广州市城乡居民社会医疗保险参保登记申请表2018.doc

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2018年度城乡居民医保参保缴基本信息登记表

2018年度城乡居民医保参保缴基本信息登记表
本页小计：参加城乡居民医保的户数：户；参加城乡居民医保人数：人；
其中农村五保户（或城市三无人员）户人；最低生活保障对象户人；
建档立卡非低保户人；社会保障兜底脱贫对象户人；实收金额元。

收款人（签字：审核人（签字）：填表人（签字）：日期：年月日联系电话：
填表说明：
1、标注“★”为必填项目，且确保真实、准确。

2、“户属性”分为：①一般居民；②农村五保户(或城市三无人员)；③城乡低保对象；④建档立卡非低保户；⑤社会保障兜底脱贫对象；⑥其他。

3、户籍号、户主关系、姓名、性别、身份证号以户口簿登记信息为准。

4、“个人交费”中的“实交额”是参保居民个人实际交费的数额。

“个人交费”中的“资助额”是指应由居民个人交旨，依据政策由有关部门来资助代交的数额。

5、“资助部门”分为：①乡镇政府；②区民政；③区财政；④其他。

广州城乡居民社会医疗保险参保登记申请表

广州市城乡居民社会医疗保险参保登记申请表城居免缴人员（由民政或残联街道部门工作人员填写，可多选，请打V ）*参加城乡居民社会医疗保险年度★如新生儿从出生到办理参保登记时跨 2018、2019两个年度的, 需在出生次月起 6个月内（指自然月）同时参加 2018、 2019 两个年度的城乡居民医保并缴费到账，方可追溯待遇。

新生儿监护人签名：_ —*银行扣费账户信息★请填报广州市行政区域内网点开户的个人活期结算账户，以确保银行扣费成功。

因填报信用卡、对账本等不可扣费的账户，或因填报非本市账户、账户信息错误、账户冻结、注销、挂失、锁定、余额不足等原因，导致银行无法及时扣费的，医保经办机构不承担任何责任。

“ * ”、“ -”等字符请勿填写。

□光大银行 □农业银行□广州银行□建设银行 □工商银行□广发银行 □中国银行□交通银行□招商银行 □广州农商银行所属区（单位填写）：所属单位社保编号（单位填写）所属单位名称（单位填写）*姓名 *证件类型 *证件号码学籍号（在校中小学生必填）*性别 *户籍所属区 *户口所在地 *居住地址基本信息 *个人身份（单选，请打V ）□身份证 □护照□港澳台通行证个人（社保）编号□其他（请注明□男 □女（国籍）*民族 *户口性质市区*出生日期□本地非农业户口街道/镇□本地农业户口合作社居委/村*手机号码（如有变更，请及时前来修改）□学龄前儿童（未满6周岁本市户籍儿童）□其他未成年人（6周岁至18周岁的本市户籍非在校就读居民）□中小学生（在本市中小学校全日制就读学生）□城镇非从业居民（男满18周岁至60周岁，女满18周岁至55周岁的本市户籍非从业居民） □老年居民（男年满60周岁以上，女年满55周岁以上的本市户籍居民）第一联业务受理部门留存□最低生活保障对象 □低收入困难家庭成员 □孤儿 □城镇“三无”人员□农村五保供养人员 □社会福利机构收养的政府供养人员 □持证重度残疾人□持证三、四级残疾人□享受抚恤补助的优抚对象 □因公牺牲或病故人民警察的遗属□持证计划生育特殊困难家庭成员□ 2018年城乡居民医保年度（2018.01 — 2018.12） □ 2019年城乡居民医保年度（2019.01 — 2019.12）如为出生6个月内的新生儿，选择是否追溯从出生之日至今的医保待遇？ □是□否户名：开户行：银行账号：第二联参保人留存*选择社保卡发卡银行（如已领取社保卡则无需选择）【填表说明】1. 本申请表用于本市户籍居民以个人身份办理城乡居民社会医疗保险参保登记手续时使用。

广州市基本医疗保险参保凭证预制申请表

注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。

②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。

③无个人医疗账户的不填写此项。

有个人医疗账户的，原则上由医保经办机构进行转账划拨或可选择留存在广州市医保卡内继续在广州市定点医、药机构使用；符合现行个人医疗账户核销政策或以下情况可申请核销个人医疗账户：a、新参保地医保经办机构明确不接收个人医疗帐户余额的；b、新参保地医保经办机构出具的《基本医疗保险关系转移接续联系函》未提供个人医疗帐户余额接收帐户信息的；c、通过转账方式转出后被退回且经与新参保地医保经办机构确认无法转移的；d、其他无法通过银行转账方式转移账户余额的；e、医保关系正式转出后。

广州市基本医疗保险参保凭证预制申请表
（此表由申请人或代办人填写）
编号：（由经办人员填写预制凭证编号）
申请时间：年月日申请人（或代办人）（签字）。

广州市城乡居民社会医疗保险单位基本资料变更登记表(2018)

广州市城乡居民社会医疗保险单位基本资料变更登记表单位名称（公章）：单位编号：
填表人：医保经办人员：
（公章）
填表日期：年月日
【填表说明】
1.本表填写一式一份，由业务受理部门留存。

集体经济组织、村民委员会、各类学校、幼儿园等单位办理单位基本资料变更时需提交本表格，并加盖单位公章。

单位经办人需携带本人有效身份证件（原件及复印件）办理。

2.变更单位名称、单位类型、组织机构代码、单位地址、负责人等资料，需提供《组织机构代码证》原件及复印件（复印件加盖单位公章）。

3.变更银行行别、开户银行、征收银行户名、征收银行基本账号等资料，须提供《开户许可证》原件及复印件（复印件加盖单位公章）。

制表单位：广州市医疗保险服务管理局版本：2018年度第一版印刷时间：2017年6月。

广州市城乡居民社会医疗保险参保登记申请表(2016)

广州市城乡居民社会医疗保险参保登记申请表所属区（单位填写）：所属单位社保编号（单位填写）：所属单位名称（单位填写）：【填表说明】1.本申请表用于本市户籍居民以个人身份办理城乡居民社会医疗保险参保登记手续时使用。

以集体经济组织、村民委员会、各类学校、幼儿园等单位统一办理参保登记的，需填报增员表及提交电子表格，不使用本申请表。

2.本申请表一式两联（复写），第一联交业务受理部门留存，第二联交参保人留存。

打“﹡”项目为必填项。

3.所属区、所属单位编号、所属单位名称由街道（镇）或民政、残联部门填写。

4.户籍所属区：荔湾区、越秀区、海珠区、白云区、黄埔区、萝岗区、天河区、南沙区、番禺区、花都区、从化区、增城区。

5.户口性质：本地非农业户口（本地城镇）、本地农业户口（本地农村）。

6.新参保人员可自行选择社保卡发卡银行，已有社保卡或医保卡的人员不用选择。

社保卡制卡银行一旦选定两年内不得更改。

社保卡发卡银行为：光大银行、农业银行、广州银行、广发银行、工商银行、中国银行、建设银行、交通银行、招商银行、广州农商银行等10 家银行。

7.请确保银行扣费账户填报正确，并确保可以扣费。

如提供信用卡、对账本等不可扣费的账户，账户处于冻结、注销、挂失、锁定等状态，或因填报户名、银行账号与实际扣费账户不一致导致扣费失败的，医保经办机构不承担任何责任。

银行账号中的“*”、“-”等字符请勿填写，只填写数字部分。

8.银行扣费账户信息中的开户行可选择工商银行、农业银行、中国银行、建设银行、广发银行、邮储银行、交通银行、光大银行、中信银行、华夏银行、兴业银行、浦发银行、招商银行、民生银行、平安银行、华兴银行、南昌银行、南粤银行、广州银行、东莞银行、渤海银行、华润银行、广州农商银行、广东省农村信用社联合社、广州花都稠州村镇银行股份有限公司等25 家银行。

为确保扣费成功，请提供在广州区域内网点进行开户的账户。

如提供广州区域以外网点进行开户的账户导致无法扣费成功的，医保经办机构不承担任何责任。

广州社会保险医疗业务办理申请表

广州市社会保险医疗业务办理申请表
温馨提示：
1.单位申请请加盖单位公章，个人申请由申请人亲笔签名。

申请人非参保人本人的，可由父亲、母亲等监护人或直系亲属代为申请。

2.涉及费用拨付账户变更的，请列明新拨付账户开户名称、账号、开户银行名称，并写明变更原因。

上述账户信息不能在申请表中进行修改，如填写错误，请重新填写申请表。

3.已办理长期异地就医备案临时回本统筹区内定点医疗机构发生急诊留观及急诊住院，请写明就医原因及经过。

4. 异地急诊（异地探亲/旅游期间急诊就医），请写明探亲/旅游时间、地点、就医原因及经过。

5.未经核准，因患病急诊、抢救或病情特殊需要在市内非定点医疗机构就医，请写明就医原因及经过。

工伤职工收到《工伤认定决定书》后，在广州市工伤保险定点医疗机构就医应按规定记账，如因参保人未出示工伤认定材料等原因造成无法正常记账的，参保人需在此申请表中承诺后续治疗按要求就医。

6.新生儿追溯（在异地医院发生费用），请写明就医原因及经过。

7.申请变更普通门诊、门诊指定慢性病、门诊特定项目选点定点医疗机构，需注明改点原因、原选定医院和更改后选定医院名称。

8.此表可现场填写。

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广州市社会医疗保险参保凭证预制申请表

经办机构进行转账划拨 □留存使用代办人员信息（若本人办理，则不需填写）姓名联系地址申请人（或代办人）（签字）与参保人关系联系电话邮政编码申请时间：年月日
注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。 ②需详细填写拟转往的省、市（区）名称；行政区划代码根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写（可不填）。 ③无个人医疗账户的不填写此项。
广州市社会医疗保险参保凭证预制申请表
（此表由申请人或代办人填写）编号：（由经办人员填写）粤广州市年第号参保人员信息姓名公民身份号码性别联系电话 □居民户籍地址户籍类型① □农业 □非农业年龄
□台港澳 □外籍联系地址拟转往地② 现参加的医疗保险类型邮政编码拟转往地经办机构行政区划代码 □职工医保 □居民医保 □其他（请说明）

广州市城镇居民基本医疗保险参保缴费申报表(2014版)

广州市城镇居民基本医疗保险参保登记表所属区：所属单位社保编号：所属单位名称：填表说明：1、本表填写一式两份，医保经办机构和参保人各一份。

打“﹡”项目为必填项。

2、所属区、所属单位编号、所属单位名称由申报学校、街道（镇）或民政、残联部门填写。

3、户籍所属区代码：000000.非本市440103.荔湾区440104.越秀区440105.海珠区440111. 白云区440112.黄埔区440113.萝岗区440116.天河区440117 南沙区440181.番禺区440182.花都区440183.增城市4、户口性质代码：10.本市城镇11.本市农村20.外地城镇21.外地农村30.本市农场31.外地农场40.蓝印户口50.番禺城镇51.番禺农村60.花都城镇61.花都农村70.增城城镇71.增城农村80.从化城镇81.从化农村。

5、2014年7月1日起，新参保人员可自行选择社保卡发卡银行，已有社保卡的人员不用选择。

社保卡发卡银行为：光大银行、农业银行、广州银行、广发银行、工商银行、中国银行、建设银行、交通银行等8家银行。

参保及缴费须知：1、申请参保人应携带身份证、户口簿的原件和复印件等要求资料，填写完整的《申报表》等相关材料，就相应的参保登记地点办理登记手续。

2、广州市医保局委托指定银行代为征收居民医保费，参保人需提供指定银行存折（银行卡）原件和复印件、存折（银行卡）户主身份证原件和复印件，按规定格式填写申报表并签名确认，如参保人无其他书面变更，视为授权在其参保期间从该银行账户划扣居民医保费。

3、2014城镇居民医疗保险年度为2014年9月至2014年12月。

保险费按年度缴费标准一次性足额缴纳，一经缴纳，不予退还。

4、2014年7月办理参保登记的，于次月征收，缴费到账的次月开始享受待遇；2014年8-11月办理参保登记的，于当月征收，缴费到账的次月开始享受待遇，每月最后两个工作日不办理参保登记和划扣居民医保费。

《广州市城镇居民基本医疗保险参保缴费申报表》

《广州市城镇居民基本医疗保险参保缴费申报表》
广州市城镇居民基本医疗保险参保缴费申报表
一、基本信息填写
⑴参保人信息：
姓名：
性别：
：
家庭地址：
⑵参保单位信息：
单位名称：
单位类型：
统一社会信用代码：
单位地址：
二、缴费信息填写
⑴缴费年月：（填写参保当月所属的年月）
⑵缴费基数：（填写参保人上年度工资收入的平均值作为缴费基数）
⑶缴费比例：（填写参保人缴费的比例，一般为单位和个人各半）
三、缴费方式选择
⑴手工缴费：参保单位将缴费款项直接交至社保局窗口。

⑵自助缴费：参保单位通过电子缴费平台自行缴纳社保费用。

四、其他补充信息填写
⑴免交事由：（填写免交社保费用的原因，如已满60岁等）
⑵免交证明：（如有免交证明，请附上证明材料）
五、申报表填写须知
⑴请确保填写的信息真实准确，如有错误或变更，请及时修改。

⑵请于每月缴费期限内提交申报表，逾期将影响参保权益。

⑶如有疑问，请咨询社保局相关部门。

六、附件
该文档涉及附件，请参阅附件中的相关信息。

七、法律名词及注释
⒈参保人：指居民在广州市内注册居住，并按规定缴纳城镇居
民基本医疗保险费用的个体。

⒉参保单位：指按规定自愿加入城镇居民基本医疗保险并足额缴纳保险费用的单位。

⒊缴费基数：指参保人员上一年度工资收入的计税基数。

⒋缴费比例：指参保人员和参保单位根据规定按一定比例缴纳保险费用的比例。

注意：该文档仅供参考，请根据实际情况进行相应修改。

广州市城镇居民基本医疗保险参保申报表

广州市城镇居民基本医疗保险参保申报表广州市城镇居民基本医疗保险参保申报表一、基本信息1、申报人姓名：2、性别：3、出生日期：4、所在地区：5、联系方式：6、联系号码：7、家庭住址：二、家庭成员情况1、配偶姓名：2、配偶联系号码：3、配偶联系方式：4、子女姓名及出生日期：a：子女姓名：- 出生日期：b：子女姓名：- 出生日期：三、社保关系1、是否已参加其他社会医疗保险：- 是/否（请在相应选项前打勾）2、如已参加其他社会医疗保险，请填写以下信息： a：参保单位名称：b：参保单位社保编号：c：参保单位联系方式：d：社会医疗保险参保证明编号：四、申报类型1、自愿参保：- 是/否（请在相应选项前打勾）2、单位代缴：- 是/否（请在相应选项前打勾）3、其他方式：- 请填写具体方式：五、缴费详情1、缴费基数：2、缴费比例：3、缴费方式：a：自行缴费b：单位代缴c：公共财政拨款d：其他（请填写具体方式）：六、附件本文档涉及的附件包括：1、联系复印件2、社会医疗保险参保证明复印件3、其他相关证明复印件（如已参加其他社保的证明）本文所涉及的法律名词及注释1、城镇居民基本医疗保险：城镇居民基本医疗保险是指国家为城镇居民建立的一种基本医疗保险制度，旨在提供医疗费用报销和补偿服务。

2、附件：指与主要文件或文稿连在一起的文件，用于补充说明、证明某一事项。

3、参保：指个体或单位在一定的社会医疗保险制度下，按照规定进行缴费，并享受相应的医疗保障政策。

广州市基本医疗保险参保凭证预制申请表

广州市基本医疗保险参保凭证预制申请表
（此表由申请人或代办人填写）
编号：（由经办人员填写）粤广州市年第号
申请人（或代办人）（签字）申请时间：年月日注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。

②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。

③无个人医疗账户的不填写此项。

有个人医疗账户的，原则上由医保经办机构进行转账划拨；以下情况可申请核销个人医疗账户：a、新参保地医保经办机构明确不接收个人医疗帐户余额的；b、新参保地医保经办机构出具的《基本医疗保险关系转移接续联系函》未提供个人医疗帐户余额接收帐户信息的；c、通过转账方式转出后被退回且经与新参保地医保经办机构确认无法转移的；d 、医保关系正式转出后。

参保申请表

xxxx 城镇居民基本医疗保险
参保申请表
＿＿＿＿区＿＿＿＿街道＿＿＿＿社区
基本信息栏
贴照片外
姓名性别民族出生日期年月日身份证号码
联系电话固定电话: 移动电话: 户籍地址区街号居住地址
区街号
人员类别与特殊对象(补助类别)项目栏
请申人类别
口学生儿童口成人居民
特殊对象
口低保对象口重度残疾人员口低收入家庭60周岁以上老年人口低保对象的学生儿童
口重度残疾的学生儿童
相关部门核实盖章 (限困难居民办理)
经我部门核实，＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿确为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

.
持此证明.
(盖章) 年月日
代办人或法定监护人信息姓名
与申请人关系
身份证号码联系电话
申请人签字
填表说明 :
1 、参保居民属于国家规定困难居民的下列人员，需到相关部门核实盖章。

(1) 低保对象和低收入家庭 60 周岁以上老年人需到当地民政部门进行身份认定。

(2) 重度残疾人需到当地残联部门进行身份认定。

2 、如申请人为学龄前儿童，申请人签字栏由法定监护人代签。

3 、本表由申请的参保居民填写，经办部门留存。

广州市城镇居民基本医疗保险参保缴费申报表(2014版)

打“﹡”项目为必填项。

2、所属区、所属单位编号、所属单位名称由申报学校、街道（镇）或民政、残联部门填写。

5、2014年7月1日起，新参保人员可自行选择社保卡发卡银行，已有社保卡的人员不用选择。

社保卡发卡银行为：光大银行、农业银行、广州银行、广发银行、工商银行、中国银行、建设银行、交通银行等8家银行。

3、2014城镇居民医疗保险年度为2014年9月至2014年12月。

保险费按年度缴费标准一次性足额缴纳，一经缴纳，不予退还。

广州市城镇居民基本医疗保险参保申报表

广州市城镇居民基本医疗保险参保申报表
所属区：天河区
)
填表说明：
1、本表填写一式两份，社保经办机构和参保人各一份。

打“﹡”项目为必填项。

2、所属区、所属单位编号、所属单位名称由申报学校、街道（镇）或民政、残联部门填写。

3、学校隶属关系代码：1.部属 2.省属 3.市属 4.区属
4、学校所在地所属区代码和户籍所属区代码：000000.非本市440103.荔湾区440104.越秀区440105.海珠区
440111.白云区440112.黄埔区440113.萝岗区440116.天河区440117 南沙区
5、户口性质代码：10.本市城镇11.本市农村20.外地城镇21.外地农村30.本市农村31.外地农村40.蓝印户口50.
番禺城镇51.番禺农村60.花都城镇61.花都农村70.增城城镇71.增城农村80.从化城镇81.从化农村；
6、社保机构将通过参保人填报的联系方式告知相关参保信息，请填报人准确填写联系方式。

学生处对此表格的说明：
个人（社保）编号：不填
户籍所属区代码：广州市学生根据上述选择代码填写。

广州市外的学生写：000000非本市。

广州市非集体户口的学生按本人所在地的户籍填写。

户口性质：集体户口写本市城镇。

其他按填表说明5填写。

居住地址：录入学院班级信息
邮政编码：510520。

广州市城乡居民社会医疗保险参保登记申请表

广州市城乡居民社会医疗保险参保登记申请表所属区（单位填写）：所属单位社保编号（单位填写）：所属单位名称（单位填写）：﹡姓名﹡证件类型﹡证件号码学籍号（在校中小学生必填）﹡性别﹡户籍所属区参﹡户口所在地保﹡居住地址人联系人基本﹡个人身份信(单选，请打√ )息城居免缴人员( 由民政或残联街道部门工作人员填写，可多选，请打√ )个人（社保）编号□身份证□护照□港澳台通行证□其他(请注明)□男□女﹡民族﹡出生日期年月日﹡户口性质□ 本地非农业户口□ 本地农业户口（国籍）省市区街道/镇居委/村合作社﹡手机号码（如有变更，请及时前来修改）□学龄前儿童(未满6周岁本市户籍儿童)□其他未成年人(本市户籍，6周岁至18周岁，本市非在校就读居民)□中小学生(在本市中小学校全日制就读学生)□城镇非从业居民(男满 18 周岁至 60 周岁，女满18 周岁至 55 周岁的本市户籍非从业居民)□老年居民(男年满 60 周岁以上，女年满55 周岁以上的本市户籍居民)□最低生活保障对象□ 低收入困难家庭成员□孤儿□ 城镇“三无”人员□农村五保供养人员□ 社会福利机构收养的政府供养人员□持证重度残疾人□ 三四级精神或智力残疾人□享受抚恤补助的优抚对象□ 因公牺牲或病故人民警察的遗属□持证计划生育特殊困难家庭成员﹡参加城乡居民社会医疗保险年度★如新生儿从出生到办理参保登记时跨2016 年和 2017 年的，需在出生 6 个月（指自然月，含出生当月，下同）内同时参加2016 及 2017 两个年度城乡居民医保并缴费，方可追溯待遇。

新生儿监护人签名：_____________﹡银行扣费账户信息★请填报广州市行政区域内网点开户的个人活期结算账户，以确保银行扣费成功。

“ * ”、“ -”等字符请勿填写。

申请表医疗保险报销与参保登记申请表

申请表医疗保险报销与参保登记申请表申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
联系电话：
家庭地址：
医疗保险信息：
参保单位名称：
参保单位编码：
参保类型：
参保证件号码：
医疗保险账户号码：
医疗保险卡号：
医疗保险有效期：
医疗保险所属地：
参保险种：
医疗保险报销申请：
就诊日期：
就诊医院名称：
就诊医院所在地：
就诊科室：
诊断结果：
费用明细（以下列举部分，具体费用请在下方继续填写）：
-挂号费：
-药品费用：
-治疗费用：
-手术费用：
-化验费用：
其他费用：
总计费用：
我特此申请医疗保险报销，希望相关部门能尽快审批并将报销款项转至我提供的银行账号。

申请人签名：
日期：
备注：请附上所有相关的发票、费用明细单、处方笺等文件原件以备查验。

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请注意：
1. 本申请表必须由申请人本人填写，并在申请人签名的地方签字确认。

2. 提交申请时，请务必附上所有相关的文件原件，如发票、费用明细单、处方笺等，以保证申请的真实性和准确性。

3. 请确保所填写的信息准确无误，如信息填写错误或缺漏，可能影响报销的申请流程。

4. 申请表一式两份，申请人请自行保留一份备份。

5. 如有其他问题或需要进一步咨询，请联系医疗保险相关部门或拨打客服热线。