查房记录表2013.9版
肺部感染病历模板
入院记录姓名 :单兵生出生地：湖南衡东性别：男民族：汉族年龄：69岁职业：农民婚否：已婚住址：南湾乡新南16组入院日期：2013.9.4 记录日期：2013.9.4.病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、咳痰2天，发热1天。
现病史：患者2天前因不慎受凉后出现咳嗽呈阵发性加剧，咳出少量粘液脓痰，在家服‘甘草片’‘氨苄胶囊’后症状未见好转，反而加重伴发热、于今日上午入本院要求住院治疗，起病以来，精神差，食欲欠佳，睡眠差。
大小便正常。
主诉：咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者10年前因不慎受凉后出现咳嗽呈阵发性加剧，咳出少量粘液脓痰，伴气促，持续约半年以上，后去县人民医院诊断为‘慢支’，经住院治疗后病情明显好转后出院，但每逢冬春病情复发，近10天来因受凉后又出现上述症状在家服‘甘草片’‘氨苄胶囊’后症状未见好转，反而加重伴发热、胸痛、于今日上午随入本院要求住院治疗，起病以来，精神差，食欲欠佳，睡眠差。
大小便正常。
既往史:既往体健，无“肝炎”“结核”“伤寒”“痢疾”等传染病史，否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史。
否认药物过敏史。
个人史:出生在本地，无血吸虫病及疫水源接触史，否认其他疫水疫源接触史，否认毒物、毒药接触史，否认放射物接触史。
否认吸烟、酗酒等不良嗜好。
婚育史:适龄结婚，妻子健康，育有1男3女，均体健，家庭和睦月经史:13岁初潮、周期28天、行经天数3-5天，量中等、色红、无血块及白带等分泌物。
家族史:父母已故多年，死因不详，否认二系三代中遗传性及传染性疾病史。
家族中成员无类似病史者。
体格检查:T：38.5℃ P：85次/分 R：18次/分 BP:110/80mmHg发育正常，体型消瘦，神志清楚，慢性病容，构音清楚，对答切题，半卧位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。
头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mm，对光反射灵敏。
业务查房记录
查房人：病历报告人：病历号:
床号：性 别：年龄:
查房人：病历报告人：病历号:
床号：性 别：年龄:
查房人：病历报告人：病历号:
床号：性 别：年龄:
查房人：病历报告人：病历号:
床号：性 别：年龄:
查房人：病历报告人：病历号:
床号：性 别：年龄:
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床号：性 别：年龄:
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业务查房记录
查房人：病历报告人：病历号:
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查房表——精选推荐
1.查房表
普查情况科室姓名科室姓名科室姓名科室姓名在班情况
着装整齐
佩戴服务牌
其他：
玩手机、聊
天、吃零食、
串岗、溜岗、
外出、睡觉
副班通信
危重知晓度
交接本记录科室姓名科室姓名科室姓名
内容欠缺
字迹潦草
2.检验报告单的规整及处理情况
起止未归档危急值未处理情况
外一科
外二科
外三科
外四科
内一科
内三科
内四科
内五科
内六科
妇产科
康复科
3.运行病历检查、危重病人抽查、围手术期病人管理检查
科室
床号 主管 情况
内一科
A1=病历未写 A2=病历未打印 A11=病程记录未写 A12=病程记录未打印
B1=指标异常未做处理 B2=病情未做处理
C1=未签字 C2=日期未写
D1=无危急值单
D2=危急值单无处理记录
X1=记录完善 X2=打印完善
X3=有检验报告分析
内三科
内四科
内五科
内六科
外一科
外二科
外三科
外四科
妇产科
儿科。
护理业务夜查房记录
检查人员：检查日期年月日时分
科室
项目
患者
总人数
出院人数
入院人数
危重人数
一（特）级
护理人数
手术
病人数
正骨
病人数
管道护理
人数
病房管理
存在情况
上肢ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ科
上肢二科
骨外一科
显微外科
骨外二科
下肢一科
下肢二科
内科急诊
普外科
脊柱科
康复科
合计：
备注：1、护理部从2014年1月10日起开始进行业务夜查房，每周一次。
2、参加查房人员：各科护士长按排班顺序轮值。（哺乳期内不参加轮值）。
3、参加夜查房人员每人次享受10元人民币补助。
临床教学查房记录
-
01 时间 02 地点 03 参与人员 04 查房过程 05 总结
时间
XXXX年XX月XX日， 上午X点
地点
住院部XX科病房
参与人员
2 主治Байду номын сангаас生：XXX
4 护士：XXX、XXX
1 主任医生：XXX
3 实习医生：XX、XX、 XX
查房过程
在本次临床教学查房中，主任医生XXX 首先向实习医生们介绍了患者的基本 情况，包括病史、病情进展和当前的 治疗方案。主治医生XXX补充了患者最 近的实验室检查结果和影像学资料
随后，主任医生带领实习医生进 行床边查体，详细讲解了患者的 阳性体征及其临床意义。实习医 生们积极参与，提出了自己的疑 问，主任医生和主治医生耐心解 答，并给予了一些实用的临床建 议
回到办公室，主任医生组织了一场病 例讨论，让实习医生们发表自己的观 点，分析病情，提出治疗方案。主治 医生对实习医生的回答进行了点评， 并给出了更为深入的分析和建议
最后，主任医生强调了临床思维 的重要性，鼓励实习医生多思考、 多实践，不断提高自己的临床能 力
总结
本次临床教学查房取得了良好的效果，实习医 生们通过实地学习和病例讨论，加深了对患者
病情的理解，提高了自己的临床思维能力
同时，也促进了医护之间的沟通和协作，为患 者提供了更优质的医疗服务
-
20XX 感谢聆听 批评指导 THANK YOU TO LISTEN TO CRITICISM GUIDANCE
医院院级业务查房记录表
疑难危重讨论
死亡讨论
医疗缺陷
抢救登记
会诊登记
交班记录
术前讨论科主任Leabharlann 册“三基三严”考核医
技
质
量
检
查
项目
简短评语
检验
放射
B超
药剂
护
理
质
量
检
查
项目
简短评语
基础护理
特、一级护理
护理技术操作
消毒隔离
护理文件书写
护士长病房管理
护理安全管理
病员意见调查
质
控
院
感
情
况
检
查
项目
简短评语
医院感染管理
传染病疫情管理
院级业务查房记录表
检查时间：
检查科别：
参
加
查
房
人
员
管理组
医疗组
病房质量：
病历质量检查：
基础医疗质量检查：
医技质量检查：
护理组：
质控院感组：
检查情况：
病
房
质
量
项目
简短评语
住院医师查房
主治医师查房
主任查房
病
历
检
查
序号
床号
住院号
简短评语
项目
简短评语
实习生/见习生/专科医师规范化培训检查
基
础
医
疗
质
量
项目
简短评语
医疗废物管理
查房记录表2013.9版
血糖（mmol/L）
HbA1c
（%）
胰岛素使用情况
其他降糖
药使用情况
TBIL(µmol/L)T来自(mmol/L)Alb(mmol/L)
电解质
K(mmol/L)
Na(mmol/L)
Cl(mmol/L)
辅
助
检
查
Ca(mmol/L)
肾功能
SCr(µmol/L)
BuN(mmol/L)
UA(mmol/L)
脑脊液
WBC(*10^6/L)
RBC(*10^6L)
Cl(mmol/L)
查房记录表
姓名
性别
年龄
身高
体重
床位
住院号
入院时间
出院时间
主诉
入院诊断
入院前用药
出院诊断
现病史：
日期
药名
处方审核要点及建议：
住院号姓名
实验室检查结果
其他检查
日期
项目
体
格
检
查
血
常
规
WBC(*10^9/L)
RBC(*10^12/L)
N%
PLT(*10^9/L)
Hb(g/L)
INR
肝功能
ALT(U/L)
AST(U/L)
Pro(mg/L)
GLU(mmol/L)
血脂
CHO(mmol/L)
TG(mmol/L)
HDL(mmol/L)
LDL(mmol/L)
其他（抗体、甲功等）
姓名
性别
年龄
身高
体重
床位
住院号
入院时间
出院时间
主诉
入院诊断
日期
教学查房记录表
讨论中有师生互动；善于启发学生临床思维
3
进行了辅助诊断资料的分析
8
重视基本理论、基础知识、基本技能
4
总结了病例特点，建立全面完整的诊断，并进行鉴别诊断
9
概念清晰，条理清楚。使用普通话
5
形成具体诊疗计划，并解释其理由
10
着装整洁、庄重，谈吐优雅；礼貌待人，体贴病人
以上10项每项10分，总分100分
分（等级）
* 等级评定：≥90分：优；89～75分：良；74～60分：一般；60分≤：差
科教学查房记录表
查房教师
职称
查房时间
床位号
住院号
入院诊断
病人姓名
性别ห้องสมุดไป่ตู้
年龄
参与查房人员签名
规培/实习医生：
住院医师：
主治医师及高级职称人员：
进修及其它人员：
教学查房简要记录
记录人签名：
附：教学查房考评标准
项目
测评内容
项目
测评内容
1
有管床实习学生汇报病史或病情变化
6
适当提及疾病有关的当前知识进展
2
有补充问诊；体格检查规范、标准
临床教学查房记录表
临床教学查房记录表
组织查房：□行政■科室□其他
查房类型：□疾病查房■教学查房□常规评价性查房□其他
查房对象：■科内医生□轮转医生□实习医生□其他人员
临床教学查房记录表
组织查房：□行政■科室□其他
查房类型：□疾病查房■教学查房□常规评价性查房□其他
查房对象：■科内医生□轮转医生□实习医生□其他人员
临床教学查房记录表
组织查房：□行政■科室□其他
查房类型：□疾病查房■教学查房□常规评价性查房□其他
查房对象：■科内医生□轮转医生□实习医生□其他人员
临床教学查房记录表
组织查房：□行政■科室□其他
查房类型：□疾病查房■教学查房□常规评价性查房□其他
查房对象：■科内医生□轮转医生□实习医生□其他人员
临床教学查房记录表
组织查房：□行政■科室□其他
查房类型：□疾病查房■教学查房□常规评价性查房□其他
查房对象：■科内医生□轮转医生□实习医生□其他人员
临床教学查房记录表
组织查房：□行政■科室□其他
查房类型：□疾病查房■教学查房□常规评价性查房□其他
查房对象：■科内医生□轮转医生□实习医生□其他人员。
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TP(mmol/L)
Alb(mmol/L)
电解质
K(mmol/L)
Na(mmol/L)
Cl(mmol/L)
辅
助
检
查
Ca(mmol/L)
肾功能
SCr(µmol/L)
BuN(mmol/L)
UA(mmol/L)
脑脊液
WBC(*10^6/L)
RBC(*10^6L)
Cl(mmol/L)
查房记录表
姓名
性别
年龄
身高
体重
床位
住院号
入院时间
出院时间
主诉
入院诊断
入院前用药
出院诊断
现病史：
日期
药名
处方审核要点及建议：
住院号姓名
实验室检查结果
其他检查
日期
项目
体
格
检
查
血
常
规
WBC(*10^9/L)
RBC(*10^12/L)
N%
PLT(*10^9/L)
Hb(g/L)INRΒιβλιοθήκη 肝功能ALT(U/L)
AST(U/L)
日期201年
血糖（mmol/L）
HbA1c
（%）
胰岛素使用情况
其他降糖
药使用情况
Pro(mg/L)
GLU(mmol/L)
血脂
CHO(mmol/L)
TG(mmol/L)
HDL(mmol/L)
LDL(mmol/L)
其他（抗体、甲功等）
姓名
性别
年龄
身高
体重
床位
住院号
入院时间
出院时间
主诉
入院诊断
日期
收缩压(mmHg)
舒张压(mmHg)
心率(次/分)
呼吸(次/分)
体温(℃)
降压药使用情况