血管通路建立时机及血管通路类型的选择2
血管通路SOP2
广东省人民医院肾内科&血液净化中心血液透析血管通路的建立和并发症防治标准操作规程建立和维持一个有足够功能的血管通路是保证透析进行和充分的关键，被透析工作者和患者称为“生命线”。
理想的血管通路应符合以下要求：①血流量达400ml/min 以上②可反复使用，长期保持通畅，操作简便，对患者的日常生活影响少。
③安全，并发症少（包括感染、血栓形成、狭窄、破裂、出血等），对患者的心脏影响少。
根据血液透析血管通路的应用时间，分为临时性血管通路和永久性血管通路。
临时性血管通路临时性血管通路包括中心静脉临时导管和直接穿刺血管，以前者更常用和安全。
1. 中心静脉临时导管置管术中心静脉临时导管是各种血液净化疗法重要的血管通路。
主要有单腔、双腔和三腔导管，目前双腔导管最常用。
导管置入的部位有颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉。
1. 1 适应证① 有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭）。
② 急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治疗的患者。
③ 有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重。
④ 内瘘成熟前需要透析的患者。
⑤ 内瘘栓塞或感染需临时通路过渡。
⑥ 腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析。
⑦ 其它原因需临时血液净化治疗。
1. 2 禁忌证广东省人民医院肾内科&血液净化中心无绝对禁忌证，相对禁忌证为：① 广泛腔静脉系统血栓形成或严重狭窄。
② 穿刺局部有感染。
③ 凝血功能障碍。
④ 患者不合作。
1. 3 术前评估① 患者能否配合。
② 是否有可以供置管用的中心静脉：颈内静脉、股静脉及锁骨下静脉。
③ 根据条件选择患者的体位和穿刺部位。
④ 必要时可采用超声定位或超声引导穿刺。
⑤ 操作可在手术室或治疗室内进行。
⑥ 操作应由经过培训的专业医生完成。
1. 4 操作方法 以常用的钢丝导引置入法（Seldinger 技术）为例。
① 根据穿刺部位采取不同体位，如颈内静脉采用头低仰卧位(Trendelenburg 体位)。
② 穿刺部位皮肤消毒，铺无菌巾。
中国血液透析用血管通路专家共识
中国血液透析用血管通路专家共识一、本文概述1、血液透析在中国的发展概况血液透析（Hemodialysis, HD）作为肾脏替代治疗的重要手段，在中国的发展经历了从无到有、从有到优的历程。
自20世纪80年代初期，中国开始引进血液透析技术，至今已成为国内慢性肾脏病患者的主要治疗方式之一。
随着国家医疗体系的不断完善和肾脏病防治工作的深入推进，血液透析在中国的应用越来越广泛，技术水平也不断提高。
在过去的几十年里，中国血液透析的硬件设施和人才队伍均得到了显著的提升。
越来越多的医院和透析中心建立起现代化的透析室，配备了先进的透析机器和监护设备，为患者提供了安全、有效的治疗环境。
同时，血液透析专业医护人员队伍不断壮大，他们的专业知识和技能水平得到了显著提升，为患者提供了更加专业、精细的治疗服务。
值得一提的是，中国血液透析领域在技术创新和学术研究方面也取得了显著成就。
国内专家学者积极开展血液透析相关的临床研究和基础研究，不断探索新的治疗方法和手段，为提升血液透析治疗效果、改善患者生活质量做出了积极贡献。
中国血液透析领域的学术交流与合作也日益频繁，与国际接轨的步伐不断加快。
然而，尽管血液透析在中国取得了长足的发展，但仍面临诸多挑战。
如地区间发展不均衡、医疗资源分配不均、透析患者管理和随访体系不完善等问题，亟待进一步解决。
未来，随着国家医疗卫生体制改革的深入推进和科技创新的不断发展，相信中国血液透析事业将迎来更加广阔的发展前景。
2、血管通路在血液透析中的重要性血管通路是血液透析治疗中不可或缺的重要组成部分，其质量和稳定性直接关系到透析效果与患者的生存质量。
一个理想的血管通路不仅能够确保充足的血流量，以满足透析过程对血液的需求，还能减少并发症的发生，延长患者的寿命。
在血液透析过程中，血液通过血管通路从患者体内引出，经过透析器去除多余的废物和水分后，再回输到患者体内。
这一过程中，血管通路的通畅性和血流量至关重要。
若血管通路出现问题，如狭窄、血栓或感染等，不仅会影响透析效果，甚至可能导致透析中断，危及患者的生命。
《中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》(2019)要点精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版《中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》（2019）要点前言《中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)》自2014年发布以来，在国内产生了非常大的影响，几年过去了，国内外在血管通路领域的研究又出现了很多新的进展，甚至有的观点发生了一些变化。
我国作为一个透析人数快速增长的国家，但与国际上发达国家和地区相比，仍然存在着发展中的各种不平衡。
所以，这次专家共识的更新，工作组的专家仍然认为要结合国际上的主流观点和我国的国情，制定出适合我国的血管通路专家共识，而不是简单的照搬国外。
本版专家共识仍仅能代表现阶段国内多数专家的共同看法，供全国同行在工作中参考，随着我国血管通路事业的不断发展进步，我们相信我们会不断地深入开展研究、推广技术、总结经验、探索真理，为全国同行提供更好的工作建议。
第1章血管通路的临床目标目前尚无绝对理想的血管通路类型，参照国际上一些指南的建议，专家组认为长期性血管通路应该首选自体动静脉内瘘(AVF)。
当AVF无法建立时，次选应为移植物动静脉内瘘(AVG)。
带隧道和涤纶套的透析导管(TCC)应作为最后的选择。
1 维持性血液透析患者血管通路的比例AVF＞80%；TCC＜10%。
从我国目前血管通路现状来看，无法建立AVF 的维持性血液透析患者使用TCC过多，对于上述患者，建议尽量使用AVG，以进一步降低TCC使用率。
2 在以下部位初始建立AVG的失败率前臂直型AVG＜15%；前臂袢型AVG＜10%；上臂AVG＜5%。
3 通路并发症和通畅率3.1 AVF并发症和通畅性：血栓形成：＜0.25次/患者年；感染：＜1%；使用寿命：≥3年。
3.2 AVG并发症及通畅性：血栓：＜0.5次/患者年；感染：发生率≤10%；使用寿命：≥2年；PTA 术后使用寿命：≥4个月。
4 首次透析的血管通路类型选择目前超过60%的血液透析患者的首次透析所采用的通路类型为中心静脉导管(CVC)。
我们认为肾内科医生在慢性肾脏病患者的管理过程中应该强化血管通路领域的管理，医生和患者都应该了解并遵循“内瘘第一”的原则，减少不必要的CVC使用。
血管通路的建立与管理(2020年版血液净化标准操作规程)
血管通路的建立与管理血管通路是血液透析患者的生命线。
血管通路的建立应在充分评估患者全身和血管状况的基础上，个体化选择适合于患者的血管通路，才是最佳选择。
一般而言，对于长期维持性透析患者推荐选择自体动静脉内瘘，并至少在透析导入前2～4周完成构建；对于血管条件较差、难以完成自体动静脉内瘘构建的长期维持性透析患者，推荐选择移植血管内瘘或带涤纶套带隧道导管；对于合并慢性心力衰竭的长期维持性透析患者，推荐选择带涤纶套带隧道导管或动脉表浅化；对于急性肾损伤患者，依据预测的需要血液净化时间，选择无涤纶套无隧道导管或带涤纶套带隧道导管。
需要强调的是，患者具有血管通路的最终选择权；医护人员的职责是充分向患者及其家属说明各种血管通路的利弊，以及患者适合的血管通路类型。
血管通路功能的长期维持，应从构建血管通路开始，包括保持内瘘内膜光滑的规范缝合，端侧吻合与端端吻合时形成面向近心端U型自然弯曲血管通路，以及中心静脉导管的合适位置；此外，有计划、规律与规范的内瘘穿刺操作与保养，以及中心静脉导管连接的无菌操作和合理抗凝，也是长期维持血管通路功能的重要措施。
内瘘血管经皮腔内治疗技术的发展，为长期维持血管通路功能提供了新的治疗手段，但应严格把握适应证，并考虑效益与卫生经济学的比值，以及获得患者或家属的知情同意。
第1节中心静脉导管置管术一、无隧道无涤纶套中心静脉导管置管术无隧道无涤纶套中心静脉导管是实施各种血液净化治疗的临时血管通路。
包括单腔、双腔和三腔导管，目前双腔导管最常用。
导管置入的部位主要包括颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉，但因锁骨下静脉穿刺的血栓、狭窄发生率高，不做常规选择。
（一）适应证1.急性药物中毒、免疫性疾病或危重症等需要建立体外循环进行血液净化治疗。
2.急性肾损伤需要血液净化治疗。
3.需要维持性或长期血液透析，但动静脉内瘘尚未成熟或内瘘失功。
4.腹膜透析出现并发症需要血液透析临时过渡治疗。
（二）禁忌证无绝对禁忌证，相对禁忌证为：1.广泛腔静脉系统血栓形成。
血管通路建立时机及血管通路类型的选择2
静脉系统
是否水肿
提示V回流受阻
检查静脉走行
利于选择理想静脉
上臂粗细
可能影响造瘘部位选择
中心V或外周V插管
可引起狭窄或损害造瘘血管床
上臂、颈部、胸部手术史 可能影响通路部位选择
心血管评价
心衰证据
血管通路可能影响心输出量
精选课件
10
The Allen Test
1、病人体位：面对检查者、手臂伸直，手掌朝上 2、同时压腕部桡A和尺A 3、用力压A的同时，嘱病人反复握掌、直至手掌苍白 4、放松尺A压迫，观察手掌是否变红，然后放松桡A压迫 5、重复步骤2-4，放松的是桡动脉
精选课件
3
血管通路的选择时机
❖ 血管通路是血液透析患者的生命线，选择合理时机建立 血管通路非常重要
❖ K/DOQI2000建议建立血管通路时机： (1)自体AVF: ①Ccr＜25ml/min, Scr> 4mg/dl;
②预计1年内需透析
(2)移植性内瘘：预计透析前至少3－6周 (3)插管:透前进行
AVF首次使用时间对AVF失功 相对危险度的影响
3
2.27
AVF
度失 功
2
的
相 对
1
1.11
1 0.8
危
险
P＝0.02 P＝0.79
P＝0.65
Ref
1.14
P＝0.63
0 0－14 N＝72
15－28 N＝94
29－42 N＝69
43－84 N＝124
>84
天
N＝283
AVF首次使用时间
RR经过年龄、性别、外周血管疾病、开始透析前肾病治疗情况，不同国家和
血管通路的选择及并发症防治
血管通路的使用和
适用于长期血管通路需求的患者， 包括单腔、双腔和多腔导管等。
动脉导管
用于监测血压、采集血样和进行有 创压力监测等操作。
肺动脉导管
用于进行床旁血流动力学监测和急 性呼吸窘迫综合征的治疗。
临时起搏导线
用于临时起搏治疗，包括心房和心 室起搏。
血管通路使用的注意事项和安全措施
严格消毒
在接触导管和周围部位时，必 须严格执行无菌操作技术。
预防血栓
采取适当的抗凝措施，预防血 栓形成和血管栓塞。
常规检查
定期检查导管的位置、通畅度 和功能，以及周围组织的健康 状况。
正确固定
导管应牢固固定，以避免移位 和脱落。
记录详细
对每次操作进行详细记录，包 括操作目的、操作过程和结果 等。
03
血管通路的维护和并发症处理
血管通路的日常维护和保养
清洁
更换敷料
导管脱落
固定导管，避免剧烈运动，如脱落及时就 医处理。
血管损伤
立即停止使用，局部冷敷，严重者手术治 疗。
血管通路维护的安全操作规程
培训
医护人员进行专业培训，了解各种 血管通路的构造、使用及维护方法 。
消毒
严格遵守无菌操作规程，防止交叉 感染。
操作规范
按照厂家提供的操作指南进行维护 和使用，不得随意更改。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
监测血流动力学
对于急诊危重患者，通过血管通 路监测血流动力学参数，如中心 静脉压、肺毛细血管楔压等，有 助于评估患者的病情和指导治疗 。
05
血管通路的未来发展
血管通路技术的创新和发展趋势
血管通路技术的迭代更新
新技术的不断涌现，如纳米技术、生物相容性材料等，将进 一步提高血管通路的性能和安全性。
血透血管通路管理指南
血透血管通路管理指南一、引言血透血管通路是慢性肾脏疾病患者进行血液透析治疗的重要途径。
为了确保血透治疗的有效性和安全性，对血管通路的管理至关重要。
本文将介绍血透血管通路管理的指南，旨在帮助医护人员科学规范地进行血透治疗。
二、血透血管通路的选择与建立1. 血透血管通路的选择：根据患者的具体情况选择合适的血管通路，常见的包括动静脉内瘘（AVF）、动静脉内吻合（AVG）和中心静脉导管等。
2. 血透血管通路的建立：进行手术前，要对患者的血管情况进行评估，选择合适的血管通路建立方式。
手术操作要规范，注意术后的护理和观察。
三、血透血管通路的护理1. 血透血管通路的定期检查：定期观察血管通路的外观、颜色、温度以及血流情况，及时发现异常情况并采取相应措施。
2. 血透血管通路的皮肤护理：保持血管通路周围皮肤清洁、干燥，定期更换敷料，防止感染发生。
3. 血透血管通路的透析前准备：在进行血透治疗前，应检查血管通路的通畅性，确保血流量符合要求。
4. 血透血管通路的透析过程管理：透析过程中，要注意监测血流量、动静脉压力、透析液流量等指标，及时调整治疗参数，保证治疗效果。
5. 血透血管通路的透析后处理：透析后，要及时清洗和消毒血管通路，观察有无渗血、红肿等异常症状，及时处理。
四、血透血管通路并发症的预防与处理1. 血透血管通路感染的预防与处理：严格执行无菌操作，避免感染的发生。
如发现感染症状，要及时进行抗感染治疗。
2. 血透血管通路栓塞的预防与处理：保持血管通路的通畅性，合理调整透析治疗参数，避免血凝块的形成。
3. 血透血管通路狭窄的预防与处理：定期检查血管通路的通畅性，及时发现异常情况并进行处理。
4. 血透血管通路出血的预防与处理：术后要注意观察血管通路有无渗血、红肿等异常症状，如发生出血，要及时处理止血。
五、血透血管通路的长期管理1. 血透血管通路的长期观察：对已建立的血管通路，要定期观察其状态，包括血流量、动静脉压力等指标，及时调整治疗参数。
《中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》(2019)要点
《中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》（2019）要点前言《中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)》自2014年发布以来，在国内产生了非常大的影响，几年过去了，国内外在血管通路领域的研究又出现了很多新的进展，甚至有的观点发生了一些变化。
我国作为一个透析人数快速增长的国家，但与国际上发达国家和地区相比，仍然存在着发展中的各种不平衡。
所以，这次专家共识的更新，工作组的专家仍然认为要结合国际上的主流观点和我国的国情，制定出适合我国的血管通路专家共识，而不是简单的照搬国外。
本版专家共识仍仅能代表现阶段国内多数专家的共同看法，供全国同行在工作中参考，随着我国血管通路事业的不断发展进步，我们相信我们会不断地深入开展研究、推广技术、总结经验、探索真理，为全国同行提供更好的工作建议。
第1章血管通路的临床目标目前尚无绝对理想的血管通路类型，参照国际上一些指南的建议，专家组认为长期性血管通路应该首选自体动静脉内瘘(AVF)。
当AVF无法建立时，次选应为移植物动静脉内瘘(AVG)。
带隧道和涤纶套的透析导管(TCC)应作为最后的选择。
1 维持性血液透析患者血管通路的比例AVF＞80%；TCC＜10%。
从我国目前血管通路现状来看，无法建立AVF 的维持性血液透析患者使用TCC过多，对于上述患者，建议尽量使用AVG，以进一步降低TCC使用率。
2 在以下部位初始建立AVG的失败率前臂直型AVG＜15%；前臂袢型AVG＜10%；上臂AVG＜5%。
3 通路并发症和通畅率3.1 AVF并发症和通畅性：血栓形成：＜0.25次/患者年；感染：＜1%；使用寿命：≥3年。
3.2 AVG并发症及通畅性：血栓：＜0.5次/患者年；感染：发生率≤10%；使用寿命：≥2年；PTA 术后使用寿命：≥4个月。
4 首次透析的血管通路类型选择目前超过60%的血液透析患者的首次透析所采用的通路类型为中心静脉导管(CVC)。
我们认为肾内科医生在慢性肾脏病患者的管理过程中应该强化血管通路领域的管理，医生和患者都应该了解并遵循“内瘘第一”的原则，减少不必要的CVC使用。
血管通路的临床实践指南(NKF-KDOQI)——建立动静脉内瘘的时机和血管通路类型选择[1]
![血管通路的临床实践指南(NKF-KDOQI)——建立动静脉内瘘的时机和血管通路类型选择[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/cf585618c281e53a5802ff0a.png)
３．既往血透通路失败
既往建瘘失败的血透通路会限制用于建立通路的部位，以往
失败的原因如果仍然存在，可能影响重建瘘管的通畅性
４．上臂、颈部或胸部外伤或手术史 手术或创伤造成的血管损伤，建瘘血管的选择可能受限制
５．是否安装起博器
起博器导管径路与中心静脉狭窄有一定关系
６．严重充血性心力衰竭
建后血流动力学和心脏输出量的改变，加重病情
（１） 合成材料动静脉移植物（如聚四氟乙烯人造血管）， （２） 肱动脉．移位贵要静脉内瘘， ５、移植血管材料 （１）人尸动脉，（２）人造血管（ＢＩｙｌ限Ｅ），（３）同种异体和自体大隐静脉、人尸静脉、胎
＇１５３
专题讲座篇
盘脐静脉；（４）异种血管如牛颈动脉。 （－－－－）内瘘吻合方式与方法 ｌ、端侧吻合法：腕部（桡动脉．头静脉）和肘部（肱动脉．头静脉）多种术式均可采用。 ２、端端吻合法：仅仅适用于远端肢体内瘘； ３、侧侧吻合法：适用于动脉和静脉相距比较近者。 ４、移植血管内瘘术式：（１）直桥式（Ｊ形）吻合；（２）袢式∞形）吻合＃（３）间插式吻合；（４）
兰、内瘘的成熟与使用 自体内瘘术后，经过血流的冲击静脉血管已动脉化，静脉管腔扩张、管壁增厚。而新 的ＡＶＦ何时进行穿刺需加以正确判断，当内瘘不够成熟穿刺使用时易发生出血、血肿和感 染等并发症，一般穿刺时间应在术后４－．６周，达到下列条件是理想自体内瘘成熟的标志： ｌ、 内瘘血流量＞６００ｍｌ／ｍｉｎ， ２、 皮下可见静脉血管直径＞６ｒａｍ， ３、血管处在皮下深度＜６ｍｒａ， ４、可供穿刺血管６０ｒａｍ以上，血管边晃清晰可见。
二、建立动静脉内瘘血管通路的选择 （一）动静脉内瘘通路的选择，Ｉ制作ＡＶ内痿的优先次序 ｌ、一般来说，在理想的病例应按照外周一中心的顺序建立内瘘，由拇指根部的鼻烟窝 内瘘开始，然后是标准的Ｂｒｅｓｃｉａ－－Ｃｉｍｉｎｏ腕部内瘘，接下来是前臂头静脉背侧支内瘘，最 后是中前臂头静脉内瘘。如果前臂内瘘不通，可以考虑肘前内瘘、肘都头静脉内瘘、转位的 贵要静脉内瘘。 ２、肘部（肱动脉．头静脉）自体内瘘是初次建立血管通路的第二选择，但是，对于很多 糖尿病人、老年人、儿童患者以及部分肥胖患者，前臂血管条件很差，需要采取肘部内瘘作 为第一选择。有如下优点： ·成功率高；比腕部内瘘血流量高。 ·上臂的头静脉常较为容易穿刺，且易于覆盖，保持美观。 肘部（肱动脉．头静脉）自体内瘘有如下缺点： ·比桡动脉．头静脉内瘘手术难度稍大。 ·比桡动脉．头静脉内瘘可能会更多地导致手臂肿胀。 ·与较之桡动脉．头静脉内瘘增高的窃血发生率相关。 ·与较之前臂桡动脉．头静脉内瘘增高的头静脉弓狭窄的发生率相关。 ３、如果无法建立腕部桡动脉．头静脉或肘部肱动脉．头静脉内瘘，需考虑为患者建立转 位贵要静脉内瘘。在一些病例，可以使用前臂移植物内瘘作为二期建立尉部内瘘前促进静脉 系统成熟的一个过渡途径。转位的肱动脉．贵要静脉内瘘同其它内瘘相比有如下缺点： ·转位的过程可能导致手臂的明显肿胀和疼痛。 ·与其它内瘘形式比窃血和手臂肿胀发生率较高。 ·制作技术上具挑战性，尤其在肥胖的患者。 ４、如果无法建立上述两种类型的内瘘，那么可以采用下列方式建立内瘘：
中国血液透析用血管通路专家共识二
中国血液透析用血管通路专家共识〔二〕2017-05-04血液净化通路学组肾时间上次我们介绍了中国医院协会血液净化中心管理分会血管通路学组2014年发布的第一版"中国血液透析用血管通路专家共识"中第1章和第2章的容。
今天我们继续为大家介绍第3章：动静脉瘘。
1. 动静脉瘘建立前准备1.1 肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立时机1.1.1GFR 小于 30mL/(min•1.73m2)(CKD4 期，MDRD公式)患者应承受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移植)的宣教，以便及时确定合理的治疗安排，必要时建立永久性透析通路。
1.1.2如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，当预计半年需进入血液透析治疗，或者 GFR小于 15mL/(min •1.73m2)、血清肌酐＞6mg/dl(528 μmol/L)( 糖尿病患者 GFR 小于 25mL/(min •1.73m2)、血清肌酐＞4 mg/dl(352μmol/L)，建议将患者转诊至血管通路医师承受相关评估，首选建立自体动静脉瘘AVF。
假设患者需建立移植物瘘(arteriovenous graft，AVG) 则推迟到需要承受透析治疗前3～6 周。
1.1.3尿毒症病症明显，支持治疗难以控制者应尽早实施 AVF 手术，剩余肾功能可不作为必须的界定指标。
1.2上肢血管保护CKD4 期、5 期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入CVC等。
1.3患者评估1.3.1病史1.3.2物理检查包括动脉系统和静脉系统。
1.3.3辅助检查包括彩色多普勒超声和血管造影。
1.4 心脏系统通过相关检查评估心脏功能，左室射血分数小于 30%的情况下，暂不建议进展瘘手术2. 动静脉瘘的选择和建立2.1 AVF 类型和位置的选择首选 AVF，其次 AVG。
原则先上肢后下肢；先远端后近端；先非惯用侧后惯用侧。
中国血液透析用血管通路专家共识(全文)
中国血液透析用血管通路专家共识(全文)前言血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。
国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。
国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性，近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。
我国的血液透析工作人员，必须要了解必要的血管通路的知识，从选择、建立到维护和处理并发症，并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。
每个血管通路医生对通路的了解、理解和处理多数是依据各自的经验。
很有限的学术交流以及跨学科交流的缺乏，使得我国的血管通路工作水平参差不齐。
为此，中国医院协会血液净化中心管理分会率先在国内成立了由亲自从事血管通路工作的肾脏内科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。
在国内开展了一系列的学术交流和技术培训工作，并与国外血管通路医生进行了多次的学术交流，提高了国内血管通路的水平。
在这些交流过程中，广大专家认为为了普及和提高我国血管通路领域的水平，有必要发布一个针对我国现在实际情况的共识。
我们认为，现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少，还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此，我国现在还不具备发布基于自己研究的指南条件。
本共识的制定过程中，全体血管通路学组的成员进行了充分的准备并进行了多次讨论，既要参照国外成熟的指南，又要结合我国的实际情况，经历了很多次由分歧到一致的过程，最后形成的共识尽量做到兼顾国外的先进理念和标准，又要充分考虑到我国的现状和可操作性。
但必须指出，这份共识仅是在一些大家能形成统一看法的部分的共识，仍有些方面大家尚未能统一看法，还有的有关通路的工作我国还没有开展或开展的很少，有待于以后继续讨论确定。
因此，这个共识的制定应该是一个不断的连续的工作，随着我国通路水平的提高，我们会定期的进行共识的补充和更新。
本共识共有4章，第1章介绍了血管通路的选择和临床目标，第2章提出了血管通路持续质量改进的建议。
血透透析血管通路选择与建立2
吻合口扭曲的瘤样扩张
一患者前臂内瘘狭窄， CTA显示前臂头静脉近心段细小。
目前血管通路的选择
长期血透病人
先上肢后下肢\先远端后高位 先桡侧后尺侧 先非有利侧后有利侧 先原位后转位
先自体血管后人工血管
急诊或等待肾移植血 透病人
深 静脉双腔透 析长期导管
临时导管 或内瘘
（一）物理检查（续）
每2～4周进行周期性的物理检查能够发现通路狭窄、 动脉瘤形成，以及手臂渐进性水肿等异常；
移植血管内瘘触及震颤表明通路内流量>450ml/min， 如果内瘘出现高调杂音，表明存在狭窄； 通路流量在600～800ml/min范围内的异常不易发现；
肩周和前胸壁的侧支静脉显露提示中心静脉狭窄。
上肢、胸部、颈部手术 或外伤史 检查有无心衰的证据
关联的意义
表明静脉阻塞 排除插管导致静脉狭窄 确定内瘘动脉是否闭塞、粘连， 动静脉瘘形成； 可能存在血管损伤、回流脉选择标准
静脉：⑴ 制作自体内瘘的静脉腔直径≥2.5mm ⑵ 用于血管搭桥内瘘的静脉腔直径≥3mm ⑶ 静脉通路没有节段性狭窄或梗阻 ⑷上肢深静脉系统通畅 ⑸ 没有同侧中心静脉狭窄或梗阻
阜新市中心医院肾内科 陈雷
理想的血管通路和手术方法
应该具备以下几个基本特征： 容易重复建立血液循环并保证血流量充分； 能长期的使用，不必经常手术干预； 没有明显并发症； 手术方法分端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合
建立血管通路前病人的评价
可能的影响因素
外周血管脉搏， 必要时行Doppler 检查 Allen 试验
动脉：⑴ 两上肢的动脉压差不得超过20mmHg ⑵ 动脉腔直径大于2.0mm ⑶ 有掌动脉弓
血管通路建立后使用效果评估 （一）物理检查
医学专题一CRRT血管通路的建立2
第九页，共二十三页。
血管通路(tōnglù)的类型
临时
永久
动脉—静脉(jìngmài)
静脉—静脉
直接穿刺 中心静脉置管
动—静脉内瘘
皮下隧道-带扣深静脉导管
第十页，共二十三页。
血管(xuèguǎn)通路的材料与设计
硅胶管：
高热
02
血管通路(tōnglù)的建立
第七页，共二十三页。
血管通路的建立
血管通路(tōnglù)的类型
血管通路的材料(cáiliào)及设 计
血管通路置管部位(bùwèi)的选 择
血管通路性能
第八页，共二十三页。
理想(lǐxiǎng)临时血管通路需具备的条件
能在床旁简单、迅速置入
使用(shǐyòng)简单安全、无严重并发症
第十九页，共二十三页。
CRbǎochí)血管通路的通畅
12 43
预防意外拔管和脱出
严密(yánmì)监测穿刺部位
第二十页，共二十三页。
小结
1. ICU中大多数采用无隧道导管,有条件应在超声引导下置入导管
2. 避免使用锁骨下静脉(jìngmài)置管进行RRT
第五页，共二十三页。
CRRT的适应症
肾脏(shènzàng) 适应症
伴有少尿或无尿的ARF(急性肾衰竭 )/AKI 液体(yètǐ)超负荷 肿瘤溶解综合症 脓毒血症
脑水肿
第六页，共二十三页。
非肾脏适应症
药物过量 代谢性疾病
挤压伤
急性重症胰腺炎 急性呼吸(hūxī)窘迫综合症
液体超负荷 慢性心功能衰竭
•软，对血管损伤小
血液透析血管通路的选择与建立住培、实习教学
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临时表浅动脉直穿
• 肱动脉（少用） • 桡动脉（最常用） • 足背动脉
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桡动脉直穿
• 不做首选因并发症： 假性动脉瘤 腕管综合征
*少数可形成穿刺后动静脉瘘，但流量不足不 能作为内瘘使用 桡动脉——桡静脉 桡动脉——头静脉（主干或分支）
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谢 谢！
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中心静脉长期管与内瘘比较
优点： • 1、中心静脉长期管置入相对容易 • 2、使用方便、即插即用 • 3、血流量与内瘘相当 对于无法建立内瘘的患者不失为较好通路 缺点： 1、感染率高，可危及生命 2、血栓及生物膜形成率高致流量下降 3、导管及血流刺激血管内膜致深静脉狭窄 4、再循环率较内瘘高（8%）
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3
血管通路的选择原则
• 1、自体动静脉内瘘是血透选择通路的基本 原则（目前最理想的通路）
• 2、临时深静脉置管是过度的必要有益的补 充
• 3、血管移植及长期导管是无法做自体动静 脉内瘘的患者无奈的选择
• 4、桡动脉直穿对经济困难患者临时使用尚 可，长期使用是通路选择的误区
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4
自体动静脉内瘘
处理：
➢ 摘除动脉瘘 ➢ 结扎两端抽出血液加压包扎 ➢ 不处理，穿刺
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瘤样扩张
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肿胀手综合征
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中心静脉置管
一同侧内瘘时会出现肿
胀手综合症） 颈外静脉（单腔管置入，回路另找）
二、长期性中心静脉置管 颈内静脉
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内瘘效果监测及处理
首选： 血流量的检测（A） 多普勒超声（A）
血管通路的建立与管理
血管通路的建立与管理摘要血管通路是一种常见的医疗程序，用于为患者输送液体、药物和营养物质。
本文将介绍血管通路的建立与管理，包括血管通路的选择、建立方法、术后管理等内容，旨在帮助读者了解并正确应用血管通路技术。
引言血管通路是一种通过将导管放置到患者的血管内，以便输送液体、药物和营养物质到达需要的部位的医疗技术。
血管通路广泛应用于各个医疗领域，包括急诊医学、手术、重症监护和长期护理等。
血管通路的选择在选择血管通路时，需要考虑以下几个因素：1.患者的年龄和身体状况：婴儿和儿童常常需要较小的血管通路，而肥胖或静脉受损的患者可能需要更大的通路。
2.所需治疗的时间和类型：临时的血管通路通常选择外周静脉，而需要长期使用的通路则更适合选择中心静脉。
3.法律和道德问题：在一些情况下，医疗专业人员需要获得患者或患者家属的同意才能建立血管通路。
血管通路的建立方法血管通路的建立需要经过以下几个步骤：1.皮肤准备：在建立血管通路之前，需要对选择的部位进行清洁和消毒，以减少感染的风险。
2.麻醉：根据患者的情况，可以选择局部麻醉或全身麻醉。
3.穿刺血管：通过使用针或导丝，将导管插入到选择的血管内。
4.固定导管：建立血管通路后，需要使用透明敷料或其他固定装置固定导管，确保导管的位置不变。
血管通路的术后管理术后管理是血管通路护理的重要环节，包括以下几个方面：1.导管观察：定期观察导管的情况，包括导管周围是否有红肿、渗出物或其他异常。
2.导管清洁：术后每天进行导管周围的清洁，有效预防感染。
3.导管固定：定期检查导管的固定装置，确保导管位置正确且固定牢固。
4.导管更换：根据需要，及时更换导管，避免因长时间使用导致导管阻塞或感染。
5.患者教育：向患者和家属提供必要的血管通路护理知识和注意事项，加强患者的主动参与。
结论血管通路的建立与管理是一项重要的医疗技术，它为患者输送液体、药物和营养物质提供了便利。
正确选择血管通路、规范建立血管通路和科学管理术后是确保血管通路安全和有效的关键。
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永久性带涤纶套的双腔留臵导管
TesioTM永久性留臵双根单腔导管，该导管留臵长 度根据病人情况决定，长度可以保留在30—54cm。
双根单腔导管留臵外观照片
K/DOQI2000要求：
AVF在透析通路中至少占40％，AVF累计通畅率至少：1年70％，2年60％，3年50％ 皮下隧道涤纶套插管累计通畅率目前没有明确要求， 资料表明1年累积通畅率为30－65％
主 要 内 容
血管通路的选择时机
血管通路建立前的评价
血管通路类型的选择 血管功能的评价 血管通路并发症及其防治措施
血管通路功能评价
物理检查
通路再循环 尿素稀释法 不可解释的Kt/v下降
通路流量
稀释法 磁共振血管成像
通路压力
动态压力 静态压力
通路解剖
多普勒流量超声
多普勒超声 通路内超声 血管造影
血管通路的选择时机
血管通路是血液透析患者的生命线，选择合理时机建立 血管通路非常重要 K/DOQI2000建议建立血管通路时机：
(1)自体AVF: ①Ccr＜25ml/min, Scr> 4mg/dl;
②预计1年内需透析
(2)移植性内瘘：预计透析前至少3－6周
(3)插管:透前进行
动静脉瘘首次使用的平均时间
可引起狭窄或损害造瘘血管床
可能影响通路部位选择
心衰证据
血管通路可能影响心输出量
The Allen Test
1、病人体位：面对检查者、手臂伸直，手掌朝上
2、同时压腕部桡A和尺A
3、用力压A的同时，嘱病人反复握掌、直至手掌苍白 4、放松尺A压迫，观察手掌是否变红，然后放松桡A压迫 5、重复步骤2-4，放松的是桡动脉
方法 超声稀释 指示剂 生理盐水 检测器 超声感受器 原理 生理盐水降低了血液超声速 率 磁感应 高渗盐水 电导感受器 高渗盐水在磁场下增加血液 导电能力 尿素稀释 内源性尿素 A、v及系统血尿素浓度 重复循环降低动脉路尿素浓 度 热稀释 透析液温度 温度感受器 透析液温度改变动脉血温度
血液稀释
超滤 透析电导
透析时不需要静脉穿刺
无心肺再循环 臵管简便易行
比其他血管通路使用寿命短
血流量低，需要更长的透析时间
放臵和臵换价格低廉
能提供数月的血管通路 纠正血栓性并发症容易
PC留置部位及置管法
经皮穿刺法: 利用Seldinger技术，穿刺部位同 临时性插管，最常用右颈内静脉
切开法：颈外静脉
留臵长期导管使用的扩张器和皮下隧道通条
Hct
Hct 透析液钠
光感受器
光感受器 透析液线路上电导感受 器
注射盐水导致血液稀释
超滤急速增加导致血液浓缩 透析液钠改变引起血钠浓度 改变，当血液管路正常或反 接时
HD02 Hemodialysis Monitor
原理：超声稀释法
创始人：Nikolai Krivitski (1995) 主要监测指标：
血管通路的选择及并发症防治
梅 长 林 解放军肾脏病研究所 第二军医大学长征医院肾科
住院的主要原因
Euro－DOPPS
VA：血管通路
nonVA感染：不包括败血症
Rayner HC, et al. NDT 19(1):108-120,2004
主 要 内 容
建立血管通路的时机 血管通路建立前的评价 血管通路类型的选择 血管功能的评价 血管通路并发症及其防治措施
AVG的安置和类型
患者血管条件差时，AVF无法建立，选择AVG PEFE是目前最好的合成血管材料
移植方式有直型、袢型或弯型
前臂袢型和上臂弯型血管移植是两个较好部位
具体采用何种方式，由患者解剖情况、医生技
术和透析时间决定
袢型移植性内瘘
留臵PC的适应症
1、术后不久的瘘管尚处于成熟期而急需血透的患者；
RaynerHC etal Kidney Int 63：323－330，2003
主 要 内 容
建立血管通路的时机 血管通路建立前的评价 血管通路类型的选择 血管功能的评价 血管通路并发症及其防治措施
血管通路建立前的评价
病史和体格检查
诊断性评价
建立血管通路前患者的评价（1）
建立血管通路前对患者的评价（2）
内容
动脉系统
相关的意义
选择瘘管部位，必要时彩超检查
阳性，禁止制作桡A-头V内瘘 决定是否采用上臂瘘管 提示V回流受阻 利于选择理想静脉 可能影响造瘘部位选择
外周血管搏动征
Allen试验 双侧上肢血压 静脉系统 是否水肿 检查静脉走行 上臂粗细
中心V或外周V插管
上臂、颈部、胸部手术史 心血管评价
静脉：⑴ 制作自体内瘘的静脉腔直径≥2.5mm
⑵ 用于血管搭桥内瘘的静脉腔直径≥3mm ⑶ 静脉通路没有节段性狭窄或梗阻 ⑷上肢深静脉系统通畅 ⑸ 同侧中心静脉无狭窄或梗阻
动脉：⑴ 两上肢的动脉压差不得超过20mmHg ⑵ 动脉腔直径大于2.0mm (3) 有掌动脉弓
前臂自体动静脉内瘘（端侧吻合）
再循环（Access Recirculation），
通路流量（Access Flow ）
心输出量（Cardiac Output）
原理：超声稀释法
超声在血液中的传播速度(1560-1590m/sec) 取决于血液
中蛋白浓度 .生理盐水注入将会稀释血中蛋白浓度，降低
超声速率。Transonic HD02 血透监控仪通过检测血液超 声速率改变，通过计算机处理，计算出各种参数。
Ger
Italy
Spain
UK
US
EUR (n=2455), US (n=3813)
Pisoni RL, et. al. Kidney International, 2002
血管通路选择的优先次序
①自体动静脉内瘘（AVF)
②人造内瘘(AVG)
③带涤纶套隧道中心静脉插管(PC)
★腕部AVF
桡动脉－头静脉内瘘 鼻咽窝桡动脉－头静脉内瘘 尺动脉－贵要静脉内瘘
Pisoni RL, et. al. Kidney International, 2002
不同患者动静脉瘘使用情况
无糖尿病，外周血管疾病和冠心病 有糖尿病，外周血管疾病和冠心病
100 80 60
89 76 82
AV Fistula (%)
64
41 40 22 20 0 Male, age 18-54 yrs Female, age Male, age 18-54 yrs >54 yrs Female, age >54 yrs 22 10 EUR US
解释：当放松压迫，手掌变成红色，反映动脉开放，血流充分，颜色迅 速恢复至少表明动脉相对正常，称为Allen试验阴性
诊断性评价
静脉造影 多普勒超声或MRI检查 动脉造影或动脉超声检查(计划造瘘部位 动脉搏动明显减弱时)
静脉造影适应症
计划造瘘部位肢体水肿
明确静脉走行 计划造瘘侧锁骨下静脉插管史 计划造瘘侧目前或既往起搏器安装史 计划造瘘侧上臂、颈部、胸部手术或外伤史
病史
中心静脉插管史 优势手 起搏器安装史 严重充血性心衰史 外周血管穿刺史 糖尿病史 抗凝史或凝血疾病史 影响患者生存的致病因素 血管通路史 瓣膜病或假体植入 上臂、颈部、胸部手术或外伤史 接受活体肾移植
相关的意义
中心静脉狭窄 采用非优势侧， 减少对生活影响 中心静脉狭窄 瘘管改变心输出量和血液动力学 可能损害造瘘血管床 可能损害造瘘血管床的结构 可能影响瘘管血流通畅 可能影响瘘管使用的准确评价 可能影响瘘管重建 影响通路相关感染率 可能影响通路部位选择 临时通路即可
2、肾移植前过渡期的患者；
3、对于一小部分生命期有限的尿毒症患者；
4、不能建立瘘管并不能进行肾移植的患者；
5、患有严重的动脉血管病的患者；
6、低血压而不能维持瘘管血流量；
7、心衰不适合做内瘘的患者。
PC的优缺点
优点
可广泛使用
可在多个 部位插入 不需要成熟时间
缺点
血栓形成和感染发生率高
有永久性CV狭窄或闭塞的风险 不舒适、不美观
前臂头静脉和桡动脉 做端侧吻合示意图。
前臂桡动脉和头静 脉做侧侧吻合照片。 两血管间侧壁吻合 口较大，保证血流 通畅。
上臂头静脉（端） - 肱 动脉（侧）吻合内瘘
上臂穿静脉与肱动脉 作补片式吻合
人造血管常用的静脉和动脉部位
动 脉 静 脉
腕部桡A 肘窝肱A
上臂下肱A
腋下肱A 腋下A 股 A
肘正中V 近端头V 远端头V 肘部贵腰V 上臂贵腰V 腋下V 颈V 股V
Ultrasound Velocity NaCl-1533 m/sec blood-1580 m/sec
再循环：
HD02去除了心肺再循环的影响，可测定血 管通路真实再循环
瘘管流量
HD02测定瘘管流量图像
Dilution Methods Krivitski, Kidney Int. 1995
Vascular Access Flow Program
Intraoperative Flow Measurement
计划造瘘侧多次造瘘史
图1。 上臂静脉造影
图2
上臂二氧化碳静脉造影
多普勒超声或MRI检查
既往多次造瘘史 保护残余肾功能，不适合于造影者 需增加或替换显影技术者
MR静脉成像：ACV=头V；AIV=正中V; RV=桡V ARV=副桡V; UV=尺V; ABV=贵腰V
主 要 内 容
建立血管通路的时机 血管通路建立前的评价 血管通路类型的选择 血管功能的评价