胸穿记录 - 360文档中心

胸腔穿刺术记录范文

胸腔穿刺术记录范文日期：2024年5月15日患者信息：男性，55岁，主诉胸痛，咳嗽。

现病史：患者自三天前开始出现胸痛，疼痛程度逐渐加重，并伴有咳嗽。

无明显的外伤史、发热、呼吸困难等症状。

无既往胸腔疾病史。

体格检查：患者神志清楚，面色苍白，体温36.8°C，呼吸频率18次/分钟，血压120/80mmHg。

心肺听诊未见异常。

辅助检查：1.血常规：白细胞计数正常。

2.胸部X线片：右侧胸腔积液征象明显。

3.胸部CT扫描：右侧胸腔积液，肺野无明显异常。

诊断：右侧胸腔积液，待排除感染性胸膜炎、恶性肿瘤等。

决定行胸腔穿刺术，术前告知患者相关操作事项和可能的并发症，患者同意并签署知情同意书。

术前准备：1.室内准备：无菌手套、手术垫、消毒剂、备用穿刺针、消耗材料等。

2.患者准备：取患者仰卧位，双手双臂放于身侧，暴露胸部。

3.心电监护：对患者进行心电监测，观察有无心律不齐、心绞痛等。

过程记录：1.术中消毒：对患者胸部进行麻醉消毒，保持无菌操作。

2.穿刺针选择：选择合适的穿刺针，通常选择16G或18G的穿刺针。

3.术中定位：通过触诊和标志物辅助，确定穿刺点位。

选择第七或第八肋间隙，与腋中线平行的位置进行穿刺。

4.局麻：使用2%利多卡因进行局部麻醉。

5.穿刺操作：固定皮肤，用无菌巾包扎好，找到进入穿刺针正确位置。

6. 抽取液体：用注射器连接穿刺针，抽取积液。

抽取量达到100ml后停止穿刺。

7.液体处理：将积液送往实验室进行细胞学检查、生化检查等。

8.术后观察：观察患者有无出血、气胸等并发症。

监测心电图，观察有无心律不齐等。

9.术后护理：进行局部消毒，贴好敷料。

术后检查：1.检查抽取液体性质：液体为浆液性质，未见明显异常。

2.实验室检查：细胞学检查未见癌细胞，生化检查未见异常。

讨论与诊断：根据胸部CT扫描和胸腔穿刺术结果，患者右侧胸腔积液可能为经过感染性胸膜炎。

将进行相应治疗，如抗生素使用及对胸腔积液的引流。

结论：。

辅助检查模板及穿刺记录

血常规：白细胞15×109/L，中性粒细胞80.1％，淋巴细胞18.9％，血色素116g/L，血小板449×109/L白细胞总数升高，分类以中性粒细胞为主，血小板升高。

尿常规：尿糖微量，酮体＋，余正常，患儿空腹血糖不高，考虑与静点含糖液后留尿有关，待复查。

便常规：白细胞1个/HP，余阴性。

进一步复查。

血气：PH 7. PaCO2 mmHg PaO2 mmHg HCO3 mmol/L BE -mmol/L全套生化：K mmol/L Na mmol/L Ca mmol/L，血糖 mg/dl，AST IU/L，ALT IU/L，CK-MB IU/L，总蛋白 g/L，白蛋白 g/L，球蛋白g/L，尿素氮mmol/L，肌酐umol/L，总胆红素 ummol/L，直胆 ummol/L，间胆 ummol/L，基本正常。

CD系列：CD3 ％，CD4 ％，CD8 ％，CD4/CD8 ,BC ％，NK-C ％Ig系列：IgG g/L，IgA g/L，IgM g/L，IgE IU/ml，血沉：42mm/h 明显增快，考虑与感染有关。

C反应蛋白：77.4mg/L 阳性，考虑与感染有关。

ASO<25IU/L 不支持近期链球菌感染。

MP：阴性，不支持近期肺炎支原体感染。

凝血三项：FIB8.31g/l升高，余均正常，考虑与炎症应激反应有关凝血三项：PT 秒 APTT 秒 FIB 秒，凝血五项：PT 14.0秒PT% 88.0 % PT-INR 1.09 APTT 43.6秒 FIB 3.68秒。

乙肝五项：乙肝表面抗体阳性，提示患儿乙肝疫苗接种成功，存在保护性抗体,余项阴性。

丙型肝炎抗体:阴性，不提示近期丙型肝炎感染。

梅毒反应素试验:阴性，不提示近期梅毒感染。

艾滋病毒抗体：阴性，不提示近期爱滋病毒感染。

四病毒抗体：均阴性。

不支持近期CMV、EBV、HSV、COX感染。

EB病毒四项：EB-VCA-IgG阳性，EB-VCA-IgM阳性，EB-EA-IgM弱阳性，EB-NA-IgG 阴性。

胸腔穿刺操作记录

胸腔穿刺操作记录第一篇：胸腔穿刺操作记录XXX人民医院胸腔穿刺操作记录姓名：临床诊断：操作名称：操作医师：操作目的：□穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断□引流胸腔积液、积气减压，缓解症状□减轻和预防胸膜粘连、增厚□减轻肺不张□胸腔内注射药物治疗操作步骤、结果（包括过程是否顺利、有无不良反应及患者一般情况）：扶病人坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于手臂上。

选择肩胛下角线或腋后线7-8 肋间作为穿刺点（结合X线及超声波检查确定，并用龙胆紫在皮肤上做标志）。

常规消毒，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。

检查器械，检查穿刺针通畅，胶管无漏气及破损。

用2％利多卡因局部逐层浸润麻醉，选在下一肋骨的上缘为穿刺点。

用血管钳夹住穿刺针后面的胶管，使之不漏气。

以左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺人，当有突破感时立即停止。

接上注射器后，再松开止血钳（此时助手用止血钳固定穿刺针防止针摆动及刺入肺脏）。

注射器抽满后，再次用血管钳夹闭胶管并取下注射器，将抽出液注入弯盘及专门准备的容器中，重复次，共抽出淡黄色液体ml。

抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布。

稍用力压迫片刻，用胶布固定。

将抽出液ml送化验、记量。

整理物品后，术毕。

操作过程顺利，患者一般情况好，无不良反应。

术后注意事项：1.嘱患者静卧，如有不适立即通知医护人员；2.注意穿刺点有无出血、渗液、渗血；3.注意术后并发症，如气胸、血气胸、皮下气肿、肺水肿等。

操作医师签名：记录时间：年月日时分性别：年龄：科室：住院号：操作时间：年月日时分麻醉方式：指导者：助手：注：操作记录在操作完成即刻后由操作医师书写。

第二篇：胸腔穿刺记录2013.05.18 09:40 胸腔穿刺记录今日上午，患者在床旁行左侧胸腔穿刺抽液，患者坐位于病床，常规消毒、铺巾，于左侧腋后线B超定位处行浸润麻醉，生效后，将穿刺针缓慢刺入胸腔，回抽见暗红色血性液体，缓慢抽吸，共抽出血性液体约1000ml，患者未诉不适，生命体征平稳。

五大穿刺记录

一、腰穿记录患者取右侧屈膝卧位，其背部与床面垂直，头颈向前屈曲，屈髋抱膝，以L3、4椎间隙为穿刺点，常规消毒，铺孔巾后以2%利多卡因局麻，左手拇指尖紧按住L3、4椎间隙的皮肤凹陷，右手取9号腰穿针沿麻醉径路垂直缓慢进针，进针约5cm，获突破感后拔出针芯，见清凉脑脊液流出，接上测压管，让病人双腿缓慢伸直，测得值为130mmH2O，留取1管脑脊液，约2ml，再次测得值为90mmH2O，插回针芯后拔出腰穿针，腰穿刺点消毒，以无菌纱块覆盖，胶布固定。

嘱患者去枕平卧6小时，局部穿刺点避水3天，脑脊液送检（常规+生化）。

术程顺利，患者无诉不适。

二、骨穿记录患者取右侧屈膝卧位，以右侧髂前上嵴后1－2cm为穿刺点，常规消毒，铺孔巾后以2%利多卡因局麻至骨膜，用骨穿针的固定器固定在离针尖1－1.5cm处，左手拇指和示指将髂嵴两旁的皮肤拉紧并固定，右手持骨穿针沿麻醉径路垂直进针，抵骨质后左右转动穿刺针，缓慢转入骨质阻力减少且穿刺针固定在骨内直立不倒时，拔出针芯，以无菌10ml针筒抽出骨髓0.2ml，行骨髓涂片，完毕后迅速拔出骨穿针，骨穿刺点消毒，以无菌纱块覆盖，按压2分钟后用胶布固定。

以左手指常规消毒后取外周血涂片，与骨髓片一起送细胞学检查。

嘱患者去枕平卧6小时，局部穿刺点避水3天。

术程顺利，患者无诉不适。

三、胸穿记录患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。

取B超定位肋间为穿刺点或行胸部叩诊，选择实音明显的部位为穿刺点（肩胛下角线7－9肋间，腋后线7－8肋间，腋中线6－7肋间，腋前线5－6肋间），以甲紫在皮肤上标记，常规消毒，消毒范围直径约15cm，予2%利多卡因在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，用止血钳夹住穿刺针后的橡皮管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针沿麻醉径路经肋骨上缘垂直缓慢刺入，获突破感后接上50ml注射器，由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针，抽吸胸腔积液500ml，完毕后拔出穿刺针，再次消毒，覆盖无菌纱块，稍用力压迫穿刺部位，胶布固定。

b超引导下胸腔穿刺记录

b超引导下胸腔穿刺记录小吴，女,26岁，我很庆幸在临床工作20年，让我能在工作之余好好写写自己，了解自己和他人的想法，并不是因为觉得写写就可以不劳而获，在临床工作中也发现很多患者因为某些原因而选择放弃治疗后病情反复或者恶化造成难以挽回的伤害，这是一个让我从一个新手变成一个老司机的过程。

现在我总结了自己的一个病例分享给大家，希望能给大家带来帮助，同时也欢迎大家在我的专栏中发表自己的看法与建议，让我在临床工作中少走弯路。

今天给大家分享的是我第一次胸腔穿刺的情况。

因为自己刚做了 CT引导下胸部肿瘤切除手术，所以我觉得做穿刺的位置不能太高（一般在胸腔内距离肺表面2 cm左右),我选择的位置是胸腔正中线到肋骨水平的位置为宜（最好是用金属针穿刺）。

一、确定好穿刺位置由于自己还没上手术台，所以我很庆幸我能在手术时就确定好穿刺位置，因为没有经验，所以我选择了第一个位置——胸腔正中线到肋骨水平位置。

为什么选择第一个位置？因为我一直在想如何能够准确定位穿刺位置！我也曾多次请教过老医师，给我的答案很简单：先确定好穿刺位置，一般手术后胸膜会很松弛（就像皮筋一样),那么就从第二个地方开始用金属针从上往下穿刺（我试过直接从肋软骨下穿刺),如果还不能准确定位时再去寻找第三个（其实第一个也是最好最准确的位置）。

当确定好穿刺位置后我就可以拿起针头开始进行穿刺了，如果出现了穿刺不成功或者其他情况都可以直接在第一个位置结束此次胸外按压！二、注意事项在开胸穿刺前，要先做好胸部常规检查(CT,胸部X光，超声，胸片),然后选择合适的穿刺位置，在穿刺点处放置导丝以便于穿刺过程中可以灵活掌握穿刺方向和深度，并且保证穿刺针顺利进入肺内。

由于自己只是第一次尝试开胸，所以穿刺针需要用一支0.02 ml碘伏液做引流管将碘伏液注入肺内以防止组织坏死，如果用金属针将碘伏液注入穿刺点还需注意碘伏液可能会造成患者误吸。

整个穿刺过程中一直使用无菌棉签轻轻擦拭引导气管切口。

胸穿评分表(传)

胸穿操作
姓名：培训科室：得分：（总分100分）
评分项目
评分细则
满分
扣分
病人准备
（10分）
核对病人信息（2分），向病人解释穿刺目的（2分），消除紧张感（2分）。
6
病人取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于手臂上。卧床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。（注意如果选择其他穿刺点采取坐位或半卧位，前臂上举抱于枕部，暴露穿刺部位）
2、常规抽液量是多少？
诊断性：50-100ml；减压：首次<600ml，以后<1000ml；查找脱落细胞至少需100ml，立即送检，以免细胞自溶。
3、胸穿时为什么要在下一肋的上缘进行麻醉、穿刺？
肋间神经和血管沿肋骨下缘走行,为了避免损伤,所以从下位肋骨的上缘麻醉、穿刺。
4、并发症有哪些？
感染，气胸，胸膜反应，急性肺水肿等
4
消毒铺巾
（21分）
定位：胸腔积液的穿刺点在胸部叩诊实音最明显部位，一般可取肩胛线、腋后线7-8 肋间，腋中线6-7肋间或腋前线第5肋间，穿刺点确定后可在皮肤上标记。
5
常规消毒术区皮肤3次（3分）；直径15cm逐步缩小（3分）
6
戴无菌①帽子；②口罩；③手套
5
覆盖并固定无菌洞巾（由助手固定的动作请考官替代）
3
①左手食指和中指固定穿刺部位（3分）；②右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当有突破感时停止（5分）。
8
接上注射器后，再松开止血钳（助手请考官替代）。
5
注射器抽满后用血管钳夹闭胶管，（助手请考官替代），取下注射器。
6
将抽出液注入弯盘及专门准备的容器中。
5
穿刺结束
后处理
（21分）

胸腔穿刺引流术操作记录范文

胸腔穿刺引流术操作记录范文英文回答：Chest Tube Insertion Procedure Log.Patient: [Patient Name]Date: [Date of Procedure]Surgeon: [Surgeon's Name]Preoperative Assessment:Patient assessed and deemed a suitable candidate for chest tube insertion.Informed consent obtained.Patient positioned supine with the affected side up.Skin prepped and draped in sterile fashion.Procedure:An entry point was identified in the [space] intercostal space, [distance] cm from the midline.Local anesthetic was infiltrated at the entry point.A small incision was made in the skin and subcutaneous tissue.A hemostat was used to bluntly dissect through the intercostal muscles.The pleural space was entered using a trocar.A chest tube was inserted into the pleural space.The chest tube was secured to the patient's skin with sutures.A dressing was applied over the insertion site.The chest tube was connected to a drainage system.Postoperative Care:The patient was monitored closely for any complications.The chest tube output was monitored and recorded.The chest tube was clamped as per surgeon's instructions.The patient was provided with pain medication as needed.The chest tube was removed once the drainage had subsided.Complications:No complications were encountered during the procedure.Disposition:The patient tolerated the procedure well and was discharged home with follow-up instructions.中文回答：胸腔穿刺引流术操作记录。

胸腔穿刺术记录

胸腔穿刺术记录胸腔穿刺术记录一、基本信息患者姓名：XXX性别：男年龄：45岁住院号：XXXXXX科室：呼吸内科床号：XX二、病史摘要患者因“咳嗽、咳痰、胸痛伴气短2天”入院。

入院查体：T 38.5℃，P 110次/分，R 22次/分，BP 120/80mmHg。

神志清楚，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。

胸片示：肺部感染，胸腔积液。

三、操作过程1.麻醉：患者取坐位，背部擦拭碘伏消毒液，然后铺无菌巾。

以9号针头在肋间隙（第七肋间）刺入皮肤，注射2%利多卡因5ml进行局部麻醉。

2.穿刺：将一次性胸腔穿刺针插入已麻醉的皮肤，进入胸腔后，回抽注射器，可见气体或液体抽出。

将套管针插入胸腔，拔出针芯，接上注射器，抽吸胸腔积液。

3.胸腔积液检查：抽取积液送检。

胸水常规检查可初步明确胸水性质，胸水培养可以确定病原菌。

根据患者病情需要，可能还需进行胸水细胞学检查等。

4.置管引流：如果胸腔积液较多，需留置引流管，将胸水引流至体外，减轻患者症状。

用缝线固定引流管，连接引流袋。

5.术后处理：穿刺完毕后，拔出穿刺针，局部碘伏消毒，无菌敷料覆盖穿刺点。

嘱患者静卧，注意观察患者生命体征及症状变化。

四、注意事项1.患者在空腹、情绪稳定的状态下进行穿刺。

2.操作过程中必须严格遵守无菌原则，防止感染。

3.注意控制抽液速度，过快可能会导致复张性肺水肿。

4.当抽出气体时，应立即停止穿刺并密封伤口。

5.胸腔积液为恶性积液时，应在B超定位下穿刺抽取积液并注入化疗药物。

6.术后密切观察患者生命体征及症状变化，如有异常及时处理。

7.根据患者情况决定是否需要进行留置引流管的后续治疗。

8.积极控制感染和减轻炎症反应，防止胸腔积液复发。

9.针对原发病变采取相应的治疗措施，以减少胸腔积液的发生。

五、术后监测与随访1.监测生命体征：术后应常规监测患者血压、心率、呼吸等生命体征。

如出现血压下降、心率增快等异常情况应及时处理。

2.注意胸痛情况：穿刺术后患者可有胸痛等不适症状，应注意观察疼痛的部位、性质和程度等，根据情况给予相应的对症治疗。

各种穿刺记录

2014-10- 骨穿记录：今天下午为病人作骨髓穿刺，病人取仰卧位，以右骼前上嵴最高点后1.5cm处为穿刺点，常规碘酊、酒精消毒，戴无菌手套，铺洞巾，2%利多卡因局部分层浸润麻醉至骨膜，以骨穿针垂直于骨面缓慢进针约1.0cm有落空感，松手见骨穿针直立不倒，拔出针芯，接1ml注射器抽取骨髓0.1ml涂片送检，拔出穿刺针，局部再次碘酊棉签消毒，无菌纱布覆盖，胶布固定，术毕，病人无不适反应。

操作者：2014-10- 右侧锁骨下静脉置管记录今天下午在病人及家属同意下为病人行右锁骨下静脉深静脉管置入术。

病人取仰卧位，双下肢抬高，肩下垫小枕，常规碘伏及酒精消毒，2%利多卡因针局部浸润麻醉后，在右锁骨外1/3下1.5cm以导管针与皮肤成30度角刺入皮肤，沿锁骨与第一肋骨间隙指向锁骨上窝方向进针约6cm有落空感，回抽见有暗红色血液流出，即置入导丝，退出穿刺针，扩张器扩皮后置入单腔中心静脉导管13cm，外部缝线固定，术毕，病人无不适反应。

操作者：洪恩主治医师。

记录：洪恩2014年12月4日胸穿记录今日查彩超左侧胸腔积液深约6.7cm，为明确病因，经患者家属签字同意今日予胸穿操作，患者取骑坐位，取左侧腋后线第7-8肋间为穿刺点，常规消毒，戴手套，铺巾，局麻成功，回抽有水，取12号穿刺针，自穿刺点垂直刺入，约进入3.5cm，接注射器共抽取深黄色胸水约350ml，术毕拔出穿刺针，消毒，纱布敷料覆盖，胶布固定，术中术后无不适。

医师签名：方向前2014年02月25日10:00 左侧颈内静脉穿刺置管记录今天上午在病人及家属同意下为病人行左侧颈内静脉深静脉管置入术。

病人取仰卧位，双下肢抬高，肩下垫小枕，常规碘伏及酒精消毒，2%利多卡因针局部浸润麻醉后，在左胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头相交的顶点处沿颈内动脉外侧约0.5cm处为穿刺点针尖指向同侧乳头进针经2cm回抽有暗红色血液流出，插入导丝，拔出穿刺针，扩皮，沿导丝置入单腔中心静脉管13cm，退出导丝，肝素盐水冲管，外接肝素帽，缝扎固定，外用透明贴贴盖，术毕，病人无不适反应。

胸穿评分表

4
操作过程中注意观察患者反应并及时处理
4
在规定时间内完成操作
2
医德医风
（5分）
服务态度，爱伤意识，沟通能力
5
提问
（10分）
问题1：胸穿的适应症。
5
问题2：减压抽液首次不抽过多少毫升，以后每次不超过多少毫升？
5
总分
考官签字：年月日
胸穿评分表
科室：医师姓名：成绩：
项目
评分标准
分值
得分
操作前准备
（15分）
患者心理准备：告知病情、穿刺目的、注意事项和可能出现的意外，解除心理负担、消毒液、弯盘、麻药等
4
穿刺前先测量血压、脉搏
2
患者体位：取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上
4
操作步骤
（60分）
穿刺点的选择
6
消毒顺序和范围
6
戴无菌手套的方法、步骤及效果
8
铺巾方法
6
麻醉方法
6
穿刺方法：穿刺针选择、通畅、进针方向、穿刺结果
10
抽液方法及抽液量
6
抽液后穿刺部位的处理：拔针、按压、消毒、纱布覆盖和固定
6
术后处理：再次测血压，告知注意事项，严密观察
6
操作能力
（10分）
操作步骤及手法正确，无菌观念强，无污染

2014年军队医院临床技能操作比赛-胸腔穿刺术评分表

24
每处不合规范扣5分。尤其注意选手是否嘱患者屏住呼吸，是否全程固定好穿刺针。
无术中观察和询问扣2分，无口述引流量及引流速度扣2分。
拔针包扎：结束前夹闭引流管、消毒拔针包扎、压迫止血、撤洞巾、胶布固定。口述术后检查（测血压、脉搏）及术后处理：1.平卧1~2h；2.清点器械无误；3.清理操作场所；4.密切观察病情
5
部位错误扣5分，缺叩诊或辅助检查定位扣2分。
常规消毒：消毒皮肤2~3遍，以穿刺点为中心由内向外消毒，直径＞15cm，打开穿刺包，戴无菌手套。
5
消毒不足2次扣4分，消毒范围不够扣4分，戴手套不规范扣5分
清点物品：穿刺针、止血钳、镊子、洞巾、纱布，检查穿刺针是否通畅。
5
未清点物品扣2分，未检查穿刺针扣2分
局部麻醉：铺无菌洞巾，2%利卡多因（需操作者与助手同时查对药品名），自皮肤至胸腔无血液再注射，逐层浸润麻醉。
15
未做药品名查对扣5分，未口述穿刺点位于下一肋骨上缘或描述错误扣5分，无回抽动作扣5分。
穿刺引流：1.将穿刺针胶管尾部用血管钳夹住，嘱患者屏住呼吸（4分）；2.左手固定穿刺部位，右手恰当握针，在下一肋骨上缘垂直进针，有落空感时，固定穿刺针（4分）；3.接注射器，松开血管钳，抽吸积液（4分）；4.抽满后，用血管钳夹闭胶管，然后取下注射器，将液体注入容器，并计量（4分）；5.操作期间，助手固定穿刺针，以防脱落或刺伤肺组织（4分）。此环节需模拟术中观察和询问患者是否存在胸膜反应（2分）。抽液时需口述引流量及引流速度控制：放液体不要过多过快（2分）。(叙述+操作)
胸腔穿刺术评分表
科室：姓名：完成时间：得分：
项目
操作要求
分值
扣分标准
得分
操作前准备

常用各种有创治疗记录模板

2006-09-20 15:30 拔管记录患者神志转清，肌力恢复可，能执行指令，循环稳定，自主呼吸恢复，于14:25给予试撤机，气管导管内给氧5L/min，半小时后查ABG示：pH 7.517，PO2100.5mmHg，PCO230.6mmHg，Hb9.8g/L，Na+136.4mmol/L，K+3.91mmol/L，Lac4.9mmol/L。

于15：10左右充分吸痰后顺利拔除气管导管，予鼻塞吸氧5L/min，SpO2100%，拔管后患者呼吸平稳，未诉胸闷、呼吸困难等不适，嘱患者执行咳嗽排痰，继观。

2006-10-16 14:30 气管切开记录（考虑患者短期内难以拔除气管导管）患者气管插管辅助通气已经一周左右，但目前仍不能脱机，今日14:00由顾勤主任医师在基础麻醉下，行经皮扩张气管切开术，予异丙酚200mg静推镇静，选取第2、3气管环间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻，穿刺针垂直进针约1cm，抽出气体，拔出穿刺针，置入导丝，置入气管套管，手术顺利，出血量少。

操作者：顾勤主任医师。

2006-11-01 16:30 胸穿记录患者取半坐位，B超定位下以左侧腋中线第7肋间为穿刺点，常规消毒，铺洞巾，2％利多卡因局部浸润麻醉，穿刺针逐层进入，抽出淡黄色液体共720ml后，拔出穿刺针，碘伏消毒，无菌纱布覆盖。

并送胸水常规、生化及培养。

操作中患者无胸闷、心慌、胸痛等不适主诉。

操作者：2007-01-31 10：30 腰椎穿刺记录患者取左侧卧位，抱头屈膝位，以第2、3腰椎椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2％利多卡因局部浸润麻醉，穿刺针垂直进针皮肤约4cm，拔除针芯后有淡血性脑脊液流出，脑脊液压力低，无法留取脑脊液标本，拔出穿刺针，碘伏消毒后覆盖无菌纱布。

操作后测血压126/70mmHg，脉搏65次/分，患者无不适反应，嘱去枕平卧位6小时。

操作者：周姓名一一一科别急诊科病区ICU 床号00 住院号0000000文三主任医师、刘宁主治医师。

胸腔穿刺置管记录书写模板

胸腔穿刺置管记录书写模板一、基本信息。

患者姓名、性别、年龄、住院号这些基本信息可得写清楚啦。

就像我们认识新朋友一样，先知道名字才能更好地了解对方嘛。

比如说，患者叫张三，男，35岁，住院号123456。

这就像是给这个记录找到了一个专属的小标签，方便我们随时查找和确认这个患者的情况。

二、穿刺日期和时间。

这个可不能马虎哦。

要精确到年月日时分呢。

比如说2023年5月10日10点30分。

这就像是给这个穿刺事件定了个小闹钟，让我们清楚地知道是什么时候做的这件事。

三、穿刺前的情况。

1. 症状。

患者为啥要做这个胸腔穿刺置管呀？是因为胸痛、呼吸困难还是有胸水啥的。

如果是胸痛，要描述一下疼痛的部位，是左边还是右边，是刺痛还是闷痛。

就像讲故事一样，把患者的难受之处讲清楚。

比如说患者右侧胸部持续性刺痛，已经好几天了，特别是在深呼吸的时候更痛，就像有个小恶魔在胸口捣乱一样。

2. 体征。

那我们得看看患者的身体有啥表现。

比如说胸部的叩诊是浊音还是清音呀，呼吸音有没有减弱。

像胸部右侧叩诊呈浊音，呼吸音明显减弱，就好像这个地方的小音乐盒（呼吸器官）声音变小了，肯定是有问题啦。

3. 影像学检查。

之前做的胸片或者CT也要写一写哦。

比如胸片显示右侧胸腔大量积液，积液把肺部都压得有点变形了，就像一个小房子被水淹了一部分，里面的东西（肺）都挤到一边去了。

四、穿刺过程。

1. 穿刺部位。

我们选择在哪个地方扎针呢？是腋前线、腋中线还是别的地方。

比如说选择在右侧腋中线第7肋间。

这个地方就像是我们找到的一个小入口，准备从这里去解决患者胸腔里的问题。

2. 消毒与麻醉。

消毒就像给这个小入口周围打扫卫生一样，要写清楚用了什么消毒剂，消毒的范围。

像用碘伏消毒，以穿刺点为中心，直径大概15厘米的范围都消毒得干干净净。

然后是麻醉，用了多少利多卡因呀，患者对麻醉的反应是啥。

比如说注入2%利多卡因5毫升，患者在注射的时候稍微有点疼，但是还能忍受，就像被小蚂蚁轻轻咬了一口。

各种穿刺记录

各种穿刺记录各种穿刺记录1、胸腔穿刺置管引流术今予患者行胸膜腔穿刺抽液术：患者反骑位，取右肩胛角线第9肋间为穿刺点，常规消毒、铺巾，2％利多卡因局麻后，胸穿针垂直皮面进针，有突破感后，回抽出淡黄色澄清胸水，共抽取约900ML，拔出胸穿针，局部加压包扎，术顺，患者安返病房。

手术操2、心包穿刺置管引流术患者取半卧位，以B超定位处为穿刺点，常规消毒、铺巾，2％利多卡因局麻深达心包外层后，左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针沿下位肋骨上缘垂直进针，至有突破感，回抽见淡黄色液体，经穿持针置入导丝，退出穿持针，扩皮，沿导丝置入引流管〔中心静脉管〕，退出导丝，接无菌引流袋，妥善固定。

术程顺利，患者无诉不适，局部标本送检常规、生化、培养、病理检查，注意引流情况。

3、胸膜腔穿刺术患者取坐位，面向椅背，两手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。

以肩胛下角线第八肋间为穿刺点，常规消毒、铺巾，2％利多卡因局麻至胸膜壁层后，先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮管，左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针，沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，至有突破感，接上50ml注射器，松开止血钳，抽出ml淡黄色液体，局部标本送检常规、生化、培养、病理检查。

抽液完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，胶布固定，术程顺利，患者无诉不适，嘱患者静卧休息。

4、胸膜腔闭式引流术患者取半卧位，上肢抬高抱头，头转向健侧，以腋中线第7肋间为插管点肋间，常规消毒、铺巾，2％利多卡因局麻至胸膜壁层后，用刀在皮肤上作一约3cm长小切口，以中号弯血管钳伸入切口、贴近肋骨上缘向深部逐渐别离，撑开肋间肌，最后穿入胸腔，用血管钳扩大创口，以血管钳夹住胸腔引流管末端，再用另一血管钳纵行夹持引流管的前端，经胸壁切口插入胸腔，退出血管钳，将胸腔引流管往前推送，使侧孔全部进入胸腔，紧密缝合切口2针，利用缝线将引流管固定于胸壁，引流管末端连接于水封瓶内。

术程顺利，患者无诉不适，嘱患者静卧休息。

注意引流情况。

胸膜腔穿刺术操作程序及评分标准

3 3 2 2
2
2 2 2 2 2 2 2 1
100
10
穿刺（20 分）
2
• 抽液毕，拔出穿刺针 • 用无菌纱布覆盖，胶布固定 • 整理器物结束后处理（12 分） • 术中如有头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白、晕厥、休克等应立即终止放液，并予对症治疗；胸腔放液不宜过快、过多。（口述） • 观察术后反应，详细记录操作过程，标本及时送检（口述）报告操作完毕（计时结束） • 程序正确 • 操作规范，动作熟练综合评 • 按时完成价 • 操作前充分沟通医患沟通 • 操作中关爱患者 15 分（5 分） • 结束时帮助患者整理衣物操作时间总得裁判签名：分分 _______分钟规范熟练 • 注意保护患者（10 分） • 用物准备齐全
3 2 3
3
患者准备（5 分）
2 4
胸腔穿刺术穿刺点选择（6 分）
2
65 分
打开穿刺 •检查穿刺包包装是否完整、有效日期；包，术者戴打开穿刺包，检查物品是否齐全，带无无菌手套菌手套；检查穿刺针是否通畅，接头是否闭合良好（4 分）
4
消毒（10 分）
• 术者左手持镊子，夹持碘伏棉球水平交至右手的镊子中，以穿刺点为中心自内向外顺时针方向消毒局部皮肤 3 遍（每 1 圈压上一圈 1/3），直径大约 15cm。 • 消毒后的棉球、镊子置于消毒碗内，并指示助手取走。
赛室号：
比赛开始时间：月日时分
分值扣分及说明备注
术前准备术者准备（8 分） 20 分
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 戴帽子口罩，检查用物是否齐全 • 6 步洗手法（边演示边口述） • 穿刺前叩诊患侧胸部，确定积液部位、范围 • 根据病情，安排适当的体位，如嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背，额部贴于前臂。 • 重症患者可取半坐卧位，患侧前臂上举置于枕部。（口述） • 胸腔穿刺抽液：胸部叩诊实音最明显部位，常选择肩胛下角线 7~8 肋间，穿刺点选择下一肋上缘进针 • 包裹性胸腔积液、气胸抽气减压可选择其他部位进行穿刺。（口述）

胸穿谈话记录

胸腔／腹腔／关节腔穿刺知情同意书
住院号：
姓名性别年龄科别病室床号临床诊断：
拟定于年月日在局麻下行穿刺术。

该检查有发生以下可能出现的风险及并发症：
□过敏性休克：
□穿刺点出血、感染：
□穿刺针离断：
□气胸、液气胸：
□取材不成功，需多次、多部位穿刺：
□孕妇出现流产、早产、死胎。

□发生其他难以预料的，危及患者生命的意外情况，如心、脑血管意外：
对于上述可能出现的并发症后意外情况我表示理解，同意接受该项检查，并愿意承担因此而带来的各种风险。

患者或法定代理人签名医师签名
与患者本人关系上级医师签名
谈话地点
年月日时分
年月日时分。

病历书写模板

鉴别诊断：支气管异物：患儿无异物吸入史、无呛咳，双肺呼吸音对称，不支持。
肺结核：否认结核接触史，已种卡介苗，无结核中毒症状，不支持。
1、完善常规检查，三大常规、电解质、肝肾功能、心肌酶等；
2、特殊检查：血培养、痰培养，CRP、PCT、MPAb、胸片等；
3、予头孢他定抗感染，多巴胺及多巴酚丁胺改善微循环；
头孢曲松50mg/kg q12h
静脉丙种球蛋白400mg/kg，3-5天
川崎病2g/日一次使用。
鲨肝醇儿童，1∽2mg/kg.次，一日3次。50mg /片
利可君片儿童：口服给药：一次10mg，一日2-3次，疗程1个月
泰诺1-3岁10-15kg1-1.5ml，
4-6岁16-21kg1.5-2ml。
7-9岁22-27kg2-3ml
4、氨溴索、沙丁胺醇、布地奈德雾化止咳化痰、平喘等支持对症治疗。
一般查体：
体温37.5℃，脉搏85次/分，呼吸30次/分,体重24Kg，神志清楚，精神一般,无皮疹，无皮下出血、皮下结节、瘢痕,全身浅表淋巴结无肿大,口唇无发绀，口腔粘膜正常，咽部粘膜无充血，扁桃体无肿大，颈软，胸廓正常，呼吸平顺，语颤正常，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音,心率85次/分，心律齐，心音有力，腹平坦,腹部柔软,腹部无包块,肝脏未触及，脾脏未触及,肠鸣音正常，4次/分,四肢活动自如,四肢肌张力正常，双侧膝反射正常，跟腱反射正常，克氏征阴性，布氏征阴性，巴氏征阴性。肢端暖，CRT 2s。
尿常规：
大便常规：
尿淀粉酶：
输血全套：
免疫学
病毒抗原七项：均阴性。
脑脊液常规：
脑脊液生化：
指示：1.继续甲泼尼龙、乌司他丁抑制炎症反应，二丁酰环磷腺苷钙保护内脏器官对症支持治疗，甘露醇降颅压处理，2.尽快完善腰穿，3.警惕神经源性肺水肿，4.注意血压，呼吸，心率及循环变化。遵执。继观。