细菌性肺炎、泌尿系感染、败血症，病毒性带状庖疹也容易发生，尤其是治疗后免疫低下的患者。

6.肾功能损害

50%～70%病人尿检有蛋白、红细胞、白细胞、管型，出现慢性肾功能衰竭、高磷酸血症、高钙血症、高尿酸血症，可形成尿酸结石。

7.高黏滞综合征

可发生头晕、眼花、视力障碍，并可突发晕厥、意识障碍。

8.淀粉样变

常发生于舌、皮肤、心脏、胃肠道等部位。

初始诊断检查

所有患者的初始诊断检查应包括病史、体检以及以下基线血液和生化检查，以便区分症状性和无症状性MM：完整的血细胞计数（CBC）（带分类计数和血小板计数）、血尿素氮（BUN）、血清肌酐、血清电解质、血钙、白蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）、β2微球蛋白。BUN和肌酐升高提示肾功能减退，而LDH水平有助于评估肿瘤细胞负荷。β2微球蛋白水平可反映肿块情况，现在被认为是评估肿瘤负荷的标准指标。

大部分患者存在血清蛋白，伴或不伴相关尿蛋白。

为评估骨髓浆细胞浸润情况，建议行骨髓穿刺检查或活检以定量和/或定性了解骨髓浆细胞异常情况。为评估溶骨性病变情况，建议行全面的骨骼影像学检查。

诊断分类

初步将患者分为冒烟型（无症状）骨髓瘤或活动性(有症状)骨髓瘤。

国际骨髓瘤工作组（IMWG）商定的冒烟型（无症状性）患者标准包括低浓度M蛋白（≥30g/L）和/或骨髓浆细胞浸润≥10%；但并无无贫血、肾功能衰竭、高钙血症或骨病变。

冒烟型（无症状性）骨髓瘤

冒烟型（无症状性）骨髓瘤为无症状及无器官或组织受损的病程阶段。Durie-SalmonI期骨髓瘤患者伴低M蛋白、无明显贫血、高钙血症及骨疾病，应属此类。无症状性冒烟型MM患者在未治疗情况下常呈慢性病程持续很多年。

有症状骨髓瘤

血/尿M蛋白：无血、尿M蛋白量的限制，大多数病例IgG>30g/L或IgA>25g/L或24h尿轻链>1g，但有些有症状MM患者低于此水平

✓骨髓单克隆浆细胞或者浆细胞瘤：单克隆浆细胞通常>10%，但未设定最低阈值，因为约5%有症状MM患者骨髓浆细胞<10%，但诊断不分泌型骨髓瘤时需要浆细胞≥10%，单克隆浆细胞需要行免疫组织化学染色证实κ或λ轻链限制性表达

✓出现骨髓瘤相关器官或者组织损害（CRAB）：高钙血症、肾功能不全、贫血、溶骨损害

✓有症状MM最重要的标准是确定终末器官的损害，包括：贫血、高钙血症、溶骨损害、肾功能不全、高黏血症、淀粉样变性或者反复感染

无症状（冒烟型）骨髓瘤

✓血清M蛋白达到骨髓瘤水平（>30g/L），和（或）

✓骨髓中单克隆浆细胞≥10%

✓无骨髓瘤相关的器官和组织损害（CRAB）或骨髓瘤相关症状

鉴别诊断

反应性浆细胞增多症（RP）

✓存在原发病：如慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌等

✓浆细胞≤0.30且无形态异常

✓免疫表型：反应性浆细胞的免疫表型为CD38+CD56-CD19+，而MM为CD38+CD56+CD19-✓M蛋白鉴定：无单克隆免疫球蛋白或其片段

✓细胞化学染色：浆细胞酸性磷酸酶以及5’核苷酸酶反应多为阴性或弱阳性，MM患者均为阳性✓IgH基因克隆性重排阴性

原发性巨球蛋白血症（WM）

✓血中IgM型免疫球蛋白呈单克隆性增高，同时其他免疫球蛋白正常或轻度受抑制

✓影像学：X线摄片较少见骨质疏松，溶骨性病变极为罕见

✓浆细胞形态：骨髓中以淋巴细胞及浆细胞样淋巴细胞多见。淋巴结、肝、脾活检提示是弥漫性分化好的或浆样淋巴细胞性淋巴瘤

✓免疫表型：多为IgM+，IgD-，CD19+，CD20+，CD22+，CD5-，CD10-及CD23-

转移性癌的溶骨性病变的诊断要点

✓骨痛以静止及夜间明显

✓血清碱性磷酸酶常升高

✓多伴有成骨表现，在溶骨缺损周围有骨密度增加

✓骨髓涂片或活检可见成堆癌细胞

✓多数患者可查见原发灶，但部分患者可找不到原发灶

系统性AL淀粉样变性的诊断要点

✓存在淀粉样蛋白相关的系统性症状：如肾、肝、心、胃肠道或外周神经受累时引起

✓组织刚果红染色阳性：如脂肪抽取物、骨髓或器官活检等

✓确定淀粉样蛋白为轻链相关性蛋白的证据：可通过质谱法蛋白分析或免疫电子显微镜检查等方法证实，但免疫组化法得出的结果可能不可靠

✓存在单克隆浆细胞增殖性疾病的证据：血尿M蛋白、异常游离轻链比或骨髓中克隆性浆细胞孤立性浆细胞瘤（骨或髓外）的诊断要点

✓活检证实为单个部位的单克隆性浆细胞瘤，X线、MRI和/或氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（FDG-PET）检查证实除原发灶外无阳性结果，血清和/或尿M蛋白水平较低✓多部位骨髓穿刺涂片或骨活检浆细胞数正常，标本经流式细胞术或PCR检测无克隆性增生证据✓无骨髓瘤相关性脏器功能损害

浆母细胞性淋巴瘤（PBL）

✓常发生于HIV阳性或使用免疫抑制剂等导致的免疫缺陷患者

✓发病部位多局限于口腔等结外器官，病情进展迅速